Pigmentasi Gingiva
Pigmentasi Gingiva
ABSTRAK ABSTRAK
Ekspektasi terhadap kosmetik telah meningkat dengan berjalannya waktu Ekspektasi terhadap kosmetik telah meningkat dengan berjalannya waktu dan tren saat ini banyak membicarakan tentang estetika gingiva dan
dan tren saat ini banyak membicarakan tentang estetika gingiva dan smile desi smile designgn.. Pigmentasi gingiva terutama pada aspek labial gigi anterior telah menjadi Pigmentasi gingiva terutama pada aspek labial gigi anterior telah menjadi komponen penting dari estetika umum. Pigmentasi adalah perubahan warna,baik komponen penting dari estetika umum. Pigmentasi adalah perubahan warna,baik normal dan abnormal, dari membran mukosa oral. Pigmentasi memiliki etiologi normal dan abnormal, dari membran mukosa oral. Pigmentasi memiliki etiologi multifaktorial. Kebanyakan pigmentasi adalah fisiologis tetapi kadang-kadang multifaktorial. Kebanyakan pigmentasi adalah fisiologis tetapi kadang-kadang dapat menjadi suatu pelopor dari penyakit berat. Hiperpigmentasi gingiva dapat menjadi suatu pelopor dari penyakit berat. Hiperpigmentasi gingiva merupakan perhatian utama bagi sejumlah besar pasien yang mengunjungi dokter merupakan perhatian utama bagi sejumlah besar pasien yang mengunjungi dokter gigi. Hiperpigmentasi melanin biasanya tidak mempresentasikan masalah medis, gigi. Hiperpigmentasi melanin biasanya tidak mempresentasikan masalah medis, tetapi pasien biasanya mengeluh gusi gelap sebagai sesuatu yang tidak estetik. tetapi pasien biasanya mengeluh gusi gelap sebagai sesuatu yang tidak estetik. Diagnosis pembanding, gambaran klinis, etiologi, dan histopatologi pigmentasi Diagnosis pembanding, gambaran klinis, etiologi, dan histopatologi pigmentasi telah dibahas dan literatur saat i
telah dibahas dan literatur saat ini akan meninjau kembali.ni akan meninjau kembali. Kata kunci: Estetika, pigmentasi gingiva, melanin. Kata kunci: Estetika, pigmentasi gingiva, melanin.
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Warna fisiologis normal gingiva adalah merah muda seperti karang atau Warna fisiologis normal gingiva adalah merah muda seperti karang atau pink
pink salmon, salmon, dengan dengan variasi variasi fisiologis fisiologis dari dari pigmentasi pigmentasi melanin. melanin. PigmentasiPigmentasi melanin pada gingiva umum pada individu berkulit gelap. Hiperpigmentasi melanin pada gingiva umum pada individu berkulit gelap. Hiperpigmentasi melanin mungkin memiliki peran defensif terhadap kemajuan inflamasi gingiva. melanin mungkin memiliki peran defensif terhadap kemajuan inflamasi gingiva. Melanin adalah pigmen endogen yang paling umum yang terdapat dalam tubuh. Melanin adalah pigmen endogen yang paling umum yang terdapat dalam tubuh.
Ini adalah pigmen coklat nonhemoglobin yang dihasilkan oleh melanosit dan juga Ini adalah pigmen coklat nonhemoglobin yang dihasilkan oleh melanosit dan juga merupakan
merupakan cation chelator cation chelator kuat. Melanosit adalah sel dendritik yang berasal kuat. Melanosit adalah sel dendritik yang berasal neuroektodermal. Mereka bekerja independen dari sel epitel sekitarnya dan neuroektodermal. Mereka bekerja independen dari sel epitel sekitarnya dan berperilaku
berperilaku sebagai sebagai kelenjar kelenjar eksokrin eksokrin uniseluler uniseluler yang yang mengkonversi mengkonversi tirosin tirosin keke melanoprotein (melanin), yang kemudian ditransfer ke keratinosit dengan cara melanoprotein (melanin), yang kemudian ditransfer ke keratinosit dengan cara melanosom. Dengan demikian, melanin ini disimpan dalam lapisan basal dari melanosom. Dengan demikian, melanin ini disimpan dalam lapisan basal dari epitel oral. Kebanyakan pigmentasi disebabkan oleh lima pigmen utama, yaitu epitel oral. Kebanyakan pigmentasi disebabkan oleh lima pigmen utama, yaitu melanin, melanoid, oksihemoglobin, pengurangan hemoglobin, dan karoten melanin, melanoid, oksihemoglobin, pengurangan hemoglobin, dan karoten (Gambar 1).
(Gambar 1).
Gambar 1: Macam pigmen yang menyebabkan pigmentasi Gambar 1: Macam pigmen yang menyebabkan pigmentasi
Melanin Melanin
Melanin, non hemoglobin yang berasal dari pigmen coklat, adalah pigmen Melanin, non hemoglobin yang berasal dari pigmen coklat, adalah pigmen endogen yang paling umum yang diproduksi oleh melanosit yang hadir dalam endogen yang paling umum yang diproduksi oleh melanosit yang hadir dalam lapisan basal dari epitel.
lapisan basal dari epitel. Melancocytes Melancocytes memiliki inti bulat dengan membran inti memiliki inti bulat dengan membran inti ganda dan sitoplasma jelaskekurangan desmosom atau
Ini adalah pigmen coklat nonhemoglobin yang dihasilkan oleh melanosit dan juga Ini adalah pigmen coklat nonhemoglobin yang dihasilkan oleh melanosit dan juga merupakan
merupakan cation chelator cation chelator kuat. Melanosit adalah sel dendritik yang berasal kuat. Melanosit adalah sel dendritik yang berasal neuroektodermal. Mereka bekerja independen dari sel epitel sekitarnya dan neuroektodermal. Mereka bekerja independen dari sel epitel sekitarnya dan berperilaku
berperilaku sebagai sebagai kelenjar kelenjar eksokrin eksokrin uniseluler uniseluler yang yang mengkonversi mengkonversi tirosin tirosin keke melanoprotein (melanin), yang kemudian ditransfer ke keratinosit dengan cara melanoprotein (melanin), yang kemudian ditransfer ke keratinosit dengan cara melanosom. Dengan demikian, melanin ini disimpan dalam lapisan basal dari melanosom. Dengan demikian, melanin ini disimpan dalam lapisan basal dari epitel oral. Kebanyakan pigmentasi disebabkan oleh lima pigmen utama, yaitu epitel oral. Kebanyakan pigmentasi disebabkan oleh lima pigmen utama, yaitu melanin, melanoid, oksihemoglobin, pengurangan hemoglobin, dan karoten melanin, melanoid, oksihemoglobin, pengurangan hemoglobin, dan karoten (Gambar 1).
