*PIB- PT PEMBANGKITAN JAWA-BALI

*PIB-PT PEMBANGKITAN JAWA-BALI

PENGUMUMAN

Nomor z

oot

_| 6L0 _{| oPT-scM/2016}

Tentang

PENDAFTARAN DAFTAR

PENYEDIA TERSELEKSI

(DPT) BATUBARA

TAHUN

2OL6

PT Pembangkitan Jawa-Bali (PT PJB) membuka pendaftaran Calon Penyedia Batubara Terseleksi spesifikasi batubara sebagai berikut :

dengan

Parameter Satuan, Basis Typical Batasan

GCV (nilai kalori) kKal/kg, ar s200 Min.5100

Total Sulphure To, ar 0,20 Maks.0,30

Jadwal Pelaksanaan Prakualifikasi :

1.

PendaftaranPesertaPrakualifikasi:

Tanggal : 13 Mei

2Ot6-

23 Mei2016 (hari kerja)

2.

Penjelasan (Aanwijzing)

Tanggal : 23 Mei2016

3.

PemasukanPersyaratanDokumenPrakualifikasi:

Tanggal :23

Mei20L6-27

Mei 2016 (harikerja)

Tempat Pendaftaran dan Penyampaian dokumen pendaftaran :

PT PJB Kantor Pusat

Jalan Ketintang Baru No. 11, Surabaya

Tel. 031

_-

8283180 ext. 166, 168,

t7t

Persyaratan Pendaftaraan :

t.

Membawa

copy

ljin

Usaha Pertambangan Operasi Produksi

(lUP

OP)/Perjanjian Karya

Pengusahaan Penambangan Batubara (PKP2B).

2.

Membawa copy

ljin

Usaha Pertambangan (lUP) Operasi Produksi Khusus Pengangkutan dan

Penjualan Batubara

atau

ljin

Usaha Pertambangan (lUP) Operasi Produksi Khusus untuk

Pengolahan Batubara.

3.

Membawa Asli surat penugasan dari Perusahaan.

Demikian untuk diketahui dan bagi Penyedia Batubara yang berminat agar segera mendaftar di tempat yang

telah ditetapkan.

DOKUMEN

PRAKUALIFIKASI

DPT

BATUBARA

NILAI

KALORI

52OO

GAR

*PJ8

NOMOR

: OO1/61O/DPT-SCM/2O15

TANGGAL

:13

MEI

2O16

SATUAN

SUPPLY

CHAIN

MANAGEMENT

PT PEMBANGKITAN

_JAWA.BALI

KANTOR

PUSAT

c.

D,

UMUM

Calon

Penyedia Batubara

yang

berminat mengikuti

prakualifikasi

ini

harus membaca dan memahami dengan seksama semua ketentuan yang tertulis dalam

Dokumen Prakualifikasi

ini.

Sanggahan terhadap

hasil

prakualifikasi

tidak

akan

ditanggapi di kemudian hari, apabila alasannya karena tidak membaca, atau kurang memahami mengenai artinya, dan segala kerugian yang diakibatkannya menjadi tanggung jawab Calon Penyedia Batubara sendiri.

TUJUAN

Proses prakualifikasi

ini

adalah untuk mengetahui kompetensi, kemampuan dan

kelayakan usaha, kapasitas tambang serta persyaratan lainnya dari Calon Penyedia Batubara yang berminat dan memenuhi kualifikasi untuk mengikuti tahapan DPT Batubara kalori 5200 GAR untuk PT Pembangkitan Jawa Bali. Bagi peserta yang

dinyatakan lulus prakualifikasi akan diberikan Tanda Daftar Penyedia Terseleksi. PEDOMAN PELAKSANAAN PRAKUALIFIKASI

Prakualifikasi

dalam

rangka

penjaringan

Daftar

penyedia perusahaan (DPT) batubara

kalori 5200 GAR

ini

berpedoman

pada Surat

Keputusan Direksi PT

Pembangkitan Jawa-Bali

Nomor

087.1C0101D1N2012

tanggal

I

Oktober 2012 tentang Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa PT Pembangkitan Jawa Bali beserta Addendumnya, dan Nomor 090.1V010i DIR/2010 tanggal

9

Oktober 2012 tentang Kewenangan Pelaksana Pengadaan Barang/Jasa PT Pembangkitan Jawa Bali.

HARGA BATUBARA

Harga batubara adalah pada kondisi CIF (Cost, lnsurance & Freight\ Jetty PLTU

Paiton

Unit 1-2,

Probolinggo,

Jawa Timur. Harga

batubara

pada

kondisi CIF merupakan penjumlahan

dari

komponen

harga

batubara

pada

kondisi

FOB

tongkang dengan Biaya Angkutan batubara sampai dengan pelabuhan bongkar.

Untuk perhitungan harga batubara FOB tongkang mengacu

pada

HPB (Harga

Patokan Batubara) yang ditetapkan

oleh

Pemerintah sesuai dengan spesifikasi batubara yang _{ditawarkan, dengan perhitungan harga disesuaikan menggunakan}

formula berdasarkan:

1.

Peraturan Direktur Jenderal Mineral

dan

Batubara

No.

515.1(32IDJB/201 1

tentang Formula Untuk Penetapan Harga Patokan Batubara;

2.

Peraturan Direktur Jenderal Mineral

dan

Batubara

No.

999.1(30/DJ8/201 '1

tentang

Tata Cara

Penetapan Eesaran Biaya Penyesuaian Harga Patokan Batubara:

3.

Peraturan Direklur Jenderal Mineral

dan

Batubara

No.

