DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLH) PUSKESMAS DTP PONED KRAMATWATU

(1)

DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

(DPLH)

PUSKESMAS DTP PONED KRAMATWATU

Lokasi Kegiatan :

Jl. Raya Serang – Cilegon Km 8

(2)

KATA PENGANTAR

Kegiatan Puskesmas DTP PONED Kramatwatu adalah pelayanan kesehatan yang beralamat di Jl. Raya Serang-Cilegon km. 8, Desa Kramatwatu, Kecamatan

kramatwatu, kabupaten Serang – Banten.

Puskesmas DTP PONED Kramatwatu berdiri pada tahun 1975 dengan permasalahan kesehatan yang sangat jauh berbeda dengan kondisi saat ini.

Dalam rangka pemenuhan standar pelayanan dan sebagai bentuk kesadaran terhadap aturan yang berlaku, dimana Puskesmas harus memiliki Surat Izin Operasional Puskesmas sesuai dengan PerMenKes. No. 75 tahun 2014.

Adapun salah satu persyaratan pembuatan SIO (Surat Izin Operasional) adalah adanya Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) yang berisi tentang identifikasi dan evaluasi terhadap dampak yang diperkirakan timbul terhadap upaya pengelolaan

lingkungan hidup.

Semoga upaya pengelolaan lingkungan hidup ini bermanfaat bagi semua pihak terkait. Serang, 17 Nopember 2014

Kepala Puskesmas Kramatwatu,

Dr. Enik Utmawati

(3)

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ……… i

Daftar Isi ………. ii

Pendahuluan ……… iii

Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup ………. 1

1. Penanggung jawab kegiatan ………... 1

2. Lokasi Kegiatan ……… 1

3. Bidang usaha / kegiatan ……… 1

4. Mulai beroperasi ……… 1

5. Deskripsi usaha / kegiatan ………. 1

5.1. Kegiatan Utama ……… 1

5.2. Kegiatan Pendukung ……… 2

5.3. Kapasitas ……….. 3

5.4. Sarana Penunjang ………. 4

Matriks Pengelolaan Lingkungan Hidup ……… 5

Nota Dinas ……….. 6

Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan ……….. 7

Lingkungan Hidup (SPPL) Pernyataan Pemrakarsa ………... 9

Surat Keterangan Kartu Inventarisasi Barang (Tanah) ………... 10 Lampiran ……….

PENDAHULUAN

UPTD Puskesmas DTP PONED Kramatwatu merupakan unit pelaksana tehnis Dinas Kesehatan Kabupaten Serang. Sebagai unit pelaksana tehnis, Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

(4)

upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan kegiatan yang lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginyadi wilayah kerjanya..

Upaya pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dilakukan di dalam maupun diluar gedung, Didalam gedung, Puskesmas memberikan pelayanan pada individu yang datang untuk mencari bantuan untuk mengatasi masalah kesehatan yang dihadapinya (UKP), baik yang dirawat jalan maupun rawat inap. Sedangkan diluar gedung, Puskesmas berperan dalam upaya menggerakan dan meningkatkan peran serta masyarakat secara aktif dalam meningkatkan derajat kesehatannya secara mandiri (UKM)

Dalam menjalankan peran dan fungsi Puskesmas tersebut, timbul beberapa dampak yang dapat berpengaruh terhadap lingkungan baik secara langsung maupun tidak langsung. Untuk meminimalisir dampak tersebut, perlu dilakukan upaya yang tepat dalam menanganinya. Salah satu dampak dari kegiatan pelayanan kesehatan oleh Puskesmas antara lain menghasilkan limbah baik yang padat, cair dan limbah medis yang apabila tidak dikelola dengan baik akan berpengaruh terhadap lingkungan hidup.