(Gambar 1).
Gambar 1: Macam pigmen yang menyebabkan pigmentasi Gambar 1: Macam pigmen yang menyebabkan pigmentasi
Melanin Melanin
Melanin, non hemoglobin yang berasal dari pigmen coklat, adalah pigmen Melanin, non hemoglobin yang berasal dari pigmen coklat, adalah pigmen endogen yang paling umum yang diproduksi oleh melanosit yang hadir dalam endogen yang paling umum yang diproduksi oleh melanosit yang hadir dalam lapisan basal dari epitel.
lapisan basal dari epitel. Melancocytes Melancocytes memiliki inti bulat dengan membran inti memiliki inti bulat dengan membran inti ganda dan sitoplasma jelaskekurangan desmosom atau
terakumulasi dalam sitoplasma, dan melanosom berubah menjadi partikel tidak terakumulasi dalam sitoplasma, dan melanosom berubah menjadi partikel tidak berstruktur dan
berstruktur dan tidak lagi tidak lagi mampu melakukan mampu melakukan melanogenesis. Jumlah melanogenesis. Jumlah melanosit dimelanosit di mukosa sesuai numerik dengan yang kulit; Namun, di mukosa aktivitas mereka mukosa sesuai numerik dengan yang kulit; Namun, di mukosa aktivitas mereka berkurang. Berbagai stimulus dapat mengakibatkan peningkatan produksi melanin berkurang. Berbagai stimulus dapat mengakibatkan peningkatan produksi melanin pada
pada tingkat tingkat mukosa mukosa termasuk termasuk trauma, trauma, hormon, hormon, radiasi, radiasi, dan dan obat-obatan.obat-obatan. Aktivitas dari thyrosinase hadir dalam premelanosome dan melanosom tetapi Aktivitas dari thyrosinase hadir dalam premelanosome dan melanosom tetapi tidak ada dalam granula melanin.
tidak ada dalam granula melanin.
Melanoid Melanoid
Granula pada pigmen melanoid tersebar di stratum lucidum dan stratum Granula pada pigmen melanoid tersebar di stratum lucidum dan stratum corneum kulit. Awalnya melanoid diasumsikan sebagai produk degradasi melanin, corneum kulit. Awalnya melanoid diasumsikan sebagai produk degradasi melanin, tetapi baru-baru ini ditunjukkan bahwa hubungan seperti itu sangat mustahil. tetapi baru-baru ini ditunjukkan bahwa hubungan seperti itu sangat mustahil. Melanoid menanamkan warna kuning yang jelas untuk kulit.
Melanoid menanamkan warna kuning yang jelas untuk kulit.
Oksihemoglobin dan Pengurangan
Oksihemoglobin dan Pengurangan HemoglobinHemoglobin
Oksihemoglobin dan pengurangan hemoglobin adalah pigmen yang Oksihemoglobin dan pengurangan hemoglobin adalah pigmen yang dihasilkan dari deposito hemosiderin. Warna kulit dipengaruhi oleh kapiler dan dihasilkan dari deposito hemosiderin. Warna kulit dipengaruhi oleh kapiler dan sinar
sinar venom plexusesvenom plexusesyang melalui kulit.yang melalui kulit.
Karotin Karotin
Karotin didistribusikan dalam lipid dari stratum korneum dan stratum Karotin didistribusikan dalam lipid dari stratum korneum dan stratum lucidum dan memberikan warna kuning yang mendalam pada kulit. Hal ini lucidum dan memberikan warna kuning yang mendalam pada kulit. Hal ini ditemukan dalam konsentrasi lebih tinggi di perempuan dibandingkan laki-laki. ditemukan dalam konsentrasi lebih tinggi di perempuan dibandingkan laki-laki.
Sintesis melanin dan Fungsi Fisiologis
Melanin adalah pigmen yang diproduksi oleh melanosit yang berada di lapisan basal (stratum basale) dari epidermis. Hal ini disimpan dalam vesikel yang disebut melanosom dan ditransfer ke sel-sel epitel yang berdekatan melalui proses dendritik. Melanin melindungi DNA dari ionisasi, efek kerusakan dari radiasi UV. Ini menyerap radiasi UV dan mengubahnya menjadi panas melalui proses yang digambarkan sebagai "ultrafast internal conversion". Sementara melanin hadir pada semua individu, kecuali pada albino, pigmentasi tidak selalu terdeteksi secara klinis. Melanin adalah penentu utama untuk pewarnaan jaringan manusia, termasuk kulit, mukosa, rambut, iris dan bagian dari otak.
Sementara konsentrasi melanosit dan distribusi di kulit manusia sama di tiap individu, pola ekspresi melanin dapat bervariasi secara signifikan, menjelaskan variasi pigmentasi kulit diantara kelompok-kelompok etnis. Pigmentasi kulit manusia merupakan variasi yang sangat banyak di antara populasi manusia.
Intensitas dari pigmentasi melanin di kulit dianggap sebagai adaptasi lingkungan yang mengatur tingkat penetrasi radiasi UV ke dalam epidermis. Pola pigmentasi melanin ditentukan oleh kebutuhan untuk sintesis vitamin D3 dan
kebutuhan untuk photoprotection, dan disajikan dengan karakteristik distribusi geografis. Populasi manusia yang lebih dekat ke khatulistiwa dengan radiasi UV tahunan yang lebih tinggi telah meningkatkan kebutuhan untuk perlindungan dari cedera UV, oleh karena itu memiliki kulit yang lebih gelap, sementara populasi di kutub dengan paparan sinar matahari tahunan yang terbatas memiliki kulit lebih terang.