644.1(30/DJB/2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Direktur Jenderal Mineral dan Batubara No. 999. K/30/DJB/201 1 tentang Tata Cara Penetapan Besaran Biaya Penyesuaian Harga Patokan Batubara;

4.

Aturan/ketentuan Pemerintah lainnya yang berlaku

Untuk perhitungan Biaya Angkutan, adalah sesuai kesepakatan bersama dengan

tetap memperhatikan tingkat kewajaran harga angkutan batubara dari pelabuhan muat ke pelabuhan bongkar.

r.

Calon

Penyedia Batubara

wajib

menyampaikan

indikasi

harga

batubara sebagaimana tersebut diatas dengan menggunakan perhitungan sebagai berikut :

1.

Kurs USD menggunakan rata-rata kurs tengah transaksi

Bl

bulan Maret 2016 sebesar Ro. 13.189.00

2.

HSD menggunakan harga dasar HSD tanggal 15-30 April 2016 untuk wilayah I

dan ll sebesar Rp. 6.200,00 per liter.

3.

HBA menggunakan HBA bulan April 2016 sebesar USD 52,32 perton;

4.

Laporan Hasil Verifikasi (LHV) sebagai biaya pengurang harga FOB Vessel diterbitkan oleh surveyor yang direkomendasikan oleh Kementrian ESDM.

JAOWAL PELAKSANAAN PRAKUALIFIKASI

(1)

Pendaftaran Peserta Prakualifikasi:

Tanggal

: 13 Mei 2016

_-

23 Mei 2016

Waktu

: Pukul 09.00 WIB s/d '15.00 WIB

Tempat

: PT PJB Kantor Pusat - Satuan SCM

Jl. Ketintang Baru No. 11, Surabaya

(2)

Penielasan (Aanwiizinq)

Tanggal

:23

Mei 2016

Waktu

: Pukul 09.00 WIB s/d 15.00 WIB

TemDat

: PT PJB Kantor Pusat- Satuan SCM Jl. Ketintang Baru No. 1 1, Surabaya

(3)

Pemasukan Persvaratan Dokumen Prakualifikasi:

Tanggal

:23Mei2016

_-27

Mei 2016 (hari kerja)

Waktu

: Pukul 09.00 WIB s/d 15.00 WIB

Tempat

: PT PJB Kantor Pusat- Satuan SCM Jl. Ketintang Baru No. 1 1 _, Surabaya

(4)

Penoumuman Hasil Evaluasi Dokumen:

Tanggal

:31

Mei 20'16

Terhadap Calon Penyedia Batubara yang dinyatakan lulus pada tahap evaluasi persyaratan dokumen prakualifikasi, akan dilakukan pembuktian dokumen dan due

diligence tambang dan fasilitas pendukungnya.

Pertanyaan yang menyangkut Dokumen Prakualifikasi ini dapat disampaikan secara

tertulis kepada

Tim

DPT

Batubara

melalui e-mail:

suqito@ptpib.com dan

alium a r@ otoib.com

DEFINISI

Kata-kata

berikut, kalimat

maupun

singkatan-singkatan

mempunyai

arti sebagaimana disebutkan kecuali ditentukan lain, yaitu:

(1)

PT Pembangkitan Jawa Bali selanjutnya disebut PT PJB.

(2)

Calon Penyedia Batubara adalah badan usaha, badan hukum, yang kegiatan usahanya menyediakan batubara, yang memenuhi persyaratan sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Prakualifikasi ini.

(3)

Tim DPT Batubara adalah Tim Daftar Penyedia Perusahaan Batubara PT PJB

yang

ditunjuk

oleh

direksi,

yang

melaksanakan

proses

prakualifikasi berdasarkan Dokumen prakualifikasi

ini.

G.

(4)

Dokumen Prakualifikasi adalah dokumen

yang

disiapkan

oleh Tim

DPT Batubara dan ditetapkan oleh Pejabat yang berwewenang sebagai pedoman

dalam proses

pembuatan

dan

penyampaian

data

kualifikasi

oleh

Calon

penyedia Batubara, serta pedoman dalam melakukan evaluasi prakualifikasi oleh Tim DPT Batubara.

SUMBER DANA

Sumber dana yang akan digunakan adalah Anggaran Operasional Bahan Bakar Batubara PT PJB tahun 2016.

PERSYARATAN CALON PENYEDIA BATUBARA

Calon

Penyedia Batubara

yang

berminat mengikuti proses prakualifikasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :

PERSYARATAN UMUM

(1)

Badan hukum atau badan usaha yang memiliki kegiatan usaha menyediakan batubara.

(2)

Memiliki dokumen perijinan

yang

masih berlaku sesuai dengan

bidang

usananya.

(3)

Tidak sedang dalam status masuk Daftar Hitam (b/ackfsf) yang dikeluarkan

oleh PT

PJB

dan/atau

di

lingkungan

PT

PLN

(Persero)

group

berkaitan dengan reputasinya dalam menyediakan batubara.

(4)

Tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya

tidak sedang dihentikan dan/atau pengurus perusahaan (pemiliupemegang saham, komisaris, dan/atau direksi) tidak sedang menjalani hukuman (sanksi) pidana dan/atau perdata.

(5)

Tidak sedang dalam sengketa dengan pihaUperusahaan lain.

(6)

Keikutsertaannya

tidak

menimbulkan pertentangan kepentingan (conflict

of

rnterest) baik dengan peserta Calon Penyedia Batubara lainnya, Pejabat yang berwenang dan/atau Tim DPT Batubara.

