PARAPARESE INFERIOR LESI UMN PARAPARESE INFERIOR LESI UMN
II. . DDEEFFIINNIISSII
Parapa
Paraparese inrese inferior leferior lesi Uppsi Upper Motoer Motor Neuror Neuron (UMNn (UMN) ) adalah adalah kelemakelemahanhan ked
kedua ua anganggotgota a gergerak ak bawbawah ah yanyang g disdisebaebabkabkan n oleoleh h gangangggguan uan padpada a proproyekyeksisi korteks ke V neuron korteks serebri yang mengatur gerakan volunter melalui jaras korteks ke V neuron korteks serebri yang mengatur gerakan volunter melalui jaras piramidal dan ekstrapiramidal.
piramidal dan ekstrapiramidal.
IIII.. KKLLAASSIIFFIIKKAASSII
Klasifikasi berdasarkan Onset : Klasifikasi berdasarkan Onset : Paraparese inferior lesi tipe UMN : Paraparese inferior lesi tipe UMN :
-
- Akut Akut ::
Infeksi non spesifik (ex:myelitis transversa). Infeksi non spesifik (ex:myelitis transversa). Trauma (ex: kontusio, whisplash injury). Trauma (ex: kontusio, whisplash injury). Tumor (tu tumor ganas & metastasis) Tumor (tu tumor ganas & metastasis) - Kronik :
- Kronik :
Infeksi spesifik (TBc) Infeksi spesifik (TBc) Tumor (tu tumor jinak). Tumor (tu tumor jinak). Penyakit Degeneratif. Penyakit Degeneratif.
TUMOR MEDULLA SPINALIS TUMOR MEDULLA SPINALIS
A. DEFINISI A. DEFINISI
Tumor Medulla spinalis adalah tumor di daerah spinal yang dapat terjadi Tumor Medulla spinalis adalah tumor di daerah spinal yang dapat terjadi pada daerah cervica l pertama hingga sacral.
pada daerah cervica l pertama hingga sacral.
B. KLASIFIKASI B. KLASIFIKASI Tumor ini
Tumor ini dapat dibedakan dapat dibedakan atas :atas : A.Tumor primer:
A.Tumor primer: 1) jinak 1) jinak
a) Osteoma dan kondroma berasal dari tulang a) Osteoma dan kondroma berasal dari tulang
b) Neurinoma (Schwannoma) berasal serabut saraf b) Neurinoma (Schwannoma) berasal serabut saraf
c) Meningioma berasal dari selaput otak c) Meningioma berasal dari selaput otak
d) Glioma, Ependinoma berasal dari jaringan otak. d) Glioma, Ependinoma berasal dari jaringan otak. 2) ganas
2) ganas
a) Astrocytoma, Neuroblastoma, yang berasal dari jaringan saraf. a) Astrocytoma, Neuroblastoma, yang berasal dari jaringan saraf.
b) sel muda seperti Kordoma. b) sel muda seperti Kordoma. B. Metastasis
B. Metastasis ààCa. mamae, prostat,Ca. mamae, prostat,
Berdasarkan
Berdasarkan letak letak ::
Intradural - ekstramedular Intradural - ekstramedular Intradural - intramedular Intradural - intramedular Ekstradural Ekstradural C. EPIDEMIOLOGI C. EPIDEMIOLOGI Tumo
Tumor r primer medula primer medula spinspinalisalis àà 10%-19% dari total tumor SSP dan10%-19% dari total tumor SSP dan insidennya meningkat seiring dengan umur.
insidennya meningkat seiring dengan umur. Meningioma
Meningioma àà>> pada wanita.>> pada wanita. Ependymoma
Ependymoma àà >> laki-laki.>> laki-laki. 70%
70% ààintradural ekstramedular intradural ekstramedular 30%
TUMOR MEDULLA SPINALIS TUMOR MEDULLA SPINALIS
A. DEFINISI A. DEFINISI
Tumor Medulla spinalis adalah tumor di daerah spinal yang dapat terjadi Tumor Medulla spinalis adalah tumor di daerah spinal yang dapat terjadi pada daerah cervica l pertama hingga sacral.
pada daerah cervica l pertama hingga sacral.
