ICRA DALAM STANDAR AKREDITASI VERSI 2012 Standar PPI 6.
• RS menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam menentukan fokus dari program PPI di RS adalah pencegahan, pengendalian dan pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Elemen Penilaian PPI 6.
1. RS telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) sampai f)
2. Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis.
3. Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan memfokus atau memfokus ulang program PPI.
4. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun dan
hasil asesmen didokumentasikan. à ICRA Standar PPI 7.
• RS mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi dan mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Elemen Penilian PPI 7.
1. RS telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1)
2. RS telah mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1)
3. RS mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 s/d PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Of
the
Pati
ent
Of
the
Healt
h
Work
er
Of the Facilitie s Of the Environme ntOf
the
Busi
ness
Scope of Hospital Risk Management (revised) :
1. IDENTIFIKASI RISIKO :
• Proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa terjadi, mengapa dan bagaimana hal tersebut bisa terjadi
• Instrumen identifikasi :
a. Laporan insiden
b. Komplain dan litigasi
c. Risk profiling d. Surveilance • Peran staf
2. ANALISIS RISIKO
• risk grading matrix
• root cause analysis ( RCA )
• failure modes and effects analysis ( FMEA )
Risk Matrix
“Risiko sebagai suatu fungsi dari Probabilitas (Chance, Likelihood) dari suatu Kejadian yang tidak diinginkan, dan Tingkat Keparahan / Besarnya Dampak dari kejadian tsb.”
Risk =
• Sering digunakan
• Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas dan Dampak Risk Matrix efektif :
• Mudah digunakan dan dimengerti • Mempunyai deskripsi detail dan definitif
• Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada tingkat yang bisa ditolerir
PROBABILITY / LIKELIHOOD
Level DESKRIPSI
1
Very low
0–5% – extremely unlikely or virtually impossible HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI
2 Low
6–20% – low but not impossible
JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI
3
Medium
21–50% – fairly likely to occur
MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI
4 High
51–80% – more likely to occur than not SANGAT MUNGKIN
5
Very high
81–100% – almost certainly will occur HAMPIR PASTI AKAN TERJADI
1 2 3 4 5
INSGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPHIC
CEDERA PASIEN Tidak ada cedera Dapat diatasi dengan pertolongan pertama Berkurangnya fungsi motorik / sensorik
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Cedera luas Kehilangan fungsi utama permanent Kematian PELAYANAN/OPERASIO NAL TERHENTI LEBIH DARI 1 JAM TERHENTI LEBIH DARI 8 JAM
TERHENTI LEBIH DARI 1 HARI
TERHENTI LEBIH DARI 1 MINGGU
TERHENTI PERMANEN
BIAYA / KEUANGAN KERUGIAN
KECIL KERUGIAN LEBIH DARI 0,1% ANGGARAN KERUGIAN LEBIH DARI 0,25 % ANGGARAN KERUGIAN LEBIH DARI 0,5% ANGGARAN KERUGIAN LEBIH DARI 1% ANGGARAN
PUBLIKASI RUMOR - MEDIA
LOKAL - WAKTU SINGKAT - MEDIA LOKAL - WAKTU LAMA MEDIA NASIONAL KURANG DARI 3 HARI MEDIA NASIONAL LEBIH DARI 3 HARI
REPUTASI RUMOR DAMPAK KECIL THD MORIL KARYAWAN DAN KEPERCAYAAN MASYARAKAT DAMPAK BERMAKNA THD MORIL KARYAWAN DAN KEPERCAYAAN MASYARAKAT DAMPAK SERIUS THD MORIL KARYAWAN DAN KEPERCAYAAN MASYARAKAT MENJADI MASALAH BERAT BAGI PR MATRIX ASSESSMENT Likelihood / Probability