Sesuai Undang-undang 32 tahun 2009 tentang Perlindungan Dan pengelolaan Lingkungan Hidup, Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2009 Tentang Izin Lingkungan, Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidupnomor 05 tahun 2012 tentang Jenis Rencana Usaha Dan/Atau Kegiatan Yang Wajib Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan, Peraturan Daerah nomor 08 tahun 2011 tentang Perlindungan Dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Kabupaten Serang, sesuai dengan kewjibannya, maka UPTD Puskesmas DTP Kramatwatu Kecamatan Kramatwatu menyusun dokumen lingkungan berupa Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL dan UPL) yang proses pengesahannya melalui Pemerintah Kabupaten Serang

Dokumen UKL dan UPL tersebut nantinya akan menjadi pedoman bagi UPTD Puskesmas DTP Kramatwatu dalam pelaksanaan dan pengendalian dampak lingkungan yang timbul.

(5)

PUSKESMAS DTP PONED PONED KRAMATWATU

1. Penanggung jawab kegiatan

Nama Fasilitas Kesehatan : Puskesmas DTP PONED Kramatwatu Alamat : Jln . Raya Serang – Cilegon Km 8, Desa

Kramatwatu, Kec.Kramatwatu, Kab. Serang

No. Telepon : 0254 –

Alamat Email : pkmkramatwatu19@gmail.com

2. Lokasi Kegiatan

Wilayah administrasi pemerintahan : Desa Kramatwatu, Kecamatan Kramatwatu, Kabupaten Serang, Propinsi Banten

3. Bidang Usaha / Kegiatan : Kesehatan 4. Mulai beroperasi: Tahun 1964

5. Deskripsi Usaha/ Kegiatan: 5.1. Kegiatan utama :

Puskesmas DTP PONED Kramatwatu merupakan unit pelaksana teknis dinas (UPTD) kesehatan kabupaten serang dengan jumlah karyawan sampai dengan saat ini 58 orang yang terdiri dari PNS , PTT dan tenaga sukarela. Puskesmas DTP PONED Kramatwatu terletak di sebelah barat kabupaten serang yang mempunyai luas wilayah 4.859 km2 _{, dengan letak}

ketinggian dari permukaan laut sekitar 18 meter, jarak dari ibukota kecamatan ke ibukota kabupaten ± 8 km dan dihubungkan dengan jalan propinsi. Puskesmas DTP PONED Kramatwatu mempunyai tanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di kecamatan kramatwatu yang terdiri dari 15 desa dengan jumlah penduduk 89.480 orang (laki-laki : 46.032 orang ; perempuan : 43.448 orang). Puskesmas kramatwatu sebagai pusat pelayanan kesehatan strata pertama yang dibangun pada tahun 1964 dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan, yang meliputi pelayanan kesehatan perorangan (Private goods) dan pelayanan kesehatan masyarakat (Public goods). Puskesmas kramatwatu melakukan kegiatan-kegiatan termasuk upaya kesehatan masyarakat sebagai bentuk usaha pembangunan kesehatan. Jenis pelayanan kesehatan Puskesmas kramatwatu, yaitu upaya kesehatan wajib ditambah dengan upaya kesehatan pengembangan. Upaya-upaya kesehatan wajib tersebut adalah (basic six) :

a. Upaya promosi kesehatan b. Upaya kesehatan lingkungan

(6)

d. Upaya perbaikan gizi masyarakat

e. Upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular f. Upaya pengobatan

Upaya kesehatan pengembangan : a. Upaya kesehatan gigi dan mulut b. Upaya kesehatan sekolah

c. Upaya perawatan kesehatan masyarakat d. Upaya kesehatan mata

e. Upaya kesehatan jiwa

f. Upaya kesehatan usia lanjut g. Upaya kesehatan kerja h. Upaya kesehatan olah raga

i. Upaya pembinaan pengobatan tradisional. j. Pelayanan UGD 24 jam

k. Pelayanan rawat inap

l. Pelayanan persalinan 24 jam (PONED) m. Klinik PTM

n. Klinik Kesling o. Klinik IMS

5.2. Kegiatan pendukung : 1) Puskesmas Pembantu

Pengertian puskesmas pembantu yaitu Unit pelayanan kesehatan yang sederhana dan berfungsi menunjang dan membantu melaksanakan kegiatan-kegiatan yang dilakukan puskesmas dalam ruang lingkup wilayah yang lebih kecil.Puskesmas DTP PONED Kramatwatu hanya memiliki satu Puskesmas Pembantu yang berlokasi di Desa Harjatani.

