Format Laporan PL Tahun 2017 OK(1)

(1)

PERSENTASE RUMAH SEHAT MENURUT PUSKESMAS KAB/KOTA ………. TAHUN 2017 NO PUSKESMAS 2016 TW. I RUMAH DIBINA

JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! -

2 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! -

3 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! -

4 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! -

5 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! -

6 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! -

7 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! -

JUMLAH (KAB/KOTA) - - #DIV/0! 0 - #DIV/0! 0 #DIV/0! -

Tanjungpinang, Januari 2017 Mengetahui,

Kepala Seksi Kesling & Kesjaor

Dinas KesehatanProvinsi Kepulauan Riau Pemegang Program PL

JUMLAH SELURUH

RUMAH

RUMAH MEMENUHI SYARAT

(RUMAH SEHAT) _{RUMAH YANG}JUMLAH

BELUM MEMENUHI

SYARAT

RUMAH DIBINA MEMENUHI

(2)

NIP. NIP.

DEFINISI OPERASIONAL

Puskesmas : Diisi Nama Puskesmas

:

Bangunan yg berfungsi sebagai tempat tinggal atau hunian dan sarana pembinaan keluarga

Rumah Sehat

:

Rumah yang dibina

:

Rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan, yang dibina untuk menjadi rumah sehat melalui pemantauan dan evaluasi

:

Rumah memenuhi syarat diantara rumah yang dibina sesuai Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah pada saat pelaporan

:

FORMULA

% Rumah Sehat : Jumlah rumah sehat pada kurun waktu tertentu

x 100 %

Jumlah seluruh rumah pada kurun waktu yang sama

Sumber :

………

……….. ……….

Jumlah Seluruh Rumah

Jumlah Seluruh rumah yang diinput menggunakan data dasar yang sama dalam 1 tahun pelaporan (tidak berubah ubah) Con : Jlh Rumah pada Januari 2016 harus sama dgn jlh Rumah pada Desember 2016.

Rumah yang memenuhi kriteria minimal: akses air minum, akses jamban sehat, lantai, ventilasi, dan pencahayaan yang dihitung kumulatif dari tahun sebelumnya/ Triwulan sebelumnya

jika yang dilaporkan adalah Lap. TW 1, maka diisikan dengan data Kumulatif tahun sebelumnya, jika Lap. TW 2 maka diisikan dengan Lap TW 1, begitu seterusnya.

Pembinaaan meliputi Kunjungan awal/perkenalan, lalu Inspeksi Kesling dgn menggunakan Format IKL, melakukan pengukuran bila memiliki alat sanitarian kit.

Rumah yang dibina memenuhi syarat

Rumah yang memenuhi syarat (Rumah Sehat)

Rumah yang sudah dibina yang memenuhi syarat pada TW berjalan dan Rumah yang memenuhi Syarat Tw Sebelumnya (penjumlahan kolom 4 dan kolom 9)

(3)

1. Petunjuk Teknis Penyusunan Profil Kesehatan 2015, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2015. 2. Seksi Penyehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau, 2016.

(4)

PERSENTASE RUMAH SEHAT MENURUT PUSKESMAS KAB/KOTA ………. TAHUN 2017 TW. I % 12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! RUMAH MEMENUHI SYARAT

(5)

Bangunan yg berfungsi sebagai tempat tinggal atau hunian dan sarana pembinaan keluarga

Rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan, yang dibina untuk menjadi rumah sehat melalui pemantauan dan evaluasi

Rumah memenuhi syarat diantara rumah yang dibina sesuai Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah pada saat pelaporan

Jumlah Seluruh rumah yang diinput menggunakan data dasar yang sama dalam 1 tahun pelaporan (tidak berubah ubah) Con : Jlh Rumah pada Januari 2016 harus sama dgn jlh Rumah pada Desember 2016.

Rumah yang memenuhi kriteria minimal: akses air minum, akses jamban sehat, lantai, ventilasi, dan pencahayaan yang dihitung kumulatif

jika yang dilaporkan adalah Lap. TW 1, maka diisikan dengan data Kumulatif tahun sebelumnya, jika Lap. TW 2 maka diisikan dengan Lap TW 1,

Pembinaaan meliputi Kunjungan awal/perkenalan, lalu Inspeksi Kesling dgn menggunakan Format IKL, melakukan pengukuran bila memiliki alat

(6)

(7)

PENDUDUK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT JENIS JAMBAN PER PUSKESMAS KABUPATEN/KOTA …………..

