HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER SYARIAH X extra pilihan, extra proteksi dan extra layanan untuk Anda dan orang terkasih

(1)

Tentang Grup Allianz

Allianz merupakan salah satu penyedia Asuransi dan manajemen aset terbesar

di dunia. Bersama nasabah dan mitra penjualan, Allianz merupakan salah satu

komunitas keuangan terkuat di dunia dengan operasi yang tersebar di 70 negara dan

didukung oleh 142.000 karyawan yang melayani lebih dari 92 juta nasabah perorangan

dan korporasi.

Tentang Allianz di Asia

Allianz hadir di Asia Pasifik sejak tahun 1910 di pesisir China dengan menyediakan

asuransi kebakaran dan pengangkutan. Saat ini, Allianz beroperasi di 14 negara di Asia

Pasifik untuk melayani asuransi umum, Asuransi syariah, jiwa, kesehatan, dan

manajemen aset. Dengan lebih dari 32.000 staf, Allianz melayani kebutuhan lebih dari

18 juta nasabah di wilayah ini melalui beberapa saluran distribusi.

Tentang Allianz Indonesia

Allianz memulai bisnisnya di Indonesia dengan membuka kantor perwakilan di tahun

1981. Pada tahun 1989, Allianz mendirikan PT Asuransi Allianz Utama Indonesia,

perusahaan asuransi umum. Kemudian, Allianz memasuki bisnis asuransi jiwa,

kesehatan dan dana pensiun dengan mendirikan PT Asuransi Allianz Life Indonesia di

tahun 1996. Di tahun 2006, Allianz Utama dan Allianz Life memulai bisnis asuransi

syariah. Allianz Health & Corporate Solutions dibentuk tahun 2014 untuk melayani

kebutuhan asuransi kesehatan individu dan kumpulan.

Allianz Indonesia didukung oleh lebih dari 1.300 karyawan dan lebih dari 20.000 tenaga

penjualan dan ditunjang oleh jaringan mitra perbankan dan mitra distribusi lainnya

untuk melayani lebih dari 7 juta tertanggung di Indonesia.

PT Asuransi Allianz Life Indonesia

Head Oﬃce

Allianz Tower

Jl. HR Rasuna Said

Kawasan Kuningan Persada Super Blok 2,

Jakarta Selatan 12980

ALLIANZ

HEALTH & CORPORATE SOLUTIONS

HOSPITAL & SURGICAL CARE

PREMIER SYARIAH X

eXtra pilihan, eXtra proteksi dan eXtra layanan untuk Anda dan orang terkasih

PT Asuransi Allianz Life Indonesia

telah terdaftar pada dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan,

dan tenaga penjualnya telah memegang lisensi dari Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia

Ed.012021

Corporate Number

Fax No.

AllianzCare Sharia

E-mail

Website

Call Center Allianz-AdMedika

Fax Allianz-AdMedika

Call Center International Assistance

:

+6221 2926 8888

+6221 2926 8080

1500 139

ContactUs@allianz.co.id

www.allianz.co.id

1500 126

+6221 3890-2070

+60 3 7962 1814

(2)

H&S CARE PREMIER SYARIAH X

TAHUKAH ANDA?

8-11%

Inflasi medis1

PENYEBAB TINGGINYA BIAYA KESEHATAN2

Konsekuensi dari advanced technology dan riset.

EXTRA PILIHAN PLAN & WILAYAH ASURANSI

: Jumlah tempat tidur dalam satu kamar perawatan

Biaya obat yang terus meningkat.

Keterbatasan Dokter Spesialis dan penyebarannya.

EXTRA PILIHAN EXTRA PROTEKSI BASIC Indonesia Rp500.000 BASIC X Indonesia Rp600.000 CLASSIC Indonesia Rp1.200.000 ESSENTIAL Asia, kec SG, JPN, HKG Rp600.000 ESSENTIAL X Asia, kec SG, JPN, HKG Rp1.200.000 ELITE Asia Rp1.000.000 ELITE X Asia Rp1.500.000 PRIME

Seluruh Dunia, kec AS

Rp3.000.000

SIGNATURE Seluruh Dunia

Rp5.000.000

Beragam pilihan extra plan dan wilayah pertanggungan yang dapat disesuaikan dengan kebutuhan Anda.

