12 BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Istirahat Dan Tidur
1. Pengertian Istirahat dan Tidur
Kata istirahat mempunyai arti yang sangat luas meliputi bersantai,
menyegarkan diri, diam menganggur setelah melakukan aktivitas serta
melepaskan diri dari apapun yang membosankan, menyulitkan atau
menjengkelkan. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa istirahat
merupakan keadaan yang tenang, rileks, tanpa tekanan emosional dan
bebas dari kecemasan/ ansietas (Asmadi, 2008).
Istirahat dan tidur yang sesuai adalah sama pentingnya bagi
kesehatan yang baik, dengan nutrisi yang baik dan olahraga yang cukup.
Tiap individu membutuhkan jumlah yang berbeda untuk istirahat dan
tidur. Tanpa jumlah istirahat dan tidur yang cukup kemampuan untuk
berkonsentrasi, membuat keputusan dan partisipasi dalam aktivitas harian
akan menurun, dan meningkatkan iritabilitas (Potter & Perry, 2005).
Tidur merupakan suatu keadaan yang berulang-ulang, perubahan
status kesadaran yang terjadi selama periode tertentu. Jika orang
memperoleh tidur yang cukup mereka merasa tenaganya telah pulih.
Beberapa ahli tidur yakin bahwa proses ini memberikan waktu untuk
perbaikan dan penyembuhan sistem tubuh untuk periode keterjagaan yang
berikutnya (Potter & Perry, 2005).
2. Pengaturan tidur
Tidur merupakan aktifitas yang melibatkan suasana saraf pusat, saraf
perifer, endokrin, kardiovaskuler, respirasi dan musculoskeletal
(Robinson, 1993 dalam Potter & Perry). Tiap kejadian tersebutdapat
diidentifikasi atau direkam dengan electroencephalogram (EEG) untuk
aktivitas otak, untuk pengukuran tonus otot dengan menggunakan
elektromiogram (EMG) dan electroculogram (EOG) untuk mengukur
13
hubungan mekanisme serebralyang secara bergantian mengaktifkan dan
menekan pusat otak untuk tidur dan bangun. Reticular Activating System
(RAS) dibagian batang otak atas diyakini mempunyai sel-sel khusus dalam
mempertahankan kewaspadaan dan kesadaran. RAS memberikan
stimulusvisual, auditori, nyeri dan sensori raba. Juga menerima stimulus
dari korteks serebral (Tarwoto & Watonah, 2006).
3. Tahapan Tidur
Menurut Tarwoto dan Watonah (2006), tahapan tidur dibagi menjadi
tahapan tidur NREM, REM.
a. Tahapan tidur NREM 1) NREM tahap I
(1) Tingkat transisi
(2) Merespon cahaya
(3) Berlangsung beberapa menit
(4) Mudah terbangun dengan rangsangan
(5) Aktivitas fisik menurun, tanda vital dan metabolism menurun
(6) Bila terbangun terasa sedang bermimpi.
2)NREM tahap II
(1) Periode suara tidur
(2) Mulai relaksasi otot
(3) Berlangsung 10-20 menit
(4) Fungsi tubuh berlangsung lambat
(5) Dapat dibangunkan dengan mudah
3) NREM tahap III
(1) Awal tahap dari keadaan tidur nyenyak
(2) Sulit dibangunkan
(3) Relaksasi otot menyeluruh
(4) Tekanan darah menurun
(5) Berlangsung 15-30 menit
4) NREM tahap IV
(1) Tidur nyenyak
14
(3) Untuk restorasi dan istirahat, tonus otot menurun
(4) Sekresi lambung menurun
(5) Gerakan bola mata menurun
b. Tahapan tidur REM
1) Lebih sulit dibangunkan dibandingkan dengan tidur NREM.
2) Pada orang dewasa normal REM yaitu 20-25% dari tidur malamnya.
3) Jika individu terbangun pada tidur REM maka biasanya terjadi mimpi.
4) Tidur REM penting untuk keseimbangan mental, emosi juga berperan
dalam belajar, memori dan adaptasi.
c. Karakteristik tidur REM
Mata cepat tetutup dan terbuka, kejang otot kecil, pernapasan tidak
teratur, nadi cepat, tekanan darah meningkat, sekresi gaster meningkat,
metabolism meningkat temperature tubuh naik, siklus tidur sulit
dibangunkan.
4. Fungsi dan tujuan tidur
Fungsi dan dan tujuan tidur diyakini dapat digunakan untuk menjaga
keseimbangan mental, mental, emosional, kesehatan, mengurangi stress
pda paru, kardiovaskuler, endokrin, dan lain-lain. Energi disimpan selama
tidur, sehingga dapat diarahkan kembali pada fungsi seluler yang penting.