2) Puskesmas Keliling

Pengertian puskesmas Keliling yaitu Unit pelayanan kesehatan keliling yang dilengkapi dengan kendaraan bermotor dan peralatan kesehatan, peralatan komunikasiserta sejumlah tenaga yang berasal dari puskesmas.dengan funsi dan tugas yaitu Memberi pelayanan kesehatan daerah terpencil ,Melakukan penyelidikan KLB,Transport rujukan pasien, Penyuluhan kesehatan dengan audiovisual.

3) Bidan desa

Puskesmas DTP PONED Kramatwatu memiliki tanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di 15 desa. Idealnya setiap desa ditempatkan seorang bidan desa yang bertempat tinggal di desa

(7)

tersebut dan bertanggung jawab kepada kepala puskesmas.Wilayah kerjanyadengan jumlah penduduk 3.000 orang. Namun sampai dengan saat ini, baru 13 desa yang sudah mempunyai bidan desa. Meskipun pemerintah daerah belum memberikan sarana prasarana yang memadai seperti belum tersedianya Poskesdes sebagai tempat tinggal dan tempat pelayanan bidan desa di semua desa.Dari 15 desa baru ada 3 poskesdes yang dibangun hal ini yang menyebabkan bidan desa harus mengontrak rumah penduduk untuk melakukan pelayanan kesehatan. Adapun Tugas utama bidan desa yaitu :

a) Membina PSM

b) Memberikan pelayanan

c) Menerima rujukan dari masyarakat 5.3. Kapasitas :

Puskesmas DTP PONED Kramatwatu memberikan pelayanan rawat jalan, rawat inap, UGD 24 jam & persalinan dengan PONED 24 jam. Pasien rawat jalan & UGD rata-rata 50-150 pasien per hari, yang terbagi dalam poli anak (MTBS), poli umum, poli gigi, poli PTM, poli TB, poli gizi, poli KIA/KB & UGD. Kapasitas tempat tidur perawatan di Puskesmas DTP PONED Kramatwatu. 4 tempat tidur untuk pasien kebidanan dan 12 tempat tidur untuk perawatan umum dan anak. Rata-rata pasien yang dirawat ± 50 pasien per bulan.

5.4. Sarana penunjang :

Puskesmas DTP PONED Kramatwatu memiliki beberapa sarana penunjang dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan yaitu :

1. Penunjang Medis a. Apotek

b. Laboratorium sederhana c. USG

2. Penunjang Non Medis a. Ambulance 24 jam

b. SIK (SIMPUS dan P-Care) c. Protap & SOP

d. TPS (Tempat Pembuangan Sampah Medik Sementara) e. Medical Record

(8)

(9)