B. KLASIFIKASI B. KLASIFIKASI Tumor ini
Tumor ini dapat dibedakan dapat dibedakan atas :atas : A.Tumor primer:
A.Tumor primer: 1) jinak 1) jinak
a) Osteoma dan kondroma berasal dari tulang a) Osteoma dan kondroma berasal dari tulang
b) Neurinoma (Schwannoma) berasal serabut saraf b) Neurinoma (Schwannoma) berasal serabut saraf
c) Meningioma berasal dari selaput otak c) Meningioma berasal dari selaput otak
d) Glioma, Ependinoma berasal dari jaringan otak. d) Glioma, Ependinoma berasal dari jaringan otak. 2) ganas
2) ganas
a) Astrocytoma, Neuroblastoma, yang berasal dari jaringan saraf. a) Astrocytoma, Neuroblastoma, yang berasal dari jaringan saraf.
b) sel muda seperti Kordoma. b) sel muda seperti Kordoma. B. Metastasis
B. Metastasis ààCa. mamae, prostat,Ca. mamae, prostat,
Berdasarkan
Berdasarkan letak letak ::
Intradural - ekstramedular Intradural - ekstramedular Intradural - intramedular Intradural - intramedular Ekstradural Ekstradural C. EPIDEMIOLOGI C. EPIDEMIOLOGI Tumo
Tumor r primer medula primer medula spinspinalisalis àà 10%-19% dari total tumor SSP dan10%-19% dari total tumor SSP dan insidennya meningkat seiring dengan umur.
insidennya meningkat seiring dengan umur. Meningioma
Meningioma àà>> pada wanita.>> pada wanita. Ependymoma
Ependymoma àà >> laki-laki.>> laki-laki. 70%
70% ààintradural ekstramedular intradural ekstramedular 30%
D. DIAGNOSIS D. DIAGNOSIS
Gejala-gejala gangguan MS yang
Gejala-gejala gangguan MS yang disebabkan oleh tumor MS mempunyaidisebabkan oleh tumor MS mempunyai karakteristik SBB :
karakteristik SBB :
•
• Gangguan fungsi motorik : kelumpuhan otot, tanda gangguan piramidal.Gangguan fungsi motorik : kelumpuhan otot, tanda gangguan piramidal. •
• Gangguan sensorik distal, Gangguan sensorik distal, awal penyakit à awal penyakit à tidak jelas batasnya.tidak jelas batasnya. •
• Gangguan urinaria.Gangguan urinaria. •
• gangguan sensorik radikuler (meyebar)gangguan sensorik radikuler (meyebar) •
• hilangnya refleks superfisial & regleks tendon.hilangnya refleks superfisial & regleks tendon. •
• Nyeri skiatika Nyeri skiatika •
• deformitas kolumna vertebralisdeformitas kolumna vertebralis •
• X-Foto : destruksi tulang, pelebaran X-Foto : destruksi tulang, pelebaran kanalis servikalis, destruksi processuskanalis servikalis, destruksi processus
spinosus, hemangioma vertebralis. spinosus, hemangioma vertebralis.
•
• LP : kadar protein sangat tinggi (SINDROM FRUIN)LP : kadar protein sangat tinggi (SINDROM FRUIN)
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang
Foto Polos Foto Polos
Foto polos
Foto polos tulang belakang berguna tulang belakang berguna untuk skrininguntuk skrining, , mempememperlihatkrlihatkan an kelainkelainanan pada 90 % pasien dengan tumor sekunder kolom tulang belakang. Evaluasi foto pada 90 % pasien dengan tumor sekunder kolom tulang belakang. Evaluasi foto polos harus termasuk penilaian :
polos harus termasuk penilaian :
1.
1. PePerurubabahahan n tutulalang ng kukualalititatatif if (l(lititikik, , blblasastitik, k, sksklelerorotitik)k). . KeKebabanynyakakanan met
metastastasiasis s spispinal nal memmemperperlihlihatkatkan an perperubaubahan han ostosteoleolitiitik. k. PeruPerubahbahaanaan skl
skleroerotik tik ataatau u ostosteobeoblaslastik tik palpaling ing sersering ing terterjadjadi i padpada a metmetastastasiasis s dardarii payudara atau prostat.
payudara atau prostat. 2.
