KUA KECAMATAN SAKETI DATA WAKAF TANAH MI

(1)

KUA KECAMATAN : SAKETI

DATA WAKAF TANAH MILIK

No Reg : ...

Nama Wakif : SALEH E. HENDRI BIN H.ARDASA

Tempat Tinggal : Pasar Kerta Jaya Desa Kertajaya

Kec. Banjarsari-Lebak

Nama Nadzir : IJAK JAKARIA

Tempat Tinggal : Kp. Kebonpinang RT 09/03

Desa Saketi Kecamatan Saketi Kabupaten Pandeglang

Lokasi Tanah Wakaf : Kp. Kebonpinang RT 08 RW 03

Desa : Saketi

Kecamatan : Saketi

Kabupaten : Pandeglang

Provinsi : Banten

Tahun Pendaftaran Wakaf : 2012

Luas : 382 M2

(2)

DATA WAKAF TANAH MILIK

No Reg : ...

Nama Wakif : SALEH E. HENDRI BIN H.ARDASA

Tempat Tinggal : Pasar Kerta Jaya Desa Kertajaya

Kec. Banjarsari-Lebak

Nama Nadzir : IJAK JAKARIA

Tempat Tinggal : Kp. Kebonpinang RT 09/03

Desa Saketi Kecamatan Saketi Kabupaten Pandeglang

Lokasi Tanah Wakaf : Kp. Kebonpinang RT 08 RW 03

Desa : Saketi

Kecamatan : Saketi

Kabupaten : Pandeglang

Provinsi : Banten

Tahun Pendaftaran Wakaf : 2012

Luas : 382 M2

(3)

BENTUK : W.1

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SALEH. E. HENDRI BIN H. ARDASA

Tempat Tgl Lahir/Umur : 42 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : wiraswasta

Jabatan :

(Bagi wakaf organisasi/badan Hukum)

Kewarganegaraan : Indonesia

Tempat Tinggal : Pasar Kertajaya Desa Kertajaya

Kec.Banjarsari Kab. Lebak Prov. Banten Bertindak untuk dan atas : Pribadi

Pada Hari ini Rabu Tanggal 11 bulan Januari

Tahun 2012

Dengan ini mewakafkan sebidang/sebagian tanah hak milik saya :

Berupa : Tanah Darat yg diatasnya telah berdiri

bangunan Masjid Sertifikat/Persil Nomor : 28 D.II

Kelas / Desa : Saketi

: Ukuran Panjang 29,38 M Lebar 13 M Luas 382M2

: Terletak di Desa/Kel Saketi Kec. Saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten

Dengan Batas-batas : Sebelah Barat Selokan/Got

Sebelah Timur Jalan Lingkungan

Sebelah Utara Jalan Lingkungan

Sebelah Selatan Jalan Lingkungan-AAN-ALI.S

Untuk keperluan : Mesjid / Sarana Ibadah

Wakaf tersebut diurus oleh nadzir yang diwakili oleh :

Nama Lengkap : IJAK JAKARIA BIN JAYA

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Jabatan Dalam Nadzir : Ketua DKM Baitul Muhsinin

Tempat tinggal : Kp. Kebonpinang RT 09/03 Desa saketi

Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten

Dan Disaksikan oleh saksi-saksi :

(1) Nama Lengkap : MOH. SIDIK BIN MOH. ALI WIJAYA

Tempat Tgl Lahir/Umur: 55 Tahun

Agama : Islam

Jabatan Dalam Nadzir : Anggota DKM Baitul Muhsinin

(4)

(2) Nama Lengkap : USTADZ HAMDIHI BIN HASAN TOHA Tempat Tgl Lahir/Umur: Pandeglang, 09 Maret 1982

Agama : Islam

Akta Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga : Lembar pertama untuk nadzir

Lembar kedua untuk Pejabat Pembuat akta Ikrar Wakaf Lembar ketiga untuk Wakif

Demikian Ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Saketi, 11 Januari 2012

Nadzir

IJAK JAKARIA

Wakif

SALEH. E. HENDRI

Mengetahui,

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/PPAIW

...