Kepentingan dari kulit dengan melanin tinggimemiliki perlindungan yang lebih besar terhadap efek merusak dari radiasi UV sinar matahari (kulit terbakar, keganasan kulit) dan mencegah fotolisis nutrisi. Namun, peran melanin dalam pigmentasi pada jaringan mulut masih belum jelas. Melanin merupakan polimer
yang terdiri dari polyacetylene, polypyrrole, dan polyalanine. Ini adalah turunan dari tirosin dan terdiri dari proporsi yang berbeda dari molekul komponen yang lebih kecil yang menimbulkan tiga jenis melanin: eumelanin, pheomelanin dan neuromelanin.
Eumelanin terdiri dari berbagai crosslinked 5, 6-dihydroxyindole (DHI) dan 5, 6-dihydroxyindole-2-carboxylicacid (DHICA) polimer. Eumelanin adalah bentuk paling berlimpah pada manusia. Ini adalah penentu utama untuk kulit dan warna rambut. Dua jenis eumelanin, hitam dan coklat, yang bertanggung jawab untuk warna hitam, abu-abu, coklat dan kuning. Sejumlah kecil eumelanin hitam dengan tidak adanya pigmen lain menghasilkan abu-abu (rambut), sementara sejumlah kecil eumelanin cokelat dengan tidak adanya pigmen lain mengakibatkan pirang. Eumelanin cokelat biasanya hadir diorang muda Eropa sementara pada orang Eropa yang lebih tua dan orang non-Eropa menunjukan eumelanin kebanyakan hitam (Gambar 2).
Gambar 2: Eumelanin
Pheomelanin juga ditemukan pada kulit dan rambut dan rona kemerahan. Struktur polimer yang mengandung benzothiazine dan membutuhkan L-cysteine bukan DHI dan DHICA di eumelanin.
Neuromelanin merupakan pigmen gelap ditemukan di dopamine dan neuron noradrenergik di substantia nigra pars compacta dan locus coeruleus dari otak manusia, meningkat dengan usia dan mencapai puncaknya sekitar usia 20 tahun.
EPIDEMIOLOGI
Pigmentasi oral terjadi pada semua ras manusia meskipun ada berbagai bervariasi dari satu ras keras yang lain. Tidak ada perbedaan yang signifikan pigmentasi oral antara pria dan wanita. Intensitas dan distribusi pigmentasi rasial mukosa mulut bervariasi, tidak hanya antara ras, tetapi juga antara individu yang berbeda dari ras yang sama dan dalam berbagai area pada oral yang sama.
tingkat pigmentasi juga ditentukan oleh stimulasi mekanik, kimia, dan fisika. Pada orang berkulit gelap, pgmentasi oral meningkat tetapi tidak ada perbedaan dalam jumlah melanosit antara berkulit putih dan orang yang berkulit gelap. Variasi
ditentukan oleh perbedaan aktivitas melanosit.
Pigmentasi fisiologis mukosa oral (Kebanyakan gingiva), secara klinis dinyatakan sebagai multifokal atau difus pigmentasi melanain dengan jumlah yang bervariasi pada kelompok etnis yang berbeda di seluruh dunia dan itu terjadi pada semua ras. Pada kaukasian, hampir seluruh melanosit memiliki lurik granula
yang tidak seutuhnya termelanisasi dalam ukuran 0,1-0,3 mm. Tapi, jumlahnya cukup untuk menyebabkan pigmentasi (Kurang dari 10% menunjukkan pigmentasi). Jumlah granul melaninyang besar ditemukan pada individu Afrika
dan Asia Timur. Pada seseorang yang berkulit gelap dan hitam, produksi melanin meningkat sebagai hasil dari melanosit yang hiperaktif secara genetik. Melanosit pada individu yang berkulit gelap dan hitam sangat reaktif, sedangkan pada
individu yang berkulit terang, memiliki reaktivitas melanosit yang bervariasi.
ETIOLOGI
Pigmentasi Sistemik dan Lokal 1. Amalgam Tattoo
Pigmentasi membran mukosa oral dari bahan restorasi gigi (amalgam) adalah hal yang umum menemukan dalam praktek kedokteran gigi. Pigmentasi amalgam umumnya disebut amalgam tattoo. Lesi tersebut tertanam partikel amalgam danbiasanya memiliki manifestasibluishterisolasi
atau makula hitam di berbagai daerah mukosa. Warna tersebut biasanya digambarkan sebagai hitam, biru, abu-abu, atau kombinasi ini. Umumnya berada pada gingiva dan mukosa alveolar, dan lebih sering terdapat pada
mandibular dibanding maksila.
Gambar 3 Amalgam Tatto
2. Pigmented Nevi
Pigmented nevi rongga mulut jarang
terjadi. Pigmentednevidiklasifikasikan menjadi intramukosa,junctional, compound, atau blue sesuai dengan gambaran histologis. Nevi biasanya terlihat pada vermillion perbatasan bibir dan gingiva yang berwarna abu-abu, coklat, atau macula kebiruan dan biasanya tanpa gejala. Melanosit adalah sel-sel pigmen yang memproduksi sel-sel dengan kemampuan untuk mensintesis melaluienzim dihydroxyphenylalanine (DOPA).
Gambar 4 Pigmented Nevi
3. Oral Melanotic Macules
Oral melanotic macule relatif jarang terjadi, analog dengan bintik- bintik di kulit, karenapeningkatan fokus produksi melanin. Melanotic macules juga dikenal dengan istilahephelis, melonosis, lentigo, soliter lentigo labial,labial makula melanotic, dan melanotic oral macula. Paling sering ditemukan pada batas vermilionbibir bawah. Pada mukosa bukal, palatum, dan gingiva kurang jarang terjadi. Warna klinis oral melanotic macules yaitu abu-abu,coklat, biru, hitam, atau kombinasi.
4. Melanoma
Melanoma adalah suatu kondisi kanker melanosit. Corpusles khusus dalam sel ini, dikenalsebagai melanosomes, mengandung enzim yang diperlukan(Tirosin) untuk mengubah asam amino menjadi melanin.Melanosit yang ditemukan di antara sel-sel basal dari epidermis. Secara histopatologi, epitel mukosa abnormal dengan besar atipikalmelanosit dan melanin yang berlebihan.Malignant melanoma dari mukosa oral mempengaruhi kedua gender dan biasanya setelah usia 40 tahun. Sebagian besar lesi (sekitar 70-80%) terjadi pada palatum, gingiva atas, dan mukosa alveolar.Awalnya ada biasanya soliter kecilcoklat tanpa gejala atau macula hitam.