TAHUN 2017 Tw. ……

NO PUSKESMAS

JENIS SARANA JAMBAN

KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMPLUNG

MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH (KAB/KOTA) - - - - - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - - - - #DIV/0! -

Mengetahui, JU M L A H P E N D U D U K JU M L A H S A R A N A JU M L A H P E N D U D U K P E N G G U N A JU M L A H S A R A N A JU M L A H P E N D U D U K P E N G G U N A JU M L A H S A R A N A JU M L A H P E N D U D U K P E N G G U N A JU M L A H S A R A N A JU M L A H S A R A N A JU M L A H P E N D U D U K P E N G G U N A % P E N D U D U K P E N G G U N A JU M L A H S A R A N A JU M L A H P E N D U D U K P E N G G U N A % P E N D U D U K P E N G G U N A JU M L A H S A R A N A JU M L A H P E N D U D U K P E N G G U N A % P E N D U D U K P E N G G U N A Kepala Seksi Kesling & Kesjaor

(8)

Dinas KesehatanProvinsi Kepulauan Riau

……… NIP.

(9)

PENDUDUK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT JENIS JAMBAN PER PUSKESMAS KABUPATEN/KOTA …………..

TAHUN 2017

JENIS SARANA JAMBAN

CEMPLUNG MEMENUHI SYARAT JUMLAH % 20 21 22 23 24 25 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! - - - #DIV/0! - #DIV/0! Tanjungpinang, Januari 2017 PENDUDUK DENGAN AKSES SANITASI LAYAK JU M L A H P E N D U D U K P E N G G U N A JU M L A H S A R A N A JU M L A H P E N D U D U K P E N G G U N A % P E N D U D U K P E N G G U N A

(10)

Pemegang Program PL

……… NIP.

(11)

DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT KABUPATEN/KOTA ………..

TAHUN 2017

NO PUSKESMAS

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM) DESA STBM

JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 #DIV/0! 0.0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

JUMLAH

DESA DESA MELAKSANAKAN _STBM DESA STOP BABS_(SBS)

(12)

……… ……….

NIP. NIP.

Desa :

:

Desa STBM : Desa yang telah mencapai 100 % penduduk melaksanakan 5 pilar STBM

Desa STOP BABS (S : Desa yang peduduknya 100 % mengakses jamban sehat

FORMULA

= Jumlah desa yang melaksanakan STBM di suatu wilayah pada periode tertentu (Kolom 4) x 100 % Jumlah desa di wilayah dan pada periode yang sama (Kolom 3)

% desa STBM = Jumlah desa STBM di suatu wilayah pada periode tertentu (Kolom 6) x 100 %

Jumlah desa di wilayah dan pada periode yang sama (Kolom 3)

= Jumlah desa STOP BABS di suatu wilayah pada periode tertentu (Kolom 8) x 100 % Kesatuan masyarakat hukum yang memiliki kewenangan untuk mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dalam sistem perundangan nasional dan berada di daerah kabupaten/kota

Jumlah seluruh Desa yang diinput menggunakan data dasar yang sama dalam 1 tahun pelaporan (tidak berubah ubah). Con : Jlh Desa pada Januari 2016 harus sama dgn jlh Desa pada Desember 2016.

Sanitasi Total Berbasis

Masyarakat (STBM)

Pendekatan untuk mengubah perilaku higiene dan sanitasi meliputi 5 pilar yaitu tidak buang air besar (BAB) sembarangan, mencuci tangan pakai sabun, mengelola air minum dan makanan yang aman, mengelola sampah dengan benar, mengelola limbah cair rumah tangga dengan aman melalui

pemberdayaan masyarakat dengan metode pemicuan Desa

Melaksanakan STBM

Desa yang sudah melakukan pemicuan minimal 1 dusun, mempunyai tim kerja masyarakat/Natural Leader, dan telah mempunyai rencana tindak lanjut untuk menuju Sanitasi Total

% desa yang melaksanakan STBM

% desa STOP BABS

(13)

=

Jumlah desa di wilayah dan pada periode yang sama (Kolom 3) x 100 %

Sumber :

% desa STOP BABS

(14)

Desa yang telah mencapai 100 % penduduk melaksanakan 5 pilar STBM Desa yang peduduknya 100 % mengakses jamban sehat

Kesatuan masyarakat hukum yang memiliki kewenangan untuk mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dalam sistem

Jumlah seluruh Desa yang diinput menggunakan data dasar yang sama dalam 1 tahun pelaporan (tidak berubah ). Con : Jlh Desa pada Januari 2016 harus sama dgn jlh Desa pada Desember 2016.

