PENYAKIT PAGET PADA MAMAE PENYAKIT PAGET PADA MAMAE PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
Tn. Jams Paget’s pertama kali mengemukakan tentang penyakit paget pada mamae. Pada Tn. Jams Paget’s pertama kali mengemukakan tentang penyakit paget pada mamae. Pada tahun 1874 dia menemukan penyakit
tahun 1874 dia menemukan penyakit eksemaeksema pada putting dan areola mamae dari 15 wanita. pada putting dan areola mamae dari 15 wanita. Pada tahun 1881, sebenarnya telah dikemukakan tentang penyakit paget untuk pertama kali. Pada tahun 1881, sebenarnya telah dikemukakan tentang penyakit paget untuk pertama kali. edangkan pada tahun 188! pertama kali di temukan penyakit paget ekstra mamary yaitu pada edangkan pada tahun 188! pertama kali di temukan penyakit paget ekstra mamary yaitu pada glan penis, dan pada tahun 1!"1 #ubreuis dan kawan$kawan melaporkan kasus pada %ul%a.
glan penis, dan pada tahun 1!"1 #ubreuis dan kawan$kawan melaporkan kasus pada %ul%a.
Penyakit paget pada mamae selalu ditemukan sangat khusus pada wanita sedangkan pada Penyakit paget pada mamae selalu ditemukan sangat khusus pada wanita sedangkan pada pria tidak pernah ada laporan.
pria tidak pernah ada laporan.
Pasien dengan penyakit paget biasanya ditemukan tanda kronik, bintik$bintik pada puting Pasien dengan penyakit paget biasanya ditemukan tanda kronik, bintik$bintik pada puting dan daerah areola mamae. &ekognosi dari kelainan yang didapat dibagi untuk membedakan dari dan daerah areola mamae. &ekognosi dari kelainan yang didapat dibagi untuk membedakan dari in'lamasi dermatosis yang lain dan untuk mendeteksi (a mamae. Penyakitnya mirip dengan in'lamasi dermatosis yang lain dan untuk mendeteksi (a mamae. Penyakitnya mirip dengan penyakit genetalia eksterna p
penyakit genetalia eksterna pada laki$laki dan perempuan ada laki$laki dan perempuan ) seperti %ul%a dan ) seperti %ul%a dan glan penis *. e+aglan penis *. e+arara his
histoltologiogispespenyanyakit kit pagepaget t pada pada mammamae ae dan dan penypenyakiakit t pagpaget et eksekstrtra a mammamae ae hamhampir pir samsama, a, taptapii histogenesis dan patogenesisnya yang berbeda.
histogenesis dan patogenesisnya yang berbeda. PATOFISIOLOGI
PATOFISIOLOGI Pa
Patotogegenenesisis s pepenynyakakit it papageget t papada da mmamamae ae dadan n papageget t +e+elll l ununttuk uk peperrtatama ma kakallii masihdiperdebatkan. ekarang telah disetuui berasal dari (a intraduktuli dari payudara dengan masihdiperdebatkan. ekarang telah disetuui berasal dari (a intraduktuli dari payudara dengan perluasn
perluasn se+ara se+ara retrograde retrograde sampai sampai ke ke epidermis epidermis dari dari epitel epitel duktus duktus mamae. mamae. (ell (ell epitel epitel ganasganas )paget’s* berin'iltrasi dan ber'loli'erasi pada epidermis dan menyebabkan penebalan pada daerah )paget’s* berin'iltrasi dan ber'loli'erasi pada epidermis dan menyebabkan penebalan pada daerah puting
puting dan dan areola areola mamae. mamae. el$sel el$sel tumor tumor epitel epitel ini ini berasal berasal dari dari epitel epitel duktus duktus laktiperus laktiperus daridari aringan
aringan payudara. payudara. )gambar )gambar 1* 1* yang yang se+ara se+ara mikroskopik mikroskopik adalah adalah sel sel granular. el granular. el paget paget dan dan (ell(ell +a
+a duktus sudah ditemukaduktus sudah ditemukan n positpositi' terhadap onkogen i' terhadap onkogen -er$-er$/eu, dan /eu, dan diperdiper+aya gennya +aya gennya berubaberubahh pada epidermis dan +ell tumor payudara.