Secara umum terdapat dua efek fisiologis dari tidur. Pertama, efek pada
sistem saraf yang diperkirakan dapat memulihkan kepekaan normal dan
keseimbangan diantara berbagai susunan saraf. Dan kedua, efek pada
struktur tubuh dengan memulihkan kesegaran dan fungsi dalam organ
tubuh, karena selama tidur terjadi penurunan fungsi tubuh (Hidayat, 2006).
Menurut teori, tidur adalah waktu perbaikan dn persiapan untuk
periode terjaga berikutnya. Selama tidur NREM, fungsi biologis menurun,
laju denyut jantung normal pada orang dewasa sehat sepanjang hari
rata-rata 70 hingga 80 denyut per menit atau lebih rendah jika individu berda
pada kondisi fisik yang sempurna. Akan tetapi selama tidur laju denyut
jantung turun sampai 60 permenit atau lebih rendah. Hal ini berarti bahwa
15
jelas tidur yang nyenyak bermanfaat dalam memelihara fungsi jantung
(Potter & Perry, 2005).
5. Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan tidur
Menurut Tarwoto dan Watonah (2006) faktor-faktor yang
mempengaruhi tidur sebagai berikut:
a. Penyakit
Seseorang yang mengalami sakit memerlukan waktu tidur lebih banyak
dari normal. Namun keadaan sakit menjadikan pasien kurang tidur atau
tidak dapat tidur. Misalnya pada pasien dengan gangguan pernafasan
seperti asma, bronchitis, penyakit kardiovaskuler, dan penyakit
persarafan.
b. Lingkungan
Pasien yang biasa tidur pada lingkungan yang tenang dan nyaman,
kemudian bangun dan waspada menahan kantuk.
c. Motivasi
Motivasi dapat mempengaruhi tidur dan dapat menimbulkan keingina
untuk tetap bangun dan waspada menahan kantuk.
d. Kelelahan
Kelelahan dapat memperpendek periode pertama ditahap REM.
e. Kecemasan
Pada keadaan cemas seseorang mungkin meningkatkan saraf simpatis
sehingga menggangu tidurnya.
f. Alkhohol
menekan REM secara normal, seseorang yang tahan minum alkohol
dapat menyebabkan insomnia dan lekas marah
g. Obat-obatan
Beberapa jenis obat yang dapat menimbulkan gangguan tidur antara
lain:diuretic yang menyebabkan insomnia, antidepresan yang
menyebabkan supresi REM, kafein yang dapat meningkatkan saraf
simpatis, beta bloker: menimbulkan insomnia, narkotika yang
16 6. Masalah kebutuhan tidur
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2006) masalah kebutuhan tidur antara
lain:
a. Insomnia
Insomnia merupakan suatu keadaan ketidakmampuan mendapatkan
tidur yang adekuat, baik kualitas maupun kuantitas, dengan keadaan
tiduryang hanya sebentar atau susah tidur. Insomnia terbagi atas tiga
jenis yaitu: initial insomnia merupakan ketidakmampuan untuk
mengawal tidur. Intermiten insomnia merupakan ketidakmampuan
untuk tetap tidur karena selalu terbangun pada malam hari. Terminal
insomnia merupakan ketidakmampuan untuk tetap tidur kembali stelah
bangun tidur pada malam hari. Proses gangguan tidur ini kemungkinan
besar disebabkan oleh adanya rasa khawatir, tekanan jiwa, ataupun
stress.
b. Hipersomnia
Hipersomnia merupakan gangguan tidur dengan criteria tidur berlebihan,
pada umumnya lebih lebih dari Sembilan jam pada malam hari,
disebabkan oleh kemungkinan adanya masalah psikologis depresi,
kecemasan, gangguan susunan saraf pusat, ginjal, hati, dan gangguan
metabolism.
c. Parasomnia
Parasomnia merupakan kumpulan beberapa penyakit yang dapat
mengganggu pola tidur, seperti somnabulisme (berjalan-jalan dalam
tidur) yang banyak terjadi pada anak-anak yaitu pada tahap III dan IV
dari tidur NREM. Somnabulisme ini dapat menyebabkan cedera.
d. Apnea tidur dan mendengkur
Mendengkur pada umumnya tidak termasuk dalam ganguan tidur, tetapi
mendengkur yang disertai dengan keadaan apnea dapat menjadi masalah.
Mendengkur sendiri disebabkan oleh adanya rintangan dalam pengaliran
udara dihidung dan mulut pada waktu tidur, biasanya disebabkan oleh
adanya adenoid, amandel, atau mengendurnya otot dibelakang mulut.
