Tumor Paru. Dr. Pad Dilangga, Sp.P. RSUD Dr. H. Abdul Moeleok Provinsi Lampung

(1)

Tumor Paru

Dr. Pad Dilangga, Sp.P

RSUD Dr. H. Abdul Moeleok Provinsi Lampung

(2)

Beda Tumor dan kanker???

• Tumor : hasil perkembangan biakan suatu sel tubuh yang tidak terkontrol. Dalam keadaan normal perkembang biakan sel hanya akan terjadi apabila dibutuhkan oleh tubuh.

– Tumor jinak : TIDAK melakukan INVASI ke jaringan sekitar (walaupun mampu mendesak, namun tidak tumbuh masuk kedalam jaringan lain) ataupun

MENYEBAR ke bagian tubuh lain. Biasanya tidak membahayakan jiwa, bisa di operasi dan jarang timbul kembali

(3)

Tumor Ganas = KANKER

KANKER adalah sel tumor

berkembang biak secara tidak

terkontrol dan meng-INVASI jaringan

sekitar serta bisa MENYEBAR

(4)

Tumor Paru

berasal dan terjadi pada satu atau kedua paru. Umumnya bermula di satu paru kemudian melakukan penyebaran ke kelenjar limfa serta jaringan paru lain misalnya Plera bahkan paru yang satunya

Penyebaran (Metastase) sering dan cepat mengenai tulang, otak, hati, serta jaringan lain karena paru memiliki akses langsung ke sirkulasi besar/ Sistemik

(5)

(6)

-

USA

(1993) : 173.000/tahun

-

INGGRIS

: 40.000/tahun

-

INDONESIA

(RS DHARMAIS 1998) :

urutan ke 3 setelah kanker payudara

dan rahim

(7)

Patogenesis

Penyebab belum

diketahui???????

EKSOGEN :

Paparan Karsinogen

_ROKOK

ENDOGEN :

Kepekaan Faktor Host

_GENETIK

80-90% Tumor Paru

PEROKOK

99,99% Perokok tidak kena Ca Paru

HUB. ROKOK-CA.PARU

_{ASOSIASI KAUSAL}

(8)

Faktor eksogen

(pendekatan Epidemiology)

Tobacco (Inhaled carcinogens) : 85-87%

Second Hand Passive Smoke : 5-7%

Others

: 5-7%

Radon Asbestos Uranium Therapeutic XRT Marijuana Barylium

Air Polutan : diesel,pitch,tar,arsenic,nickel,chromium,cadmium

(9)

I. KLASIFIKASI PRAKTIS UNTUK

TUJUAN PENGOBATAN

-

Small Cell Lung Cancer (SCLC)

- Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC)

(skwanosa, AdenoCa, Karsinoma, sel

besar)

(10)

II. KLASIFIKASI HISTOLOGI KANKER PARU WHO (1981) A. BENIGNA B. DISPLASI/Ca In Situ C. MALIGNA 1. SQUANOUS CELL CA : a. EPIDERMOID CELL b. SPINDLE CELL 2. SMALL CELL CA : a. OAT CELL b. INTERMEDIATE CELL c. COMBINED CELL

(11)

3. ADENO CA : a. Acinar b. Papillary c. Bronchoalveoler d. Mucus secretory 4. GIANT CELL CA : a. Giant cell b. Clear cell

c. Solid Ca tanpa mucin 5. CARCINOIDS

6. MESOTHELIOMA a. Epitelial

b. Fibrous c. Biphasic

(12)

KLASIFIKASI LENGKAP TUMOR PARU (JINAK DAN GANAS)

TUMOR JINAK 1. Hamartoma 2. Chondroma Bronchus 3. Cystadenoma bronchus 4. Fibroma 5. Lecomyoma 6. Lipoma 7. Papiloma 8. Neurofibroma