pada epidermis dan +ell tumor payudara.
pekulasi sel paget didapat dari sell granular 0 sel T epidermis ) (lear +ell dari epitel pekulasi sel paget didapat dari sell granular 0 sel T epidermis ) (lear +ell dari epitel puting
puting susu*. susu*. Pada Pada tahun tahun ""1 ""1 uan uan dkk dkk mengemukakan mengemukakan pada pada immunohisto+hemistri immunohisto+hemistri bahwabahwa ke+epatan apomusin 23(1, 23( dan 23(5( pada penyakit paget adalah sama dengan sel$ ke+epatan apomusin 23(1, 23( dan 23(5( pada penyakit paget adalah sama dengan sel$ toker, dan diyakini bahwa kedua sell paget epidermal dan (a duktus memperlihatkan penoti' toker, dan diyakini bahwa kedua sell paget epidermal dan (a duktus memperlihatkan penoti' ya
yang ng sasama ma dedengangan n apapomomususinin. . PaPada da tatahuhun n """" 2o2orarandndi i dadan n kawkawanan$k$kawawan an memelalapoporkrkanan perubahan kromosom berupa hilangnya h
perubahan kromosom berupa hilangnya hetero6ygot dan mitokondria #/ melalui analisis oopetero6ygot dan mitokondria #/ melalui analisis oop uan+e. #iper+aya bahwa sel paget epidermal dan genital berbeda dari (a payudara. 2ereka uan+e. #iper+aya bahwa sel paget epidermal dan genital berbeda dari (a payudara. 2ereka mengemukakan konsep 9(ollision: dari lesi neoplasma pada penyakit paget pada mamae dan mengemukakan konsep 9(ollision: dari lesi neoplasma pada penyakit paget pada mamae dan kanker payudara.
kanker payudara.
eel l ppaaggeet t ppeerrkkeemmbbaannggaannnynya a ssaannggaat t ++eeppaat t ddiissaammppiinng g sseel l ((a a ppaayyuuddaarraa,, )termasuk sel epitelian glandular (2 5* dan seperti sel tumor yang +epat yaitu (;, (a 15$, )termasuk sel epitelian glandular (2 5* dan seperti sel tumor yang +epat yaitu (;, (a 15$, beberapa
semua itu merupakan sel tumor di payudara. el paget mempunyai karakter se+ara imunohisto+hemi+alnya mirip dengan ekrin dan apokrin epitel kelenar keringat. euntungan baru pada imunohisto+hemistry adalah menegaskan lebih lanut tentang asal usul histologi sel paget, ( 7, hal ini dinyatakan paling spesi'ik pada penyakit paget mamae hamper 1""?. edangkan ( ", negati%e terhadap sel penyakit paget mamae tapi spesi'ik pada penyakit paget ekstra mamae, hampir "?.
2ekanisme dari sel neoplasma glandular besar seperti sel paget menyebar dan menyebabkan penumpukan lapisan epidermis sekitar areola sehingga mendorong 'a+tor mobilitas )heregulin @ alpha* dan menarik reseptor -;&0/;3. /ormalnya epidermis memproduksi keratin dan melapaskan mobilitas 'a+tor heregulin @ alpha. >a+tor ini memainkan peranan pada patogenesis penyakit paget. el paget dipa+u oleh reseptor -;&0/(3 dan
reseptor -;& dan -;&4. omplekreseptor sel paget mengikat heregulin alpha dan 'a+tor mobilitas. Pada proses ini se+ara bergantian bisa disebabkan oleh migrasi dan in'iltrasi sel paget sampai teradi penumpukan pada epidermis dan areola mamae.