Gambar 6 Melanoma
5. Physiologic Pigmentation
Pigmentasi fisiologis mukosa oral klinis dimanifestasikan sebagai multifokal atau difus pigmentasi melanin dengan prevalensi variabel di kelompok etnis yang berbeda. Melanin biasanya ditemukan di kulit semua orang. Pada orang berkulit gelap gingiva mungkin berisi pigmen melanin yang lebih besar daripada mukosa alveolar. Jika gingiva berpigmen dilakukan
pembedahan reseksi, akan sembuh dengan sedikit atau tidak ada pigmentasi; karena itu, prosedur bedah harus dirancang sehingga untuk melindungi jaringan berpigmen.
6. Sindrom Peutz-Jeghers
Peutz-Jeghers syndrome (poliposis intestinal) adalah kelainan genetik yang ditandai dengan pigmentasi mukokutan dan hamartomas usus. Manifestasi yang adayaitu frecklelike macule, kulit perioral, dan intraoral termasuk gingiva, bukal, dan mukosa labial. Pigmen spot berdiameter1-l0 mm. Pigmen spot ditemukan pada bibir bawah dan mukosa bukal, jarang di atas bibir, lidah, palatum, dan gingiva.
Smoker’s Melanosis
Smoker’s melanosis adalah pigmentasi fokaljinak dari mukosa oral dan cenderung meningkat dengan konsumsi tembakau.Secara klinis, lesi biasanya muncul sebagai beberapa makula berpigmen coklat kurang dari 1 cm diameter, terlokalisasi di labialgingiva anterior dan papila interdental dari mandibula.
7. Penggunaan Obat Antimalaria
Beberapa obat antimalaria dikenal mampu menyebabkan pigmentasi melanin intraoral. Obat ini termasuk: quinacrine, chloroquine, dan hydroxychloroquine. Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan
pigmentasi pada mukosa oral. Pigmentasi pada mukosa oral digambarkan dalam warna abu-abu, memiliki kemiripan dengan pigmentasi yang disebabkan oleh silver arsplenamine.
8. Penggunaan Minocycline
Minocycline adalah sintesis tetrasiklin yang umumnya digunakan dalam pengobatan acne vulgaris. Meskipun tetrasiklin menyebabkan pigmentasi tulang dan gigi, minocycline sendiri juga bertanggung jawab untuk pigmentasi jaringan lunak. Hal ini biasanya terlihat sebagai endapan melanin
coklat pada palatum keras, gingiva, membrane mukosa, dan lidah.
9. H eavy Metals
Logam berat diserap secara sistemik dari penggunaan terapi atau lingkungan kerja yang dapat mengubah warna gingiva dan daerah lainnya dari mukosa oral. Bismuth, arsenik, dan merkuri menghasilkan garis hitam di gingiva yang mengikuti kontur margin. Hasil utama dari logam berat berupa pigmentasi merah kebirun atau biru linear dari margin gingiva (garis
Burtonian). Paparan perak menyebabkan garis marginal violet, sering disertai dengan perubahan warna abu-abu kebiruan menyebar di seluruh mukosa oral.
10. Penyakit Addison
Penyakit Addison atau hipofungsi adrenokortikal primer adalah kerusakan adrenokortikal dan hipofungsi. Kulit menjadi merah tua dan
peningkatan pigmentasi pada bibir, gingiva, mukosa bukal, dan lidah dapat terlihat. Pigmentasi oral dapat menjadi tanda pertama dari penyakit ini. Biopsi dari lesi oral menunjukkan acanthosis dengan granulasilver positif dalam sel-sel pada stratum germinativum. Melanin terlihat pada lapisan basal.
11. Penyakit Periodontal
Penyakit periodontal sering menghasilkan perubahan warna dari mukosa oral. Pigmentasi ini diperparah dengan gingivitis, yang meningkatkan permeabilitas pembuluh darah dan memungkinkan logam berat masuk pada jaringan lunak. Re-pigmentasi melanin terkait dengan cedera setealh bedah.
12. Hemachromatosis
Hemachromatosis (bronze diabetes) adalah penyakit kronis yang ditandai dengan deposisi kelebihan zat besi (feritin dan hemosiderin) dalam jaringan tubuh, sehingga menyebabkan fibrosis dan insufisiensi fungsional dari organ yang terlibat. Hiperpigmentasi dapat muncul baik pada kulit dan membran mukosa (oral dan konjungtiva). Pigmentasi gingiva atau mukosa dilaporkan terjadi di 15 sampai 25% dari pasien dengan hemachromatosis. Mukosa oral menunjukkan penyebaranpigmentasi homogen dari abu-cokelat atau cokelat tua di sekitar 20% dari kasus. Mukosa bukal dan gingiva cekatmerupakan bagian yang paling sering terlibat.
13. Infeksi HIV
Pada pasien yang terinfeksi denganhuman immunodeficiencyvirus (HIV), hiperpigmentasi progessive kulit, mukosa oral, kuku jari tangan, dan kuku jari kakitelah dilaporkan berhubungan dengan defisiensi adrenokortikal primer dan terapi zidovudine (azidotimidin) dalam beberapa kasus. Secara klinis, pigmentasi oral muncul sebagai makula tidak teratur dengan warna coklat atau coklat tua. Lidah, mukosa bukal, dan palatum yang paling sering terkena.
INDEKS PIGMENTASI GINGGIVA
GP memiliki tiga dimensi: eiologi, distribusi dan tingkat keparahan. Indikasi GP yang telah ada yaitu: Dummet CO, Gupta OP (1964) oral pigmentation index (DOPI). Hedin CA (1977) melanin index. Hanioka T (2005) melanin pigmentation index. Kumar S (2012) gingival pigmentation index.