TUMOR JINAK YANG DAPAT MENJADI GANAS

1. Bronchial adenoma 2. Haemangiopericytoma 3. Pulmonary blastoma 4. Myoblastoma

9. Pulmonary anginoma dengan AV Fistula 10. Hisnocytoma (Plasma Cell Gram Conea, 11. Sclerosy Hemagioma) 12. Lymphocyst 13. Lymphangio leionyomatosis 14. Pulmonary chemodectoma TUMOR GANAS 1. Karsinoma Bronkhogenik 2. Alveolar Cell Ca 3. Pulmonary Lymphoma 4. Melanoma 5. Leiomyosarcoma

(13)

SMALL CELL CA (SCLC)

• Dominasi sel kecil

• Sel kecil terisi mukus, nukleoli sedikit sekali/tanpa • Seperti biji gandum --- Oat Cell Ca

• Pseudo ROSET

NON SMALL CELL CA

• Ca Sel Squamous : keratinisasi, bridge intraselular • Adeno Ca : Formasi glandular, membentuk musin

tumbuh sering di bekas kerusakan jar paru (scar) • Ca Bronchoalveoler : Sub tipe adenoca;

mengikuti/meliputi permukaan alveoler tanpa menginvasi/merusak jar paru

• Ca sell besar : - per exclusion, anaplastik, tak bodiferrensiasi

(14)

• E/ pasti ---- belum jelas

• Berhubungan dengan kebiasaan merokok • Hubungan dengan rokok :

– 1 dari 9 perokok berat kanker paru – Resiko perokok pasif menurun

– Anak-anak teepapar rokok selama 25 th risiko 2 x pada dewasa

(15)

SUBSTANCE EFFECT MODEL Particulate Phase A. Neutral Fraction Benzo[a]pyrene Dibenz[a]anthracene B. Basic Fraction Nicotene Nitrosamine C. Acidic Fraction Cathecol Unidentified D. Residue Nickel Cadmium 210PO C C C C CC+TP TP C C C C Rodents Rodents

(16)

a. Berhubungan dengan paparan zat karsinogen

– asbestoss sering menimbulkan mesothelioma – Radiasi uranium(pekerja tambang)

– Radon, arsen Chromiun, NIKEL

b. Polusi udara c. Genetik

– Perubahan/mutasi beberapa gen – Proto oncogen

– Tumor

(17)

GEN SUPRESORTUMOR INISIATOR DELESI/INSERSI PROMOTOR TUMOR/OTONOMI PROGRESOR EKSPANSI/METASTASIS

(18)

RENDAH :

• BETA KAROTEN

• SELENIUM

(19)

• AWAL : GEJALA (-)

BILA GEJALA (+) KANKER

(20)

1. LOKAL (AKIBAT TUMOR TUMBUH SETEMPAT)

• Batuk/batuk bertambah pada penderita batuk kronis • Hemoptisis

• Mengi (wheezing, stridor) • Kavitas (seperti abses paru) • Atelektasis

2. INVASI LOKAL

• Nyeri dada • Sesak napas

• Invasi ke perikardium---- tamponade, aritmia • Sindroma vena cava superior

• Sindroma horner (Facial anhidrosia, ptusis, miosis) • Suara serak (penekanan nervus recurentt laryngeal)

(21)

3. GEJALA METASTASIS

• Otak, tulang, hepar, adrenal

• Limfadenopati cervical dan supraclavicula

4. SINDROMA PARANEOPLASTIK

• Terdapat pada 10 %

• Sistemik : BB menurun, anoreksia, demam

• Hematologi : lekositosis, anemia, hiperkoagulasi • Hipertropi osteoartropati

• Nerologi dementia, ataksia tremor, neropati perifer • Neromiopati

• Endokrin : sekresi berlebihan hormon paratiroid (herperkalsemia)

• Dermatologik : eritemia multi forme, hiperkerotosis, clubbing

(22)

5. ASIMTOMATIK DENGAN KELAINAN

RADIOLOGI

–Sering pada perokok

–Berupa nodul soliter

(23)

1. FOTO RO PA DAN LATERAL

• Dapat mendeteksi : 61 %

• Kelainan :

(24)