FREKUENSI
#i 3 1 @ 4? wanita pada kasus (a payudara disertai dengan penyakit paget disekitar kulit pada areola mamaeA hampir 1""? dari kasus penyakit paget pada mamae disertai (a insitu )intradu+tal 1"?* atau (a in'iltrate !"?. adang pada kasus penyakit paget dilaporkan adanya e+topi+ breas atau supernumary nipple.
MORTALITAS/MORBIDITAS
etengah )5"?* dari pasien dengan penyakit paget terdapat massa palpable di payudaranya dan bermetastase ke kelenar lim'e di aBila. edangkan dari pasien dengan pembesaran kelenar lim'e di aBila mempunyai massa yang palpable di payudaranya. #an 1 dari pasien dengan metastase ke aBila tidak mempunyai problem palpable massa. Pada setiap pasien penyakir paget pada mamae yang tidak disertai tumor, "? berkembang menadi (a in%asi%e, dan "? disertai (a insitu pada payudaranya, sedangkan laporan lain menyebutkan tidak ada metastase ke aBilanya pada pase yang tidak terdapat massa papable pada payudara.
$ ngka ketahanan hidup berhubungan dengan ada atau tidaknya tumor palpable pada payudara. Prognosis yang paling buruk ada 1 dari 5" pasien )C D?* dengan penyakit paget pada mamae yang disertai massa pada payudaranya.
$ Pasien yang menderita tumor underlying payudara mempunyai ketahnan hidup0sur%i%al rate 8$ 4"? selama 5 tahun dan @ ? sebanyak 1" tahun ke depan. ngka kematian (a payudara yang bermetastase pada pasien penyakit paget dan (a underlyiung adalah D1,
? dan pada kumulati' angka ketahanan hidup selama 1" tahun adalah ?.
$ Telah dilaporkan angka ketahanan hidup pasien penyakit paget tanpa massa palpable payudara )sebelum pembedahn* berada diantara ! @ !4? selama 5 tahun dan 8 @ !1? selama 1" tahun.
FAKTOR PREDISPOSISI 1. Ras
Predisposisi dari ras tidak pernah dilaporkan 2. Jenis kea!in
Penyakit paget pada mamae terdapat pada wanita, sedangkan pada pria hampir tidak pernah ada. ngka keadian (a mamae pada pria hanya 1?. Pada kasus yang arang dilaporkan setelah terapi (a prostat dengan estrogen.
". U!#$ E
3sia penderita penyakit paget berada diantara 4 @ 48 tahun dan rata$rata pada kebanyakan kasus di diagnosa antara 5 @ 5! tahun. &ata$rata penderita penyakit paget pada mamae usianya lebih tua 5 @ 1" tahun dibandingkan penderita (a payudara. Pada laki$laki umumnya teradi pada onset umur dekade 5 $ D atau antara umur 48$8" tahun.
GAMBARAN KLINIS Ri%a&a' (asien
Pasien dengan penyakit paget pada mamae mempunyai keluhan relati' lama, yaitu berupa lesi eksema pada kulit atau dermatitis persisten disekitar areola dan puting payudaranya.
F esi eksema pada kulit disertai beberapa symptomE $ eritema $ s+ale $ it+h $ rasa terbakar $ ulserasi $ berdarah
$ oo6ing dengan +airan serosanguinus $ beberapa kombinasi geala diatas
$ ;kskoriasi dari it+hing
$ -ilang timbulnya %esikel dan lesi di kulit $ Tanda nyeri, it+hing dan rasa terbakar Pe!e$iksaan Fisik )
G Pada daerah areola mamae tampak seperti bersisik, eritematous, terdapat krusta dan plaue )gambar ,*
G Pada penyakit paget pada mamae terdrapat ertematous biasanya elas dan berin'iltrasi )tidak seperti dermatitis eksematous*
G Puting payudara retraksi )gambar 4* atau bila terdapat nodule palpable mengindikasikan adanya kanker underlying payudara.