17
dapat mengakibatkan henti napas. Bila kondisi ini berlangsung lama,
maka dapat menyebabkan kadar oksigen dalam darah menurun dan
denyut nadi menjadi teratur.
e.Narcolepsy
Narcolepsy merupakan keadaan tidak dapat mengendalikan diri untuk
tidur, misalnya tertidur dlam keadaan berdiri, mengemudi kenderaan,
atau disaat sedang membicarakan sesuatu. Hal ini merupakan suatu
gangguan neurologis.
f.Mengigau
Mengigau dikategorikan dalam gangguan tidur bil terlalu sering dan
diluar kebiasaan. Dari hasil pengamatan, ditemukan bahwa hampir
semua orang pernah mengigau dan terjadi sebelum tidur REM.
B. Asuhan keperawatan
untuk meningkatkan tidur nyenyak yang normal bagi klien, perawat
mengkaji pola tidur mereka dengan menggunakan riwayat keperawatan
untuk mengumpulkan informasi tentang faktor-faktor yang biasanya
mempengaruhi tidur diantaranya adalah ( Potter & Perry, 2005)
a. Pengkajian tidur
Pengkajian ditujukan pada pemahaman karakteristik suatu masalah
tidur dan kebiasaan tidur klien yang biasa sehingga cara untuk
meningkatkan tidur yang dapat diintegrasikan kedalam asuhan
keperawatan. Sumber untuk pengkajian tidur dapat diintegrasikan kedalam
asuhan keperawatan. Selain itu, pasangan tidur juga dapat memberi
informasi tentang pola tidur klien yang dapat mengungkapkan sifat
gangguan tidur tertentu. Misalnya, pasangan klien yang mengalami apnea
tidur sering mengeluh bahwa tidur mereka terganggu oleh dengkuran
klien. Perawat harus menanyakan pada pasangan tidur klien apakah klien
pernah mengalami henti napas ketika tidur dan seberapa sering hal ini
18 a) Riwayat tidur
1) Deskripsi masalah tidur
Pada saat klien mengakui atau perawat mencurigai adanya masalah
tidur, riwayat keperawatan harus dibuat terperinci agar asuhan terapeutik
dapat diberikan. Deskripsi umum tentang masalah yang diikuti dengan
pertanyaan-pertanyaan yang lebih terfokus biasanya mengungkapkan
karakteristik spesifik yang dapat digunakan dalam merencanakan terapi.
Untuk memulai perawat terlebih dahulu memahami sifat dari masalah
tidur, tanda dan gejala, awitan dan durasinya, keparahan dan adanya faktor
pencetus atau penyebab lain serta efek secara umum pada
klien.Pertanyaan-pertanyaan pengkajian mencakup:
pertama, Sifat dari masalah. beritahu saya jenis masalah tidur apa
yang anda alami. Beritahu saya mengapa anda beranggapan bahwa tidur
anda tidak adekuat. Jelaskan paa saya tentang karakteristik tidur malam
anda saat ini dari tidur anda yang dulu?
Kedua, Tanda dan gejala: apakah anda mengalami kesulitan untuk
tidur, tetap tidur, atau untuk bangun? Apakah anda pernah mendengkur
keras pada saat tidur? Apakah anda sakit kepala ketika bangun?
ketiga, Awitan dan durasi, kapan pertama kali anda menyadari
masalah ini? Sudah berapa lama masalah ini terjadi?
Keempat, Keparahan berapa lama waktu yang diperlukan untuk
tidur? Seberapa sering dalam seminggu anda mengalami kesulitan untuk
tidur? Beritahu saya berapa jam tidur malam anda yang biasa. Apa yang
anda lakukan disaat terbangun dimalam hari atau terbangun terlalu dini
dipagi hari?
Kelima, Faktor pencetus: beritahu saya apa yang anda lakukan sesaat
sebelum tidur? Apakah baru-baru ini anda mengalami perubahan ditempat
kerja atau dirumah? Obat apa yang anda gunakan secara teratur? Apakah
anda memakan makanan (misalnya, makanan pedas dan berminyak) atau
zat minuman (misalnya minuman beralkohol dan berkafein) yang dapat
mengganggu tidur anda? Apakah anda menderita penyakit fisik yang dapat
19
kurang tidur ini bagi anda?apakah anda merasa mengantuk yang
berlebihan, sensitive atau kesulitan berkonsentrasi ketika terjaga? Apakah
anda pernah tertidur disaat yang tidak tepat misalnya ketika mengemudi?