Indikasi GP terbaru yaitu Peeran et al (2014)
gi ngival melanin
pigmentation and pigmented lesions index
:Skor 0 Gingiva berwarna pink/coral, tidak ada pigmentasi gingiva
Skor 1 Mild, soliter/difus, pigmentasi melanin gingiva pada anterior dengan atau tanpa keterlibatan gingiva posterior
Skor 2 Moderate to severe, soliter/difus, pigmentasi melanin gingiva pada anterior dengan atau tanpa keterlibatan gingiva posterior
Skor 3 Pigmentasi melanin gingiva pada gingiva posterior
Skor 4 Tobacco-associated : smoker’s melanosis, chewing tobacco
Skor 5 Pigmentasi gingiva-pigmen eksogen: Amalgam tattoos, arsenik, bismut, chewing betel nut , cultural gingival tattooing , minuman,
warna makanan, lead-burtonian line, merkuri, silver, medikasi topikal, idiopatik, dll
Skor 6 Pigmentasi gingiva-pigmen endogen: Bilirubin, blood breakdown products, ekimosis, hemokromatosis, hemosiderin, petekie, dll Skor 7 Drug associated pigmentasi gingiva: Obat antimalarial,
minocycline, kontrasepsi oral, dll
Skor 8 Pigmentasi gingiva karena sebab lain:Addison’s disease, albright’s syndrome, basilar melanosis with incontinence, hereditary hemorrhagic telangiectasia, pasien HIV, lichen planus, neurofibromatosis, Peutz-Jeghers syndrome, granulomatous epulis, dll
Skor 9 Lesi pigmentasi benign: Hemangioma, melanocytic nevus, pigmented macule.
Skor 10 Lesi pigmentasi malignant: Angiosarcoma, Kaposi’s sarcoma, malignant melanoma
Dalam index ini, 0-3 adalah rentang untuk mengetahui warna gingiva dan variasi fisiologis. Ketika pasien memiliki skor 1-2 dan kelas 2 keatas klasifikasi Liebart and Deruelle “Smile line classification”, harus diikuti oleh:
Kelas 1 : Smile line sangat tinggi, >2mm marginal gingiva terlihat Kelas 2 : Smile line tinggi, 0-2 mm marginal gingiva terlihat
Kelas 3 : Smile line rata-rata, hanya embrasure gingiva terlihat
KLASIFIKASI
Lesi pigmentasi dari kavitas oral memiliki bermacam asal. Klasifikasi yang berbeda digunakan saat ini. Beberapa peneliti membagi lesi menjadi dua
kelompok utama baik sebagai lesi endogen atau eksogen.
Peeran et al (2014) mengusulkan klasifikasi baru untuk pigmentasi gingiva dan lesi berpigmen. Para penulis menyimpulkan bahwa dikarenakan kejelasan dan kesederhanaan indeks diusulkan, klasifikasi ini dapat diterapkan. Klasifikasi tersebut adalah sebagai berikut:
Tabel Klasifikasi LesiPigmentasi
Kelas Kriteria dari Klasifikasi I Gingiva bewarna coral pink/salmon pink
II
Spot/area terlokalisir/terisolasi dari pigmentasi melanin gingiva yang tidak melibatkan ketiga bagian dari gingiva (attached, free, papillary)
Pigmentasi ringan hingga sedang Pigmentasi berat/intens
III
Unit terlokalisir/terisolasi dari pigmentasi melanin gingiva yang melibatkan ketiga bagian dari gingiva (attached, free, papillary)
Pigmentasi ringan hingga sedang Pigmentasi berat/intens
IV
Pigmentasi menyebar yang melibatkan ketiga bagian dari gingiva (attached, free, papillary)
Pigmentasi ringan hingga sedang Pigmentasi berat/intens
V Pigmentasi terkait tembakau seperti perokok dan mengunyah tembakau
VI
Pigmentasi gingiva karena pigmen eksogen misalnya: amalgam tattoos, cultural gingival tattooing, minuman, warna makanan, kebiasaan mengunyahbetelnut/khat , Lead-Burtonian line, mercury, silver, arsenik, bismuth, graphite, benda asing lain, obat topikal, idiopatik.
VII
Pigmentasi gingiva karena pigmen endogen seperti bilirubin, blood breakdown products, ekimosis, petechiae, hemochromatosis, hemosiderin.
VIII Pigmentasi gingiva akibat obat seperti ACTH, obat antimalarial, chemotherapeutic agentbusulfan dandoxorubicin, minocycline,
kontrasepsi oral, phenothiazines.
IX
Pigmentasi ingiva yang terkait dengan penyakit sistemik dan sindrom seperti penyakit Addison, sindrom Albright, Basilar melanosis withincontinence, Beta thalassemia; Healed mucocutaneouslesions-Lichen planus, Pemphigus,Pemphigoid; Hereditary hemorrhagictelangiectasia; HIV-associated
melanosis,Neurofibromatosis, Peutz-Jeghersdan sindrom hamartoma, Pyogenicgranuloma/Granulomatous epulis.
X
Lesi pigmentasi jinak dan ganas pada gingiva seperti Angiosarcoma,Hemangioma, Kaposi’s sarcoma, Malignant melanoma, Melanocytic nevus, Pigmented macule.
MANAJEMEN
Roshna T et al (2005) menyebutkan beberapa teknik untuk depigmentasi gingiva:
I. Metode dengan tujuan menghilangkan lapisan pigmen
A. Metode Bedah
a.Teknik bedah scalpel b.Cryosurgery
c. Electro surgery d. Laser
Neodymium: Laser aluminium-Yttrium-Garnet (Nd: YAG).
Erbium: Laser YAG (Er: YAG)
Laserkarbon dioksida (CO2)
B. Metode kimia menggunakan bahan kimia kaustik (metode ini tidak digunakan jaman sekarang)
II. Metode yang bertujuan menutupi pigmentasi gingiva dengan transplantasi dari area yang lebih sedikit tepigmentasi
A. Transplantasi gingiva bebas B. Acellulardermal matrix allograft
Pendekatae non-bedah seperti intervensi bedah telah diusulkan untuk pengelolaan pigmentasi melanin.
Pendekatan Non-Bedah
1. Penggunaan agen farmakologis (monobenzona, mequinol atau hydroquinone) telah diterapkan dalam kasus di mana depigmentasi kulit diperlukan, seperti dalam pengobatan vitiligo. Hydroquinone dan turunannya, monobenzona dan mequinol, menghambat produksi melanin dan telah digunakan untuk memutihkan kulit.
Hydroquinone tidak digunakan di Amerika Serikat pada over-the-counte preparation, dan FDA sudah termasuk obat berpotensi karsinogenik (US
FDA 2006).
