Pada hari ini...^^v:^ tanggal...f^^.v^ bulan...pmps^ Calon Bupati :.Prj...riur... P^hmn...!4yy>.^r. 2. Calon Wakil Bupati : H... Abbas.

(1)

MODEL BA.HP PERBAIKAN -KWK

BBRITA ACARA

eiASIL PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KOLAKA UTARA TAHUN 2017

Pada hari ini

...^^V:^

tanggal

...f^^.V^

bulan

...PMpS^...

T a h u n dua ribu enam belas bertempat

di....i^'^f?Pr

, K P U Kabupaten Kolaka Utara telah melaksanakan penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan d a n keabsahan dokumen persyaratan pencalonan d a n persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati Kolaka Utara atas nama :

1. Calon Bupati :

.Prj.... .riur... P^hmn.. .!4yy>.^r

2. Calon Wakil Bupati :

H... A b b a s .

Hasil penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terleimpir.

Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kabupaten Kolaka Utara.

Berita Acara disusun masing-masing:

1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; 2. 1 (satu) rangkap untuk arsip; dan

KPU Kabupaten Kolaka Utara

NO NAMA JABATAN

ASRIADI BUDIWAN. S.Sos Ketua

MARTANI MUSTAFA. S.Pi Anggo

MAHJUR. M. S E An;

Drs. H. MOH. AISAR MASTJD Anggota

(2)

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KOLAKA UTARA

MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK

LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KOLAKA UTARA TAHUN 2017

Hasil penelitian persyaratan administrasi dokumen perbaikan dalam pemilihan Bupati d a n Wakil Bupati Kolaka Utara atas : Nama B a k a l Calon Bupati :

Drr... H u r . . .paUrAaii Uyytar MH Nama B a k a l Calon Wakil Bupati :

H . AbbAsr,.9|E sebagai b e r i k u t :

A. SYARAT PENCALONAN

NO JENIS DOKUMEN

HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN _{K E T}

NO JENIS DOKUMEN ADA TIDAK

ADA MBMBNUHI SYARAT TIDAK MBMBNUHI SYARAT

K E T

CALON Di km PARTIS P(

_"mm,

_{_}

1 Model B.4 KWK-Parpol

_APA

2 Keputusan tentang Kepengurusan Peirtai Politik sesuai tingkatannya dalam hal terjadi perubahan

kepengurusan setelah pendaftaran M r

XALO] if DARI PERSEORAKCaur—" ' — _^ . . _ _

1 Model B.3 KWK-Perseorangan 1 Model B.3 KWK-Perseorangan

(3)

2

B. SYARAT CALON 1. CALON BUPATI :

NO J E N I S DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN

DOKUMEN

ADA TIDAK ADA MEMENUHI

SYARAT MEMENUHI TIDAK SYARAT

K E T

Model B B . l KWK

_ADA

_{M r}

Model BB.2 KWK

Surat keterangan kemampuan jasmani dan rohani serta

bebas penyalahgunaan narkotika _ifv\r

Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota.

Surat keterangan tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri yamg wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon

N T

Surat keterangan dipidana karena kealpaan ring£in {culpa

levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan

yang telah memperoleh kekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi b£ikal calon yang pemah dipidana penjara karena kealpaan ringan

{culpa levis) atau alasan politik

Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)

Bagi Bsikal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara:

a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional

b. Sedinan putusan pengadilam yang telah berkekuatan h u k u m tetap

(4)

c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara

8. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidaneinya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukein mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak

Dalam hal bakal Cedon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak:

b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari KepolisiEui sesuai tingkatannya.

c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyeirakatan

d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hed Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas

e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 10. Surat keterangan dsiri pengadilan negeri yang wilayah

hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa:

a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyed kekuatan hukum tetap

(5)

4 b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara

perseorangan dan/atau secara badan h u k u m ysing menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negeira

11. Surat keteremgan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pemah/tidak pemah melakukan perbuatan

tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya

ADA

12. Surat tanda terima penyereihan laporan harta kekayaan

penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi

APA

13. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan

putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan h u k u m tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon

14. Dokumen ysing dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang berssmgkutan terdaftar sebagai wajib pajak:

a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas

nama calon

W\S'"

b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama baked calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejedc calon menjadi wajib pajak

c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak

15. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota

16. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik

17. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang

(6)

18. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjemg (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon

19. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan

20. Foto Terbaru

____ _ _

a. Pas Foto Berwsima ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar

b. Pas Foto Hitam Putih ukurein 4x6 cm sebanyak 4 lembar

_ADA

c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2

lembar

A'PA

d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c

_At)/*

Keterangan :

*) Pilih salah satu.

2. CALON WAKIL BUPATI :

N

O N JENIS DOKUBIEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN K E T

O JENIS DOKUBIEN

ADA TIDAK ADA MEMENUHI

SYARAT MEMENUHI TIDAK SYARAT

K E T

1. Model BE. 1 KWK

_ADA

2. Model BB.2 KWK

_A9A

_{M r}

3. Surat keterangan kemampuan jasmani dan rohani serta bebas

penyalahgunaan narkotika

APA

(Mr

4. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu^ JBawaslu Provinsi^ p a n w a s Kabupaten / Kota.

Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu^ JBawaslu Provinsi^ p a n w a s Kabupaten / Kota.

(7)

6

Surat keterangan tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan

putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon

Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pemah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa leins) atau alasan politik Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara:

a. Bukti telah mengemukaJcan kepada publik secara terbuka dan j u j u r pada surat kabar lokal atau nasional

Kealpasm Ringan / Alasan PoUtik*)

b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap

c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara

8. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftarem dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak

Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selessd menjalani pidema penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak:

b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang bemlang dari Kepolisian sesuai tingkatannya.

c. surat keterangein telah selesEu menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan

(8)

d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas

10.

e. putusan pengadilan yang telah berkekuatem h u k u m tetap Surat keterangein dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa:

a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap ( M r b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara

perseorangan dan/atau secara badan h u k u m yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara

11. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pemah/tidak pemah melakukan perbuatain tercela dari

Kepolisian sesuai tingkatannya

ADA

12. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan

penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi

yv>r

13. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan

putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan h u k u m tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon

14.

ADA

Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak:

a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama

calon

ADA

M r

b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak

M r

c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak

_ADA

15. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubemur,

(9)

8

berstatus sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota

16. Fotokopi Kgirtu Tanda Penduduk Elektronik

_{M r}

17. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah

dilegalisasi oleh instansi yang berwenang

_Am

18. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada

Rencana Pembangunan Jangka Pemjang (RPJP) Daerah yang

ditandatangani Pasangan Calon

ADA

19. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota,

dan/atau kecamatan

At>A

20. Foto Terbaru

a. Pas Foto Berwama ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar

_lAAr

b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar

_ADA

c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar

_ADA

d. Softcopy Foto sebagaimana h u m f a, huruf b, dan huruf c

_ADA

Keterangan :

*) Pilih salah satu.

Lasusua

**).V.:...?.'*.^5r...-....**

2016 Yang Menyerahkan