Pendekatan untuk mengubah perilaku higiene dan sanitasi meliputi 5 pilar yaitu tidak buang air besar (BAB) sembarangan, mencuci tangan pakai sabun, mengelola air minum dan makanan yang aman, mengelola sampah

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

(25)

(26)

(27)

(28)

(29)

(30)

(31)

(32)

(33)

PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT PUSKESMAS KAB/KOTA ……….. TAHUN 2016 Tw ……… NO PUSKESMAS TEMPAT-TEMPAT UMUM

YANG ADA DI BINA

HOTEL P A S A R JU M L A H T T U

SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL

SD SLTP SLTA BINTANG S D S LT P S LT A R U M A H S A K IT U M U M B IN TA N G N O N B IN TA N G JU M L A H % JU M L A H % JU M L A H % JU M L A H % JU M L A H % JU M L A H % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

SARANA

PENDIDIKAN KESEHATANSARANA

JM L T T U L A IN N Y ( S A R A N A IB A D A H , S A L O N , K O L A M R E N A N G , D L L ) PUSKESMA S +PUSTU+PO LINDES RUMAH SAKIT UMUM P U S K E S M A S + P U S T U + P O L IN D E S

(34)

JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Mengetahui,

……… NIP.

(35)

PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT PUSKESMAS KAB/KOTA ………..

TAHUN 2016 Tw ………

TEMPAT-TEMPAT UMUM

DI BINA MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

HOTEL P A S A R % %

SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL

PASAR SD SLTP SLTA BINTANG JU M L A H % JU M L A H % JU M L A H % JU M L A H % JU M L A H % JU M L A H % JU M L A H % JU M L A H % JU M L A H % JU M L A H 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JM L T T U L A IN N Y ( S A R A N A IB A D A H , S A L O N , K O L A M R E N A N G , D L L ) TEMPAT-TEMPAT UMUM NON BINTANG P U S K E S M A S + P U S T U + P O L IN D E

(36)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! -

Tanjungpinang, Januari 2017 Pemegang Program PL

……… NIP.

(37)

PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT PUSKESMAS KAB/KOTA ………..

TAHUN 2016

TEMPAT-TEMPAT UMUM

MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

PASAR % % JU M L A H % 48 49 50 51 52

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

JM L T T U L A IN N Y ( S A R A N A IB A D A H , S A L O N , K O L A M R E N A N G , D L L ) TEMPAT-_TEMPAT UMUM (TOTAL)

(38)

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

-

(39)

PROGRES STBM KOTA …………. TAHUN 2017

Tw …… NO PUSKESMAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 Tanjungpinang, Januari 2017 Mengetahui,

……….. ……….

NIP. NIP.

Desa : JUMLAH DESA/KEL JUMLAH DESA DIPICU JUMLAH DESA DALAM PROSES ODF JUMLAH DESA ODF BELUM DI VERIFIKASI JUMLAH DESA ODF YG DI VERIFIKASI DINYATAKAN ODF HASIL VERIFIKASI JUMLAH JAMBAN YANG BERTAMBAH

Diisikan dengan jumlah desa Jumlah Desa/Kelurahan yang diinput menggunakan data dasar yang sama dalam 1 tahun pelaporan (tidak berubah ubah)

(40)

Desa dipicu : Diisikan dengan Jumlah Desa yang telah dilakukan pemicuan pada TW berjalan. :

: Diisikan dengan Jumlah Desa yang sudah (Deklarasi/klaim) ODF tapi belum diverifikasi.

Desa ODF Verifikasi :

Diisikan dengan Jumlah Desa yang telah diverifikasi ODF. Syarat desa ODF verifikasi :

1. Ada Tim Verifikasi (SK) 2. Ada berita acara Desa ODF 3. Ada dokumentasinya

4. Ada daftar checklist Desa ODF (sesuai buku saku STBM).

: Diisikan dengan total desa/kelurahan yang sudah dinyatakan ODF

: Diisikan dengan jumlah Total Jamban secara Keseluruhan yang Bertambah akibat Perubahan Perilaku STBM. Sumber :

1. Petunjuk Teknis Penyusunan Profil Kesehatan 2015,Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2015. 2. Seksi Penyehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau, 2016.

Desa dalam proses

ODF Diisikan dengan Jumlah Desa yang sedang dalam proses ODF (sudah dipicu, sedang dilakukan pendampingan/monitoring, dan dimonitoring RKM-nya). Desa ODF belum di

Verifikasi

Dinyatakan ODF Verifikasi

Jamban yang bertambah

(41)

(42)

PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR BERSIH

KOMPONEN : JUMLAH PENYELENGGARA SARANA AIR BERSIH, PENDUDUK DENGAN AKSES AIR BERSIH DAN SARANA AIR BERSIH KAB/KOTA ………... TAHUN 2016 Tw. I (Januari - Maret ) No PUSKESMAS JU M LA H P E N D U D U K Jm l R um ah T an gg

a _{Sumur Gali Terlindung} _{Sumur Gali Dengan Pompa} _{Sumur Bor dengan Pompa}BUKAN JARINGAN PERPIPPAN (BJP)_{Mobil tangki Air dan Terminal Bus} _{Perlindungan Mata Air}

Jm l S A R A N A MS Jm l S A R A N A MS Jm l S A R A N A MS Jm l S A R A N A MS Jm l S A R A N A JM L JM L JM L JM L 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tanjungpinang, Januari 2017 Mengetahui,

Kepala Seksi Kesling& Kesjaor

……….. ……….