PERSYARATAN KHUSUS

(1)

l\/erupakam pemegang/pemilik

yang sah atas

ljin

Usaha

Pertambangan

Operasi Produksi

(lUP

OP)/Perjanjian Karya Pengusahaan Penambangan Batubara (PKP2B).

(2)

Merupakan pemegang/pemilik yang sah atas ljin Usaha Pertambangan (lUP)

Operasi Produksi Khusus Pengangkutan

dan

Penjualan Batubara atau ljin

Usaha

Pertambangan

(lUP)

Operasi Produksi Khusus

untuk

Pengolahan Batubara.

(3)

Batubara yang ditawarkan berasal dari 1 (satu) tambang yang sama (single mining).

(4)

Sanggup

untuk

melakukan penyerahan

batubara dengan

menggunakan tongkang kapasitas minimum 7.500 MT (tujuh ribu lima ratus metrik ton).

?-KUALIFIKASI PERSYARATAN TAMBANG DAN SARANA PENDUKUNGNYA Tambang dan sarana pendukungnya yang ditawarkan dalam proses prakualifikasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :

(1)

Memiliki

surat

ljin

Usaha Pertambangan (lUP) Operasi Produksi/Perjanjian Karya Pengusahaan Penambangan Batubara (PKP2B) yang masih berlaku.

(2)

Kondisitambang :

a)

Untuk tambang pernah beroperasi/melakukan kegiatan produksi batubara

dalam

satu tahun terakhir dibuktikan dengan COA (Certificate of Analisys) atau,

b)

Untuk tambang baru harus memiliki ROA (Report of Analysis) atau,

c)

Untuk tambang telah beroperasi/berproduksi selama minimum

6

(enam) bulan terakhir

(3)

Tambang telah dinyatakan "Clear and Clean" berdasarkan persyaratan dalam Undang-undang No.

4

tahun 2009 dan Peraturan Pemerintah (PP) No. 23

tahun 2010 (telah memiliki Sertifikat CNC dan/atau tercantum dalam lampiran Pengumuman Rekonsiliasi tambang Tahap

|

_-

XVll

yang dikeluarkan oleh

Ditjen Minerba Kementerian ESDM), kecuali bagitambang PKP2B.

(4)

Tambang memiliki

sisa

cadangan tertambang

yang

belum

didedikasikan

kepada pihak lain sebesar minimum 3.600.000 (tiga

juta

enam ratus ribu)

Metrik Ton.

(5)

Memiliki spesifikasi batubara ditambang sebagai berikut :

Parameter Satuan, Basis Typical Batasan GCV (nilai kalori) kKal/kg, ar 5200 Min.5100

TotalMoisture o/o,

_al

_{20 Maks.25}

Ash Content o/o, _{?f 5 Maks. 7,5}

Total Sulphure o/o,

_2l

_{0,2 Maks. 0.3}

HGI nla 44 Min. 42

AFT (lD) Reducing oc 1 150 Min. 1070

Ukuran Butiran :

>50mm

< 2,38 mm % o/o maks. 10 maks.30

Melakukan pemuatan batubara

melalui

jettylpelabuhan

_muat

yang memungkinkan

untuk

dilakukan pemuatan terhadap tongkang

dengan

kapasitas minimum 7.500 MT (tujuh ribu lima ratus metrik ton).

Hauling road, stockpile maupun pelabuhan muaVjetty yang digunakan tidak

berpotensi

menimbulkan permasalahan

dikemudian

hari

karena

sebab apapun yang dapat mengganggu kelancaran proses pengiriman batubara.

Memiliki fasilitas conveyor yang telah beroperasi dan digunakan untuk proses pengangkutan batubara

di

pelabuhan muat, dengan kondisi

dan

kapasitas yang memadai.

Proses pemuatan batubara kedalam tongkang/barge menggunakan conveyor dengan kondisi dan kapasitas yang memadai.

(6)

(7)

(8)

\

?

(10)

Tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya

tidak sedang dihentikan dan/atau pengurus perusahaan (pemiliUpemegang saham, komisaris, dan/atau direksi) tidak sedang menjalani hukuman (sanksi) pidana dan/atau perdata.

(1

1)

Tidak sedang dalam sengketa dengan pihauperusahaan lain.

(12)

Kelkutsertaannya

tidak

menimbulkan pertentangan kepentingan (conflict

of

rnterest) baik dengan peserta Calon Penyedia Batubara lainnya, Pejabat yang

berwenang dan/atau Tim DPT Batubara.

J,

DOKUMEN

YANG

HARUS

DISAMPAIKAN

SEBAGAI

PERSYARATAN PRAKUALIFIKASI

Bagi Calon Penyedia Batubara yang _{berminat mengikuti proses prakualifikasi} ini, diwajibkan

untuk mengisi

dan

menyerahkan

semua

dokumen-dokumen yang disyaratkan dalam Dokumen Prakualifikasi ini untuk dilakukan evaluasi, meliputi :

Formulir lsian

a.

Surat Pernyataan Minat (Lampiran 1).

b.

Formulir lsian Penilaian Kualifikasi (Lampiran 2).

c.

Pakta Integritas (Lampiran 3). Dokumen

Administrasi

Tambanq

d.

Copy surat

ljin

Usaha Pertambangan (lUP) Operasi Produksi atau Perjanjian Karya Pengusahaan Penambangan Batubara (PKP2B).

e.

Copy surat

ljin

Usaha

Pertambangan

(lUP) Operasi

Produksi

Khusus Pengangkutan

dan

Penjualan atau

ljin

Usaha Pertambangan

(lUP)

Operasi Produksi Khusus untuk Pengolahan Batubara.