(Potter & Perry, 2005)
2) Pola tidur biasa
Tidur normal sulit untuk didefenisikan karena sangaat bervariasi
dalam hal kualitas yang dirasa adekuat pada setiap orang. Namun,
meminta klien untuk menjelaskan pola tidur merekayang biasa merupakan
hal yang sangat penting, karena berguna untuk menentukan signifikasi
perubahan yang ditimbulkan oleh gangguan tidur. Untuk itu perawat
mengajukan pertanyaan-pertanyaan berikut: Pukul berapa biasanya anda
naik ketempat tidur seperti biasa Pukul brapa biasanya anda tertidur,
Apakah anda melakukan sesuatu untuk membantu anda tertidur?Berapa
kali anda terbangun dimalam hari/mengapa anda beranggapan bahwa anda
terbangun? Apa yang anda lakukan terhadap hal yang membuat anda
terbangun? Pukul berapa biasanya anda terbangun dipagi hari? Pukul
berapa anda turun dari tempat tidur setelah anda terbangun?Berapa jam
rata-rata anda tertidur setiap malam?
3) Penyakit fisik
Perawat menentukan apakah klien menderita masalah kesehatanyang
sudah ada sebelumnya, yang mungkin saja dapat mengganggu tidur.
Riwayat masalah psikiatrik juga dapat menimbulkan perbedaan. Klien
depresi seringkali mengalami jumlah tidur yang tidak adekuat, yang
terputus-putus. Penyakit kronik seperti penyakit paru obstruksi menahun
dan gangguan nyeri seperti arthritis yang mengganggu tidur juga. Kaji
20 4) Peristiwa hidup yang baru terjadi
Perawat mempelajari apakah perawat mengalami suatu perubahan gaya
hidup yang mengganggu tidur. Pekerjaan seseorang dapat memberikan
petunjuk tentang sifat msalah tidur perubahan tanggung jwab pekerjaan,
rotasi jam dinas, atau kerja dalam waktu yang lama dapat menimbulkan
gngguan tidur.
5) Status emosional dan mental
Apabila klien merasa cemas, sensitive, atau marah, yang menarik
perhatian dapat mengganggu tidur secara serius. Klien dapat mengalami
stress emosional yang berhubungan dengan penyakit atau krisis situasional
seperti kehilangan pekerjaan atau orang yang dicintai.oleh karena itu
emosi klien dapat mempengaruhi kemampuan untuk tidur.
6) Rutinitas menjelang tidur
Perawat menanyakan tntang apa yang klien lakukan untuk bersiap-siap
tidur. Misalnya, klien meminum segelas susu, mengkonsumsi pil tidur,
memakan makanan ringan, atau menonton televise. Perawat mengkaji
kebiasaan yang menguntungkan dibandingkan dengan kebiasaan yang
dapat mengganggu tidur. Menonton televise dapat meningkatkan tidur
untuk seseorang, sedangkan bagi orang lain hal tersebut dapat
menstimulasi agar tetap terjaga.
7) Lingkungan tidur
Perawat meminta klien untuk menjelskan kondisi kamar tidur yang
diinginkan. Kamar tidur dapat terang atau gelap dan pintu kamar dapat
dibuka atau ditutup. Klien dapat mendengarkan radio atau menonton
televise, atau memilih lingkungan yang tenang kaena lingkungan yang
bising membuat klien tidak bias tidur. Observasi matras yang
disukai/empuk. Ilingkungan pelayanan kesehatan mungkin terdapat
distraksi lingkungan yang dapat mengganggu tidur seperti televise
dikamar, monitor elektronik, atau tetangga yang menangis dimalam hari.
Perawat mengientifikasi factor-fktor yang dapat dikurangi atau
21 8) Perilaku depresi tidur
Beberapa klien mungkin tidak menyadari bagaimana masalah tidur
mempengaruhi tidur mereka. Perawat mengobservasi perilaku seperti
mudah marah (irritabilitas), disorientasi dan bicara tidak jelas. Apabila
D’privasi tidak berlangsung lama dapat berlaku perilaku psikotik.
Misalnya, klien melaporkan melihat benda-benda atau warna-warna
didalam ruangan. Klien dapat bersikap ketakutan pada saat
perawat-perawat memasuki ruangan.
b. Analisa Data
Tahap pengkajian dari proses keperawatan merupakan proses
dinamis yang terorganisir meliputi tiga aktivitas dasar yaitu:
mengumpulkan data secara sistematis, menyortir dan mengatur data yang
dikumpulkan,mendokumentasikan data dalam format yang dapat dibuka
kembali. Data dasar pasien adalah kombinasi data yang dikumpulkan dari
wawancara untuk pengambilan riwayat pasien yaitu metode untuk
mendapatkan informasi subjektif dengan berbicara kepada pasien ddan
atau orang terdekat dan mendengarkan respon mereka
(Doenges.dkk,2000).
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien
yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah,
serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan
informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari
informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang
masalah-masalahyang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk
menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan,
serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pada klien.
Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit(initial
assessment), selama klien dirawat terus menerus(on going assessment),
serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data re-assesment
22 a. Tujuan pengumpulan data
1. Memperoleh informasi tentang keadaan klien.
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan
langkah-langkah berikutnya.
b. Tipe data
1. Data subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu situasi dan kejadian.
Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi,
perasaan, ide klien terhadap status kesehatannya, misalnya tentang nyeri,
ketakutan, kecemasan, frustasi, mual, dan perasaan malu (Sigit,2010).
2. Data objektif
Data objektif adalah dat yang dapat diukur dan diobservasi, dapat
diperoleh dengan menggunakan panca indera selama pemeriksaan fisik.
Misalnya, frekuensi pernapasan, denyut nadi, tekanan darah, berat badan
dan tinggi badan (Sigit, 2010).
c. Rumusan masalah
Gangguan istirahat dan tidur, kondisi ini emungkinan berhubungan
dengan, tempat yang asing, kecemasan, (misalnya gangguan sensori,
gangguan konsep diri), ketidaknormalan status fisiologis, pengobatan.
Kemungkinan data yang ditemukanperubahan penampilan dan perilaku,
irritabilitas, sering menguap, dan terdapat lingkaran hitam disekitar mata
(Tarwoto, 2006).
d. Perencanaan
Menurut Hidayat (2006) perencanaan keperawatan bertujuan untuk
mempertahankan kebutuhan istirahat dan tidur dalam batas
normal.Rencana tindakan yaitu:
23
2) Lakukan pengurangan distraksi lingkungan dan hal-hal yang dapat
menggangu tidur.
3) Tingkatkan aktivitas pada siang hari, buat jadwal aktivitas pada siang
haribersama klien, batasi jumlah da lama tidur siang jika berlebihan
(lebih dari satu jam).
4) Coba untuk memicu tidur (inducee sleep)
5) Kurangi potensial cedera selama tidur
6)Berikan pendidikan kesehatan sesuai indikasi, ajarkan rutinitas tidur,
ajarkan supaya bangun diwaktu yang biaa, ajarkan supaya menggunakan
tmpat tidur, hanya untuk aktivitas istirahat yang terkait dengan tidur,
hindari minuman yang mengandung kafein (misalnya kopi) saat siang
dan sore hari.
e. Implementasi keperawatan
Menurut Hidayat (2006) implementasi keperawatan dilakukan untuk
melakukan atau melaksanakan perencanaan yang telah dibuat antara lain:
1. Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi masalah tidur. Faktor
yang menyebabkan gangguan tidur bermacam-macam. Biasanya
pasien dapat mengidentifikasi penyebab masalah-masalah gangguan
tidur, seperti nyeri, takut, kecemasan, dan lain-lain. Perawat dan pasien
dapat mengidentifikasi penyebab atau mengkaji riwayat tidur pasien.
2. mengurangi distraksi lingkungan dan hal-hal yang mengganggu tidur.
Distraksi lingkungan adalah masalah utama untuk paisen rawat inap.
Cara mengurangi distraksi lingkungan yaitu dengan menutup pintu,
memasang kelambu, mematikan telepon, redupkan atau matikan
lampu, berikan lampu tidur, kurangi jumlah stimulus.
3. meningkatkan aktivitas pada siang hari. Buat jadwal aktivitas yang
dapat menolong pasien. Jadwal harus disesuaikan dengan status
kesehatan pasien atau sesuai dengan kebutuhan istirahat dn tidur.
4. membuat pasien untuk memicu tidur dengan cara: menganjurkan
pasien mandi sebelum tidur, minum susu hangat, membaca buku,
menonton televisi, menggosok gigi sebelum tidur, membersihkan
24
5. mengurangi poensi cedera selama tidur. Banyak pasien takut untuk
pergi tidur karena takut jatuh dari tempat tidur, takut untuk jalan ke
kamar mandi, atautersandung furniture. Enanganan yang spesifik
mengenai masalah ini dengan menggunakan cahaya lampu malam,
memposisikan tempat tidur yang rendah, mengajarkan pasien
bagaimana cara meminta bantuan.
6. memberikan pendidikan kesehatan. Brertujuan untuk menambah
pengetahuan klien tentang penyakit dan keluhan yang dialaminya.
Mengajarkan rutinitas jadwal tidur dirumah dengan cara mengatur
jadwal beraktivitas, istirahat, tidur, dan bangun pada waktunya.
f. Evaluasi keperawatan
Evaluasi terhadap masalah kebutuhan tidur dan istirahat dapat dinilai
dari adanya kemampuan dalam memenuhi
1) jumlah tidur apakah sesuai dengan kebutuhan.