NIP. NIP.

Sumber :

JM L P en du du k P en gg un a JM L P en du du k P en gg un a JM L P en du du k P en gg un a JM L P en du du k P en gg u na JM L P en du du k P en gg un a Jm l R um ah M em ili ki Jm l P nd dk P en gg un a Jm l R um ah M em ili ki Jm l P nd dk P en g gu na Jm l R um a h M em ili ki Jm l P nd dk P en g gu na Jm l R um ah M em ili ki Jm l P nd dk P en gg un a User:

- Jumlah Penduduk yang diinput menggunakan data dasar yang sama dalam 1 tahun pelaporan (tidak berubah ubah)

- Jumlah penduduk harus sama di setiap sheet laporan (yg ada jumlah penduduk-nya).

(43)

PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR BERSIH

KOMPONEN : JUMLAH PENYELENGGARA SARANA AIR BERSIH, PENDUDUK DENGAN AKSES AIR BERSIH DAN SARANA AIR BERSIH KAB/KOTA ………... TAHUN 2016

BUKAN JARINGAN PERPIPPAN (BJP)

PERPIPAAN

Perlindungan Mata Air Penampungan Air Hujan

MS Jm l S A R A N A MS Jm l S A R A N A MS JM L JM L JM L 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 33 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! Tanjungpinang, Januari 2017 Pemegang Program PL ……….

1. Petunjuk Teknis Penyusunan Profil Kesehatan 2015, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2015.

Ju m la h P en du du k ya ng m em ili ki A ks es A ir B er si h M S % J um la h P en du du k ya ng m em ili ki A ks es A ir B er si h M S JM L P en du du k P en gg un a JM L P en du du k P en gg un a Jm l R u m a h M em ili ki Jm l P nd dk P en g gu na Jm l R um ah M em ili ki Jm l P nd dk P en gg un a Jm l R um ah M em ili ki Jm l P nd dk P en gg un a User:

Jika sumber air bersih ada 2, gunakan (input) yang paling dominan digunakan. Misal: Walaupun memiliki sumur dan PAH, namun krn lbh sering/dominan memakai air sumur, maka yg diinput ke laporan adalah air sumur.

(44)

REGISTER JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM KOMPONEN : JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM

KABUPATEN/KOTA ………. TAHUN 2017 Tw. I (Januari - Maret ) No PUSKESMAS JU M LA H P E N D U D U K Jm l R um ah T an gg

a _{Sumur Gali Terlindung} _{Sumur Gali Dengan Pompa} _{Sumur Bor dengan Pompa} _{Mobil tangki Air dan Terminal Bus}BUKAN JARINGAN PERPIPPAN (BJP)_{Perlindungan Mata Air}

Jm l S A R A N A MS Jm l S A R A N A MS Jm l S A R A N A MS Jm l S A R A N A MS Jm l S A R A N A JM L JM L JM L JM L 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tanjungpinang, Januari 2017 Mengetahui,

………. ………..

NIP. NIP.

Penduduk : Jumlah Penduduk yang diinput menggunakan data dasar yang sama dalam 1 tahun pelaporan (tidak berubah ubah)

: JM L P en du du k P en gg un a JM L P en du du k P en gg un a JM L P en du du k P en gg un a JM L P en du du k P en gg un a JM L P e nd ud u k P en g gu na Jm l R um ah M em ili ki Jm l P nd dk P en gg un a Jm l R um ah M em ili ki Jm l P nd dk P en gg un a Jm l R um ah M em ili ki Jm l P nd dk P en gg un a Jm l R u m a h M em ili ki Jm l P nd dk P en gg un a

Air minum yang berkualitas (layak)

Air minum yang terlindung meliputi air ledeng (keran), keran umum, hydrant umum, terminal air, penampungan air hujan (PAH) atau mata air dan sumur terlindung, sumur bor atau sumur pompa, yang jaraknya minimal 10 meter dari pembuangan kotoran, penampungan limbah, dan pembuangan sampah.