Khusus bagi badan hukum yang bukan merupakan pemilik tambang, wajib bergabung dengan badan hukum/badan usaha pemegang/pemilik

ljin

Usaha

Pertambangan (lUP) Operasi Produksi atau PKP2B.

f.

Persetujuan AMDAUANDAL terbaru dari instansi pemerintah yang berwenang.

g.

Rencana Kerja dan Anggaran Biaya (RKAB) tahun 2016 yang telah disetujui

oleh Kementerian ESDM (untuk PKP2B) atau Dinas Pertambangan setempat (untuk IUP OP).

Apabila belum ada persetujuan RKAB 2016 maka menyerahkan usulan RKAB 2016 (disertai bukti terima dari instansi terkait), dan RKAB tahun 201 5 yang

telah disetujui.

h.

Formulir isian data tambang (Lampiran 4).

i.

Surat pernyataan bahwa tambang yang ditawarkan telah dinyatakan "Clear and

Clean"

dati

Kementerian Energi

dan

Sumber

Daya

Mineral

cq.

Direktorat Jenderal lvlineral dan Batubara, dengan melampirkan copy pengumuman daftar rekonsiliasi CNC yang terdapat nama tambang yang ditawarkan, atau sertifikat CNC (khusus untuk tambang non PKP2B).

j.

Surat pernyataan jumlah sisa cadangan tertambang yang belum didedikasikan untuk oihak lain.

Daftar kontrak pasokan batubara yang berasal dari tambang yang ditawarkan (yang sedang berjalan, dengan menyatakan volume pasokan per bulan dan

periode kontrak), disertai dengan copy kontrak. Dokumen Tambang

a)

Untuk tambang pernah beroperasi/melakukan

dalam

satu tahun terakhir dibuktikan dengan Analisys) bukan pada bulan yang sama, atau

b)

Untuk tambang baru dibuktikan dengan copy

kegiatan produksi batubara

3

copy COA (Certificate of

ROA (Report

of

Analysis) atau,

c)

Untuk tambang telah beroperasi/berproduksi selama minimum

6

(enam) bulan terakhir dibuktikan dengan 3 copy COA (Certificate of Analisys) pada periode 6 (enam) bulan terakhir.

m.

Copy kontrak kerjasama dengan kontraktor tambang (bila ada).

n.

Copy kontrak kerjasama penggunaan hauling road.

o.

Copy kontrak kerjasama penggunaan stockpile.

p.

Copy kontrak kerjasama penggunaan pelabuhan muat dan/atau fasilitasnya

q.

Indikasi harga ClF, Jetty PLTU Paiton sesuai dengan poin D.

BENTUK SURAT

DAN CARA

PENYAMPAIAN PERSYARATAN OOKUMEN

PRAKUALIFIKASI

Dalam penyampaian persyaratan dokumen prakualifikasi harus memuat :

(1)

Seluruh dokumen disampaikan dengan sampul tertutup yang tidak tembus baca, serta dilem dengan baik mencantumkan nama dan alamat peserta.

(2)

Pada sampul muka kiri atas dokumen prakualifikasi agar ditulis :

Dokumen Pendaftaran Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Batubara

Nilai Kalori 5200GAR

Nomor : 00'l/610/DPT-SCM/201 6 Tanggal 13 Mei 2016

(3)

Pada sampul muka kanan bawah dokumen prakualifikasi agar ditulis :

Kepada:

Tim DPT Batubara

Satuan Supply Chain Management PT PEMBANGKITAN JAWA.BALI Jalan Ketintang Baru No. l

l

Surabaya

(4)

Dokumen prakualifikasi disampaikan langsung oleh Calon Penyedia Batubara

keoada Tim DPT Batubara.

(5)

Penyampaian persyaratan dokumen prakualifikasi

yang

melampaui batas waktu yang telah ditentukan tidak dapat diterima.

(6)

Seluruh dokumen yang disyaratkan dalam Dokumen Prakualifikasi ini yang memerlukan tandatangan, harus ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan

atau

penerima

kuasa

dari

Pimpinan Perusahaan

kepada

nama yang

tercantum

di

dalam akte pendirian perusahaan/perubahannya, atau Kepala

Cabang Perusahaan yang diangkat oleh Kantor Pusat dan dibuktikan dengan dokumen

otentik.

M.

N.

(7)

Membuat daftar isi dari seluruh isi dokumen prakualifikas'.

(8)

Dokumen

Prakualifikasi

diberi label

sesuai urutan

daftar

isi

untuk memudahkan pencarian.

(9)

Segala bentuk pemalsuan terhadap dokumen yang disyaratkan dalam proses prakualifikasi

ini,

akan dikenakan sanksi dimasukkan

dalam

Daftar Hitam

(btacktist)

PT

PJB,

dan tidak

diperbolehkan mengikuti proses pengadaan barang/jasa di wilayah kerja PT PJB sesuai ketentuan yang berlaku di PT PJB

KERAHASIAAN DOKUMEN

(1)

Semua

data,

dokumen

dan

infomasi

yang

diterima

dari

Calon Penyedia

Batubara peserta

prakualifikasi

dijaga

kerahasiannya

dan

hanya

akan

digunakan untuk proses prakualifikasi sebagaimana mestinya.

(2)

Dokumen prakualifikasi yang telah diserahkan menjadi milik PT PJB dan tidak

dapat dikembalikan kepada Calon Penyedia Batubara peserta prakualifikasi baik yang lulus ataupun yang tidak lulus.