NIP.

Saksi-Saksi :

1.MOH. SIDIK (...)

2.UST.HAMDIHI (...)

Keterangan :

 Jenis Tanah yang diwakafkan (Kebun, Pekarangan, Sawah, Tambak, dll)

(5)

BENTUK W.2

IKRAR WAKAF

Nomor : kk.../.../wk/.../...

Pada hari ini Rabu, Tanggal Tujuh belas, Bulan shafar, Tahun 1433 Hijriyah atau tanggal sebelas, Bulan Januari, tahun dua ribu dua belas Masehi, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Saketi datang menghadap kami, nama Drs. MUDASIR, M.Pd.I, Kepala KUA Kecamatan Saketi kab/kota

Pandeglang Provinsi Banten yang oleh Menteri Agama dengan peraturan Nomor 1 tahun 1978 pasal 5 ayat 1 ditunjuk sebagai PPAIW yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat 1 PP No.28/1977 Tentang Perwakafan Tanah Milik Kecamatan Saketi dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang kenal/diperkenalkan kepada kami, dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami dan akan disebutkan didalam Akta ini :

1. Nama : SALEH. E. HENDRI BIN H. ARDASA

Agama : Islam

Pekerjaan : wiraswasta

Jabatan :

(Bagi wakaf organisasi/badan Hukum)

Tempat Tinggal : Pasar Kertajaya Desa Kertajaya

Kec.Banjarsari Kab. Lebak Prov. Banten

Selanjutnya disebut WAKIF

2. Nama Lengkap : IJAK JAKARIA BIN JAYA

Agama : Islam

Jabatan Dalam Nadzir : Ketua DKM Baitul Muhsinin

Selanjutnya disebut, NADZIR

Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya, dengan ini MEWAKAFKAN sebidang tanah

milik saya :

Berupa : Tanah Darat yang diatasnya telah ada bangunan Mesjid, Serifikat/Persil Nomor : 28 D.II, Kelas/Desa/Kel. Saketi, Ukuran Panjang 29,38 M Lebar 13 M Luas 382M2_{,Dengan Batas-batas : Sebelah}

Barat Selokan/Got,Sebelah Timur Jalan Lingkungan, Sebelah Utara Jalan

Lingkungan,Sebelah Selatan Jalan Lingkungan-AAN-ALI.S, Untuk keperluan:

Mesjid / Sarana Ibadah.

Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

(1) Nama Lengkap : MOH. SIDIK BIN MOH. ALI WIJAYA

Tempat Tgl Lahir/Umur: 55 Tahun

Agama : Islam

(2) Nama Lengkap : USTADZ HAMDIHI BIN HASAN TOHA

Tempat Tgl Lahir/Umur: Pandeglang, 09 Maret 1982

Agama : Islam

(6)

Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten Akta Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :

Lembar pertama untuk nadzir

Lembar kedua untuk Pejabat Pembuat akta Ikrar Wakaf Lembar ketiga untuk Wakif

Demikian Ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Saketi, 11 Januari 2012

Wakif

Mengetahui,

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/PPAIW

... NIP.

Nadzir

IJAK JAKARIA

Saksi-Saksi :

1. MOH. SIDIK (...)

2. UST.HAMDIHI (...)

(7)

AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF

Nomor : kk.../.../wk/.../...