G eluar +airan serosanguinus dari payudara
G esi dengan diameter @ 15 +m atau rata$rata ,8 +m G Hn%aginsi puting payudara kadang ditemukan )gambar 4*
G Pada pasien lebih dari !8? dapat berubah menadi kanker payudara underlying )(a insitu, (a duktus yang berin'iltrasi* dan banyak dari pasien mempunyai tumor palpable payudara.
G adang dilaporkan mengenai kasus penyakit paget pada mamae didapat bilateral
G Pada kasus yang arang, puting payudara hilang pada pasien penyakit paget pada mamae PENYEBAB
Penyakit paget pada payudara selalu didapat bersama (a underlying payudara, kelainan epidermis berasal dari (a duktus sampai dengan duktus lakti'erus akhirnya mun+ul dipermukaan epidermis. #ari hasil pemeriksaan se+ara histologis ditemukan perluasan pada lapisan intra epidermis sel epithelial duktus yang berasal dari aringan pada underlying payauaadara sampai epidermis. Pada penyakit paget pada payudara dasarnya adalah teori epidermatropik.
Penyebab lainE
$ penyakit bowen
$ drug eruption $ melanoma maligna eluhan lain yang didapat
$ denoma duktus pada puting payudara $ denomatosis erosi' pada puting payudara $ 2elanoma maligna insitu )image 5*
$ -yperplasia sebab sel toker yang banyak PEMERIKSAAN PENUNJANG
F Pada pemeriksaan radiograpi ditemukan peruabahan pada penyakit paget pada mamaeE $ 2ikrokalsi'ikasi pada daearah sub areola
$ Perubahan susunan
$ Pembesaran puting dan areola $ Perubahan puting payudara
F ekitar 5" @ 7"? pasien yang telah di biopsy menunukan hasil positi' penyakit paget payudara pada mamogra'i.
Pe!e$iksaan &an* ain
Pemeriksaan sitologik bisa diandalkan untuk penyakit non in%asi%e dengan metode rapid diagnosti+ skrining.
F ediaan diambil menggunakan slide dan dipulas dengan pewarnaan giemsa atau papani+olon. F <iasanya didapat sel$sel yang besar, nu+leus besar, sitoplasmik asinar, dan terdapat %akuol
pada sitoplasma merupakan +irri sel paget maligna.
F Penggunaan metode histo+hemi+hal stain didapatkan musin epithelial dan stain imunoperoksidase, seperti anti$(;, sitologi enhan+es biasanya dikompirmasikan untuk diagnosa penyakit paget pada payudara.
P$+se,#$
$ Hrisan biopsy lesi pada kulit pada daerah puting dan areola, termasuk kulit dan aringan sub$ kutis untuk pemeriksaan mikroskopik harus rutin untuk keakuratan diagnosa penyakit paget pada mamae.
Ga!-a$an is'++*ik &an* ,i,a(a'
Hdenti'ikasi histopatologi penyakit paget didapatkan, aringan epidermis biasanya hyperkeratosis, parakeratosis dan a+hntosis. Hn'iltrasi biasanya memutar, dan ditemukan sel tumor pada setiap lapisan epidermis. el tumor didapatkan sitoplasmanya eosino'olik , %esikuler dan nu+leus hiperkromatis )gambar D dan 7*
#alam kaedaan mitosis ditemukan sitoplasma berisi Periodic Acid Schiff )P* positi', bergranul dan terdapat mukopolisakarida. Jarang ditemukan +id mu+opolisa+arida )sialomusin* yang dapat di identi'ikasi dengan reaksi l+ian blue pada p- ,5 tetapi tidak kurang dari p- ",4, atau aldehid 'u+hsin.
Pigmen melanin yaitu dihydroByphenilalanine )#IP*$negati' tidak ditemukan. el paget tidak mempunyai batas intraseluler pada pemulasan hematoksilin dan eosin )-;*. el keratinosit sering berada diantara kapiler dermis dan sel page t.
el paget biasanya mengelilingi dan bersatu dengan saluran duktus )gambar D*. <anyaknya sel$ sel besar yg bermitosis di indikasikan penyakit paget payudara. Pada lesi yang ulserasi lapaisan epidermis diganti oleh sel$sel paget. el paget tidak menyerang se+ara langsung tetapi melalui saluran 'olikel dan kelenar sebasea.