PENGELUARAN BIAYA PRAKUALIFIKASI

Semua biaya yang dikeluarkan oleh Calon Penyedia Batubara sehubungan dengan

proses

prakualifikasi

dan

biaya-biaya

yang

berhubungan

dengan

pengiriman informasi tambahan yang diminta serta penyiapan dan kehadiran pada pertemuan-pertemuan klarifikasi yang diperlukan menjadi beban Calon Penyedia Batubara. KETENTUAN UMUM EVALUASI PRAKUALIFIKASI

(1)

Penilaian kualifikasi dilakukan oleh Tim DPT Batubara berdasarkan data dan informasi

yang ada

dalam

dokumen prakualifikasi

yang telah diisi

dan

disampaikan oleh Calon Penyedia Batubara peserta prakualifikasi.

(2) Tim

DPT

Batubara Pengadaan

secara tertulis

dapat

meminta data/dokumen/informasi

tambahan,

penjelasan,

klarifikasi

dan

verifikasi

terhadap bagian-bagian yang termuat dalam dokumen prakualifikasi yang

telah diserahkan. Calon Penyedia Batubara diharuskan memenuhi permintaan tersebut secara tertulis dalam jangka waktu yang _{ditentukan oleh} Tim DPT Batubara.

(3)

Apabila

Calon

Penyedia

Batubara

gagal

melengkapinya

dalam

batasan

waktu yang ditentukan, maka Tim DPT Batubara akan melakukan evaluasi

atau

penilaian berdasarkan dokumen prakualifikasi

yang

diserahkan oleh

Calon Penyedia Batubara secara apa adanya dan semua risiko yang timbul atas hasil evaluasi menjadi tanggungan Calon Penyedia Batubara.

(4)

Terhadap seluruh dokumen yang _{dipersyaratkan,} apabila diperlukan pada saat melakukan evaluasi dan pembuktian dokumen prakualifikasi, Tim DPT

Batubara

dapat

meminta

Calon

Penyedia Batubara

untuk

menunjukkan

dokumen

_asli.

Ketidakmampuan

Calon

Penyedia Batubara

untuk menunjukkan dokumen asli dianggap sebagai upaya pemalsuan dokumen.

(5)

Apabila ditemui data atau keterangan yang disampaikan tidak benar dan/atau

ada

pemalsuan,

maka Calon

Penyedia Batubara dinyatakan

gugur

dan

dimasukkan dalam Daftar Hitam (b/acklisl) sesuai ketentuan yang berlaku di PT PJB.

kt

o.

TATA CARA EVALUASI PRAKUALIFIKASI

Penilaian prakualifikasi

ini

dilakukan menggunakan sistem gugur dengan urutan tahapan sebagai berikut:

(1)

Penilaian Administrasi (sistem gugur)

a.

Penilaian Administrasi dilakukan

terhadap

pemenuhan kelengkapan persyaratan kualifikasi Calon Penyedia Batubara sebagaimana tercantum pada Dokumen Prakualifikasi ini.

b.

Untuk penilaian prakualifikasi, apabila Tim DPT Batubara merasa kurang

yakin terhadap kebenaran data dalam isian formulir kualifikasi, dapat

mencari informasi

dari

pihak-pihak terkait lainnya.

Tim

DPT Batubara berhak melakukan klarifikasi dan verifikasi atas kebenaran data kepada

pihak ketiga tanpa persetujuan dari Calon Penyedia Batubara peserta orakualifikasi.

c.

Kualifikasi peserta dinyatakan GUGUR apabila:

1.

Terlambaumelebrhi batasan waktu pemasukkan dokumen yang telah ditentukan (huruf E angka 3);

2.

Surat

penyampaian dokumen

yang

dipersyaratkan

dalam

proses prakualifikasi tidak ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan atau

penerima

kuasa

dari

Pimpinan Perusahaan kepada nama yang

tercantum

di

dalam akte pendirian perusahaan/perubahannya, atau

Kepala Cabang Perusahaan yang diangkat oleh Kantor Pusat dan

dibuktikan dengan dokumen olentik.

3.

Calon Penyedia Batubara atau tambang mengikuti lebih dari 1 (satu)

kepersertaan dalam proses Prakualifikasi DPT Batubara ini;

4.

Adanya kepemilikan silang dan/atau kepengurusan silang diantara

Calon

Penyedia Batubara sebagai perserta prakualifikasi, kecuali BUMN/BUMD;

5.

Calon

Penyedia Batubara peserta prakualifikasi

tidak

memenuhi Persyaratan Umum dan Persyaratan Khusus berdasarkan Dokumen Prakualifikasi ini (huruf H);

6.

Tidak

melampirkan

seluruh

kelengkapan

dokumen

Prakualifikasi

yang

dipersyaratkan sebagaimana

diatur dalam

Dokumen Prakualifikasi ini (huruf J).

d.

Evaluasi hanya akan dilakukan terhadap Calon Penyedia Batubara yang

telah

menyerahkan

dan

melengkapi seluruh dokumen sesuai dengan persyaratan telah tercantum dalam Dokumen Prakualifikasi.

12)

Evaluasi Tahap Satu (Kesesuaian Persyaratan)

a.

Tim

DPT

Batubara

akan

melakukan

evaluasi

Tahap Satu

berupa pemeriksaan kesesuaian

data

terhadap persyaratan

dalam

Dokumen Prakualifikasi.

b.

Terhadap

Calon

Penyedia Batubara

yang

dinyatakan

lulus

evaluasi Tahap Satu, apabila diperlukan, akan dilakukan pembuktian kualifikasi, yaitu veriflkasi terhadap semua data dan/atau informasi yang ada dalam

formulir

isian

kualifikasi dengan meminta rekaman

atau

menunjukkan dokumen asli yang sah, dan apabila diperlukan akan dilakukan konfirmasi dengan instansi terkaiUberkompeten.

ry\1

(3)

Hasil dari evaluasi tahap kesatu akan diumumkan kepada seluruh peserta prakualifikasi.