1. MATRIK UPAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup _PemantauanInstitusi

dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Keterangan Sumber

Dampak dampakJenis BesaranDampak Bentuk UpayaPengelolaan Lingkungan Lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup Periode Pengelolaan Lingkungan Hidup Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup Lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup Periode Pemantauan Lingkungan Hidup 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tahap Pasca Kontruksi (Operasional) Pengunjung Puskesmas yang mungkin membawa carrier penyakit, serta menghasilka n sampah Penuruna n tingkat kebersih an ruangan dan kemungki nan timbulny a penulara n penyakit Jumlah pasien diperkirak an sebesar 100 orang perhari, Jumlah sampah diperkirak an sebesar 10 kg per hari Lantai di bersihkan secara rutin, menyediakan ventilasi ruangan, menyediakan tempat sampah, memasang himbauan menjaga kebersihan, memasang spanduk kawasan bebas asap rokok dan membuat tata tertib bagi pengunjung Lingkungan Puskesmas DTP Poned Kramatwatu Setiap hari selama Operasional berlangsung Melakukan pemantauan terhadap kebersihan ruangan-ruangan di lingkungan Puskesmas Ruangan-raungan di lingkungan Puskesmas Setiap hari selama Operasional Puskesmas berlangsung 1)Pemantau ; Manajemen Puskesmas DTP Poned Kramatwatu 2)Pengawas ; BLH Kabupaten Serang 3)Penerima Laporan : BLH Kabupaten Serang Pengunjun g Puskesmas yang mungkin membawa carrier penyakit, serta menghasilk an sampah Kegiatan kuratif oleh tenaga medis terhadap pasien rawat jalan Peningat an timbulan sampah medis seperti jarum suntik, botol infus dan kemasan obat Jumlah timbulan sampah medis diperkirak an sebesar 0,3 kg per pasien Menjaga kebersihan ruangan, menyediakan kotak sampah non medis dan tempat khusus yaitu tempat sampah medis untuk menampung limbah medis dan limbah B3 untuk selanjutnya dikumpulkan di cluster ciruas dan dimusnah kan oleh pihak ketiga berijin. Menyediakan penerangan yang cukup, air limbah dari kamar mandi dialirkan ke Bak Lingkungan Puskesmas DTP Poned Kramatwatu Setiap hari selama Operasional berlangsung Melakukan pengamatan terhadap kebersihan ruangan dan memastikan sampah medis dibuang di tempat penampung an sampah medis (B3) Lokasi pada ruangan pasien dan tempat penampung an sampah sementara limbah medis (B3) Setiap hari selama Operasional Puskesmas berlangsung 4)Pemantau ; Manajemen Puskesmas DTP Poned Kramatwatu 5)Pengawas ; BLH Kabupaten Serang 6)Penerima Laporan : BLH Kabupaten Serang Kegiatan kuratif oleh tenaga medis terhadap pasien rawat jalan

(10)

Pengumpul/ Pengendapan/IPAL, menyediakan APD untuk petugas, membuat prosedur tetap melakukan tindakan

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup _PemantauanInstitusi

dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Keterangan Sumber

Tahap Pasca Kontruksi (Operasional) Aktifitas pasien rawat jalan, pengunjung dan petugas Puskesmas Penuruna n tingkat kebersiha n ruangan, peningka tan timbulan sampah Jumlah timbulan sampah diperkirak an sebesar 0,3 kg perorang Menjaga kebersihan ruangan, menyediakan kotak sampah, menyediakan penerangan yang cukup, memastikan ventilasi ruangan berjalan baik. Lingkungan Puskesmas DTP Poned Kramatwatu Selama Operasional berlangsung Memantau kebersihan ruangan, tersedianya kotak sampah, penerangan yang baik dan ventilasi ruangan. Ruang poli dan ruang tunggu Puskesmas Setiap hari selama Operasional berlangsung 1) Pemantau ; Manajemen Puskesmas 2) Pengawas ; BLH Kabupaten Serangng 3) Penerima Laporan : BLH Kabupaten Serang Aktifitas pasien rawat jalan, pengunjun g dan petugas Puskesmas

(11)

Kegiatan IGD yang dilakukan terhadap pasien Puskesmas Peningat an jumlah sampah medis seperti obat-obatan maupun organ transplan tasi serta peningka tan buangan air Jumlah sampah diperkirak an kurang lebih sebesar 1 kg dan air limbah sebesar 25 liter Menjaga kebersihan ruangan, menyediakan kotak sampah non medis dan tempat khusus yaitu tempat sampah medis untuk menampung limbah medis dan limbah B3 untuk selanjutnya dikumpulkan di cluster ciruas dan dimusnah kan oleh pihak ketiga berijin. Menyediakan penerangan yang cukup, air limbah dari kamar mandi dialirkan ke Bak Pengumpul/ Pengendapan/IPAL, menyediakan APD untuk petugas, membuat prosedur tetap melakukan tindakan Ruang IGD Puskesmas DTP Poned Kramatwatu Selama Operasional berlangsung Memastikan sampah medis dari hasil kegiatan IGD terkumpul dalam wadah yang baik dan mengalirkan air buangan kedalam Bakpengend ap/IPAL Lokasi ruang IGD dan Bak pengendap/ IPAL Puskesmas. Setiap hari selama Operasional Puskesmas berlangsung 1)Pemantau ; Manajemen Puskesmas 2)Pengawas ; BLH Kabupaten Serang 3)Penerima Laporan : BLH Kabupaten Serang Kegiatan IGD yang dilakukan terhadap pasien Puskesmas