2. Penggunaan larutan 90% fenol atau 95% etanol untuk mengurangi pigmentasi oral dengan menginduksi chemical burn dan peluruhan dari epitel. Namun repigmentasi dan kekambuhan terjadi di semua kasus lama setelah
aplikasi dari keduanya.
Pendekatan bedah alternatif telah dilaporkan untuk eliminasi pigmentasi melanin gingiva, termasuk transplantasi giniva bebas, gingivektomi,
de-epithelialization dengan abrasi bur, scalpel, laser dan cryosurgery.Potensi transplantasi epitel gingiva telah ditetapkan untuk pengelolaan pigmentasi gingiva fisiologis atauamalgam tattoo. Selain itu, Tamizi dan Taheri, dan Fowler et al.,juga melaporkan penggunaan transplantasi gingiva bebas untuk eliminasi pigmentasi melanin gingiva.
Menariknya, Fowler et al. menggunakan teknik transplantasi gingiva bebas untuk menghilangkan frenum labial maksila yang menyimpang dan untuk meningkatkan pigmentasi melanin pada tempat pembedahan. Untuk tujuan itu, mereka memanfaatkan transplantasi dari tempat yang banyak pigmentasi melanin. Sebagai alternatif untuk transplantasi gingiva bebas, penggunaan sebuah matriks dermal acellular (Alloderm, LifeCell Corporation, Woodlands, Texas) telah dianjurkan untuk pengelolaan pigmentasi melanin gingiva dan amalgam tattoos.
Pontes et al. membandingkan penggunaan alloderm dengan de-epithelialization gingiva dalam lima belas pasien. Dalam lokasi alloderm,sebagian ketebalan flap terrefleksi dan tereksisi pada dasarnya, dan alloderm itu dijahit di atas periosteum. Pada bagian kontralateral, jaringan ikat diambil dengan bur diamond. Para penulis melaporkan hasil yang lebih unggul dan repigmentation minimal di tempat yang diobati dengan alloderm 12 bulan pasca operasi dibandingkan dengan de-epithelialization.
Transplantasi jaringan ikat dapat juga digunakan untuk pengelolaan pigmentasi gingiva dengan penghilangan simultan atau penghilangan selanjutkan dari lapisan epitel berlebih dalam satu atau dua tahap. Walaunpun transplantasi jaringan ikat belum dilaporkan untuk pengelolaan pigmentasi melanin gingiva,
penggunaannya telah didokumentasikan untuk penanganan amalgam atau grafit tattoos.
De-epitelisasi dapat dicapai dengan berbagai teknik termasuk penggunaan scalpel dalam prosedur gingivectomy (Gambar 4). Epitel berpigmen dan jaringan ikat pendukung yang mendasari dieksisi. Namun, ini mungkin tidak menawarkan hasil permanen dimana terdapat pigmentasi kembali dalam semua kasus di 36 bulan. Prosedur depigmentasi dengan menggunakan skalpel, mudah dilakukan, tidak invasif, dan biaya efektif. Menurut Almas dan Shadiq (2002), pembedahan dengan skalpel menyembuhkan lebih cepat dari teknik lainnya. Tetapi pembedahan dengan scalpel menyebabkan perdarahan yang tidak menyenangkan selama dan setelah operasi. Hal ini juga diperlukan untuk menutupi lamina propria yang terkena dengan dressing periodontal selama 7-10 hari.
Gambar 7 Gingivektomi
De-epitelisasi dengan handpiece kecepatan tinggi dan bur diamond (2 mm atau 2,5 mm diameter) telah diusulkan oleh Farnoosh (Gambar 8). Dia menggambarkan penggunaan feather-likebrushdi bawah lavage air menggunakan bur besar, karena bur kecil mungkin tidak memberikan permukaan halus dan dapat membuat lubang kecil dan penyimpangan dalam kontur
gingiva.Penghapusan semua sisa-sisa epitel melanin dianjurkan untuk mencegah kekambuhan.
Gambar 8
Farnoosh juga mengusulkan bahwa de-epitelisasidapat dikombinasikan dengan prosedur flap jika pasien memiliki periodontitis dan jaringan dengan tebal yang cukup. Teknik ini membutuhkan "mencukur" dari lapisan epitel dengan pisau bedah dibawah anestesi lokal dengan epinefrin untuk mengkontrol pendarahan.Luka bedah ditutup dengan dressing periodontal.Pigmentasi residual diobservasi selama dua minggu pasca-operasi dan dihilangkan pada kunjungan selanjutnya.
Elecrosurgery menggunakan energi listrik untuk menyebabkan disintegrasi molekul sel melanin dan jaringan sekitarnya, seperti yang dijelaskan oleh " Exploding cell theory" oleh Olinger.Kontak dari elektroda dengan periosteum dan gigi vital mungkin menyebabkan kerusakan pada jaringan; karena itu adalah teknik yang sulit dan membutuhkan keahlian (Gambar 9a dan 9b).Cicek (2003) melaporkan bahwa tidak ada perdarahan dan ketidaknyamanan yang minimal untuk pasien saat menggunakan elektrokauter.Tapi elektro juga memiliki
keterbatasannya sendiri yaitu penggunaan akumulasi panas yang berulang dan berkepanjangan dan menghancurkan jaringan yang tidak diinginkan.
Gambar 9a Gambar 9b
Penggunaan laser juga telah diusulkan untukpengelolaan pigmentasi melanin oral.C02, Er.Cr:YSGG dan Nd: YAG laser telah digunakan (Gambar 10). Nd: YAG LASER yang tak terlihat, cahaya inframerah (panjang gelombang 1064 nm) memiliki afinitas tinggi untuk pigmen yang gelap, membuat itu sangat cocok untuk depigmentasi. Energi radiasi bertransformasi menjadi energy ablasi, mengakibatkan ruptur sel dan evaporasi dengan pemanasan minimal dari jaringan sekitarnya.