Pada hari ini Rabu, Tanggal Tujuh belas, Bulan shafar, Tahun 1433 Hijriyah atau tanggal sebelas, Bulan Januari, tahun dua ribu dua belas Masehi, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Saketi datang menghadap kami, nama Drs. MUDASIR, M.Pd.I, Kepala KUA Kecamatan Saketi kab/kota Pandeglang Provinsi Banten yang oleh Menteri Agama dengan peraturan Nomor 1 tahun 1978 pasal 5 ayat 1 ditunjuk sebagai PPAIW yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat 1 PP No.28/1977 Tentang Perwakafan Tanah Milik Kecamatan Saketi dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang kenal/diperkenalkan kepada kami, dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami dan akan disebutkan didalam Akta ini :

I. Nama SALEH. E. HENDRI BIN H. ARDASA, Tempat Tgl Lahir/Umur 42 Thn, Agama Islam, Pekerjaan wiraswasta, Jabatan (Bagi wakaf

organisasi/badan Hukum),Kewarganegaraan Indonesia, Tempat Tinggal

Pasar Kertajaya, Desa Kertajaya, Kec.Banjarsari, Kab. Lebak, Prov. Banten, Selanjutnya disebut WAKIF

Telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah : Berupa Tanah Darat yang diatasnya telah ada bangunan Mesjid, Serifikat/Persil Nomor : 28 D.II, Kelas/Desa/Kel. Saketi, Ukuran Panjang 29,38 M Lebar 13 M Luas 382M2_{,Dengan Batas-batas Sebelah Barat}_Selokan/Got,_Sebelah

Timur Jalan Lingkungan, Sebelah Utara Jalan Lingkungan,Sebelah Selatan Jalan Lingkungan-AAN-ALI.S, Untuk keperluan: Mesjid / Sarana Ibadah.

Dengan disaksikan oleh saksi-saksi :

II.(1) Nama Lengkap MOH. SIDIK BIN MOH. ALI WIJAYA, Tempat Tgl Lahir/

Umur: 55 Tahun, Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta, Jabatan Dalam Nadzir Anggota DKM Baitul Muhsinin, Kewarganegaraan

Indonesia, Tempat tinggal Kp. Kebonpinang RT 08/03 Desa saketi, Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten

(2)Nama Lengkap USTADZ HAMDIHI, Tempat Tgl Lahir/ Umur: Pandeglang, 09 Maret 1982, Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta, Jabatan Dalam Nadzir Anggota DKM Baitul Muhsinin, Kewarganegaraan Indonesia, Tempat tinggal Kp. Kebonpinang RT 21/07 Desa saketi, Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten

III. Tanah wakaf tersebut diurus oleh :

Nama Lengkap IJAK JAKARIA BIN JAYA, Tempat Tgl Lahir/Umur 49 Tahun Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta,Jabatan Dalam Nadzir Ketua DKM, Kewarganegaraan Indonesia,Tempat tinggal Kp. Kebonpinang RT 09/03 Desa saketi Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten

(8)

Lembar pertama disimpann oleh pejabat Pembuat akta Ikrar Wakaf; Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada kantor Badan Pertanahan Nasional Kabupaten/Kota;

Lembar ketiga dikirim ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Yang Mendaftarkan

Mengetahui,

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Pejabat Pembuat Akta ikrar Wakaf

...

NIP.

Saksi-Saksi :

1.MOH. SIDIK (...)

2.UST.HAMDIHI (...)

Keterangan :

*) Wakif/ahli Wakif, keturunan Nadzir atau anggota Masyarakat yang mengetahui bahwa tanah tersebut adalah tanah Wakaf atau Kepala desa/kelurahan.

*) Jika Nadzir Badan Hukum, maka yang bertindak dalam hal ini Ketua atau Sekretaris atau Bendaharanya dengan menunjukan dan menyerahkan susunan pengurusnya.

 Pendaftaran tanah harus disertakan dengan surat-surat keterangan Kepala Desa/Kelurahan tentang perwakafan tanah dan dua orang saksi atau 2 orang saksi Istifadhah

(9)

AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF

Nomor : kk.../.../wk/.../...