<eberapa gambaran histologi yang mengikuti penyakit paget. $ Tipe sel adenokarsinoma E selnya kolumnar
$ Tipe sel spindleE sel tumor bentuknya nummular, elongasi dan pertumbuhannya tidak terkendali.
$ Tipe sel anaplastikE selnya mirip penyakit bowen $ Tipe sel a+hantolitik.
$ Tipe sel pigmentasi
el paget reseptornya negati' terhadap estrogen dan progesterone. Kalaupun separuh dari (a payudara positi' terhadp reseptor tersebut. -anya (a underlying payudara yang positi'
sedangkan penyakit paget negati%e, uga terhadap en6im glandula mamae sepertiE 1. iso6im
. $+asein
. lpha$laktalbumin
el paget dapat dilihat dengan menggunakan metode imunohysto+hemi+al dan menggunakan beberapa anti bodi sel dan sitopalmik )+ontohE ;2, +$erd, (;*. 3ltra struktur sel paget pada sel epithelial glandular. Pada sitoplasma ditemukan sedikit 'ilament sitokeratin dan granul keratohialin dari keratinosit. <anyak terdapat ribosom bebas, lisosom, mitokondria, reti+ulum endoplasmik kasar, tono'ilament, apparatus golgi, mikro'ili ditemukan pada membrane sel )gambar 8*. #esmosom antara sel paget dan keratinosit sangat sempit, sel paget tidak menempel dengan lamina basalis serta tida ada gap un+tion0tight untion.
itoplasma sel paget berisi granulomusin dan elektron bebas. P enyakit paget pada mamae tipe (a 3nderlying Hntradu+tal pada sepanang lumen duktus lakti'erus ditemukan sel tumor pleomor'ik dengan nu+leus yang hiperkromatis, besar dan kribmi'ormis. )gambar 1"*
Pada dermatitis kontak, dermatitis iritan dan drug erupsi disekitar puting dan areola se+ara histologis hanya menunukan in'lamasi pada kulit. Tidak seperti sel paget. denoma duktus puting atau adenomatosit erosi%e puting sama dengan penyakit paget pada mamae dimana se+ara
histologis banyak tertdapat neoplasma benigna, tetapi pada tes penyakit paget negati%e untuk +$ erb <.
#ua keadaan se+ara histologis yang membedakan sel paget dari sel melanoma adalahE
$ el paget terdapat supra basal , pada bagian basal duktus terdapat keratinosit. edangkan sel melanoma berada dibasal epidermis dan lapisan epidermis sehingga disebut intraepidermal pagetoid spread )image 5*.
$ el paget tidak terdapat batas pada dermis sedangkan sel melanoma mengin%asi dermis. ehingga in'iltrasi (a duktus pada payudara biasanya terlihat bersama penyakit paget pada mamae.
#iagnosis pasti penyakit paget pada mamae dengan imunohisto+hemstry.
Protein $1"" dan -ematropine methylbromide )-2<$45* )antibodimono nukleal pada sel melanoma* positi' pada sel melanoma, yang membedakan melanoma dan penyakit paget pada mamae. Lang membebdakan penyakit paget dengan penyakit bowen, pada penyakit paget (; positi' dan keratinosit negati%e. el toker biasnya negati%e untuk (; dan protein $1"". hyperplasia sel toker pada puting dan areola mamae bersi'at benigna tanpa mani'estasi klinis. Tidak seperti sel paget, nu+leus tidak besar dan tidak bersama (a underlying payudara.