Squamous cell carcinoma Small cell Adenocarc inoma Large cell

Massa hilar atau perihilar Lesi parenkim

< 4,0 cm > 4,0 cm

Obstruksi, pneumonitis, kolaps atau konstriksi daerah peripleural Mediastinal Enlargement 40% 9% 19% 31% 2% 78% 21% 8% 32% 13% 17% 45% 26% 74% 3% 32% 18% 41% 65% 10%

(25)

2. COMPUTERIZED TOMOGRAPH DAN MAGNETIK RETONANCE IMAGING

CT

• Lebih sensitif dibanding foto thoraks biasa

• Dapat mendeteksi nodul >= 3 mm,false positif 25 – 60 %

MRT

• Tidak lebih superior dibanding CT

• Menilai tumor yang menginvasi vertebral, medula spinalis mediastinum

PET (Position Emulsion Tomography)

• Membedakan tumor jinak dan ganas

• Didasarkan pada perbedaan biokimia dalam

metabolisme zat-zat seperti : glukosa, oksigen, protein, asma nukleat

(26)

3. PEM BONE SCANING

• Deteksi metastase ke tulang

• NSCLC : 15 % metastasis ke tulang

• Sitologi sputum tergentung pada :

– Letak tumor terhadap bronkhus – Jenis tumor

– Tekhnik mengeluarkan sputum

– Jumlah sputum yang diperiksa : 3- 5 hari berturut-turut

– Waktu pemeriksaan sputum (sputum segar)

(27)

• Rutin dan skrining diagnosis dini

• Pada kanker yang letaknya sentral positif :

67 – 85 %

• Teknik imune staining : dengan antibodi

624H12 untuk SCLC 703D4 untuk NSCLC

• Bahan lain : cairan pleura, KGB, bilasan

dan sikatan bronkhus

Sensitifitas : 91 %

Spesifitas : 88 %

(28)

5. Pem HISTOLOGI

• Standar emas diagnosis kanker paru

• Spesimen :

a. Bronkhoskopi (95 % tumor sentral, 70-80% perifer)

• White light bronkoscopy

• Fluoroscence Bronkhoscopy • Ultra sound bronkoscopy

• Transbronchial needle aspiratory (TBNA) (untuk nodul KGB di Hilus/mediastinum dibantu CT scan)

(29)

b. TRANS THORACAL BIOPSY (TTB)

• Untuk lesi letak perifer

• Untuk ukuran < 2 cm sensitifitas : 90-95% Komplikasi :

• Pneumothoraks : 20-25 % • Hemoptisis : 20 %

• Lebih baik dengaan tuntunan CT scan, USG, Fluoroskopi

• Lebih baik untuk tumor di daerah pleura • Dengan video assisted thoracoscopy :

sensitifitas / spesifitas = 100 %

(30)

d. MEDIASTINOSKOPI

• Untuk tumor metastasis ke mediastinum dan KGB

• Nilai positif 40 %

• Prosedur terakhir bila prosedur non invasif dan invasif lainnya gagal

(31)

6. PEM SEROLOGI

• Sampai saat ini sensitifitas dan spesifitas rendah

• TES

 CEA (Carcino Embryomic Antigen)  NSE (Neuron spesific Enolase)

 Cyfra 21 –1 (Cytokeratin Fragment 19) • NSE : untuk SCLC, sensitifitas 52 %

• Cyfra 21-1 untuk SCLC, LD, sensitifitas 50 % • Untuk ED SCLC : NSE sensitifitas : 42 %

Cyfra 21-1 : 50 %

Gabungan : 78 % LD

82 % ED

(32)

STAGING KANKER PARU

• Dibuat tahun : 1973

revisi 1986

Revisi thn 1997

• Untuk staging minimal perlu pem

CT scan Thorax, USG abd/CT scan

(33)