Akan dipilih

5

(lima) Calon Penyedia Batubara terbaik untuk dilakukan

evaluasi

tahap

selanjutnya

berupa tinjauan

ke

lapangan

dan

due

diligence tambang

setelah

dirangking berdasarkan

dokumen

prakualifikasi

yang

mencangkup kelengkapan dokumen, kesesuaian spesifikasi, ketersediaan cadangan, dan indikasi harga.

Evaluasi Tahap Dua (Pembuktian Lapangan dan Due Diligence)

a.

Tim DPT Batubara dengan dibantu oleh konsultan/lndependent Surveyor akan melakukan uji tuntas/due diligence melalui:

1.

Pemeriksaan atas kelengkapan persyaratan dokumen kualifikasi dan kebenaran dokumen (verifikasi

dan

validasi)

secara

administratif

maupun secara teknis,

dan

selanjutnya dilakukan evaluasi untuk menentukan kualifikasi dari

peserta.

Apabila terdapat hal-hal yang

kurang jelas, Tim DPT Batubara dapat melakukan klarifikasi kepada Calon Penyedia Batubara yang bersangkutan.

2.

Pelaksanaan

tinjauan

lapangan, diantaranya

untuk

melakukan

pemeriksanaan

terhadap kondisi tambang, melakukan

channel sampling, kondisi haullng

road,

stockpile,

dan

fasilitas pelabuhan muat.

b.

Apabila ternyata di dalam pembuktian kualifikasi ditemukan haFhal yang tidak benar/palsu terhadap persyaratan dokumen yang telah diserahkan,

maka Calon Penyedia Batubara yang bersangkutan dinyatakan gugur, dimasukkan dalam Daftar Hitam (b/acklist) sesuai ketentuan yang berlaku

di

PT PJB, serta diberikan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

c.

Tim DPT Batubara memiliki kewenangan penuh untuk membuat urutan

peringkat hasil pelaksanaan due diligence terkait dengan analisa potensi

risiko dari tambang dan fasilitas pendukungnya.

d.

Terhadap analisa potensi risiko sebagaimana disebutkan dalam huruf c di

atas,

Tim DPT

Batubara

akan

mengusulkan

kepada

Pejabat yang

berwenang untuk menentukan Calon Penyedia Batubara yang dinyatakan lulus evaluasi.

e.

Calon Penyedia Batubara yang dinyatakan lulus pembuktian kualifikasi

dan due diligence berhak mengikuti proses evaluasi selanjutnya.

f.

Calon Penyedia Batubara yang mengikuti prakualifikasi harus memenuhi

seluruh

persyaratan

sebagaimana

disebutkan

dalam

Dokumen Prakualifikasi ini.

Evaluasi Tahap Tiga (Trial Shipment)

a.

Terhadap Calon Penyedia Batubara yang dinyatakan lulus evaluasi Tahap Dua, akan diminta oleh PT PJB untuk melakukan pengiriman batubara melalui mekanisme trial shipment ke PT PJB Unit Pembangkitan Paiton.

b.

PT PJB akan melakukan evaluasi terhadap pasokan trial shipment untuk menilai ketepatan kualitas, kuantitas, dan waktu penyerahan, serta akan

(4)

\

P.

melakukan

uji

bakar terhadap sebagian/seluruh pasokan batubara dari

Calon Penyedia Batubara.

c.

PT

PJB akan melakukan pembayaran terhadap batubara yang diminta

untuk

dikirimkan

melalui

mekanisme

trial

shipment

sebagaimana

dimaksud dalam huruf

a

di

atas, dengan perhitungan harga batubara

sesuai

ketentuan HBA,/HPB dan/atau peraturan pemerintah dan/atau peraturan PT PLN (Persero) yang berlaku.

d.

Calon Penyedia Batubara yang lulus evaluasi

trial

shipment dinyatakan

telah

lulus evaluasi seluruh tahapan Prakualifikasi dan dimasukkan ke

dalam Daftar Penyedia Terseleksi Batubara PT Pembangkitan Jawa Bali.

e.

Persyaratan dan ketentuan rinci mengenai mekanisme pelaksanaan trial shipment, akan dituangkan dalam Dokumen pengadaan Trial Shipment

yang

terpisah

dari

Dokumen Prakualifikasi

ini

tetapi

merupakan satu

kesatuan dari proses prakualifikasi pengadaan batubara kalori 5200 GAR

ini.

Dokumen pengadaan

Trial

Shipment akan diberikan kepada Calon

Penyedia Batubara yang dinyatakan lulus evaluasi Tahap Dua.

PENGUMUMAN HASIL PRAKUALIFIKASI

Tim DPT

Batubara akan menyampaikan secara tertulis terhadap evaluasi hasil

prakualifikasi masing-masing tahap (Tahap Satu, Tahap

Dua dan

Tahap Tiga) La^..1. nacartr

e1

_'

O.

PENUTUP

(1)

Apabila terdapat perubahan

atas

isi

Dokumen Prakualifikasi

ini, Tim

DPT

Batubara

akan

memberitahukan

secara

tertulis

kepada seluruh

Calon

Penyedia Batubara yang telah mendaftar.

(2)

Perubahan

atas

isi

Dokumen

Prakualifikasi

akan

dituangkan

dalam addendum/amandemen Dokumen Prakualifikasi,

yang

merupakan bagian

yang tidak terpisahkan dari dokumen prakualifiasi ini.