DERAJAT KEGANASAN
$ #eraat " @ esi sekitar epidermis, tanpa (a underlying insitu duktus payudara $ #eraat 1 @ #isertai (a insitu duktus dibawah puting
$ #eraat @ #isertai (a insitu yang ekspansi' $ #eraat @ #isertai (a insitu yang in%asi%e
emua pasien penyakit paget pada mamae, 4"$5"? berada pada deraat 1 atau deraat dan tidak mempunyai tumor palpable payudara. Pasien dengan tumor palpable payudara biasanya didapat pada deraat . Pengobatan penyakit paget pada mamae seperti pengobatan pada (a payudara
yaitu dengan eksisi lo+al dan pengobatan radisi. PENGOBATAN
Pe!-e,aan
2astektomi dan pengankatan kelenar lim'e adalah terapi yang diklakukan pada pasien penyakit paget pada mamae dengan (a palpable mass dan (a underlying payudara yang
in'asi%e. da banyak pasien sekitar dari pasien dilaporkan terdapat nodule pada kelenar lim'e aBila positi' teradi metastase. (a paudara non in%asi%e )+a insitu* didapat sekitar D5? pada pasien penyakit paget pada mamae tanpa disertai palpable massa.
F -anya sedikit pasien yang diterapi dengan satu atau lebih konser%ati' )missal eksisi puting dan eksisi payudara, +one eksisi, therapi radiasi*.
F Pasien yang di +one eksisi dan terapi elekti' tamosi'en harus di pantau selama 4$5 tahun, sebab beberapa kasus berkembang ke arah metastase.
F ;ksisi nodule pada aBila direkomendasikan untuk pasien dengan atau tanpa adanya massase+ara klinis.
F onser%ati' harus dikombinasi dengan eksisi lo+al pada puting payudara, reseksi payudara, dan terapi payudara.
F Terapi radiasi tidak seperti pada (a payudara, dimana dilakukan untuk pasien yang menolak mastektomi atau pengobatan sebelum pembedahan )mastektomi*.
PENEGAHAN
$ onsultasi dan diagnosis dini atau biopsi untuk keakuratan dugaan penyakit paget pada mamae
$ Pemeriksaan mamograpi se+ara regular dan deteksi dini dari (a insitu dan (a payudara in%asi%e.
PROGNOSIS
$ Prognosis pasien penyakit paget pada mamae tergantung pada deraat dan tipe (a payudara yang menyertainya.
$ ebagian ke+il pasien penyakit paget pada mamae tidak perlu dikontrol setelah 1" tahun bila tidak disertai massa palpabel dan eksisi konser%ati' dengan reseksi dari aringan payudara.
$ Pada beberapa kasus penyakit paget pada mamae dilaporkan pasien yang dieksisi parsial pada puting payudara, rata$rata dikontrol hingga D bulan.
$ Pasien penyakit paget pada mamae yang diberi pengobatan dengan terapi radiasi atau dengan eksisi, dikontrol sampai 7,5 tahun.
$ 2enurut penelitian IT;;/, ! dari 7! pasien )11,4?* dengan eksisi lo+al )dengan atau tanpa terapi radiasi* tidak kambuh lagi.
$ 2astektomi adalah standar pengobatan pada penyakit paget pada mamae PENDIDIKAN PASIEN
F 2emberitahukan kepada pasien tentang penyakit paget pada mamae bahwa karakteristiknya berupa eksematous pada puting dan areola mamae. Tanda klinisnya berupa eritema, it+hing,
rasa seperti terbakar, puting in%erse, dan kadang$kadang keluar +airan0darah dari puting payudaranya, biasanya tanda terlihat setalah D bulan. <iopsy dilakukan untuk mendiagnosa
dan terapi selanutnya.
F 3ntuk pasien yang mengerti dianurkan untuk membuka internet, e$medi+ine women health +an+er dan +an+er tumors +enter uga melihat artikel mengenai <reast umps and Pain, <reast sel' eBam, <reast +an+er dan maste+tomy.
F esalahan memberi tahu pasien yang berpotensi untuk (a payudara in%asi%e yang disertai penyaki paget pada mamae adalah 'alls. Tanpa mengetahui ini pasien akan terlambat untuk