Beragam layanan extra yang melengkapi proteksi Anda agar semakin komprehensif.

Beragam extra proteksi yang dirancang khusus untuk Anda dan orang terkasih.

DENGAN TINGGINYA BIAYA KESEHATAN, PASTIKAN ANDA MEMILIKI

PROTEKSI YANG TEPAT KETIKA RISIKO KEHIDUPAN TERJADI

Mengerti akan kebutuhan tersebut, Allianz menghadirkan:

PRODUK ASURANSI KESEHATAN YANG MEMBERIKAN:

HOSPITAL & SURGICAL

CARE PREMIER SYARIAH X

EXTRA

PILIHAN PROTEKSIEXTRA

EXTRA LAYANAN

EXTRA CARE

EXTRA BENEFIT

Manfaat as charged, klaim Cashless.

Rawat Inap dan ICU

tanpa batasan hari.

Perawatan kanker termasuk radioterapi,

kemoterapi, targeted therapy, terapi imun dan terapi hormonal.

Perawatan Dialisis (cuci darah). Biaya transplantasi dan donor transplantasi organ.

Rehabilitasi stroke berupa fisioterapi,

terapi wicara dan terapi okupasi*.

Pengobatan Tradisional Cina termasuk

akupuntur dan obat herbal*.

Perawatan HIV/AIDS karena sebab

apapun*.

2x kunjungan dokter.

2x konsultasi spesialis per

tipe spesialis.

60 hari santunan harian.

6 bulan setelah kecelakaan

atau sakit untuk bedah

rekonstruksi.

30 hari perawatan rawat

jalan lanjutan sejak keadaan darurat atau kecelakaan.

Hingga Rp65 M total

pertanggungan.

Biaya pendamping untuk

seluruh usia Pihak yang Diasuransikan.

EXTRAORDINARY

Rp50 juta untuk peralatan medis yang tahan lama*.

Rp500 juta untuk anggota tubuh artifisial*.

Rp500 juta langsung dibayarkan untuk santunan penyakit kritis katastropik**.

Sumber:

(3)

SYARAT & KETENTUAN PRODUK

H&S CARE PREMIER SYARIAH X

EXPERT MEDICAL OPINION

EVAKUASI MEDIS

Untuk Diperhatikan: Brosur ini hanya menggambarkan informasi secara umum. Ketentuan lebih lanjut tercantum dalam Polis. Untuk Diperhatikan: Brosur ini hanya menggambarkan informasi secara umum. Ketentuan lebih lanjut tercantum dalam Polis.

EXTRA LAYANAN

Pendaftaran Rumah Sakit & Medical Concierge* Oleh International Assistance

Oleh Blue Dot Allianz Hospital

Assistant (AHA)** Expert Medical Opinion

Klaim Service

Guarantee Allianz eAZy Connect Evakuasi Medis

Tanya Dokter

Online Beli Obat Online Allianz Smart Point

Fitur Produk

Hospital & Surgical Care Premier Syariah X

Tipe Produk Asuransi Kesehatan Tambahan (Rider)

Usia Masuk 1 bulan - 70 tahun (ulang tahun terdekat)

Usia Diasuransikan Hingga 99 tahun, atau

Dapat dipilih dari 50-90 tahun (berlaku setiap kelipatan 10)

Metode Pembayaran

Kontribusi Mengikuti Polis Dasar (bulanan, kuartalan, semesteran, tahunan) Mata Uang Rupiah

Underwriting Full Underwriting, dengan pemeriksaan kesehatan

Minimal

Santunan Asuransi Polis Dasar

Iuran Asuransi Tambahan

Masa Tunggu* Kanker

Penyakit Kritis Katastropik Penyakit Khusus & HIV/AIDS Penyakit Lainnya 90 hari 90 hari 12 bulan 30 hari : : : :

Plan Basic - Elite X Plan Prime Plan Signature : : : Rp20.000.000 Rp200.000.000 Rp500.000.000

*Berlaku sejak tanggal Polis Mulai Berlaku atau dipulihkannya Polis. Catatan:

IuranTabbaru’ adalah sebagian dari kontribusi yang dibayarkan oleh Peserta yang kemudian dimasukkan ke dalam Kumpulan Dana Tabarru’ sesuai Akad Tabarru’.

Ujrah adalah imbalan yang diberikan oleh Peserta kepada Perusahaan yang mengelola dana Tabarru’.