2) faktor yang mencegah gangguan tidur.
3) teknik yang dapat digunakan untuk mengatasi gangguan tidur.
4) mendemonstrasikan adanya keseimbangan istirahat dan tidur sesuai
dengan status kesehatan pasien.
5) Hilangnya tanda klinis gangguan tidur dan penyimpangan pada pasien,
seperti timbulnya perasaan segar, tidak gelisah, lesu dan apatis,
hilangnya kehitaman didaerah sekitar mata, muai menghilangnya
kelopak mata yang bengkak, tidajk adanya konjuktiva merah dan mata
perih, pasien sudh dapat berkonsentrasi penuh serta tidak ditemukan
25 Asuhan Keperawatan Kasus
1. PENGKAJIAN I. BIODATA
Identitas Pasien
Nama : Ny.N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 55 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bajak IV lingkungan VII
Tanggal pengkajian : 18 Mei 2015
Diagnosa Medis : Hipertensi
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan susah tidur pada malam hari, klien hanya dapat tidur 3-4
jam setiap malam. Klien lebih lama tidur pada siang hari dan sering merasa
cemas akibat perceraiannya dengan suami. Klien merasakan nyeri dileher
bagian belakang. Klien kurang mengerti tentang penyakit dan penyebab
susah tidur yang dialaminya.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Klien setiap malam sulit untuk tidur sejak kejadian perceraian dengan
suaminya.setelah itu klien terus menerus kepikiran dengan masalah perceraian.
Dan sejak itu sampai sekarang klien hanya bisa tidur 3-4 jam setiap malam.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Klien mengkonsumsi obat tidur dan memperbanyak tidur siang untuk
26 B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien merasakan sakit ditengkuk, kepala karena klien mempunyai riwayat
hipertensi.
2. Bagaimana dilihat
Klien tampak lemah, badan kurus, dan cemas.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Klien mengatakan lokasinya di leher bagian belakang, dan kepala.
2. Apakah menyebar
Klien mengatakan penyakitnya tidak menyebar
D. Severity
klien mengatakan sakit yang dialami mengganggu aktifitas.
E. Time
Klien mengatakan sakit yang dialami timbul mulai dari tiga bulan yang
lalu.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami:
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius sebelumnya,
kliennya pernah mengalami sakit demam, flu, dan batuk dan setahun terakhir
ini mengalami hipertensi.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan:
Klien mendapat pengobatan dari klinik didekat rumah. C. Pernah dirawat/dioperasi:
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat/dioperasi. Jika klien
merasa sakit, klien hanya pergi ke klinik.
D. Lama dirawat:
Klien tidak pernah dirawat dirumah sakit.
E. Alergi:
27 V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Orang tua (ibu) memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus. B. Saudara kandung
Saudara klien tidak ada yang sakit. C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarganya. D. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan orang tua klien sudah meninggal. E. Penyebab meninggal
Orang tua klien meninggal karena penyakit Diabetes melitus VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan bahwa penyakitnya adalah cobaan dari Allah dan bisa disembuhkan. Klien juga cemas tentang penyakit yang diderita sekarang, tapi
klien yakin bahwa penyakit klien akan sembuh.
B. Konsep Diri 1. Gambaran diri
Klien adalah anak kedua dari lima bersaudara. Klien merasa dirinya
adalah seorang kakak yang baik bagi keluarga dan masyarakat sekitar.
2. Ideal diri
Klien tidak dapat menjalankan tugasnya secara maksimal.
3. Harga diri
Klien merasa dirinya berharga untuk keluarga dan berharap bisa sembuh.
4. Peran diri
Klien bekerja sebagai ibu rumah tangga sekaligus kepala keluarga yang
baik.
5. Identitas
Klien anak kedua dari lima bersaudara. Klien berjenis kelamin
perempuan dan saat ini berperan sebagai kepala rumah tangga sejak
28 C. Keadaan emosi
Klien dapat mengendalikan emosinya. Klien kooperatif dan menerima
semua tindakan yang diberikan, walaupun terkadang air mata klien
menetes saat diwawancarai.
D. Hubungan sosial a. Orang yang berarti
Bagi klien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya, dan
saudaranya.
b. Hubungan dengan keluarga
Klien mengatakan ia memiliki hubungan baik dengan anak,menantu,cucu
tapi tidak dengan suami klien.
c. Hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan ia memiliki hubungan baik dengan orang lain di
lingkungannya.
E. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien menganut agama islam dan nilai-nilai yang terkandung di
dalamnya.
b. Kegiatan ibadah
Klien selalu melakukan ibadah solat lima waktu dan berdoa untuk
kesembuhannya.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum:
klien tampak lemah.