STAGING SISTEM TNM TERDIRI DARI : OCCULT Ca Tx No Mo Baru 1997 TNM Stage O Stage I Stage II Stage III A Stage III B Stage IV Tis T1-2 T1-2 T3 T1-3 T4 T1-3 T1-4 Carcinom a NO N1 N0-1 N2 N0-3 N3 N1-3 In situ Mo Mo Mo Mo Mo Mo M1 Stage IA Stage IB Stage IIA Stage IIB Stage IIIA Stage IIIB Stage IV T1NOMO T2NOMO T1N1MO T2N1MO T1-3N2MO T3 N1MO T4 Any NMO Any TN3MO AnyTAnyNM1

(34)

TNM STAGING NSCLC

N-0 N-1 N-2 N-3

T-1 IA IIA IIIA IIIB

OPERABLE

(35)

PROGNOSIS

I. SCLC

Dengan kemotherapi

• Media survival < 3 bln 1 tahun

• LD : 1-2 th, +- 20 % > 2 tahun

• 30 % : komplikasi lokal tumor

• 70 % : karsinomatosis

(36)

II. NSCLC

• Tergantung stadium penyakit

• Type skwamosa : paling baik

• Ca skwamosa : - 75 % meninggal OK

komplikasi thorakal

- 25% ekstratorakal (2% OK SSP)

• Adenoca dan ca sel besar :

•40 % OK Torakal

•55 % OK ekstratorakal

•15 % meta ke otak

(37)

PENGOBATAN

Tujuan

• Kuratif : menyembuhkan/memperpanjang masa bebas penyakit daan meningkatkan angka harapan hidup

• Paliatif : mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup

• Suportif : menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal case (Nutrisi, transfusi, anti , dll)

• Rawat rumah (Hospital care) : mengurangi dampak fisik dan psikologis

(38)

PENGOBATAN NSCLC

I. BEDAH

• Pilihan untuk ST I atau II

• Standar --- lobectomi/pneumectomi • Survival ST I : 60 %

II : 26-37 %

• ST II a : kontrovesi

• ST III b dan IV : tidak di operasi Combined modality therapy

Gabungan radiasi, kemotherapy, operasi (2 atau 3 moralitas)

(39)

II. RADIOTERAPI

• Kasus inoperable

• Terapi kuratif atau palitif (mengurangi efek

pekananan terhadap bronkhus/pembuluh darah

• Penilaian hasil pengobatan

• Revisi komplit : tidak tampak tumor terukur/ terdeteksi selama > 4 minggu

• Revisi parsial : tumor mengecil > 50 % • Stable disease :pengecilan < 50 % atau pembesaran< 25 %

• Progresif : tampak beberapa lesi baru atau membesar > 25 %

• Lokoprogresif : tumor membesar dalam radius tumor (lokal)

(40)

OBAT-OBAT KEMOTERAPI

• Regimen CAMP (siklofostamid,

disorubisis, metotrebrat, prokarbosis)

• CAV

• Obat baru : paclitaxel, gemcitabine, dll

• BCG

• Interferon

• Interleukin

(41)

TATA LAKSANA

KECURIGAAN : LAKI : ratio LK/W = 5:1 USIA >40 Th : 84,2% PEROKOK : >80% PAPARAN INDUSTRI GEJALA KKLINIK : Batuk > 2 Minggu Batuk Darah Sesak BB Turun > 4 kg / 6 Bulan

(42)

A/B/C Rujuk

D : SKRINING ULANG BL INDIKASI TETAP ADA / 4-6 bln X-RAY X-RAY CYTOLOGY (+) A B CYTOLOGY (-) C D

KONFIRMASI / SKRINING

(43)

PENCEGAHAN

• Berhenti rokok

• Chemoprevention : derivat

asam retinoid, karetinoid,

selenium, dll

(44)

PERFORMANCE STATUS SKALA WHO

SKALA

KARNOFSKY Aktifitas normal

Keluhan (+), berjalan dan merawat diri sendiri

Aktifitas dalam waktu > 50 %

Kadang perlu bantuan Aktifitas dalam waktu tertentu I 50 %, perlu bantuan

Ditempat tidur, perlu waktu

0 1 2 3 4 90-100 70-80 50-60 30-40 10-20

(45)