Potencial Concequences / Impact Insignificant 1 Minor 2 Moderate 3 Major 4 Catastropic 5 Almost certain (Tiap mgg /bln) 5
Likely (Bebrp x /thn) 4
Moderate Moderate High Extreme Extreme
Posible (1-2 thn/x) 3
Low Moderate High Extreme Extreme
Unlikely (2-5 thn/x) 2
Low Low Moderate High Extreme
Rare (>5 thn/x) 1
Low Low Moderate high Extreme
Can be manage by procedure
Accept risk
Clinical Manager / Lead Clinician should assess the consequences againts cost of treating the risk
Detailed review & urgent treatment should be undertaken by senior management
Immediate review & action required at Board level. Director must be informed
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS
1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi
INVESTIGASI 2. Tentukan tim investigator
3. Kumpulkan data
(Observasi, Dokumentasi , Interview)
4. Petakan kronologis kejadian
(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)
5. Identifikasi masalah (CMP)
(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique)
ANALISA 6. Analisis Informasi
7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement IMPROVE
LANGKAH-LANGKAH
ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAK (AMKD)®
(HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECT AND ANALYSIS)
(HFMEA) By : VA NCPS
1. Tetapkan Topik AMKD/HFMEA 2. Bentuk Tim
3. Gambarkan Alur Proses 4. Buat Hazard Analysis
5. Tindakan dan Pengukuran Outcome
FMEA RCA
• Proaktif – Proses spesifik
• Reaktif – Kejadian spesifik
• Diagram alur proses • Diagram kronologis
• “Apa yang bisa terjadi?” • “Apa yang telah terjadi?”
• Fokus pada potensi kegagalan proses suatu sistem • Fokus pada kegagalan sistem
• Mencegah kegagalan sebelum terjadi • Mencegah kegagalan muncul kembali
4. EVALUASI RISIKO 5. Risk Ranking
6. Prioritize the risk
7. Cost Benefit Analysis (setelah diranking, biaya untuk mengurangi risiko dibandingkan dengan biaya kalau terjadi risiko) 8. Determine, is the risk to be accepted or not
Kriteria Evaluasi Risiko
• Keputusan untuk menerima risiko dan pengelolaannya berdasarkan pertimbangan : o kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusian
o kebijakan, tujuan ,
o sasaran dan kepentingan stakeholder. o keuangan, hukum, sosial
• RS harus punya Standar yg berisi Program Risk Assessment tahunan à Risk Register • Risk Register :
1. Risiko yg teridentifikasi dlm 1 thn
2. Informasi Insiden keselamatan pasien, klaim litigasi dan komplain, investigasi eksternal & internal, exernal assessments dan Akreditasi
3. Informasi potensial risiko maupun risiko aktual (menggunakan RCA & FMEA)
4. PENGELOLAAN RISIKO
o Pengendalian risiko o Pembiayaan risiko
I N
F
E
C
T
I O
N
C
O
N
T
R
O
L
R
I S
K
A
S
S
E
S
M
E
N
T
( I C
R
A
)
R
I S
K
A
S
E
S
M
E
N
S
E
T
A
H
U
N
S
E
K
A
L
I ( P
P
I
6
E
P
4
)
R
I S
K
A
S
E
S
M
E
N
T
P
E
M
B
E
R
I A
N
O
B
A
T
I V
( P
P
I 7
E
P
1
&
2
)
R
I S
K
A
S
S
E
S
M
E
N
T
S
T
E
R
I L
I S
A
S
I
&
L
I N
E
N
( P
P
I 7
E
P
3
,
P
P
I 7
. 1
)
R
I S
K
A
S
S
E
S
S
M
E
N
T
P
E
M
B
U
A
N
G
A
N
S
A
M
P
A
H
R
I S
K
A
S
S
E
S
S
M
E
N
T
P
E
L
A
Y
A
N
A
N
M
A
K
A
N
A
N
&
P
E
R
M
E
S
I N
A
N
( P
P
I 7
E
P
3
, &
7
. 4
)
R
I S
K
A
S
S
E
S
S
M
E
N
R
E
N
O
V
A
S
I / D
E
M
O
L
I S
I ,
P
E
M
B
A
N
G
U
N
A
N
( P
P
I 7
E
P
3
, 7
. 5
INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT
1.