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi

Pemantauan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Keteranga n Sumber

(12)

Kegiatan persalinan pasien Puskesmas Peningkat an timbulnya sampah medis (seperti jarum suntik, botol infus dan kemasan obat) dan buangan air limbah kemungki nan timbulnya penularan penyakit dari pasien ke petugas atau dari pasien ke pasien Jumlah sampah diperkirak an kurang lebih sebesar 1 kg dan air limbah sebesar 50 liter Menjaga kebersihan ruangan, menyediakan kotak sampah non medis dan tempat khu sus yaitu tempat sam pah medis untuk menampung limbah me dis dan limbah B3 un tuk

selanjutnya dikum pulkan di cluster ciruas dan

dimusnah kan oleh pihak ketiga berijin. Me nyediakan penerangan yang cukup, air limbah dari kamar mandi dialir kan ke Bak Pengum

pul/Pengendapan/IP AL, menyediakan APD untuk petugas, membu at prose dur tetap melakukan tindakan Ruang Persalinan Puskesmas DTP Poned Kramatwatu Selama Operasional berlangsung Memastikan sampah medis dari hasil kegiatan Persalinan terkumpul dalam wadah yang baik dan mengalirkan air buangan kedalam Bakpengend ap/IPAL Lokasi ruang Persalinan dan Bak pengendap/ IPAL Puskesmas. Setiap hari selama Operasional Puskesmas berlangsung 1)Pemantau ; Manajemen Puskesmas 2)Pengawas ; BLH Kabupaten Serang 3)Penerima Laporan : BLH Kabupaten Serang Kegiatan IGD yang dilakukan terhadap pasien Puskesma s Bahan bahan laboratoriu m serta sisa –sisa reagen laboratoriu m Penuruna n kualitas air permukaa n, Peningkat an timbulnya sampah medis (sep erti jarum suntik , wadah buat spesimen) dan buangan air limbah kemungki nan timbulnya Jumlah buangan bahan-bahan laboratori um dan sisa reagen laboratori um diperkirak an sebesar 0.3 liter per hari Menyediakan kotak sampah sesuai dengan karakteristik sampah, mengumpulkan sampah B3 pada wadahtertentu yang baikdanmengalirkan air limbah ke BakPengumpul/peng endapan/IPAL Puskesmas Ruang Persalinan Puskesmas DTP Poned Kramatwatu Selama Operasional Puskesmas berlangsung Memastikan sampah laboratoriu m yang termasuk limbah B3 dikumpulka n dalam wadah yang baik, memantuan air limbah dialirkan ke Bakpengum pul/pengend ap Puskesmas Ruang Laboratorium Puskesmas Selama Operasional Puskesmas berlangsung 1)Pemantau ; Manajemen Puskesmas 2)Pengawas ; BLH Kabupaten Serang 3)Penerima Laporan : BLH Kabupaten Serang Bahan bahan laboratori um serta sisa –sisa reagen laboratori um

(13)

penularan penyakit

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi

Pemantauan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Keteranga n Sumber

Tahap Pasca Kontruksi (Operasional) Kegiatan Adminstrasi perkantoran dan kebisingan yang timbul dari peralatan adminsitrasi perkantoran Gangguan estetika dan gangguan kebisinga n yang timbul dari peralatan kantor Jumlah sampah diperikira kan sebesar 3 kg dan intensitas kebisinga n sebesar 45 dB. Menyediakan bak sampah, menyediakan penerangan yang cukup, menggunakan peralatan kantor yang tidak bising