Pada hari ini Rabu, Tanggal Tujuh belas, Bulan shafar, Tahun 1433 Hijriyah atau tanggal sebelas, Bulan Januari, tahun dua ribu dua belas Masehi, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Saketi datang menghadap kami, nama Drs. MUDASIR, M.Pd.I, Kepala KUA Kecamatan Saketi kab/kota Pandeglang Provinsi Banten yang oleh Menteri Agama dengan peraturan Nomor 1 tahun 1978 pasal 5 ayat 1 ditunjuk sebagai PPAIW yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat 1 PP No.28/1977 Tentang Perwakafan Tanah Milik Kecamatan Saketi dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang kenal/diperkenalkan kepada kami, dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami dan akan disebutkan didalam Akta ini :

II. Nama SALEH. E. HENDRI BIN H. ARDASA, Tempat Tgl Lahir/Umur 42 Thn, Agama Islam, Pekerjaan wiraswasta, Jabatan (Bagi wakaf

organisasi/badan Hukum),Kewarganegaraan Indonesia, Tempat Tinggal

Pasar Kertajaya, Desa Kertajaya, Kec.Banjarsari, Kab. Lebak, Prov. Banten, Selanjutnya disebut WAKIF. *)

Telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah :

Berupa Tanah Darat yang diatasnya telah ada bangunan Mesjid, Serifikat/Persil Nomor : 28 D.II, Kelas/Desa/Kel. Saketi, Ukuran Panjang 29,38 M Lebar 13 M Luas 382M2_{,Dengan Batas-batas Sebelah}

Barat Selokan/Got, Sebelah Timur Jalan Lingkungan, Sebelah Utara

Jalan Lingkungan,Sebelah Selatan Jalan Lingkungan-AAN-ALI.S, Untuk

keperluan: Mesjid / Sarana Ibadah.

Dengan disaksikan oleh saksi-saksi :

II.(1) Nama Lengkap MOH. SIDIK BIN MOH. ALI WIJAYA, Tempat Tgl Lahir/

Umur: 55 Tahun, Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta, Jabatan Dalam Nadzir Anggota DKM Baitul Muhsinin, Kewarganegaraan

Indonesia, Tempat tinggal Kp. Kebonpinang RT 08/03 Desa saketi, Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten

(2)Nama Lengkap USTADZ HAMDIHI, Tempat Tgl Lahir/ Umur: Pandeglang, 09 Maret 1982, Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta, Jabatan Dalam Nadzir Anggota DKM Baitul Muhsinin, Kewarganegaraan Indonesia, Tempat tinggal Kp. Kebonpinang RT 21/07 Desa saketi, Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten

III. Tanah wakaf tersebut diurus oleh :

Nama Lengkap IJAK JAKARIA BIN JAYA, Tempat Tgl Lahir/Umur 49 Tahun Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta,Jabatan Dalam Nadzir Ketua DKM, Kewarganegaraan Indonesia,Tempat tinggal Kp. Kebonpinang RT 09/03 Desa saketi Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten

(10)

Tempat Tinggal : Pasar Kertajaya, Desa/Kel Kerta Jaya, Kec. Banjarsari, Kab/Kota Lebak, Provinsi Banten.

Yang di wakafkan pada tahun 1960

Akta Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :

Lembar pertama disimpann oleh pejabat Pembuat akta Ikrar Wakaf; Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada kantor Badan Pertanahan Nasional Kabupaten/Kota;

Lembar ketiga dikirim ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Saketi, 11 januari 2012 Sesuai Dengan aslinya

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Pejabat Pembuat Akta ikrar Wakaf

...

NIP.

Keterangan :

*) Wakif/ahli Wakif, keturunan Nadzir atau anggota Masyarakat yang mengetahui bahwa tanah tersebut adalah tanah Wakaf atau Kepala desa/kelurahan.

*) Jika Nadzir Badan Hukum, maka yang bertindak dalam hal ini Ketua atau Sekretaris atau Bendaharanya dengan menunjukan dan menyerahkan susunan pengurusnya.