TIM DPT

BATUBAM

SATUAN SUPPLY CHAIN MANAGEMENT

PT PEMBANGKITAN JAWA-BALI KANTOR PUSAT

1.

SUGITO

2.

ALI UMAR SJAFI'I

3.

DIDIK MARDIANTARA

4.

HARRY PURNOMO

5.

DONNY SIGIT PAMUNGKAS

6.

RIDWAN

7.

WINDI YUDANTO

8.

HAZMI RAMADHAN

9.

IGUSTI AYU DIAN UTAMI

10. WAHYU YOGA ADYADNYA

11. NUR HADI Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota MENYETUJUI,

KEPALA SATUAN SUPPLY CHAIN MANAGEMENT

(BAMBANG iSWANT

Lampiran 1 Surat Pernyataan Minat

Dok PQ No. 001/61o/DPT-SCM 12016 Tanggal 13

Mei

2016

Nomor Kepada Yth.

SURAT PERNYATAAN MINAT

:

Tim DPT Batubara

Satuan Supply Chain Management PT Pembangkitan Jawa-Bali

Jl. Ketintang Baru No. 11, Surabaya

:

Pernyataan Minat Mengikuti Prakualifikasi untuk DPT Batubara

:

Prakualifikasi DPT Batubara Nilai Kalori 5200GAR

Lampiran

:

Perihal

Pekerjaan Dengan hormat,

1.

Dengan kuasa resmi untuk mewakili dan bertindak untuk dan atas

nama...

dan

setelah

memeriksa

serta

memahami sepenuhnya

seluruh

isi

pengumuman

prakualifikasi,

yang

bertandatangan

di

bawah

ini

menyatakan

berminat

untuk

mengikuti seluruh proses prakualifikasi

DPT

batubara

nilai

kalori 5200 GAR

di PT PJB sampai dengan selesai.

2.

Terlampir bersama

surat

ini

kami

sertakan dokumen-dokumen

yang

disyaratkan dalam pengumuman prakualifikasi. Asli dari dokumen fotokopi akan kami tunjukkan apabila dibutuhkan oleh Tim DPT Batubara.

3.

Kami

bersedia memfasilitasi

PT

PJB untuk

melakukan

uji

tuntas/due dilligence

dan/atau

pemeriksaan

dan/atau

penyelidikan,

verifikasi

pernyataan-pernyataan, dokumen dan informasi yang kami serahkan sehubungan dengan permohonan ini. Surat ini

juga

sebagai bukti pengesahan atas individu atau perwakilan resmi dari

peserta prakualifikasi untuk menyediakan informasi yang dianggap perlu oleh Tim

DPT Batubara.

4.

Tim

DPT

Batubara

PT

PJB dapat

menghubungi nama-nama

berikut

untuk memperoleh informasi lebih lanjut :

lnformasi Umum Kontak 1 Nama: Telepon / HP No. Fax. Kontak 2 Nama: Telepon / HP No. Fax.

lnformasiTeknis

Kontak 1 Nama: Telepon

/

HP No. Fax. Kontak 2 Nama: Telepon / HP No. Fax.

\,?

5.

Surat pernyataan ini dibuat dengan pengertian bahwa:

1.

PT PJB, tanpa

penjelasan

lebih

lanjut, berhak untuk

membatalkan proses prakualifikasi; dan

2.

PT PJB, baik secara institusi maupun bagian, tidak dapat dituntut atas tindakan pembatalan tersebut dan tidak berkewajiban untuk memberitahu kepada peserta prakualifikasi tentang alasan pembatalan tersebut.

6.

Kami menyatakan bahwa pada saat ini kami tidak sedang menjalani sanksi b/ackl,sf di lingkungan PT PLN (Persero) dan anak perusahaannya.

7.

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa setiap pernyataan yang dibuat dan/atau informasi yang diberikan dalam dokumen prakualifikasi ini adalah benar dan

masih berlaku. Setiap peryataan dan/atau informasi yang terbukti tidak benar atau

sudah tidak berlaku dapat mengakibatkan dokumen dan/atau informasi yang kami

samparkan dalam rangka proses prakualifikasi ini dinyatakan batal demi hukum.

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

(tempat, tanggal, bulan dan tahun) (Perusahaan)

MateraiRp.6000

(... nama terang & jabatan ...)

\:

Lampiran 2 Formulir lsian Penilaian Kualifikasi Dok PQ No. 001/610/DPT-SCM t2016 Tanqqal 13

Mei

2016 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Nomor

:

Kepada

Yth.

:

Tim DPT Batubara

Satuan Pengadaan dan Logistik PT Pembangkitan Jawa-Bali

Jl. Ketintang Baru No. 11, Surabaya

Perihal :

Formulir lsian Penilaian Prakualifikasi

Pekerjaan

:

Prakualifikasi DPT Batubara Nilai Kalori 5200 GAR

Yang bertandatangan di bawah ini, Nama

Jabatan

Bertindak untuk dan atas nama Alamat

Telepon & Fax e-Mail

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1.

Saya

secara hukum

memiliki

kapasitas

untuk

menandatangani

surat perjanjian/kontrak atau melakukan perikatan berdasarkan Akta Pendirian/Anggaran Dasar Perusahaan dan/atau perubahannya (disebutkan secara jelas nomor, tanggal dan nama notaris pembuatnya).

2.

Saya secara

pribadi

dan

perusahaan

saya

tidak

sedang dinyatakan

pailit

atau kegiatan usahanya

tidak

sedang dihentikan

atau tidak

sedang menjalani sanksi pidana atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan.

3.