ASESMEN RISIKO Output à RISK REGISTER/tahun
a. IDENTIFIKASI RISIKO Bentuk tim interdisiplin
b. ANALISA RISIKO
• Risk grading matrix • RCA • FMEA/HFMEA c EVALUASI RISIKO • RISK RANKING • PRIORITAS RISK 2. PENGELOLAAN RISIKO • PENGENDALIAN RISIKO • PEMBIAYAAN
INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT
• Risk Assessment didapatkan dengan masukan interdisciplinary :
• Staf medis
• Tenaga keperawatan • Lainnya
• Prioritas dan dokumen risiko
RISK ASSESSMENT PROCESS • Persiapan dan perencanaan o Formulir-2
Formulir evaluasi pengorganisasian PPI Formulir persiapan risk assessmen o Standard
o Laporan
o Pengetahuan tentang Issue yang terjadi saat ini • Rekruitment Tim
o Undangan
o Minta informasi dan usulan-2 peningkatan o Masalah PPI apa yang paling penting
o Penyebab apa yang sering ditemukan pada waktu visit, admission, pelaksanaan prosedur, dll • Komitmen peserta rapat
• Waktu diskusi banyak masukan dari peserta • Prioritas risiko
• Tentukan Rencana PPI
EVALUASI ORGANISASI • Diskripsikan faktor-2
• Karateristik yang meningkatkan risiko infeksi • Karateristik yang menurunkan risiko infeksi
• Masukan dari rapat, form isian yang sudah dilengkapi • Temuan dari risk asesmen
• Faktor-faktor yang termasuk : o Geografi dan environmental o Karateristik populasi
o Area endemik infeksi
o Area lainnya yang terkait infeksi o Karateristik asuhan medis o Pelayanan yang disediakan
GEOGRAPHIC AND POPULATION RISK ASSESSMENT
FAKTOR KARATERISTIK YG MENINGKATKAN
RISIKO
KARATERISTIK YG MENURUNKAN RISIKO
Karateristik populasi
Area lainnya – terkait risiko
FAKTOR KARATERISTIK YG MENINGKATKAN
RISIKO
KARATERISTIK YG MENURUNKAN RISIKO
Medical carea charateristik
Service provided
RISK ASSESSMENT TEAM • Komite/Tim PPIRS & IPCN • Staf medis • Laboratorium • Farmasi • Nursing Surgery • Rawat Jalan
• Sanitasi RS • Engineering • CSSD
• Komite Mutu RS
• Kelompok kerja/Tim mulai bekerja melakukan risk assessmen
Melakukan evaluasi potensial risiko utk infeksi/kontaminasi/ terpapar di setiap 3 kategori dari probabiity, impact dan current systems atau 2 kategori yaitu probability dan dampak
ISSUE INFEKSI
• Device-related infection • Resistensi mikroba • Surgical site infection • Extrinsic infection • Special population • Kesehatan Kerja
• Bangunan dan Fasilitas • Masyarakat
ISSUE INFEKSI DI RS
•
BSI/IADP
•
VAP
•
UTI/ISK
•
Implan from surgical
procedure
•
Dran or tube
temporary
•
Ostomy or related
opening
•
Peritonyal si analisis
•
MRSA
•
VRE
•
ESBL
•
Clostridium
difficile....