Expert Medical Opinion (EMO) memberikan akses ke lebih dari 50.000 pakar kesehatan profesional

yang tersebar di seluruh dunia untuk memberikan opini sebelum mengambil keputusan medis.

Evakuasi medis merupakan layanan yang memiliki manfaat:

Keuntungan Menggunakan EMO

Penilaian medis yang independen.

Medapatkan opini dari pakar terbaik dibidang mereka.

Dokter umum berlisensi akan menjelaskan setiap langkah yang diperlukan.

Laporan dari opini medis yang komprehensif dan detail akan dikirimkan kepada Anda. Layanan yang profesional dan personal.

Informasi dan bantuan medis seluruh dunia lewat hotline 24 jam saat koordinasi evakuasi medis, termasuk rujukan dokter serta rumah sakit.

Layanan evakuasi medis bagi pasien ke fasiltas medis terdekat yang memadai yang telah ditunjuk.

Layanan tiket dan akomodasi untuk anggota keluarga sebagai pendamping pasien yang dirawat jauh dari tempat tinggal.

Layanan pengiriman pesan darurat kepada keluarga pasien, pengurusan kehilangan dokumen perjalanan (paspor,dll) serta koordinasi bantuan klaim saat di luar negeri.

Layanan ini hanya tersedia untuk perawatan Rawat Inap di luar negeri dan berdasarkan plan yang dipilih. Layanan ini hanya tersedia untuk perawatan Rawat Inap di dalam negeri.

* **

Dihitung berdasarkan usia, jenis kelamin dan plan yang dipilih Iuran Asuransi Tambahan dipotong dari nilai unit investasi secara bulanan sampai dengan masa asuransai berakhir dan akan dialokasikan untuk Ujrah Pengelolaan Risiko 60% dan Iuran Tabarru’ 40%.

(4)

TABEL MANFAAT H&S CARE PREMIER

SYARIAH X

TABEL MANFAAT H&S CARE PREMIER

SYARIAH X

Basic Wilayah Asuransi

Tipe Kamar Batas Harga Kamar MANFAAT RAWAT INAP

Indonesia Asia, kec SG, HKG, JPN

Basic X Classic Essential Essential X

500 600 1.200 600 1.200

-Kamar & Akomodasi _Sesuai

Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Tidak ada batas

maksimum hari

Sebelum Rawat Inap Kamar ICU

Pembedahan Prostesis dan Implan

Biaya Ambulans Lokal Biaya Pendamping Santunan Harian Biaya Lain-lain Rawat Inap Maks. 2 kunjungan per hari Kunjungan Dokter Maks. 2 kunjungan per hari per spesialis

Maks. 180 hari per tahun, per hari

Maks. 60 hari per tahun, per hari Maks. 60 hari sebelum, Per perawatan Maks. 180 hari per jiwa Setelah Rawat Inap

Perawatan Fisioterapi Rawat Jalan

Perawatan Bedah Sehari Perawat Pribadi di Rumah Maks. 90 hari setelah, Per perawatan 30 hari sebelum, 90 hari setelah Rawat Inap. Maks. 90 hari per tahun Polis

Per perawatan Konsultasi Spesialis 200 500 1.000 400 300 600 150 150 150 150 150 150 150 150 300 300 1.000 2.000 1.000 2.000 Tidak Tersedia Tidak Tersedia 5.000 9.000

MANFAAT RAWAT JALAN

dalam ‘000 Rupiah

Elite Wilayah Asuransi

Tipe Kamar Batas Harga Kamar MANFAAT RAWAT INAP

Asia 1.000 Elite X 1.500 Prime Seluruh dunia, kec AS 3.000 Signature Seluruh dunia 5.000 Kamar & Akomodasi

Sesuai Tagihan

Sesuai Tagihan Tidak ada batas

maksimum hari

Sebelum Rawat Inap Kamar ICU

Pembedahan Prostesis dan Implan

Biaya Ambulans Lokal Biaya Pendamping Santunan Harian Biaya Lain-lain Rawat Inap Maks. 2 kunjungan per hari Kunjungan Dokter Maks. 2 kunjungan per hari per spesialis

Maks. 180 hari per tahun, per hari

Maks. 60 hari per tahun, per hari Maks. 60 hari sebelum, Per perawatan Maks. 180 hari per jiwa Setelah Rawat Inap