Menurut Atsawasuwan dan Greethong (1999), sinar laser menghasilkan perdarahan minimaldalam operasi, menyebabkan kerusakan minimum untuk periosteum dan tulang yang mendasari, dan perawatan gingiva dan mukosa tidak perlu meggunakan dressing.Hal ini memiliki keuntungan yaitu penanganan yangmudah, waktu perawatan singkat, hemostasis, dan efek dekontaminasi dan sterilisasi.Akan tetapi metode memerlukan biaya yang besar dan peralatan canggih.Sinar laser bahkan menghancurkan sel-sel epitel termasuk lapisan basal, dan karenanya mengurangi repigmentation.Dengan demikian, repigmentation sangat minim dan kooperatif pasien kepatuhan jauh lebih baik menggunakkan tekknik ini.Namun, ablasi harus dilakukan dengan hati-hati di daerah jaringan tipis dan akar yang menonjol, fenestration gingiva dan paparan tulang mungkin terjadi.Keuntungan dari teknik ini meliputi kerusakan minimum pada jaringan di bawahnya saat digunakan hati-hati, kecepatan prosedur dan perdarahan minimal.Namun, lebih banyak waktu diperlukanuntuk penyembuhan jaringan periodontal.
Cryosurgery juga telah diusulkan untuk memanajemen pigmentasi melanin gingiva.Talet al. melaporkan penggunaan cryoprobe ekspansi gas didinginkan sampai -81oC dan diterapkan pada pigmentasigingiva selama 10 detik.Gingiva dicairkan spontan dalam 1 menit, dan nekrosis dalam waktu 1 minggu.Penyembuhan dan keratinisasi selesai dalam waktu 3-4 minggu dan depigmentasi berhasil 20 bulan pasca operasi.Penggunaan nitrogen cair juga telah diuji pada pasien pigmentasi melanin gingiva. Cairan nitrogen (-196oC) diaplikasikan langsung ke gingiva dengan kapas dalam satu atau dua kunjungan.
Tidak ada kekambuhan dilaporkan pada 20 pasien diikuti selama 3-24 bulan.Cryosurgery membutuhkan penggunaan bahan tambahan, dan kontrol kedalaman yangsulit.Risiko peningkatan kerusakan jaringan perlu dipertimbangkan.Gas fluorocarbontetrafiuoroethane (TFE), yang digunakan dalam bidang Endodontik untuk tes dinginpulpa, adalah mudah tersedia dan juga telah diuji untuk gingiva melanin depigmentation.
KESIMPULAN
Estetika dibutuhkan untuk penghapusan pigmentasi didaerah gingiva untuk membuat senyum yang menyenangkan dan percaya diri.Pigmentasi melanin oral dapat dihilangkan dengan berbagai teknik bedah, termasuk cangkok gingiva bebas dan jaringan lunak allografts dan de-epitelisasi oleh bur abrasi, pisau bedah,
laser dan cryosurgery. Namun, studi acak longitudinal terkontrol diperlukan untuk membangun efektivitas dan penerapan teknik ini.
PIGMENTASI MELANIN FISIOLOGIS EKSTENSIF YANG TIDAK UMUM PADA KAVITAS ORAL
(CASE REPORT) Pendahuluan
Perkembangan lesi berpigmen pada daerah mulut seringkali menimbulkan kekhawatiran bagi pasien dan dokter. Istilah "pigmentasi pada mukosa oral" dapat diterapkan pada berbagai wujud yang disebabkan oleh akumulasi dari satu atau lebih pigmen dan menampilkan perubahan warna pada jaringan.Epitel mukosa pada manusia tidak memiliki warna yang seragam dan terdapat beberapa derajat
warna yang dapat diamati dalam kondisi fisiologis dan patologis.
Pigmentasi oral terjadi pada semua ras. Tidak ada perbedaan pigmentasi oral yang signifikan antara laki-laki dan perempuan. Intensitas dan distribusi pigmentasi ras dari mukosa oral beragam, tidak hanya antara ras, tetapi juga antara individu yang berbeda dari ras yang sama dan dalam berbagai area dalam mulut.
Hiperpigmentasi oral dapat fokal ataupun difus, dapat berasal dari dapatan ataupun turunan akibat eksogen ataupun endogen. Pigmentasi eksogen umumnya karena implantasi luar tubuh dalam mukosa oral. Pigmen endogen termasuk melanin, melanoid, oksihemoglobin, pengurangan haemoglobin dankaroten, yang lain dapat disebabkan oleh bilirubin dan besi. Area terlokalisasi dari peningkatan melanin pada mukosa oral yang tidak berhubungan dengan penyakit sistemik atau sindrom memiliki beberapa variasi seperti ephelis, lentigo, melanoplakia, melanotic macule, dan focal physiologic melanosis.
Melanin diproduksi oleh melanosit pada lapisan basal dari epitel dan ditransfer ke keratinosit yang berdekatan melalui organel membran yang disebut melanosom. Melanin juga disintesis oleh sel-sel nevus, yang berasal dari neural crest dan ditemukan di kulit dan mukosa. Lesi berpigmen disebabkan oleh peningkatan deposisi melanin dapat berupa coklat, biru, abu-abu, atau hitam,
tergantung pada jumlah dan lokasi dari melanin pada jaringan.
Sebagian besar pigmentasi oral adalah fisiologis dan mungkin ditentukan secara genetik. Dummet menyarankan bahwa tingkat pigmentasi sebagian berhubungan dengan mekanik, kimia, dan stimulasi fisik. Pada orang berkulit gelap, pigmentasi oral meningkat, tetapi tidak ada perbedaan dalam jumlah melanosit antara individu berkulit putih dan gelap. Variasi tersebut terkait dengan perbedaan dalam aktivitas melanosit. Tujuan dari artikel ini adalah untuk
menyajikan sebuah kasus tentang pigmentasi fisiologis melanin yang meluas dan tidak biasa pada kavitas oral dan memperlihatkan klinisnya.
Laporan Kasus
Seorang pasien wanita berkulit gelap langsat berumur 12 tahun dilaporkan oleh Departemen Pedodontik dan Preventif Dentistry di Hitkarini Dental College and Hospital dengan keluhan utama rasa nyeri pada regio kanan dan kiri posterior mandibular sejak 1 hingga 2 bulan yang lalu. Rasa nyeri tersebut ringan dan memperburuk saat mengunyah makanan.Pada pemeriksaan intraoral, rasa nyeri tersebut diakibatkan oleh resistensi gigi 75 dan 85 dengan mobiliti grade 2.