Ruang administrasi /TU Selama Operasional berlangsung Memastikan tersedianya kotak sampah dalam ruangan, melakukan pengukuran kebisingan pada lingkungan Puskesmas Ruang adminstrasi TU Puskesmas Setiap enam bulan sekali selama Operasional berlangsung 1)Pemantau ; Manajemen Puskesmas 2)Pengawas ; BLH Kabupaten Serang 3)Penerima Laporan : BLH Kabupaten Serang Kegiatan Adminstra si perkantora n dan kebisingan yang timbul dari peralatan adminsitra si perkantora n Penggunaan genset apabila listrik PLN padam Gangguan kebisinga n dan gangguan buangan gas asap genset Intensitas kebisinga n diperkirak an sebesar 45 dB dan Jumlah olie bekas diperkirak an Membuat ruangan khusus genset dan menampung limbah olie bekas pada tempat penyimpaan limbah B-3 Ruang genset Puskesmas Selama Operasional berlangsung Melakjukan pengkuran intensitas kebisingan dan memastikan olie bekas tertampung Ruang genset Puskesmas Setiap enam bulan sekali selama Operasional berlangsung 1)Pemantau ; Manajemen Puskesmas a. Pengawas ; BLH Kabupaten Serang b. Penerima Laporan : BLH Kabupaten Serang Pengguna an genset apabila listrik PLN padam

(14)

sebesar 2 liter

(15)

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN

Jalan Ki Mas Jong No. 11 Telp. (0254) 200526 Derang E – Mail : dinkessr@indosat.net.id

NOTA DINAS

No: / / /

Kepada Yth : Kepala Seksi Sarkespas

Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang Perihal : Persetujuan SIO

Sehubungan telah selesainya pelaporan Rekomendasi SIO pelayanan di Puskesmas Kabupaten Serang tahun 2014, maka dengan ini kelengkapan untuk diproses di seksi sarkespras untuk pembuatan SIO Puskesmas Kabupaten Serang

Menyetujui Rekomendasi Pelayanan Puskesmas Kabupaten Serang :

NO PUSKESMAS UGD 24_JAM PERSALINAN_{24 JAM} DTP NON DTP PONED

1 Anyar √ √ √ − √ 2 Baros √ √ √ − √ 3 Bandung √ √ − √ − 4 Binuang √ √ − √ − 5 Bojonegara √ √ √ − √ 6 Carenang √ √ √ − √ 7 Cikande √ √ √ − √ 8 Cikeusal √ √ √ − √ 9 Cinangka √ √ − √ − 10 Ciomas √ √ √ − √ 11 Ciruas √ √ √ − √ 12 Gunung Sari √ √ − √ − 13 Jawilan √ √ √ − √ 14 Kibin √ √ − √ − 15 Kopo √ √ − √ − 16 Kragilan √ √ √ − √ 17 Kramat Watu √ √ √ − √ 18 Lebak Wangi − − − − − 19 Mancak √ √ − √ − 20 Nyompok √ √ √ − √ 21 Pabuaran √ √ − √ − 22 Padarincang √ √ − √ − 23 Pamarayan √ √ √ − √ 24 Pematang √ √ − √ − 25 Petir √ √ √ − √ 26 Kramatwatu √ √ √ − √ 27 PuloAmpel √ √ − √ − 28 Tanara √ √ √ − √ 29 Tirtayasa √ √ − √ − 30 Tunjung Teja √ √ − √ √ 31 Waringin Kurung √ √ − √ −

(16)

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KRAMATWATU

Jl. Raya Serang - Cilegon Km 8, Kramatwatu - SerangKabupaten

Serang

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. Enik Utmawati.