Perawatan Fisioterapi Rawat Jalan

Perawatan Bedah Sehari Perawat Pribadi di Rumah Maks. 90 hari setelah, Per perawatan 30 hari sebelum, 90 hari setelah Rawat Inap. Maks. 90 hari per tahun Polis

Per perawatan Konsultasi Spesialis

400 500 750 1.200

MANFAAT RAWAT JALAN

(5)

TABEL MANFAAT H&S CARE PREMIER

SYARIAH X

TABEL MANFAAT H&S CARE PREMIER

SYARIAH X

Tipe Kamar Batas Harga Kamar

MANFAAT PENYAKIT KRITIS

500 600 1.200 600 1.200

-Perawatan Kanker dan Pemeriksaan Diagnosis

Perawatan Dialisis

Pengobatan Tradisional Cina

Biaya Transplantasi Donor Transplantasi Organ Rehabilitasi Stroke dan Perpanjangan Manfaat Fisioterapi

Santunan Penyakit Kritis Katastropik

Maks. 180 hari per jiwa, 1 kunjungan per hari

Manfaat per jiwa

90 hari setelah Rawat Inap, maks. 90 hari per tahun

Peralatan Medis yang Tahan Lama

Anggota Tubuh Artifisial Perawatan HIV/AIDS Perawatan Paliatif

Maks. per jiwa

Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Tidak Tersedia Tidak Tersedia 300 300 300 50.000 50.000 50.000 500.000 500.000 500.000 25.000 25.000 25.000 250.000 250.000 250.000 Tidak Tersedia 500 500.000 500 500.000 1.200 500.000 500 500.000 500.000 500.000 MANFAAT TAMBAHAN

MANFAAT PENYAKIT KRITIS Perawatan Kanker dan Pemeriksaan Diagnosis

Perawatan Dialisis

Pengobatan Tradisional Cina

Biaya Transplantasi Donor Transplantasi Organ Rehabilitasi Stroke dan Perpanjangan Manfaat Fisioterapi

Santunan Penyakit Kritis Katastropik

Maks. 180 hari per jiwa, 1 kunjungan per hari

Manfaat per jiwa

90 hari setelah Rawat Inap, maks. 90 hari per tahun

Peralatan Medis yang Tahan Lama

Anggota Tubuh Artifisial Perawatan HIV/AIDS Perawatan Paliatif

Maks. per jiwa MANFAAT TAMBAHAN Secara keseluruhan 15.000 per tahun Secara keseluruhan 15.000 per tahun Secara keseluruhan 15.000 per tahun 1.000 untuk pengobatan per

perawatan* 50.000 500.000 25.000 250.000 Secara keseluruhan 25.000 per tahun 50.000 500.000 25.000 250.000 Secara keseluruhan 25.000 per tahun 50.000 500.000 25.000 250.000 Secara keseluruhan 25.000 per tahun 50.000 500.000 25.000 250.000 Secara keseluruhan 50.000 per tahun 1.000 untuk pengobatan per perawatan* dalam ‘000 Rupiah

Elite Wilayah Asuransi

Asia 1.000 Elite X 1.500 Prime Seluruh dunia, kec AS 3.000 Signature Seluruh dunia 5.000 dalam ‘000 Rupiah

Mengganti biaya obat-obatan tradisional Cina (yang terdaftar di BPOM) dan harus berkaitan dengan perawatan di Rumah Sakit karena Penyakit atau cedera yang menyebabkan Tertanggung menjalani Rawat Inap

* Mengganti biaya obat-obatan tradisional Cina (yang terdaftar di BPOM) dan harus berkaitan dengan perawatan di Rumah Sakit karena Penyakit atau cedera yang menyebabkan Tertanggung menjalani Rawat Inap

(6)

TABEL MANFAAT H&S CARE PREMIER

SYARIAH X

TABEL MANFAAT H&S CARE PREMIER

SYARIAH X

MANFAAT PERAWATAN DARURAT

500 600 1.200 600 1.200

-Perawatan Rawat Jalan lanjutan karena darurat atau kecelakaan Santunan Kematian

Batas Manfaat Tahunan Manfaat Booster Perawatan rawat jalan dalam 30 hari sejak Kecelakaan atau keadaan Darurat. Rawat Inap karena