Saya

tidak

pernah dihukum/dinyatakan bersalah berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya.

4.

Saya tidak sedang dan tidak terlibat pertentangan kepentingan dengan pihak lain

yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses prakualifikasi ini.

5.

Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut:

K"

A.

DATA ADMINISTRASI Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Nomor Telepon Nomor Facsimile Alamat e-Mail

B.

LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN Akta Pendirian Perusahaan

Nomor Akta Tanggal Nama Notaris

Akta Perubahan Terakhir Nomor Akta

Tanggal Nama Notaris

D.

IJIN USAHA

Surat ljin Usaha Perdagang an (SIUP)

Nomor

TanggalTerbit Masa Berlaku

Instansi Pemberi ljin

Jenis Usaha

hT

17t

C.

PENGURUS PERUSAHAAN

Komisaris

No Nama Nomor KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. 2. 3. dst

Surat ljin Usaha Pertambangan Operasi Produksi Khusus Pengangkutan dan Penjualan Nomor

Tanggal Terbit Masa Berlaku

Instansi Pemberi ljin

Pajak

NPWP

Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir

Nomor

:

Tanggal

Laporan bulanan PPh (3 bulan terakhir)

Bulan /

Tahun

: Nomor Tanggal Bulan / Tahun Nomor Tanggal Bulan / Tahun Nomor Tanggal

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan terdapat pemalsuan maka kami bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimaksukkan ke dalam daftar hitam sesuai ketentuan yang berlaku di PT PJB dan sanksi perdata

dan

pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(tempat, tanggal, bulan dan tahun) (Nama Perusahaan)

Materai Rp.6000

(... nama terang & jabatan ...)

E.

DATA KEUANGAN

(*

1g

' '

Susunan Saham / Modal

Lampiran 3 Pakta Integritas

Dok PQ No. 001/610/DPT-SCM/2016 Tanqqal 13

Mei

2016

PAKTA INTEGRITAS

Saya, yang bertandatangan di bawah ini, dalam rangka prakualifikasi DPT batubara nilai

kalori 5200 GAR di PT PJB, dengan ini menyatakan bahwa :

1.

Bahwa

semua

dokumen

yang

disampaikan

sebagai

kelengkapan persyaratan dokumen prakualifikasi adalah asli dan benar adanya.

2.

Tidak akan melakukan praktek KKN;

3.

Akan melakukan praktek persaingan yang sehat dalam proses prakualifikasi;

4.

Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib

/

berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN

dan atau

praktek

persaingan

yang tidak sehat dalam

proses

prakualifikasi;

5.

Dalam proses

prakualifikasi

ini,

berjanji

akan

melaksanakan

secara

bersih,

transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan

sumber

daya

secara optimal untuk

memberikan

hasil

kerja terbaik mulai

dari

pendaftaran, pelaksanaan dan penyelesaian kegiatan ini;

6.

Dalam

keadaan

tertentu

akan

mengikutsertakan

usaha mikro, usaha kecil

dan

koperasi kecil sesuai kompetensi teknis yang dimiliki untuk bagian pekerjaan yang

bukan pekerjaan utama;

7.

Dalam melakukan pengadaan akan selalu berpegang pada konsep ramah lingkungan.

8.

Apabila

saya

melanggar

hal-hal yang

telah saya

nyatakan

dalam

PAKTA INTEGRITAS

ini,

saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta

dituntut

ganti rugi dan

pidana sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian PAKTA INTEGRITAS

ini

saya buat

dengan

penuh

kesadaran

dan

tanpa tekanan.

(tempat, tanggal, bulan dan tahun) (Nama Perusahaan)

Materai Rp.6000

(... nama terang & jabatan ...)

\*

Lampiran 4 lsian Data Tambanq Dok PQ No. 001/610/DPT-SCM t2016 Tangqal 13

Mei

2016

FORMULIR ISIAN

DATA TAMBANG DAN SARANA PENDUKUNG

URAIAN KETERANGAN

.

Nama pemegang/pemilik yang sah hak IUP

Operasi Produksi/PKP2B;

o

Nomor dan tanggal IUP Operasi Produksi/PKP2B:

.

Masa berlaku

Dokumen feasibility study (FS) tambang

Dokumen Persetujuan AM DAL/AN DAL (mohon dilampirkan)

LokasiTambang (sebutkan kel / kec / kab / prop) Luas Wilayah Tambang (ha)

Mineable Reserves (ton)

Total produksi sampai Desember 2015 (ton)

Total produksi sampai Desember 2015 (ton)

ditambah total produksi 2016 sampai dengan Maret 2016

Sisa Mineable Reserves (ton) per Desember 2015

Tingkat produksi (ton/bulan) Tuliskan tingkat produksi selama_{minimum 6 bulan terakhir} Stripping Ratio

Jumlah Seam (umlah seam utama) Tebal Seam (m)

Nama kontraktor tambang

Alat berat Merk / type / th. pembuatan (umlah) Aktifitas penambangan

Hauling Road Panjang jalan (km) Pemilik jalan

Kondisijalan

Waktu tempuh dg kendaraan (menit)

Stockpile & Crushing Plant

Lokasi

^?

Kapasitas crushing plant (ton/jam) Kapasitas stockpile (ton)

Luas stockpile (ha)

Fasiltas lainnya (kapasitas)

Loading Port

Lokasi Pemilik Draft (m)

Maksimum tongkang (ft ; DWT)

Kapasitas conveyor (ton/jam)

(tempat, tanggal, bulan dan tahun) (Nama Perusahaan)

Materai Rp.6000

(... nama terang & jabatan ...)

1T