•
Superficial
•
Deep
•
Organ Space
•
Transmisi pasien ke
pasien
•
Transmisi pekerja ke
pasien
•
Transmisi dari
pengunjung ke pasien
•
Foodborne/Waterborne
•
Vectorborne/Vermin
•
Airborne Environmental
Source
•
Waterborne/Aerosol
Source
•
Surface/Immediate
Environment
•
Contaminated
Instrumen/ equipment
•
Contaminated product
•
Neonates
•
Eldery
•
Pediatricronic kondisi
•
Transplan
•
Chronic condition
•
HIV
•
Other
immunocompromisikan
•
Behaviral/IVDA
•
Other not specifik above
•
Bood infruit kan
•
TB exposure
•
Vaccine preventabel
Risk assessment
ISSUE INFEKSI DAMPAK PROBABILITAS SKOR
RISIKO
RANGKING RISIKO
PIC
Device related infeksi 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
•
Water instrusion
•
Kontruksi dan
renovasi
•
Utilities loss
•
Surge capacity
•
Bioterorisme
•
Internal
cluster/outbreak
•
Epidemic/Pandemik
•
External outbreak
1 BSI
2 VAP
3 ISK
dst
INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT
POTENSIAL RISK/PROBLEM PROBABILITY RISK IMPACT
(HEALTH,
CURRENT SYSTEM/
FINANCIAL, LEGAL, REGULATORY)
PREPAREDNESS
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
PPI STANDAR IDENTIFIKASI RISIKO ANALISA RISIKO
7.1 Sterilisasi alkes Sterilisasi in adekuat RCA
FMEA Risk grading Laundry & linen Manajemen laundry dan linen in
adequat
RCA FMEA Risk grading
7.1.1 Alkes kadaluwarsa Pengelolaan alat kadaluwarsa in adeqkuat
RCA FMEA Risk grading Single use – re use Pengelolaan Single use – re use
In adekuat
RCA FMEA Risk grading
PPI STANDAR IDENTIFIKASI RISIKO ANALISIS RISIKO
7.2 Sampah infectious & cairan tubuh Pengelolaan sampah infeksius & cairan tubuh inadekuat
RCA FMEA Risk grading 7.2 Darah & komponen darah Pengelolan darah & komponen darah
inadekuat
RCA FMEA Risk grading Kamar mayat & post mortem Pengelolaan Kamar mayat & post
mortem in adekuat
RCA FMEA Risk grading 7.3 Benda tajam & jarum pembuangan Benda tajam & jarum in
adekuat
RCA FMEA
Risk grading
PPI STANDAR IDENTIFIKASI RISIKO ANALISA RISIKO
7.4 Dapur & makanan Kekurangan dalam pengelolaan dapur & makanan
RCA FMEA Risk grading Pengontrolan mesin Kekurangan dalam Pengontrolan
mesin
RCA FMEA Risk grading 7.5 Dampak renovasi, demolisi,
pembangunan
Kekurangan dalam pengelolaan Dampak renovasi, demolisi, pembangunan
CONTOH FORMULIR INFECTIION CONTROL RISK ASSESSMENT (ICRA) No JENIS KELOMPOK
RISIKO
SKOR PRIORITAS TUJUAN
UMUM
TUJUAN KHUSUS
STRATEGI EVALUASi PROGRESS/ ANALISIS
1 IAD 13 IAD neonatus Menurunkan
infeksi IAD di ruang perawatan Menurunkan IAD sampai dengan kurang...% Edukasi SPO Melaksanakan SPO Monev kepatuhan Setiap bulan Contoh
Obyective Menurunkan angka SSI 10 % pada tahun 2014 Key Strategic
Initiative
1. Laporan data SSI ke Komite PPI 2. Laporan kejadian sentinel 3. Standarisasi pengumpulan data
IDENTIFIKASI RISIKO PADA PPI 7.1 sd PPI 7.5
PPI STANDAR RISK POINT KELOLA RISIKO
7.1 Sterilisasi alkes Susun Kebijakan & prosedur
Lakukan monev
Lakukan traing staf, dll Laundry & linen
7.1.1 Alkes kadaluwarsa
PPI STANDAR RISK POINT KELOLA RISIKO
7.2 Sampah infectious & cairan tubuh
7.2 Darah & komponen darah
Kamar mayat & post mortem
PPI STANDAR RISK POINT KELOLA RISIKO
7.4 Dapur & makanan
Pengontrolan mesin
7.5 Dampak renovasi, demolisi, pembangunan