 Pendaftaran tanah harus disertakan dengan surat-surat keterangan Kepala Desa/Kelurahan tentang perwakafan tanah dan dua orang saksi atau 2 orang saksi Istifadhah

(11)

SURAT PENGESAHAN NADZIR

Nomor : kk.../.../wk/.../... Pada hari ini, Rabu, Tanggal tujuh Belas, Bulan shafar, Tahun seribu empat ratus tiga puluh tiga Hijriyah, Kami Kepala KUA kecamatan Saketi Kab./Kota Pandeglang Provinsi Banten, setelah mengadakan penelitian seperlunya, mengesahkan :

1. Nama Lengkap : IJAK JAKARIA BIN JAYA

Tempat Tgl Lahir/Umur : 49 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Jabatan Dalam Nadzir : Ketua DKM Baitul Muhsinin

Kewarganegaraan : Indonesia

Tempat tinggal : Kp. Kebonpinang RT 09/03 Desa saketi Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten

2. Nama Lengkap : SUPARMAN S.Pd.I BIN JAMANI

Tempat Tgl Lahir/Umur : Pandeglang, 27 Nopember 1965

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS

Jabatan Dalam Nadzir : bendahara Umum DKM Baitul Muhsinin

3. Nama Lengkap : M. DUDUNG. AK. SS

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS

Jabatan Dalam Nadzir : Sekretaris DKM Baitul Muhsinin

4. Nama Lengkap : MOH SIDIK BIN MOH.ALI

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS

Jabatan Dalam Nadzir : Anggota DKM Baitul Muhsinin

5. Nama Lengkap : HAMDIHI BIN HASAN TOHA

Tempat Tgl Lahir/Umur : Pandeglang, 09 Maret 1982

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Jabatan Dalam Nadzir : Anggota DKM Baitul Muhsinin

Sebagai Nadzir Tanah wakaf yang terletak di Desa/Kel. Saketi Kab/Kota Pandeglang, Prov. Banten.

Surat Pengesahan Nadzir ini berlaku sejak tanggal di tetapkan

Disahkan di : Saketi

Pada Tanggal : 11 Januari 2011 Kepala KUA Kecamatan/PPAIW

...

NIP.

(12)

Asli surat pengesahan Nadzir tersebut diberikan kepada Nadzir yang bersangkutan, lembar kedua tembusan kepada Kantor Kementerian Agama Kab/kota serta arsip.

BENTUK W.7

KANTOR URUSAN AGAMA

Kecamatan:

Saket

Nomor : ... Lampiran : ... Perihal : Pendaftaran Tanah Wakaf

Saketi, ... Kepada,

Yth. Kepala Kantor

Badan Pertanahan Nasional Kabupaten/Kota Pandeglang Di

Pandeglang

Dengan Hormat

Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan Pendaftaran Tanah Wakaf dengan lampiran sebagai berikut :

1. Surat permohonan konversi / Penegasan Hak 2. Surat bukti Pemilikan Tanah

3. Akta Ikrar Wakaf / Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf 4. Surat Pengesahan Nadzir

Demikian, selanjutnya mohon dicatat pada buku tanah dan sertifikatnya. Terima Kasih

Kepala Kantor Urusan agama kecamatan Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

... NIP.

Tembusan :

(13)

BENTUK W.k

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK

Nomor : ...

Dengan ini, saya Kepala Desa/Kelurahan sakaeti menerangkan bahwa tanah : berupa sawah, pekarangan, kebun, atau rumah dengan :

Sertifikat/Persil/Nomor : 28 D. DII Ukurang Panjang : 29, 38 Meter

Lebar : 13 Meter

Luas : 382 Meter Persegi Kecamatan : Saketi

Kabupaten/kota : Pandeglang Provinsi : Banten

Sebelah Timur : Jalan Lingkungan Barat : Solokan / Got

Utara : Jalan Lingkungan

Selatan : Jalan Lingkungan - Aan Suhandi - Ali sadim Adalah benar Tanah Wakaf

Demikianlah agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

Saketi, 11 Januari 2012 Kepala Desa / Kelurahan SAKETI

(14)

NOMOR KODE : kk.28 .../wk/.../.../...

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

AKTA IKRAR WAKAF

NO. REG

:

...

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN

: SAKETI

(15)