(45)

:

: Sumur gali yang dilengkapi dengan mesin pompa

Sumur yang metode pembuatannya menggunakan alat (pantek, automatik, full automatik) yang dilengkapi dengan pompa

Terminal air :

:

: Jumlah penduduk yang telah memiliki akses air minum yang telah memenuhi syarat kesehatan

FORMULA

=

Penduduk yang memiliki Akses yang memenuhi syarat (kolom 50)

x 100% penduduk yang ada didalam suatu wilayah (kolom 3)

CATATAN Sumur gali terlindung

Sarana untuk menyadap dan menampung air tanah dengan cara menggali tanah berbentuk sumur agar mendapatkan air yang sehat dan murah serta dapat dimanfaatkan oleh perorangan (rumah tangga) maupun kelompok sebagai sumber air minum yang menggunakan dinding dari cincin beton atau pasangan batu bata sebagai pengamanan dindingnya dan juga berfungsi sebagai penyaring dan dilengkapi dengan bibir sumur, tiang penyangga, lantai sumur dan saluran untuk mengalirkan air bekas mandi dan cuci

Sumur gali dengan pompa Sumur bor dengan pompa

Sarana pelayanan air minum yang digunakan secara komunal, berupa bak penampung air yang ditempatkan di atas permukaan tanah atau pondasi dan pengisian air dilakukan dengan sistem curah dari mobil tangki air atau kapal tangki air

Mata air

terlindung Suatu titik di mana air tanah mengalir keluar dari permukaan tanah, atau permukaan muka air tanah (akuifer) bertemu dengan _{permukaan tanah yang terlindung dari sumber pencemaran}

Penampungan air Hujan (PAH)

Wadah untuk menampung air hujan sebagai air baku di daerah yang sumber airnya sangat sedikit yang dapat digunakan untuk keperluan minum dan personal higiene. Penggunaan PAH bersifat individu atau skala komunal dan dilengkapi dengan saringan. Perpipaan (PDAM,

BPSPAM) _{Suatu sistem tentang pemasangan, rangkaian dan aksesoris pipa yang diperlukan untuk jalur distribusi yang digunakan untuk}

mengalirkan air dari instalasi pengolahan air minum/bersih atau sumber ke pemukiman masyarakat Penduduk yang memiliki Akses yang memenuhi syarat % Jumlah Penduduk yang memiliki Akses Air Minum MS

(46)

Jika sumber air minum ada 2 yang digunakan, maka yang diinput adalah yang paling dominan digunakan.

Sumber :

1. Petunjuk Teknis Penyusunan Profil Kesehatan 2015, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2015 2. Seksi Penyehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau, 2016.

Misalnya : Sumber air ada 2, Air sumur dan PAH, input sumber air yang paling sering digunakan untuk air minum (contoh : yang paling sering adalah Air Sumur)

(47)

REGISTER JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM KOMPONEN : JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM

KABUPATEN/KOTA ………. TAHUN 2017 Tw. I (Januari - Maret )

BUKAN JARINGAN PERPIPPAN (BJP)

PERPIPAAN

Perlindungan Mata Air Penampungan Air Hujan Kemasan Depot Air Minum

MS Jm l S A R A N A MS Jm l S A R A N A MS Jm l S A R A N A MS Jm l S A R A N A MS JM L JM L JM L JM L JM L 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! Tanjungpinang, Januari 2017 Pemegang Program PL ………. Ju m la h P en du du k ya ng m em ili ki A ks es A ir M in um M S % J um la h P en du du k ya ng m em ili ki A ks es A ir M in um M S JM L P en du du k P en gg un a JM L P en du du k P en gg un a JM L P en d ud uk P en g gu na JM L P en du du k P en gg un a Jm l R um ah M em ili ki Jm l P nd dk P en g gu na Jm l R um ah M em ili ki Jm l P nd dk P en gg un a Jm l R um ah M em ili ki Jm l P nd dk P en g gu na Jm l R um ah M em ili ki Jm l P nd dk P en gg u na Jm l R um ah M em ili ki Jm l P nd dk P en gg un a

(48)

UJI PETIK KUALITAS AIR PADA PENYELENGGARA AIR MINUM PADA PENYELENGGARA AIR MINUM

Kabupaten/Kota :

Provinsi : KEPRI Laporan : Tw. I

NO JENIS SARANA

PARAMETER YANG DIUJI *)

MIKROBIOLOGI FISIK KIMIA

% MS % MS % MS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 PDAM #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 Depot Air Minum #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

Keterangan :

*) Laporan hasil uji laboratorium lapangan tiap parameter dilampirkan

……….. ………. NIP. NIP. : PENYELENGGARA AIR MINUM JUMLAH PENDUDUK PENGGUNA JUMLAH SAMPEL MEMENUHI SYARAT JUMLAH SAMPEL MEMENUHI SYARAT JUMLAH SAMPEL MEMENUHI SYARAT

Badan Pengelolaan Sarana Air Minum Berbasis Masyarakat PERPIPAAN (Sambungan Rumah/Kran Umum) Bukan jaringan Perpipaan (sumur gali, sumur pompa PAH, mata air, dll)

Penyelenggara Air

Minum Badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah, koperasi, badan usaha swasta, usaha perorangan, kelompok masyarakat dan/atau individual yang melakukan Badan usaha milik negara (BUMN)/ badan usaha milik daerah (BUMD), koperasi, badan usaha swasta, usaha perorangan, kelompok masyarakat dan/atau individual yang melakukan

(49)

:

Jumlah Penduduk yang diinput menggunakan data dasar yang sama dalam 1 tahun pelaporan (tidak berubah ubah)

:

Parameter Fisik :

Parameter Kimia

:

Kualitas air minum yang memenuhi syarat secara fisik, kimia, mikrobiologi

Sumber :

Jumlah penduduk pengguna

Parameter Mikrobiologi

Parameter pemeriksaan/uji air minum sebagai persyaratan kualitas air minum secara mikrobiologi. Parameter

mikrobiologi yang wajib sesuai Permenkes No.492 Tahun 2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum, yakni E.Coli dan Total Bakteri Koliform.