2. DaeDaerah yang terkrah yang terkena (elemena (elemen posteen posteriorior, pedikr, pedikel, badael, badan n tultulang belaang belakankang).g). Tidak lazim metastasis spinal mengenai hanya elemen posterior (spine dan Tidak lazim metastasis spinal mengenai hanya elemen posterior (spine dan lamina). Lebih sering fokus tumor berlokasi di badan tulang belakang, lamina). Lebih sering fokus tumor berlokasi di badan tulang belakang, men
menyebyebabkabkan an komkomprepresi si kankantuntung g durdural al serserta ta isiisinya nya dardari i depdepan. an. PalPalinging ser
seringing, , metmetastastasiasis s spspinainal l menmengengenai ai dardari i latlateraeral, l, diddidaeraaerah h pedpedikeikel, l, dandan meluas keanterolateral dan keposterolateral. Erosi pedikel lebih dini dan meluas keanterolateral dan keposterolateral. Erosi pedikel lebih dini dan
paling sering kelainannya tampak pada foto polos tulang belakang pasien paling sering kelainannya tampak pada foto polos tulang belakang pasien
den
dengan gan metmetastastasiasis s spispinalnal. . RadRadiogiograf raf antanteroeroposposteriterior or tultulang ang belbelakaakangng biasanya menampilkan “totem of owls”. Erosi pedikel menimbulkan tanda biasanya menampilkan “totem of owls”. Erosi pedikel menimbulkan tanda
“wi
“winkinking ng owlowls”; s”; eroerosi si pedpedikeikel l bilbilaterateral al menmenampampilkilkan an tantanda da “bl“blinkinkinging owl”.
owl”. 3.
3. TemTemuan lain (bayuan lain (bayangangan jaringan jaringan lunak paraan lunak paraspispinalnal, , tultulang belaang belakankang g yanyangg kol
kolapsaps, , frakfrakturtura a disdisloklokasi asi patpatoloologisgis, , dan dan mal mal alialignmgnmentent). ). DaeDaerah rah eroerosisi pedikel sering bersamaan dengan bayangan jaringan lunak paravertebral. pedikel sering bersamaan dengan bayangan jaringan lunak paravertebral. Hilangnya integritas struktural bisa menyebabkan kolaps tulang belakang Hilangnya integritas struktural bisa menyebabkan kolaps tulang belakang dengan kompresi baji. Destruksi lebih lanjut badan tulang belakang bisa dengan kompresi baji. Destruksi lebih lanjut badan tulang belakang bisa berakibat fraktura dislokasi patologis. Fraktura dislokasi patologis paling berakibat fraktura dislokasi patologis. Fraktura dislokasi patologis paling
ser
sering ing terterjadjadi i diddidaeraaerah h serservikvikal, al, dimdimana ana perpergergerakaakan n lehleher er lualuas, s, posposisiisi tergantungnya kepala, dan hilangnya sanggaan rangka iga, semua berperan tergantungnya kepala, dan hilangnya sanggaan rangka iga, semua berperan men
menempempatkatkannannya ya padpada a risrisiko iko intintegregritaitas s strstrukukturtural al kolkolom om spispinal nal dandan alignment anatomik kanal spinal.
alignment anatomik kanal spinal.
Sken Tulang Sken Tulang
Men
Menggggunaunakan kan radradioiioisotsotopop, , bisbisa a memmemperperlihlihatkaatkan n adaadanya nya tumtumor or spispinalnal metastatik pada tahap lebih awal dibanding foto polos. Diduga 50-75 % ruang metastatik pada tahap lebih awal dibanding foto polos. Diduga 50-75 % ruang medu
meduler ler vertebvertebral ral tergantergantikan tikan sebelsebelum um perubperubahan ahan radioradiografik tampak. grafik tampak. NamunNamun sken tulang relatif tidak spesifik. Perubahan degeneratif dan infeksi, seperti tumor sken tulang relatif tidak spesifik. Perubahan degeneratif dan infeksi, seperti tumor spin
spinal, al, menyemenyebabkababkann taketake poposisititif. f. KeKegugunanaan an sksken en tutulalang ng adadalalah ah ununtutuk k menunjukkan adanya pertumbuhan skeletal multipel.
menunjukkan adanya pertumbuhan skeletal multipel.
Mielografi Mielografi
Dimasa lalu merupakan standar untuk menunjukkan lokasi dan tingkat Dimasa lalu merupakan standar untuk menunjukkan lokasi dan tingkat kord spinal dan akar saraf yang terganggu tumor spinal. Tumor spinal ekstradural, kord spinal dan akar saraf yang terganggu tumor spinal. Tumor spinal ekstradural, in
intrtradadurural al ekekststraramemeduduleler r dadan n inintrtramamededululer er didibebedadakakan n dedengngan an popola la khkhasas mielografik. Deviasi kolom kontras menunjukkan asal (anterior, lateral, posterior) mielografik. Deviasi kolom kontras menunjukkan asal (anterior, lateral, posterior) mas
massa sa penpenekaekan. n. BilBila a tintingkgkat at bloblok k tottotal al ditditemuemukan kan dendengan gan miemieloglografi rafi lumlumbar bar adalah berbeda dengan penilaian klinis, mielografi sisternal harus dilakukan untuk adalah berbeda dengan penilaian klinis, mielografi sisternal harus dilakukan untuk
proksimal yang terkena. MRI sudah menggantikan mielografi sebagai prosedur diagnostik.