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh : 37○c
2. Tekanan darah : 150/110mmHg
3. Pernafasan : 26 x/menit
4. TB : 150cm
29 C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
a.. Bentuk : Bentuk kepala bulat, simetris.
b. Ubun-ubun : tidak ada nyeri tekan, simetris
c. Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe
Rambut
a. Penyebaran dan warna rambut : tidak merata, warna hitam
b. Bau : Berbau keringat dan tidak rapi
c. Warna kulit : sawo matang
Wajah
a. Warna kulit : Warna kulit pada wajah klien hitam
b. Struktur wajah : Tidak ada benjolan dan simetris.
Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Struktur mata lengkap dan simetris
kanan dan kiri.
b. Palpebra : tidak ada kelainan
c. Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva berawarna merah
d. Pupil : Pupil isokor kanan dan kiri, reflek
cahaya ada (mengecil saat diberik-
an rangsangan cahaya).
e. Kornea dan iris : Tidak ada peradangan, tidak ada
pengapuran katarak.
f. Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan.
g. Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Hidung
a. Tulang hidung dan sputumnasi : simetris
b. Lubang hidung : Simetris kanan dan kiri, ber-
sih tidak ada tanda radang.
30 Telinga
a. Bentuk telinga : Telinga kanan dan kiri normal.
b. Ukuran telinga : Ukuran telinga anatomis.
c. Lubang Telinga : Lubang telinga bersih.
d. Ketajaman pendengaran : Ketajaman pendengaran baik.
Leher
1. Posisi trachea : Posisi trakhea simetris.
2. Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar.
3. Suara : Terdengar kurang jelas.
4. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran limfe.
5. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis.
6. Denyut nadi karotis : Nadi teraba normal.
Pemeriksaan integumen
1. Kebersihan : Kulit bersih dan sawo matang.
2. Kehangatan : Teraba hangat pada ekstremitas
atas.
3. Warna : Warna kulit sawo matang.
4. Turgor : Turgor kulit normal < 2 detik.
5. Kelembaban : Keadaan klien lembab dan normal.
6. Kelainan pada kulit : Tidak ada tanda kelainan pada kulit.
Pemeriksaan thorak/dada 1. Pernafasan
Frenkuensi : 28x/menit
Irama : Irreguler.
3. Tanda kesulitan bernafas : Klien mengatakan sesak karena
31 Pemeriksaan paru
1. Palpasi getaran suara : Terdengar dan teratur.
2. Perkusi : Resonan.
3. Aukultasi : suara nafas teratur.
4. Suara nafas : Teratur
5. suara ucapan : Suara jelas
6.suara tambahan : Tidak ada suara tambahan.
Periksaan jantung
1. Inspeksi : Tidak ada tanda sianosis.
2. Palpasi : Pulsassi teraba.
3. Perkusi : Suara dullnes.
4. Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal.
Pemeriksaan abdomen 1. Inspeksi
Bentuk : Bentuk abdomen simetris.
Benjolan : Tidak ada benjolan/massa di
abdomen.
2. Auskultasi : Tidak ada suara tambahan pada
abdomen.
3. Palpasi
Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan.
benjolan : Tidak ada benjolan di abdomen.
Tanda asciters : Tidak ada ascites.
Hepar : Tidak ada pembesaram pada hepar.
Lien : Tidak ada pembesaran.
4. Perkusi (suara abdemen) : Timpani.
32
Pemeriksaan muskuloskeletal/estreamitas
1. Kesimentrisan otot : Simetris kanan dan kiri.
2. Kekuatan otot : Kekuatan otot 5.
3. Edema : Tidak ada edema pada ekstremitas.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
1. Frrekuensi makan/hari : 3 kali sehari.
2. Nafsu/selera makan : Nafsu makan kurang baik.
3. Nyeri ulu hati : Klien tidak ada mengalami nyeri
ulu hati.
4. Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi.
5.Mual dan muntah : Klien tidak mengalami mual
muntah.
6. Waktu pemberian makan : Pagi 08.00 WIB
Siang 12.30 WIB
Malam 19.30 WIB
7. Jumlah dan jenis makan : Satu porsi nasi putih.
8. Waktu pemberian cairan/minum : Cairan diberikan saat dibutuhkan.
6. Masalah makan dan minum : Nafsu makan berkurang
7. Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan.
8. Kesulitan mengunyah : Tidak ada kesulitan mengunyah.
II. Perawatan diri/personal hygiene
1. Kebersihan tubuh : Tubuh bersih
2. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi bersih.
33 III. Pola eliminasi
1) BAB
1. Pola BAB : Pasien BAB 1x/hari, biasanya pagi
hari.