Parameter pemeriksaan/uji air minum sebagai persyaratan kualitas air minum secara Fisik. Parameter Fisik yang wajib sesuai Permenkes No.492 Tahun 2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum, yakni bau, rasa dan warna.

Parameter pemeriksaan/uji air minum sebagai persyaratan kualitas air minum secara Kimia. Parameter Kimia sesuai dengan Permenkes No.492 Tahun 2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum, meliputi parameter wajib dan

tambahan. Parameter wajib seperti Aluminium, besi, Kesadahan, Khlorida, Mangan, pH, Sulfat, Amonia, dll. Sedangkan parameter tambahan seperti Air raksa, Barium, Nikel, Timbal, Uranium, dll.

Catatan : untuk pengawasan dan pembinaan air minum rumahtangga dengan menggunakan water test kit, minimal 3 parameter kimia yang diuji/diperiksa agar dapat dikatakan Memenuhi Syarat.

Kualitas Air Minum yang memenuhi syarat

(50)

(51)

KABUPATEN/KOTA …………

TAHUN 2017

Tw. I

NO PUSKESMAS

RUMAH/BANGUNAN DIPERIKSA RUMAH/BANGUNAN BEBAS JENTIK

JUMLAH % JUMLAH % 1 2 3 4 5 6 7 1 #DIV/0! #DIV/0! 2 #DIV/0! #DIV/0! 3 #DIV/0! #DIV/0! 4 #DIV/0! #DIV/0! 5 #DIV/0! #DIV/0! 6 #DIV/0! #DIV/0! 7 #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah

0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Kepala Seksi Kesling & Kesjaor _{Pemegang Program PL}

……….. ……….

NIP. NIP.

Rumah/Bangunan yang ada

:

Diisikan dengan jumlah rumah yang ada disuatu wilayah

Jumlah Rumah yang diisikan menggunakan data dasar yang sama dalam 1 tahun pelaporan (tidak berub - Jumlah Rumah harus sama di setiap sheet laporan (yg ada jumlah Rumah-nya).

Rumah yang diperiksa : Diisikan dengan jumlah rumah yang diperiksa pada triwulan yang sesuai

Rumah bebas jentik : Diisikan dengan jumlah rumah yang bebas jentik berdasarkan hasil pemeriksaan

PERSENTASE RUMAH/BANGUNAN BEBAS JENTIK

MENURUT KABUPATEN SE- PROVINSI KEPULAUAN RIAU TAHUN 2013

JUMLAH RUMAH/BANGUNAN

(52)

FORMULA

% Bangunan Bebas Jentik

= Rumah yang bebas jentik (Kolom 6) x 100%

Jumlah seluruh TPM yang ada (Kolom 4)

Sumber :

(53)

(54)

TEMPAT PENGELOLAAN MAKAN (TPM) MENURUT STATUS HIGIENE SANITASI, PUSKESMAS KABUPATEN KOTA

TAHUN 2017 Tw. I ( Januari - Maret )

NO PUSKESMAS

TPM MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI

KANTIN TOTAL % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 0 ### 2 0 ### 3 0 ### 4 0 ### 5 0 ### 6 0 ### 7 0 ### JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 Mengetahui,

……….. NIP. DEFINISI OPERASIONAL : JUMLAH TPM JASA BOGA RUMAH MAKAN/ RESTORAN DEPOT AIR MINUM (DAM) MAKANAN

JAJANAN MAKJANSENTRA BOGAJASA RUMAH MAKAN/ RESTORAN

DEPOT AIR MINUM (DAM) MAKANAN JAJANAN Tempat Pengelolaan

(55)

Jumlah TPM :

Jasa boga/katering :

Rumah makan : Setiap usaha komersial yang ruang lingkup kegiatannya menyediakan makanan dan minuman untuk umum di tempat usahanya

Restoran :

Depot air minum :

Usaha industri yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dan menjual langsung kepada konsumen Kantin

: Makanan jajanan

:

: Kumpulan atau sekelompok pedagang yang menjual makanan ditempat penjualan :

TPM yang memenuhi persyaratan higiene sanitasi dengan bukti dikeluarkannya sertifikat laik higiene sanitasi