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Kramatwatu Alamat : Jl. Raya Serang - Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang

Kabupaten Serang Provinsi Banten

NomorTelp : (0254) 230585

Selaku penanggungjawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Fasilitas : UPTD Puskesmas DTP Poned Kramatwatu

Alamat Fasilitas Kesehatan : Jl. Raya Serang - Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang Kabupaten Serang Provinsi Banten

Nomor telp. Faslitas : (0254) 230585 Jenis Usaha/sifatusaha : PelayananKesehatan Kapasitas Pelayanan : 150 Orang/hari Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:

No _kegiatanJenis Kegiatan yang menghasilkan limbah/cemara n Jenis limbah Jumlah / volume Rencana penanganan limbah 1. Opersional Tata Usaha Puskesmas Kegiatan kantor tata usaha Puskesmas Padat, cair dan kebisingan Sampah padat ± 1 kg/hari, limbah cair ± 2 ltr/hari Menyediakan kotak sampah, limbah cair disalurkan ke Bakpengumpul/pengola h air limbahdengancarapeng endapan, selanjutnyadibuangke Outlet (Irigasi)

(17)

No _kegiatanJenis Kegiatan yang menghasilkan limbah/cemara n Jenis limbah Jumlah / volume Rencana penanganan limbah 2. Akfitias

Pasien Aktifitas di Kamarmandi/ WC, makan dan minum pasien

Padat dan

cair Sampah padat ± 10 kg/hari, limbah cair ± 25 ltr/hari

Menyediakan kotak sampah, limbah cair disalurkan ke saluran pengolah air limbah 3. Tindakan Medis dan Laboratorim Tindakan terhadap pasien, pemeriksaan laboratorium Padat dan Cair Sampah padat ± 3 kg/hari, limbah cair ± 50 ltr/hari Menyediakan kotak sampah, sampah medis dikumpul pada wadahtertentu, limbah cair disalurkan ke Bakpengumpul/pengola h air limbahdengancarapeng endapan, selanjutnyadibuangke Outlet (Irigasi) 4. Operasional Lainya (Farmasi, KlinikKesma s) Kegiatan di Apotik, Pembersihan ruangan dll Padat dan Cair Sampah padat ± 1 kg/hari, limbah cair ± 2 ltr/hari Menyediakan kotak sampah, limbah cair disalurkan ke Bakpengumpul/pengola h air limbahdengancarapeng endapan, selanjutnyadibuangke Outlet (Irigasi)

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan lingkungan sebagaimana tersebut diatas dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang

Mengetahui

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Serang

dr. Hj. SRI NURHAYATI

Nip : 195911251988072

Serang, 09 Desember 2014 Yang menyatakan

Kepala Puskesmas UPTD DTP Poned Kramatwatu

Materai

6000

Dr. Enik Utmawati

(18)

PERNYATAAN PEMRAKARSA

Nama : Dr. Enik Utmawati

Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Poned Kramatwatu

Alamat : Jl. Raya Serang - Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang Lokasi Kegiatan : Jl. Raya Serang - Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang

Kabupaten : Serang Propinsi : Banten

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Data dan informasi yang kami sajikan dalam dokumen SPPL ini adalah data yang benar dan valid.

2. Kami akan melaksanakan upaya pengelolaan dan upaya pemantauan lingkungan hidup dengan sebaik-baiknya sesuai dengan dokumen SPPL yang telah kami sampaikan.

3. Kami bersedia untuk dipantau dampak dari usaha/kegiatan kami dan akan membantu petugas yang memiliki surat perintah tugas dari pejabat yang berwenang menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk melaksanakan tugasnya.

4. Apabila kami lalai untuk melaksanakan SPPL yang telah kami sampaikan dan/atau usaha/kegiatan kami mengakibatkan pencemaran atau kerusakan lingkungan hidup, maka kami bersedia bertanggung jawab serta bersedia untuk ditindak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

5. Kami bersedia memperbarui Dokumen SPPL ini apabila terjadi perubahan dalam usaha/kegiatan kami (kapasitas, proses, lokasi, dan sebagainya) sejak dokumen SPPL kami ajukan pertama kali.

Serang, 09 Desember 2014 Yang menyatakan

Kepala Puskesmas UPTD DTP Poned Kramatwatu

Materai

(19)

Dr. Enik Utmawati

(20)