Tomografi Aksial Terkomputer (CT scanning)
Berguna menampilkan distribusi tumor spinal, pergeseran kord spinal dan akar saraf, derajat destruksi tulang, dan perluasan paraspinal dari lesi dalam dataran horizontal. Juga efektif membedakan kelainan degeneratif jinak tulang belakang dari lesi neoplastik.
Mgnetic Resonance Imaging (MRI)
Pemeriksaan terpilih untuk tumor spinal termasuk metastasis. MRI memungkinkan penampilan kolom spinal menyeluruh dalam potongan sagital untuk memastikan tingkat terbatas yang terkena, penyebaran tumor berdekatan pada tingkat multipel, atau fokus tumor berbeda pada tingkat multipel.
Rekonstruksi horizontal dan koronal memberikan informasi penting atas geometri tumor, berguna dalam merencanakan operasi dekompresi, juga memberi data mengenai integritas penulangan tulang belakang, penting dalam memutuskan rekonstruksi tulang belakang.
MRI mungkin kontra indikasi pada pasien dengan prostetik dan implant, dimana disini dilakukan mielografi disertai CT.
E. PENGELOLAAN
Tumor Jinak
Tindakan atas neurilemmoma, neurofibroma dan meningioma adalah reseksi bedah yang biasanya dapat dilakukan lengkap. Terapi radiasi tidak diindikasikan.
Tumor Metastasis
Dirancang untuk mengurangi nyeri dan untuk mempertahankan atau memperbaiki fungsi neurologis. Sasaran realistik adalah palliasi. Namun mengurangi nyeri serta
menjaga atau memulihkan fungsi neurologis berperan tidak ternilai dalam menjaga kualitas sisa hidup penderita kanser dan mengurangi kesulitan perawatan.
Tindakan radiasi, bedah atau kombinasinya tetap kontroversi. Radioterapi biasa dipikirkan sebagai terapi inisial bagi kebanyakan pasien dengan tumor spinal sekunder radiosensitif yang bergejala dengan tanpa defisit neurologis atau minimal, terutama efektif untuk lesi limforetikuler. Operasi dipikirkan sebagai pilihan terakhir. Indikasi operasi biasanya adalah gagal atas radiasi, diagnosis
tidak diketahui, fraktur/dislokasi patologis dan paraplegia yang berlangsung cepat atau sudah berjalan lanjut.
F. PROGNOSIS
Prognosis pasien dengan metastasis spinal simptomatis bervariasi. Keluaran tindakan tergantung beratnya defisit, lamanya gejala, jenis tumor, lokasi tumor dan derajat penyakit.
SPONDILITIS TUBERCULOSA
Spondilitis tuberculosa (Tb) merupakan salah satu penyakit tertua yang telah didokumentasikan disaat zaman besi dan mumi kuno di mesir dan peru pada tahun 1779 oleh percivall pott tetapi hal tersebut tidak dihubungkan dengan basil tuberkulosa hingga ditemukannya basil tersebut oleh Koch tahun 1882,sehingga etiologi untuk kejadian tersebut menjadi jelas.
Di waktu yang lampau, spondilitis tuberkulosa merupakan istilah yang dipergunakan untuk penyakit pada masa anak-anak, yang terutama berusia 3 – 5 tahun. Saat ini dengan adanya perbaikan pelayanan kesehatan, maka insidensi usia ini mengalami perubahan sehingga golongan umur dewasa menjadi lebih sering. Setelah ditemukannya obat anti Tb dan berkembangnya kualitas kesehatan masyarakat, penyakit spondilitis Tb ini mulai jarang ditemukan di negara maju namun angka penyakit ini masih tinggi di negara berkembang. Penyakit ini memiliki potensi morbiditas yang cukup serius meliputi defisit neurologi permanent dan deformitas. Terapi dengan obat-obatan atau kombinasi terapi
dengan operasi dapat mengontrol penyakit ini pada sebagian besar penderita.
A. DEFINISI
Spondilitis Tb atau Pott disease ialah suatu osteomielitis kronik tulang belakang yang disebabkan oleh kuman tbc. Infeksi umumnya mulai dari korpus vertebra lalu ke diskus intervertebralis dan ke jaringan sekitarnya. Daerah yang paling sering terkena, berturut-turut ialah daerah torakal terutama bagian bawah, daerah lumbal dan servikal 1 - 4. Akibat perkejuan akan terbentuk abses yang dapat meluas ke sekitamya dan mencari jalan keluar. Paling sering mengikuti fasia otot psoas, berkumpuldalam fosa iliaka sampai terjadi fistel kulit.