FORMULA

= Jumlah TPM memenuhi syarat higiene sanitasi (Kolom 10)

x 100% Jumlah seluruh TPM yang ada (Kolom 3)

= Jumlah TPM tidak memenuhi syarat higiene sanitasi (Kolom 18)

x 100% Jumlah seluruh TPM yang ada (Kolom 3)

Sumber :

TPM yang terdaftar yang tercatat diwilayah kerja puskesmas atau kantor kesehatan pelabuhan dan didukung dengan aspek legal hukum baik yang memenuhi persyaratan maupun yang tidak memenuhi persyaratan higiene sanitasi Jumlah TPM yang diinput menggunakan data dasar yang sama dalam 1 tahun pelaporan (tidak berubah-ubah)

Con : Jlh Sarana TPM pada Januari 2016 harus sama dgn jlh sarana TPM pada Desember 2016.

Usaha atau kegiatan pengelolaan makanan yang disajikan di luar tempat usaha atas dasar pesanan yang dilaksanakan oleh badan hukum atau perorangan

Salah satu jenis usaha jasa pangan yang bertempat di sebagian atau seluruh bangunannya yang permanen dilengkapi dengan peralatan dan perlengkapan untuk proses pembuatan, penyimpanan, penyajian dan penjualan makanan dan minuman bagi masyarakat umum ditempat usahanya

Salah satu jenis usaha jasa makanan yang lokasinya berada di lingkungan institusi dan sebagaian besar konsumennya adalah masyarakat di institusi tersebut, seperti kantin sekolah, kantin yang berada di kantor dll

Usaha makanan dan minuman yang diolah oleh pengrajin makanan di tempat penjualan dan/atau disajikan sebagai makanan siap santap untuk dijual bagi umum selain yang disajikan jasaboga, rumah makan/restoran, dan hotel

Sentra makanan jajanan TPM memenuhi syarat higiene sanitasi Persentase TPM memenuhisyarat higiene sanitasi Persentase TPM tidak memenuhi syarat higiene sanitasi

(56)

TEMPAT PENGELOLAAN MAKAN (TPM) MENURUT STATUS HIGIENE SANITASI, PUSKESMAS KABUPATEN KOTA

TAHUN 2017

TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI

KANTIN TOTAL % 16 17 18 19 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! Tanjungpinang, Januari 2017 Pemegang Program PL ………. NIP. SENTRA MAKJAN

(57)

TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN DIBINA DAN DIUJI PETIK KABUPATEN/KOTA

TAHUN 2017

TW.I

NO PUSKESMAS

JUMLAH TPM DIBINA JUMLAH TPM DIUJI PETIK

JA S A B O G A K A N T IN T O TA L JA S A B O G A K A N T IN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 0 #DIV/0! 2 0 #DIV/0! 3 0 #DIV/0! 4 0 #DIV/0! 5 0 #DIV/0! 6 0 #DIV/0! 7 0 #DIV/0!

JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0

……….. ………. NIP. NIP. DEFINISI OPERASIONAL : : JU M L A H T P M T ID A K M E M E N U H I S Y A R A T P E R S E N TA S E T P M D IB IN A JU M L A H T P M M E M E N U H I S Y A R A T H IG IE N E S A N IT A S I R U M A H M A K A N / R E S T O R A N D E P O T A IR M IN U M (D A M ) M A K A N A N JA JA N A N S E N T R A M A K JA N R U M A H M A K A N / R E S T O R A N D E P O T A IR M IN U M (D A M ) M A K A N A N JA JA N A N S E N T R A M A K JA N Pemegang Program PL TPM Tidak memenuhi syarat higiene sanitasi

Diisikan dengan jumlah TPM yang tidak memenuhi persyaratan higiene sanitasi (Jumlah TPM yang Tidak Memenuhi Syarat pada sheet ini sama jumlahnya dengan jumlah TPM yang Tidak Memenuhi Syarat yang ada di sheet TPM MS)

TPM memenuhi syarat higiene sanitasi

(Jumlah TPM yang memenuhi syarat sama jumlahnya dengan jumlah Jumlah TPM yang memenuhi syarat yang ada di

(58)

:

TPM dibina : TPM yang tidak memenuhi persyaratan higiene sanitasi yang di bina di suatu daerah dalam kurun waktu tertentu

Pembinaan meliputi Kunjungan awaL/perkenalan, lalu Inspeksi Kesling dgn menggunakan Format IKL.