Darurat atau Kecelakaan di luar Wilayah Asuransi Rawat Jalan karena Darurat atau Kecelakaan termasuk Perawatan Gigi karena Kecelakaan, di dalam dan di luar Wilayah Asuransi

Maks. per tahun Polis

Sesuai Tagihan

dalam ‘000 Rupiah dalam ‘000 Rupiah

25.000 500.000 1.000.000 25.000 2.000.000 8.000.000 25.000 2.000.000 8.000.000 25.000 3.000.000 9.000.000 25.000 4.000.000 11.000.000 Wilayah Asuransi Tipe Kamar Batas Harga Kamar

Elite Asia 1.000 Elite X 1.500 Prime Seluruh dunia, kec AS 3.000 Signature Seluruh dunia 5.000 MANFAAT PERAWATAN DARURAT

Perawatan Rawat Jalan lanjutan karena darurat atau kecelakaan Santunan Kematian

Batas Manfaat Tahunan Manfaat Booster Perawatan rawat jalan dalam 30 hari sejak Kecelakaan atau keadaan Darurat. Rawat Inap karena

Darurat atau Kecelakaan di luar Wilayah Asuransi Rawat Jalan karena Darurat atau Kecelakaan termasuk Perawatan Gigi karena Kecelakaan, di dalam dan di luar Wilayah Asuransi

Maks. per tahun Polis Sesuai Tagihan 25.000 5.000.000 15.000.000 25.000 5.000.000 20.000.000 25.000 15.000.000 35.000.000 25.000 20.000.000 45.000.000

Maks. per tahun Polis, maks. 48 jam setelah kecelakaan atau keadaan darurat

(7)

KETENTUAN KAMAR

Plan Basic X, Essential, Elite

Mana yang lebih besar antara kamar terendah 2 tempat tidur dengan kamar mandi di dalam dengan batas harga kamar.

Plan Classic, Essential X, Elite X

Mana yang lebih besar antara kamar terendah 1 tempat tidur dengan kamar mandi di dalam dengan batas harga kamar.

Plan Prime, Signature

Mana yang lebih besar antara kamar 1 tingkat di atas kamar terendah 1 tempat tidur dengan kamar mandi di dalam dengan batas harga kamar.

1.

2.

3.

KLAIM

ILUSTRASI PRODUK

Bapak Hans

terdiagnosis kanker hati pada tahun ke-2 setelah membeli Polis H&S Care Premier Syariah X.

Bapak Hans menjalani pemeriksaan diagnosis untuk menentukan perawatan tahap selanjutnya, biaya yang timbul dibayar sesuai tagihan.

60 hari kemudian Bapak Hans menjalani perawatan kanker selama 30 hari di Rumah Sakit

Pihak yang Diasuransikan

Bapak Hans

Usia

25 Tahun PlanClassic KontribusiRp850.000/bulan

ASUMSI BIAYA YANG TIMBUL ATAS PERAWATAN KANKER BAPAK HANS

SELAMA 30 HARI

TOTAL TAGIHAN RP180.000.000

DITANGGUNG SEMUA OLEH H&S CARE PREMIER SYARIAH X

Formulir klaim yang telah diisi lengkap, benar dan ditandatangani oleh Pihak yang Diasuransikan.

Pengiriman Dokumen Klaim:

DOKUMEN KLAIM KESELURUHAN

DOKUMEN KLAIM SANTUNAN KEMATIAN

DOKUMEN KLAIM PENYAKIT KRITIS KATASTROPIK

1

Resume medis yang diisi lengkap dan ditandatangani oleh Dokter yang merawat dengan cap/stempel asli dari Rumah Sakit.

2

Bukti pembayaran berupa kuitansi asli dengan rincian biaya per tindakan.

3

Surat rujukan dari Dokter untuk perawatan dan pengobatan ke Dokter Spesialis, pemeriksaan penunjang diagnostik dan fisioterapi.

4

Formulir klaim yang telah diisi lengkap, benar dan ditandatangani oleh Peserta/Penerima Manfaat dan Dokter yang merawat termasuk keterangan sebab meninggal.

1

Surat keterangan meninggal dari kelurahan, baik asli atau salinan yang dilegalisir.

2

Salinan kartu identitas/bukti diri Pihak yang Diasuransikan/Peserta dan Penerima Manfaat.