B. EPIDEMIOLOGI
Saat ini spondilitis tuberkulosa merupakan sumber morbiditas dan mortalitas utama pada negara yang belum dan sedang berkembang, terutama di Asia, dimana malnutrisi dan kepadatan penduduk masih menjadi merupakan masalah utama. Perlu dicermati bahwa di Amerika dan Inggris insidensi penyakit
ini mengalami peningkatan pada populasi imigran,tunawisma lanjut usia dan pada orang dengan tahap lanjut infeksi HIV (Medical Research Council TB and Chest Diseases Unit 1980). Selain itu dari penelitian juga diketahui bahwa peminum alkohol dan pengguna obat-obatan terlarang adalah kelompok beresiko besar terkena penyakit ini.
Di Amerika Utara, Eropa dan Saudi Arabia, penyakit ini terutama mengenai dewasa, dengan usia rata-rata 40-50 tahun sementara di Asia dan Afrika sebagian besar mengenai anak-anak (50% kasus terjadi antara usia 1-20 tahun). Pada kasus-kasus pasien dengan tuberkulosa, keterlibatan tulang dan sendi terjadi pada kurang lebih 10% kasus. Walaupun setiap tulang atau sendi dapat terkena, akan tetapi tulang yang mempunyai fungsi untuk menahan beban ( weight bearing ) dan mempunyai pergerakan yang cukup besar (mobile) lebih sering terkena dibandingkan dengan bagian yang lain. Dari seluruh kasus tersebut, tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena tuberkulosa tulang
(kurang lebih 50% kasus)(Gorse et al. 1983), diikuti kemudian oleh tulang panggul, lutut dan tulang-tulang lain di kaki, sedangkan tulang di lengan dan tangan jarang terkena. Area torako-lumbal terutama torakal bagian bawah (umumnya T 10) dan lumbal bagian atas merupakan tempat yang paling sering terlibat karena pada area ini pergerakan dan tekanan dari weight bearing mencapai maksimum, lalu dikuti dengan area servikal dan sakral.
Defisit neurologis muncul pada 10-47% kasus pasien dengan spondilitis tuberkulosa. Di negara yang sedang berkembang penyakit ini merupakan penyebab paling sering untuk kondisi paraplegia non traumatik(7). Insidensi paraplegia, terjadi lebih tinggi pada orang dewasa dibandingkan dengan anak-anak. Hal ini berhubungan dengan insidensi usia terjadinya infeksi tuberkulosa pada tulang belakang, kecuali pada dekade pertama dimana sangat jarang
C. FAKTOR RESIKO
1. Usia dan jenis kelamin
Terdapat sedikit perbedaan antara anak laki-laki dan anak perempuan hingga masa pubertas. Bayi dan anak muda dari kedua jenis kelamin mempunyai kekebalan yang lemah. Hingga usia 2 tahun infeksi biasanya dapat terjadi dalam bentuk yang berat seperti tuberkulosis milier dan meningitis tuberkulosa, yang berasal dari penyebaran secara hematogen.
Setelah pubertas daya tahan tubuh mengalami peningkatan dalam mencegah penyebaran secara hematogen, tetapi menjadi lemah dalam mencegah penyebaran penyakit di paru-paru.
Angka kejadian pada pria terus meningkat pada seluruh tingkat usia tetapi pada wanita cenderung menurun dengan cepat setelah usia anak-anak, insidensi ini kemudian meningkat kembali pada wanita setelah melahirkan anak. Puncak usia terjadinya infeksi berkisar antara usia 40-50 tahun untuk wanita, sementara pria bisa mencapai usia 60 tahun.
2. Nutrisi
Kondisi malnutrisi (baik pada anak ataupun orang dewasa) akan menurunkan resistensi terhadap penyakit.
3. Faktor toksik
Perokok tembakau dan peminum alkohol akan mengalami penurunan daya tahan tubuh. Demikian pula dengan pengguna obat kortikosteroid atau
immunosupresan lain. 4. Penyakit
Adanya penyakit seperti infeksi HIV, diabetes, leprosi, silikosis, leukemia meningkatkan resiko terkena penyakit tuberkulosa.
5. Lingkungan yang buruk (kemiskinan)
Kemiskinan mendorong timbulnya suatu lingkungan yang buruk dengan pemukiman yang padat dan kondisi kerja yang buruk disamping juga adanya