TPM di uji petik : TPM yang memenuhi persyaratan higiene sanitasi yang diuji petik di suatu daerah dalam kurun waktu tertentu

Uji petik dilakukan dengan pemeriksaan uji/sampel

FORMULA

= Jumlah total TPM yang dibina (Kolom 10) x 100%

Jumlah TPM yang tidak memenuhi syarat (Kolom 3)

= Jumlah total TPM yang diuji petik (Kolom 19) x 100%

Jumlah TPM yang memenuhi syarat (Kolom 3)

Sumber :

TPM memenuhi syarat higiene sanitasi

(Jumlah TPM yang memenuhi syarat sama jumlahnya dengan jumlah Jumlah TPM yang memenuhi syarat yang ada di

sheet TPM MS)

Persentase TPM dibina

Persentase TPM di Ujipetik

(59)

TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN DIBINA DAN DIUJI PETIK KABUPATEN/KOTA

TAHUN 2017

JUMLAH TPM DIUJI PETIK

T O TA L 19 20 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! P E R S E N TA S E T P M D IU JI P E T IK

(60)

FORM PENGUMPULAN DATA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS KOTA TANJUNGPINANG

Tw ….. NO PU SK ES M AS JU M LA H F AS YA N KE S

ASPEK MANAJERIAL KEPEMILIKAN ALAT PENGOLAH LIMBAH

Tidak

PENGOLAH LIMBAH CAIR PENGOLAH LIMBAH PADAT

YA TIDAK YA TIDAK

MEMILIKI MEMILIKI

INCENERATOR

YA TIDAK

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 1 2 3 4 5 6 7 total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Bintan, Januari 2017 Mengetahui,

Kepala Seksi Kesling & Kesjaor Pemegang Program PL

………. ……….

PEMILAHAN LIMBAH PADAT MEDIS MEMILIKI SDM KHUSUS PENGELOLA LIMBAH MEMILIKI KEBIJAKAN INTERN/PROTAP MENGENAI PENGELOLAAN LIMBAH MELAKUKAN *) (dipilah menjadi berapa kelompok? Sebutkan) TIDAK MEMILIKI TIDAK MEMILIKI ALAT PENGOLA H LIMBAH PADAT LIMBAH DIKELOLA/DIO LAH OLEH PIHAK LAIN ****) BERFUNGSI BAIK **) ALAT NON-INCENERATOR (SEBUTKAN) BERFUNGSI BAIK

***) OPERASIONALIJIN OPERASIONALSUHU BERFUNGSI BAIK ****) CHAMB

(61)

NIP. NIP.

DEFINISI OPERASIONAL Fasyankes : Limbah Cair :

: Semua bahan buangan yang berbentuk padat yang berasal dari kegiatan Fasyankes yang mengandung bahan berbahaya d_{(Tidak termasuk limbah domestik)} Sumber :

1. Seksi Penyehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau, 2016.

Diisikan dengan Jumlah Seluruh Puskesmas dan Rumah Sakit baik RS Pemerintah mupun Swasta yang ada di wilayah kerja masing2.

Semua bahan buangan yang berbentuk cair yang berasal dari kegiatan Fasyankes yang kemungkinan mengandung mikro-organisme pathogen, bahan kimia beracun dan radioaktif yang berbahaya bagi kesehatan

Limbah Medis Padat

(62)

FORM PENGUMPULAN DATA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS KOTA TANJUNGPINANG

KEPEMILIKAN ALAT PENGOLAH LIMBAH

PENGOLAH LIMBAH PADAT

TIDAK 22 23 24 25 0 0 0 JUMLAH LIMBAH YANG DIHASILKAN DALAM 1 TAHUN KETERAN GAN LIMBA H CAIR (M3) LIMBAH MEDIS PADAT (KG) LIMBAH DIKELOLA/DIO LAH OLEH PIHAK LAIN ****)

(63)

DATA DAN INFORMASI PENGELOLAAN LIMBAH B3 FASYANKES KABUPATEN/KOTA BINTAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU

Tw. I

NO

Rumah Sakit Organisasi Prosedur Jumlah Timbulan Pengelolaan Limbah Padat (sebutkan jumlah Unit Kerja Tetap rata-rata limbah B3 Pemilahan Izin

tempat tidur dan Pengelola Pengelolaan Fasyankes limbah medis Pengelolaan

BOR (bed occuponcy Limbah Limbah per hari non medis Limbah

rate) Ya Tidak Ya Tidak Padat(kg) Cair(m3) Ya Tidak Ya Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 V V 13.7 V V

Mengetahui, Kepala Seksi PL

………... NIP.

(64)

DATA DAN INFORMASI PENGELOLAAN LIMBAH B3 FASYANKES KABUPATEN/KOTA BINTAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU

Pengelolaan Limbah Padat Pengelolaan Limbah Cair

Bekerja sama Izin Semua

dgn pengelola Pengelolaan parameter limbah berizin Limbah memenuhi baku mutu

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

13 14 15 16 17 18

V V V

Kijang, 6 Maret 2017

Penanggungjawab Kesehatan Lingkungan

RSUD Kab. Bintan

Baihaqi, SKM NIP. 19760624 200502 1006