3

Pihak yang Diasuransikan harus hidup pada saat diagnosis ditegakkan dan dikonfirmasi oleh bukti resume medis dari Dokter yang memeriksa.

SELURUH DOKUMENTASI KLAIM HARUS DIBUAT DAN DIKIRIMKAN KE ALLIANZ DALAM 30 HARI KALENDER SEJAK TANGGAL PENAGIHAN ATAU TANGGAL PIHAK YANG DIASURANSIKAN MENINGGALKAN RUMAH SAKIT, MANA YANG TERJADI PALING AKHIR. 1

Pihak yang Diasuransikan harus memenuhi kriteria dari kondisi kritis Katastropik sesuai dengan Polis dan didukung dari hasil tes medis yang dilakukan.

2

Laporan diagnosis tentang kondisi Pihak yang Diasuransikan yang disiapkan oleh Dokter yang memeriksa.

3

Salinan Kartu Keluarga.

4

Salinan hasil pemeriksaan penunjang diagnostik dan resep yang berkaitan dengan perawatan.

5

Kamar (1 tempat tidur) Kunjungan Dokter Konsultasi Spesialis Kemoterapi Radioterapi

Biaya lain-lain Rawat inap

Rp1.700.000/hari Rp400.000/hari Rp500.000/hari Rp2.000.000/tindakan Rp70.000.000/tindakan Rp30.000.000 Manfaat Biaya Rp51.000.000 Rp12.000.000 Rp15.000.000 Rp2.000.000 Rp70.000.000 Rp30.000.000 Total Biaya (30 hari)

Allianz Document Management Center (ADMC)

Setiap hari kerja pukul: 08.00 – 17.00 (kecuali hari libur) Setiabudi Atrium, Lt. 3 Suite 308 A-309

Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 62 Kuningan,

(8)

PENGECUALIAN

Kami tidak akan membayar Manfaat Asuransi dalam hal perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan:

Perawatan sebelum Tanggal Polis Mulai Berlaku.

Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan Penyakit yang telah Ada Sebelumnya (Pre Existing Condition) termasuk komplikasinya diberlakukan selama 24 bulan sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku atau sejak Tanggal Pemulihan Polis, mana yang paling akhir. Pengecualian ini berlaku seumur hidup untuk infeksi HIV/AIDS.

Setiap klaim yang diajukan sebelum Masa Tunggu berakhir dengan ketentuan sebagai berikut: Masa Tunggu untuk setiap manfaat (kecuali untuk Penyakit-penyakit Khusus dan HIV/AIDS) adalah 30 hari.

Masa tunggu untuk Penyakit-penyakit khusus dan HIV/AIDS adalah 12 bulan.

Masa Tunggu untuk Manfaat Perawatan Kanker dan Penyakit kritis Katastropik adalah 90 hari. a.

b. c.

Kelainan bawaan dan/atau kelainan/keterlambatan tumbuh kembang, Sunat yang tidak berkaitan dengan Penyakit atau Kecelakaan. a.

b.

Terlibat aktif dalam perang, kerusuhan, perkelahian atau perbuatan kejahatan, Luka yang disengaja serta percobaan bunuh diri,

Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum yang dilakukan oleh Pihak yang Diasuransikan atau perlawanan yang dilakukan oleh Pihak yang Diasuransikan pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Pihak yang Diasuransikan) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang.

a. b. c. Batu di Ginjal, Saluran/Kandung Kemih, Saluran/Kandung Empedu;

Penyakit jantung, Pembuluh darah jantung dan Pembuluh darah otak (contoh : Gagal jantung, Penyakit Jantung Koroner, Stroke);

Katarak;

Segala jenis tumor jinak/massa/kista/polip;

Penyakit amandel atau adenoid dan kondisi abnormal dari rongga hidung, septum intranasal atau konka turbin, termasuk sinus yang mengakibatkan intervensi bedah;

Kencing Manis;

Tuberkulosis dan semua komplikasinya; Gangguan Kelenjar Tiroid;

Hipertensi, Hiperlipidemia (contoh: Hiperkolesterol, Hipertrigliserid) Gagal Ginjal Kronis;

Segala jenis Hernia;

Intervertebral Disc prolaps;

Segala jenis gangguan hematologi; Wasir;

Semua jenis gangguan sistem reproduksi pria atau wanita, termasuk namun tidak terbatas pada fibroid/mioma di rahim. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. 1. 2. 3.