Rencana perawatan yang dilakukan yaitu ekstraksi gigi 75 dan 85 dibawak anestesi lokal.
Pada pemeriksaan kavitas oral terdapat hiperpigmentasi pada lidah. Terdapat pigmentasi difus pada permukaan dorsal lidah sepanjang batas lateral ujung lidah (Gambar 1). Pada permukaan ventral, batas lateral lidah terdapat pigmentasi namun kedua sisi frenulum lingualis normal (Gambar 2). Pada mukosa bukal terdapat pigmentasi difus di kiri dan kanan regio posterior molar (Gambar 3).Ditemukan juga pigmentasi difus coklat kehitaman di palatum, dari gingiva cekat ke perbatasan palatum durum dan palatum molle (Gambar 4).
Gambar 1: Gambar 2
Gambar 3 Gambar 4
Sejarah medis pasien menunjukkan bahwa pigmentasi tersebut sudah dimiliki sejak lahir, tidak ada perubahan warna dan ukuran.Tidak terdapat sejarah
trauma pada area tersebut.Riwayat dental dan medis tidak menunjukkan kontribusi apapun.
Pemeriksaan ekstraoral tidak ditemukan penemuan yang signifikan.Kelenjar limfa tidak teraba.Morfologi gingiva menunjukkan pola melanosis fisiologis.Pemeriksaan sistemik secara menyeluruh juga tidak menunjukkan kontribusi apapun.
Evaluasi sejarah pasien, kondisi sistemik dan temuan klinis, diagnosis yang ditetapkan adalah pigmentasi melanin fisiologis.
Pembahasan
Perubahan warna pada permukaan mukosa oral dapat menjadi signifikasi penting karena menjadi bukti diagnostic baik penyakit lokal maupun sistemik.Perubahan yang terjadi tidak selalu menjadi bukti mukosa oral sehat sangat bervariasi, selanjutnya menilai pigmentasi sebagai tanda suatu penyakit membutuhkan pengalaman klinis dan evaluasi menyeluruh.Sebuah algoritma berdasarkanpresentasi khas atau dominan dari berbagai lesi pigmentasikavitas oral
disajikan dalam Grafik 1 dan ini tidak harus diambil sebagai indikator mutlak diagnosis.Interpretasi warna bisa menjadi subjektif dan dipengaruhi oleh jumlah dan lokasi dari pigmen dalam mukosa.
Pigmentasi fisiologis mukosa oral secara klinis dimanifestasikan sebagai pigmentasi melanin multifokal atau difus dengan prevalensi variabel dalam berbagai kelompok etnis.Melanin biasanya ditemukan di kulit, yang diproduksi
oleh melanosit, fungsinya termasuk penyerapan sinar ultraviolet dan mengumpulkan beberapa senyawa sitotoksik.
Melanosit pertama kali diidentifikasi pada epitel oral oleh Becker pada tahun 1927; beberapa tahun kemudian mereka terisolasi dari sampel jaringan gingiva oleh Laidlaw dan Cahn.Selama kehidupan intrauterine awal, prekursor melanosit bermigrasi dari puncak neural ke epidermis dan folikel rambut, lalu berdiferensiasi menjadi sel dendritik.Kepala dan daerah leher adalah situs pertama
dari tubuh di mana melanosit muncul setelah sekitar 10 minggu kehamilan.
Melanosit terletak di lapisan epitel basal skuamosa membrane mukosa dan tidak terhubung satu samalain. Mereka secara teratur diselingi antara keratinosit basal.Melanosit normal mukosa oral memiliki, inti bulat kecil dan sejumlah kecil sitoplasma, dengan dendrit ramping memanjang antara keratinosit yang berdekatan.
Peningkatan pigmentasi melanin pada mukosa oral merupakan temuan klinis pada beberapa penyakit sistemik seperti Peutz-Jegher syndrome, penyakit Addison (kekurangan adrenal korteks kronik), sindrom Albright (dysplasia
polyostotic fibrosa), hemokromatosis (akubat dari kesalahan metabolisme besi), dan Acanthosis Nigerians.Pigmentasi gelap dapat dihasilkan dari
intoxificationdengan berbagai tingkatan logam berat seperti merkuri, silver, dan timah.Obat seperti anti malaria (quinolines), antibiotic (minocycline), dan agen kemoterapi (doxorubicin) juga dapat memproduksi pigmentasi hitam pada mukosa oral.
Pigmentasi fisiologis berkembang selama decade pertama kehidupan tetapi mungkin tidak mendatangkan kepada perhatian pasien hingga berlanjut. Tingkatan warna ada dari terang ke coklat gelap. Gingiva cekat adalah tempat pada intraoral yang paling sering terkena pigmentasi, dimana itu dapat muncul bilateral, batasnya baik, ribbon like, dark brown band yang terkadang terpisah dari margin gingival. Pigmentasi fisiologis dari mukosa bukal, palatum keras, bibir, dan lidah juga dapat terlihat sebagai potongan kecil berwarna coklat dengan batas yang lebih tidak jelas.Pigmentasi fisiologis asimtomatik dan tidak
memerlukan pengobatan.
Hiperfungsi dari melanosit sering tyerlihat pada pigmented nevi dan melanoma. Primary oral melanoma relative jarang.Prognosis buruk dan diagnosis segera sangat penting. Hampir seluruh melanoma oral adalah terpigmentasi, terlihat sebagai warna kecoklatan hingga hitam kebiruan, dengan massa yang cukup tinggi. Tumor dapat berasal dari suatu yang sudah ada sebelumnya, datar, zona terpigmentasi, atau sebagai pertumbuhan perluasan cepat yang menunjukan ulserasi dan perdarahan spontan.Karena tumor jinak oral melanosis dapat berubah menjadi melanoma, maka dianjurkan mencurigai pigmentasi melanin intra oral.Bagaimanapun, titik dari pigmentasi fisiologi melanin sering terlihat dari masa anak-anak, dimana nevi umumnya terlihat dari kelahiran ataupun perkembangan setelahnya.
Pada kasus ini, masa lalu pasien, pengobatan, obat, dan sejarah pribadi dievaluasi. Pada pemeriksaan intraoral, perluasan hitam kecoklatan, difus, lesi pigmentasi datar terlihat pada bagian permukaan dorsal dan ventral dari lidah dan