2. Karakter feses : Konsistensi semi padat.
3. Riwayat pendarahan :Tidak ada perdarahan.
4. BAB terakhir : Pagi hari
5. Diare : Klien tidak mengalami diare
6. Penggunaan laksatif : klien tidak menggunakan laksatif.
2) BAK
1. Pola BAK : 7 -8 kali sehari.
2. Karakter urin : Warna urin kuning
3. Nyeri/rasa terbakar/Kesulitan BAK: Tidak ada kesulitan BAK.
4. Riwayat penyakit ginjal : Tidak ada riwayat penyakit ginjal.
5. Penggunaan diuretik : Klien tidak menggunakan
diuretik.
6. Upaya mangatasi masalah : Klien tidak tahu cara meng-
mengatasi masalah.
2. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 Ds:
1. Ny.N mengatakan sulit
tidur dan sering
terjaga pada malam
hari dan sulit
melanjutkan tidurnya
kembali.
2. Ny.N mengatakan
hanya bisa tidur 3-4
jam setiap malam.
1.) Nyeri
2.) cemas
Gangguan pola
34 3. Ny.N mengatakan
tidak puas tidur
sehingga sering tidur
pada siang hari.
4. Ny.N tidur 4-5 jam
pada siang hari.
5. Ny.N mengatakan
nyeri di tengkuk
6. Ny.N mengatakan
merasa cemas setelah
bercerai dengan
suami.
Do:
1. Ny.N tampak
mengantuk pada siang
hari dan sering menguap.
2.Ny.N memiliki kantung
mata.
3. Ny.N tampak cemas
dan gelisah
4. Tanda-tanda vital
TD: 150/100 Mmhg
HR: 98X/menit
RR: 26x/menit
35 4. Diagnosis keperawatan prioritas
1) Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri, kecemasan,
ketidaknyamanan dan sering terbangun dimalam hari ditandai dengan
Ny.N sering mengantuk disiang hari dan terlihat ada kantung mata,
lingkaran hitam dan sering tidur pada siang.
5. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Perencanaan keperawatan
Selasa, 19 Mei 2015
Tujuan dan Kriteria hasil:
NOC Tingkat persepsi positif tentang status kesehatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2x24 jam
kebutuhan istirahat dan tidur klien terpenuhi.
KH
1. Rasa mengantuk klien disiang hari berkurang.
2. Tidur siang klien berkurang.
3. Klien dapat tidur 6-8 jam setiap malam.
4. Frekuensi terbangun dimalam hari berkurang.
No.Dx Rencana Tindakan Rasional I 1. Lakukan pengkajian
masalah gangguan tidur
klien, Karakteristik, dan
penyebab kurang tidur.
2.pantau keadaan umum
klien.
3. Anjurkan klien untuk
tidur dengan posisi
yang nyaman, seperti
1.Memberikan Informasi
dasar dalam menentukan
rencana perawatan.
2.Mengurangi gangguan saat
36
posisi setengah duduk
(semifowler).
4. Anjurkan klien untuk
Meningkatkan
aktivitasnya pada siang
hari.
5. Anjurkan klien untuk
mengurangi aktivitas
sebelum tidur.
6. Anjurkan klien untuk
tidak banyak tidur pada
siang hari.
7.Anjurkan klien makan
yang cukup satu jam
sebelum tidur.
8. Berikan pengetahuan
kesehatan kepada klien
tentang jadwal tidur,
cara mengurangi stres
dan cemas serta latihan
relaksasi.
3.Meningkatkan tidur
4.Menghindari tidur siang
yang berlebihan.
5.Dapat mempercepat klien
untuk masuk pada tahap tidur.
6.Tidur siang hari dapat
menyebabkan malamnya
tidak bisa tidur.
7. Meningkatkan tidur
37
6. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari/Tanggal No.Dx Implementasi
Keperwatan
Evaluasi (SOAP)
Selasa, 19 Mei 2015
I 1.Mengkaji penyebab
susah tidur yang
dialami klien.
2. Mengkaji jumlah jam
tidur klien.
3. Mengajarkan klien
merubah posisi tidur
yang nyaman seperti
posisi semifowler.
4. Melatih pasien untuk
beraktivitas disiang hari
seperti melakukan
pekerjaan rumah.
5. Menganjurkan klien
untuk minum susu
sebelum tidur.
6. Memantau tekanan
darah klien.
7.Memberikan
pengetahuan kesehatan
tentang istirahat dan
tidur yang cukup pada
usia lanjut.
S:
- Klien mengatakan
dapat tidur pada
malam hari.
-Jumlah jam tidur
klien 5-6 jam setiap
malam
-Terbangun dimalam
hari berkurang.
O:
-klien tampak lebih
segar.
-kantung mata sudah
tidak ada
A: sebagian masalah
teratasi.
P:Intervensi
