80
Lampiran 1.
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI INFORMAN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jabatan:
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mendapatkan penjelasan penelitian
dan memahami informasi yang diberikan oleh peneliti serta mengetahui tujuan dan
manfaat penelitian, maka dengan ini saya secara sukarela bersedia menjadi informan
dalam penelitian yang dilakukan oleh saudari Nadia Gita Hafitri. Mahasiswa Program
Studi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara yang berjudul
:Analisis Pelaksanaan Sistem Rujukan Dalam Era JKN di Puskesmas Bukit Surungan
Kota Padang Panjang Tahun 2016.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran
tanpa paksaan dari siapapun.
Padang Panjang, mei 2016
(
)
81
Lampiran 2. Pedoman Wawancara
ANALISIS PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN DALAM ERA JKN
DI PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN KOTA PADANG PANJANG
TAHUN 2016
1. Nama Informan :
Umur
:
Pendidikan
:
Unit kerja/bagian
:
Alamat Instansi
:
2.
Perkenalan
1.
Perkenalan dari pewawancara
2.
Menjelaskan maksud wawancara kepada informan
Lampiran 3. Pedoman Wawancara Mendalam
ANALISIS PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN DALAM ERA JKN
DI PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN KOTA PADANG PANJANG
TAHUN 2016
I. Identitas Informan
a. Jenis Kelamin
:
b. Jabatan
:
c. Pendidikan
:
II. Pertanyaan Penelitian
Pelaksanaan :
No
Pertanyaan
1.
Menurut saudara bagaimana sistem rujukan di Puskesmas Bukit Surungan
setelah adanya JKN?
2.
Apakah tenaga kesehatan di Puskesmas Bukit Surungan sudah cukup dan
Sesuai
a. Jika sesuai, berapa jumlahnya secara keseluruhan? Apakah sesuai standar?
b. Jika tidak, kenapa? Apa yang menjadi penyebabnya?
3.
Apakah Bapak/Ibu sudah mengetahui persyaratan rujukan dalam era JKN?
a. Jika iya, bisa dijelaskan?
b. Bagaimana sistem rujukan berjenjang dalam era JKN?
4.
Bagaimana pelaksanaan sistem rujukan yang diterapkan di puskesmas selama
ini bagi peserta JKN?
a. Apakah dirujuk karena kebutuhan medis?
b. Apakah dirujuk karena kebutuhan pasien?
5.
Menurut Bapak/Ibu, apakah sarana dan prasarana dari Puskesmas Bukit
Surungan
yang dimiliki saat ini mempenagruhi rasio rujukan pasien peserta JKN?
a. Bagaimana dengan fasilitas alat yang dimiliki oleh puskesmas dalam
menunjang
pelayanan?
b. Bagaimana dengan ketersediaan obat?
dengan obat yang terfdaftar dalam buku daftar pasien JKN?
6.
Menurut Bapak/Ibu, tingginya rasio rujukan tingkat pertama pasien peserta
JKN di Puskesmas Bukit Surungan dipengaruhi oleh faktor pasien iru sendiri?
a. Bagaimana dengan jenis penyakitnya?
b. Jenis penyakit apa yang paling banyak dirujuk?
Informan :
1.
Kepala Puskesmas Bukit Surungan
2.
Dokter Puskesmas Bukit Surungan
3.
Apoteker Puskesmas Bukit Surunagan
PANDUAN UNTUK PASIEN PESERTA RUJUKAN
PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
I.
Identitas Informan
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pendidikan Terakhir
:
II.
Daftar Pertanyaan
1.
Apakah alasan Bapak/Ibu memilih puskesmas Bukit Surungan sebagai
fasilitas kesehatan tingkat pertama?
2.
Apakah Bapak/Ibu pernah mendengar tentang program JKN?
a)
Jika pernah, darimana sumber infirmasinya?
b)
Kapan ibu dapatkan imformasinya?
3.
Bagaimana menurut Bapak/Ibu tentang pelayanan kesehatan di
puskesmas Bukit Surungan?
a). Apakah sudah baik?
b). Jika belum, mengapa?
4. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang sikap dokter umum dalam
memberikan pelayanan kesehatan di puskesmas?
a). Apakah sudah baik?
b). Jika belum, mengapa?
5.
Bagaimana pendapat bapak/Ibu tentang sikap perawat dalam
memberikan pelayanan kesehatan di puskesmas?
a). Apakah sudah baik?
b). Jika belum, mengapa?
6.
Bagaimana pendapat bapak/Ibu tentang sikap bidan dalam
memberikan pelayanan kesehatan di puskesmas?
a). Apakah sudah baik?
b). Jika belum, mengapa?
7. Apakah ibu dirujuk atas permintaan sendiri?
a). jika iya, kenapa?
Tabel 4.8 Hasil Observasi Tentang Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK 02.02/Menkes/523/2015 Tentang Formularium Nasional
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
No. KELAS TERAPI
Tersedia/ tidak
SUBKELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
1). Analgesik Antipiretik, Antiflamasi, Non Steroid Antipirai
1 Kodein
3 natrium bikarbonat
5 karbon aktif
6 magnesium sulfat
5). Antiepilepsi- Antikonvulsi
1 asam folat
1 Ultrasound: galactose microparticle, yang memiliki
2 USG
7 kombinasi (deksametason asetat,thymol, paraklophenol, campor
8 kombinasi (lidokain, medisinal oreosote phenol,eugenol, b.alkoh
9 natrium hipoklorit
16 anestetik lokal gigi kombinasi :lidokain2%+epinefrin 1:80000
17 Aquadest
18
articulating
19 Ferraklirum
1 kombinasi: levonorgestrel 150 mcg, etinillestradiol
7 Metoklopramid
obat yang mempengaruhi sistem
8 vaksin polio IPV 9
vaksin rabies untuk
manusia
9 kombinasi: ferro fumarat, sulfat/glukonat 60 mg, asam folat 0,4mg