Gangguan mental, perilaku kejiwaan, psikologis atau saraf termasuk tetapi tidak terbatas untuk

anxiety, anorexia, depresi, stres, psikosis, neurosis, fatigue, komplikasi kejiwaan fisik, psikogeriatrik

dan manifestasi fisiologis atau psikosomatis, perawatan pada saat Pihak yang Diasuransikan di bawah pengaruh atau terlibat dalam penggunaan narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas, atau kecanduan atas bahan – bahan sejenis atau obat – obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep Dokter.

Kehamilan (pra/selama/pasca komplikasi kehamilan) termasuk komplikasi kehamilan karena Kecelakaan, keguguran atau kelahiran, penghentian kehamilan, perawatan pra-kehamilan atau setelah melahirkan, atau komplikasi disfungsi atau kekurangan, kontrasepsi, sterilisasi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, dan semua jenis bantuan prosedur reproduksi, semua terapi hormonal yang berhubungan dengan syndrome premenopause, termasuk semua komplikasi yang terjadi.

5.

6.

Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik, termasuk bedah plastik kecuali untuk bedah plastik rekonstruksi fungsional akibat Kecelakaan atau Penyakit yang Dibutuhkan Secara Medis untuk dalam kurun waktu 6 bulan sejak tanggal tindakan bedah karena Penyakit atau akibat Kecelakaan.

Pemeriksaan mata, kelainan refraksi mata termasuk miopia, pembelian/penyewaan

kacamata/lensa/alat bantu dengar kecuali untuk perawatan Lasik untuk kelainan refraksi yang lebih dari 5 dioptri.

Pemeriksaan fisik secara berkala, pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) atau pemeriksaan penunjang yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosis dari Penyakit/luka yang ditanggung.

8.

9. 10.

Biaya Non Medis, namun tidak termasuk biaya administrasi. Vitamin tanpa rekomendasi Dokter dan tanpa indikasi medis. Zat makanan pelengkap (food supplement).

Imunisasi dan vaksinasi, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.

Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan: 11.

12. 13. 14. 15.

Pihak yang Diasuransikan berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap atau lomba kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang),

potholing, panjat tebing, panjat gunung, mendaki menggunakan penggunaan tali atau panduan,

menyelam pada kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan menyelam yang melibatkan penggunaan alat bantú pernapasan, sky diving, cliﬀ diving, bungee jumping, BASE jumping (Building Antenna

Span Earth), paralayang, gantole dan terjun payung.

Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan karena Pihak yang Diasuransikan turut dalam suatu penerbangan selain sebagai penumpang resmi atau awak pesawat udara dari maskapai penerbangan komersil, yang penerbangannya terjadwal, rutin dan berlisensi.

Rawat Jalan bukan akibat Kecelakaan.

Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan gigi beserta komplikasinya kecuali yang berkaitan dengan Kecelakaan. Pemasangan gigi palsu, mahkota gigi dan implant gigi oleh sebab apapun termasuk akibat Kecelakaan.

Perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapat penggantian dari pemerintah, asuransi kesehatan dan/atau pihak lain.

Perawatan eksperimental termasuk obat-obatan dan/atau teknologi atau prosedur medis yang tidak konvensional yang belum terbukti efektif berdasarkan praktik medis yang sudah ada, dan belum mendapatkan persetujuan dari badan yang diakui di negara tempat Pihak yang Diasuransikan menjalani perawatan dan/atau pengobatan.

19. 20. 21. 22. 23. 24.

Perawatan medis dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan Penyakit menular seksual, perubahan jenis kelamin, pergantian kelamin atau Penyakit seksual.

Keluarga Berencana, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.

Perawatan dan/atau pengobatan akibat: 16.

17. 18. Penyakit – penyakit khusus, kecuali Pertanggungan Tambahan Hospital & Surgical Care Premier

Syariah X telah berlaku selama 12 bulan berturut-turut. Apabila telah melebihi dari 12 bulan dari Tanggal Polis Mulai Berlaku atau tanggal pemulihan Polis mana yang lebih akhir, maka klaim untuk penyakit-penyakit tersebut dapat dibayarkan kecuali termasuk dalam Kondisi Pre Existing atau pengecualian. Penyakit-penyakit khusus tersebut diantaranya: