Pergub No 136 Tahun 2009 _Tentang JSHK

87t

/"^".*

%*rht"i

q"*r*B

QYG*,*

Qfl'ript*

dfrft*f-PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

NOMOR

136 TAHUN 200e TENTANG

PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN SOSIAL DALAM HUBUNGAN KERJA DI LUAR JAM KERJA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,

Menimbang

:

a"

b.

bahwa pekerja/buruh merupakan sumber daya utama dalam proses produksi

baring

dan jasa

di

perusahaan dan resiko kecelakaan diri serta kematian dapat ierjadi pada setiap saat terhadap pel<erjalbu.ruh

dalam hubungan kerja,

-

baik dalam

jam

kerja maupun

dl

luar jam

kerja;

bahwa

dalam

rangka memberikan perlindungan kepada pekerjai buruh apabila terjadi kecelakaan diri dan kematian dalam hubungan kerja untuk di

luir

jam kerja, perlu disusun suatu peraturan tentang

f*muerian

perlindungan d-an jaminan sosial dalam hubungan kerja

untuk di luar jam kerja;

bahwa

berdasarkan pertimbangan sebagaimana dinraksud pada

huruf

a

dan huruf b, serta sebagai tindak lanjut ketentuan Pasal 64

ayat(4)PeraturanDaerahNomor6Tahun2004tentang

X'etena'giferjaan, pertu menetapkan Peraturan Gubernur tentang pelaksanaan Program Jaminan Sosial Dalam Hubungan Kerja untuk

di Luar Jam Kerja;

:

1

.

Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan;

2.Undang-UndangNomorl0Tahun2004tentangPembentukan

Peraturan Perundang-undangan;

3.Undang-UndangNomor32Tahun2ao4tentangPetnerintahan

Daerah s"Oag;muna

telah

beberapa kati diubah terakhir dengan

Undang-Undang Nomor 12 Tahun ?008' Mengingat

Undang-Undang

Nomor

29

Tahun 2007 tentang

Pemerintahan

Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta sebagai lbukota Negara Kesatuan Republik Indonesia;

Peraturan Pemerintah Nomor

38

Tahun 2007 tentang Pembagian

Urusan

Pemerintahan

antara

Pemerintah, Pemerintahan Daerah

Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota;

Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2004 tentang Ketenagakerjaan;

7.

Peraturan

Daerah

Nomor

10

Tahun

2008 tentang

Organisasi Perangkat Daerah;

MEMUTUSKAN :

MenetaPKAN

:

PERATURAN GUBERNUR TENTANG PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN SOSIAL DALAM HUBUNGAN KERJA DI LUAR JAM KERJA.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan :

1.

Daerah adalah Provinsi Daerah Khusus lbukota

Jakarta-2.

Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan perangkat daerah sebagai

unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah

3.

Gubernur adalah Kepala Daerah Provinsi Daerah Khusus lbukota

Jakarta.

4.

Satuan Kerja Perangkat Daerah/Urrit Kerja Perangkat Daerah terkait

yang selanjutnya disebut SKPD/UKPD terkait adalah Satuan Kerja Perangkat DaerahiUnit Kerja Perangkat Daerah

yang

berwenang

dalam

pemberian

perizinan

yang

dimohonkan

oieh

penjamin kepesertaan Program.

5.

Dinas adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah Pemetintah Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta yang bertanggung javrrab

di

Bidaltg

Ketenagakerjaan.

6.

Kepala

Dinas

adalah Kepala Satuan

Kerja

Perangkat Daerah

Pemerintah

Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta

yang

bertanggung jawab di Bidang Keteqagakerjaan'

4.

5.

10.

7.

Perusahaan adalah :

a.

setiap bentuk usaha yang berbadah hukum atau tidak, milik orang

perseorangan, milik persekutuan

atau

milik badan hukum atau

milik

swasta maupun

milik

Negara,

yang

mempekerjakan

pekerja/buruh dengan membayar upah atau imbalan dalam bentuk lain; dan

b.

usaha-usaha

sosial

dan

usaha*usaha

lain

yang

rnempunyai

pengurus

dan

mempekerjakan orang lain dengan membayar upah atau imbalan dalam bentuk lain.

8.

Pekerja/Buruh adalah Setiap orang yang bekerja dengan menerima upah atau imbalan dalam bentuk lain.

9.

Hubungan

Kerja adalah

Hubungan

antara

pengusaha dengan

pekerja/buruh berdasarkan

perjanjian

kerja,

mempurryai unsur pekerjaan, upah dan perintah.

Upah adalah Hak pekerja/buruh yang diterima dan dinyatakan dalam

bentuk uang sebagai imbalan

dari

pengusaha atau pemberi kerja kepada pekerja/buruh yang ditetapkan dan dibayarkan rnenurut suatu

perjanjian kerja, kesepakatan atau peraturan perundang-undangan

termasuk tunjangan bagi pekerja/buruh dan keluarganya atas suatu pekerjaan dan/atau jasa yang telah dan akan dilakukan.

Jaminan Sosial dalam Hubungarr Kerja

di

Luar

Jam

Kerja yang

selanjutnya

disebut

JSHK

di

luar

jam

kerja adalan

.Jaminan

perlindungan

bagi

pekerjaiburuh

atas

risiko

kecelakaan

diri

dan

kematian di luar jam kerja bagi pekerja/buruh dalam hubungan kerja yang bekerja di Perusahaan.

Perjanjian Kerja Sama adalah Perjanjian pelaksanaan program JSHK

di

luar jam kerja antara Pemerintah Daerah dengan penyelenggara program.

Penyelenggara program adalah Badan usaha yang melaksanakan

program JSHK

di

luar

jam

kerja dan telah bekerja sama dengan Pemerintah Daerah.

Penjamin kepesertaan

program

adalah

Perusahaan

yang

mengikutsertakan seluruh pekerjaiburuh

baik

pekerjalburuh dalam

hubungan kerja waktu tertentu, hubungan kerja waktu ticiak tertentu

maupun pekerja/buruh harian

lepas

dan terdaftar sebagai peserta

dalam program JSHK di luar jam kerja.

Peserta program adalah

Pekerja/buruh

yang

oleh

penjantin kepesertaan program tempat ia bekerja diikutsertakan dalam program JSHK di luar jam kerja.

11.

12.

13.

14.

4

16. luran JSHK

di

luar

jam

kerja adalah Sejumlah uang yang dibayar

secara teratur oleh penjamin kepesertaan program JSHK di luar jam kerja (perusahaan/pemberi kerja) dalam rangka pelaksanaan program

jaminan sosial dalanr hubungan kerja untuk di luar jam kerja.

Tim Pembina adalah Tim Pembina Pelaksana Progrant JSHK di luar

jam kerja bagi pekerja/buruh pada perusahaan di Daerait

Kecelakaan Diri adalah Peristiwa yang terjadi secara tiba-tiba, tidak

terduga sebelumnya datang dari luar diri peserta program yang dapat

bersifat kekerasan,

tidak

dikehendaki

dan

tidak

ada

unsur-unsur kesengajaan dalam peristiwa tersebut.

Jaminan Kecelakaan Diri adalah Jaminan atas peristiwa yang terjadi

secara tiba-tiba,

tidak

terduga sebelumnya datang

dari luar

diri

peserta program yang dapat bersifat kekerasan, tidak dikehendaki

dan tidak

ada

unsur-unsur kesengajaan dalam peristiwa tersebut, serta terjadi dalam hubungan kerja untuk di luar jam kerja.

Kematian

adalah

Meninggalnya seseorang

bukan

karena akibat kecelakaan diri dan dapat dibuktikan secara medis.

Santunan

uang duka

adalah

Santunan

yang

diberikan kepada

pekerja/buruh

yang

meninggal bukan

akibat

kecelakaan

diri

dan berlaku selama pekerja/buruh menjadi peserta program.

Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan adalah Pegawai teknis Dinas

Tenaga Kerja dan Transmigrasi yang berkeahlian khusus dan ditunjuk

oleh Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi untuk mengawasi dan menegakkan pelaksanaan peraturan perundang-undan.<;an Bidang

Ketenagakerjaan. 17. 18. 19. 20. 21. 22. BAB II U

PROGRAM JSHK DI LUAR JAM KERJA Bagian Kesatt.t

Kebijakan Pasal 2

(1) Setiap pekerja/buruh berhak atas program JSHK di luar jam kerja.

(2) Setiap perusahaan yang belum melaksanakan progranr JSHK di luar

jam kerja wajib mengikJtsertakan seluruh pekerja/buruh yang berada

pada petu"ai'""nnya sebagaimana diatur dalam Peraturait Gubernur

(3) Bagi pe'usshasn yiir'tG _{inenyelenggnrakarr senijiri atau n'lelaksanakan}

prosJrafrr.JSf{l(

di

luar

j;lnr

kerja yang tiJak bekerja sanra dengan Porr;erintah Daerah harus rrr,etaporka,r kerpada Kepala Dinas.

(a) Kepesertaan prograrn J$F{K dr luar jarn lrerja merupakan salah satu persyara*.an _{dalam setierp 5-rernbtlrian} per'zinan, pengesahan rnaLlpun

pendaftaran yang dikeiuarkan olel"r S}(F'D/Ul(PD terkait.

Parsa! _"3

(1) Prograr'n ,JStr-{K di luar jurrr $terja serb;rgainrana dirnaksud daieim Pasal 2 ayat ('i) diperuntukkan bagi :

a.

pektirla/burufr dalarii i'rr.:bungarr kerja waktu

tidak

tertentu dan

waiitr-t tertentr-i; datt

b.

pekerrjafk;r-iruh hariun lepas.

(2) Prograrn JSf'{K di ltrar jarn kerja sebagaimana dirnaksud pada ayat (1)

dilaksi*nr:kan dengan cara ftengikutserlaka

r

pekerja/l.itrluh rnelalul

jaininan sosial dalarrr frul:t.rngan kerja di lr.rar jam ketja'

Bagii:rr K,'clua

\'

_{i,l,ii,i ,Janiilran}

Fa:,;ll 4

(1) Jeflis ,j$FiK di luiar i;*rrr lterja sr:bagaimana dirnakstld darlam Pasal 3 tarrciiri i:kis .

a.

Tunjangdrl $t';rnsrllara tidak t:-iol]lpu Llekerja,

b.

Iurijangan cacat tetap;

c.

Tunjangan kematian;

d.

Biaya pengobatan;

e.

Perrggantiarr alat bantu;

L

Penggantlan 6igi palsu datt/atau kaca rnata;

g.

BiaYa _{Pengarlgkutan,} d*it

fr. Santunan uang duka'

(2)

Perhitungari

tr*saran

ponlbayaran

iiFlt( .ji luaf

Jarn

kcrla

setlagairnana cjin'raksu'J pacla ayat

('i)

dirJasrrrks'r pfidi" upalr bul'ari

terakltir yarrg dllap'rrkan oieh Pt illsilhaan'

(3) Prosr:nrase besara|i preftrf;ayaran tuniangan oacat

tetap

Program JSi-lK di luar .;airr Frerja sebugarimana cJinraksud pada ayat 1

i)

iruruf b'

6

Bagian Ketiga

Pemberian Jaminan Pasal

5

'

(1) Pemberian JSHK di luar jam kerja sebagaimana dimaksurd dalam Pasal 4 ayat

(1)

dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut :

a.

tunjangan sementara

tidak

mampu bekerja diberikan selama peSerta program tidak mampu bekerja sebagai akibat mengalami kecelakaan

-diri

sampai yang bersangkutan dinyatakan sembuh atau menderita cacat permanen yang ditetapkan oleh dokter;

b.

tunjangan

cacat

tetap

diberikan setelah pesetta

program

dinyatakan cacat permanen secara

total atau

cacat permanen

sebagian

atau cacat

berkurangnya

fungsi orgen tubuh

yang ditetapkan oleh dokter sebagai akibat kecelakaan diri;

c.

tunjangan kematian diberikan kepada ahli waris setelah.peserta

prograh dinyatakan meninggal dunia akibat kecelakaan diri yang dibuktikan secara medis oleh dokter;

d.

biaya

pengobatan

diberikan

untuk biaya

pengobatan

dan

per-awatan

ilalam

1

(satu) kali peristiwa yang telatt dikeluarkan

oleh peserta

program

berdasarkan bukti-bukti pembayaran asli akibat kecelakaan diri;

e.

penggantian alat bantu diberikan kepada peserta. proEram yang

mengelami kehilangan fungsi anggota badan akibat kecelakaan

diri;

f.

penggantian

gigi

palsu dan/atau

kaca mata

diberikan. kepada

ileserta progrim sesuai standar harga gigi palsu dan/atau kaca

mata akibat kecelakaan diri; dan

g.

biaya pengangkutan diberikan dengan

perhitulgal

besaran dari

-

_tenipat

_{tefadi-nya kecelakaan}

_ke

_rumah

_sakit

_atau

_ke

_rumah

peserta program akibat kecelakaan diri.

(2) Bagi pekerja/buruh yang meninggal dunia bukan.karena

_'

_'

kecelakaan

diri-dalam hubunqan keria di luar iam kerja, diberikan santunan uang

duka sebagaimaila dimaksud daldm Pasal.4 ayat (1). huruf h kepada ahl i waris/k-eluarganya u ntuk peng gantia n biaya pemaka.nan.

(3) Santunan

_'

_'

uang duka sebagaimana dimaksud papa.ay?t (?),.diberikan

setelah pesert--a program dinyatakan meninggal dunia oleh instansi yang berwenang.

(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai pemberian

dan

be.saran jaminan

' '

proqrim

JSHK di

'luar

_iari

kerjh

sebagaimana dimaksud pada

ayai (t ₎

dan

ayat

(2)

diatdr dengan Peraturan Kepala Dinas.

Bagian Keempat Pendaftaran

Pasal 6

(1

₎

Pendaftaran kepesertaan program.

(2) _{Pekeria/buruh sebagaimana dimaksud} dalam Pasal 3 ayat (1). huruf a

.-,

d;-''h;ilf-

6,

-aG-urpaikan

perusahaan

\"p"9"

.penyelengga[a

;.br;;

paling

l;;b;t'-to

(tiqa'putuh) ha.ri sejak diterimanya formulir nanaafrara"

r.i.tf*"*"an-ff

il

disertai data rfdma pekerja/buruh yang

(3)

(4)

Data nama pekerjalburuh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan

apabila terjadi perubahan

data

nama peserta program, penjamin

kepesertaan harus menyampaikan pemberitahuan kepada penyelenggara

program dengan menggunakan formulir F2.

Bentuk formulir F1 dan formulir F2, sebagaimana tercantum pada

Lampiran ll Peraturan Gubernur ini.

Bagian Kelima

luran Pasal 7

(1) Perusahaan

yang telah

terdaftar sebagai penjamin kepesertaan program JSHK di luar jam kerja sebagaimana dimaksud daiam Pasal 6

ayat (1) wajib membayar iuran JSHK di luar jam kerja.

(2)

luran

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(1)

dibayarkan oleh perusahaan selambat-lambatnya tanggal 5 bulan berikutnya.

Pasal B

Besarnya

iuran

program

JSHK

di

luar

jam

kerja

sebagaimana

dimaksud dalam Pasal

7

ayat (1) dan ayat

(2),

bagi pekerja/buruh

dalam

hubungan

kerja waktu tidak

tertentu,

waktu

tertentu dan

pekerja/buruh harian lepas adalah sebesar

0,24oh

(nol koma dua

puluh empat

persen)

dari

upah

terakhir perbulan

yang

diterima

pekerja/buruh.

BAB III

PROSEDUR PENETAPAN JAI\4INAN

Pasal 9

(1)

Apabila

terjadi

kecelakaan

diri

menimpa pekerja/bttruh peserta

program JSHK

di

luar

jam

kerja, penjamin kepesertaan program

harus melaporkan kepada Dinas paling lambat

3

(tiga)

hari

kerja

setelah

terjadi

kecelakaan

dengan mengisi forrnulir

laporan

kecelakaan

diri

(F3) dan

tembusannya disampaikan kepada penyelenggara program.

(2) Bentuk

formulir

F3

sebagaimana tercantum

dalam

Lampiran ll

Peraturan Gubernur ini.

Pasal 10

(1) Setelah terjadi kecelakaan diri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9

'

'

_ayat

₍₁₎

_ying

_{menyebabkan pekerja/buruh peserta program {SryK}

Oi tuar

jain

tc-eria dinyatakan sembuh, cacat atau menirrggal dunia,

penjamin kepe-sertaan program

harus

melaporkan kepada- Dinas

batihg tambdt

Z

(tujuh)'

hali

Xgtjq.

dgng?l

menggunakan formulir

B

(2) Bentuk formulir

F4

dan

formulir

F5

sebagaimana tercantum pada Lampiran ll Peraturan Gubernur ini.

Pasal 1 1

(1) Apabila pekerja/buruh peserta program

JSHK

di

luar

jam

kerja

meninggal

dunia

bukan karena

akibat

kecelakaan

diri,

penjamin

kepesertaan program harus melaporkan kepada Dinas paling lambat

7

(tujuh)

hari

kerja

dengan

menggunakan

formulir

F6

dan tembusannya disampaikan kepada penyelenggara progr?ln.

(2)

Bentuk formulir

F6

sebagaimana tercantum

pada

Lampiran

ll

Peraturan Gubernur ini.

Pasal 12

(1) Apabila penjamin kepesertaan program JSHK di luar jam kerja tidak

melaporkan

terjadinya

kecelakaan

diri

dan meninggal dunia yang

dialami oleh peserta program sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9

ayat

(1)

dan

Pasal

11

ayat

_{1),

maka Kepala Dinas menetapkan

adanya kejadian dimaksud sebagai dasar pembayaran

jarninan

oleh penyelenggara program.

(2) Penetapan Kepala Dinas sebagaimana dimaksud pacia ayat

dikeluarkan berdasarkan laporan

dari

peserta prograrn atau waris/keluarga atau pegawai pengawas ketenagakerjaan.

Pasal 13

Penetapan besarnya jaminan kecelakaan

diri

atau santunan uang

duka program JSHK

di

luar

jam

kerja dikeluarkan periyelenggara

program selambat-lambatnya

3

(tiga)

hari

kerja setelah menerima

dokumen pengaduan secara lengkap dan sah dari peserta program atau ahli waris/keluarga.

Pasal 14

Pembayaran besarnya jaminan program JSHK di luar jarn kerja oleh

penyelenggara program kepada peserta

program

sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 13 dilaksanakan selambat-lambatnya dalam

14 (empat belas) hari kerja.

BAB IV

PENYELENGGARA Pasal 15

Program JSHK di luar jam kerja diselenggarakan oleh penyelenggara program.

untuk

dapat

diproses

sebagai

penyelenggara prcgram. JSHK

di

luar

jah

kerj'a sebagaimana dimaksud pad?

_.ayat

(1)'

gqlon

penyeler-iggara

' prograri

dipeqsyarat[u.1. _.-

untuk,

nrengajukan

^o"l^h^iin

farfr rlis kcnnda Grrbernur melalui Keoala Dlnas.

(1 _),

ahli

(1) (2)

I

(3) Ketentuan lebih lanjut yang bersifat

pemilihan

penyelenggara program

sebagaimana dimaksud

pada

ayat.,

Kepala Dinas.

teknis mengenai persyaratan

JSHK

di

luar

jam

kerja

(2)

diatur dengan

peraturan

(1)

(2)

(1)

(2)

Pasal 16

(1) Terhadap permohonan sebagaimana dimaksud

dalam

pasal

15,

selanjutnya dilakukan penelitian oleh

rim

Pembina yang ditetapkan oleh Gubernur.

(2) Hasil penelitian Tim Pembina sebagaimana dimaksud pada ayat (1),

selanjutnya disampaikan kepada Gubernur melalui Kepala Dinas untuk ditetapkan sebagai penyeleng ga _ra prog ram.

Pasal 17

Penyelenggara program JSHK di luar jam kerja yang telah ditetapkan

oleh Gubernur, selanjutnya dibuatkan perjanjian kerja sama antara Pemerintah Daerah dengan penyelenggara program.

Jangka waktu perjanjian kerja sama sebagaimana dirrraksud pada

ayat

(1)

ditetapkan selama

5

(lima) tahun dan dapat diperpanjang setelah dilakukan evaluasi.

Pasal 1B

Terhadap

penyelenggara

program

JSHK

di

luar

_.iam

kerja

yang telah berakhir jangka waktu perjanjian kerja sama dan tidak

ditetapkan

kembali sebagai

penyelenggara

proglam,

wajib

menyerahkan kembali dokumen kepesertaan program JSHK

di

luar

jam kerja kepada Gubernur melalui Kepala Dinas.

Penyelenggara program sebagaimana dimaksud

pada ayat

(1),

selanjutnya

dilarang

melakukan pungutan kepesertaan program JSHK di luar jama kerja.

(3) Kepala Dinas dapat melanjutkan program JSHK

di

luar

jam

kerja kepada penyelenggara program lainnya.

Pasal 19

(1) Penyelenggara program yang telah ditetapkan dan/atau

_{' '}

melakukan

kerji

sama sebagaimana dimaksud dalam Pasal

16

avat (2) _{_q?n}

Pa6al 17 ayat (1), harus melaporkan data kepesertaan program JSHK di luar jam kerja kepada Kepala Dinas.

(2)

Data

kepesertaan yang dilaporkan sebagaimana dirnaksud pada

ayat (1) meliputi :

a.

penjamin kepesertaan _Program;

-10

c.

jumlah

_iuran

_{serta pembayaran}

_jaminan

_{prograrn JSHK}

di

luar

jam _kerja.

BAB V

PENGENDALIAN, PENGAWASAN, EVALUASI DAN PELAPORAN Bagian Kesatu

Pengendalian dan pengawasan Pasal 20

(1) P..gqgqndalian

terhadap

pelaksanaan

peraturan Gubernur

_ini

dilakukan oleh Kepala Dinad.

(2) _{P.elSawasan terhadap pelaksanaan Peraturan Gubernur ini dilakukan}

oleh pegawai pengawas ketenagakerjaan. Bagian Kedua

Evaluasi dan Pelaporan Pasal 21

(1) Evaluasi terhadap pelaksanaan program JSHK

di

hrar

jam

kerja

dilakukan oleh Tim Pembina.

(2) Hasil _. ev_aluasi _{sebagaim.qna dimaksud}

_pada

_ayat

₍₁₎

_dilaporkan

kepada Gubernur melalui Kepala Dinas. BAB VI

SANKSI

Pasal 22

(1)

setiap

_.perusahaan

dan

penjamin kepesertaan pr'cgram JSHK

di

luar

jam

kg|ju yang melakukan pelanggaran terhbtja-p ketentuan Pasal 2 ayat (2) dan Pasal 7, _{dikenakan sanksi administra.si berupa} :

a.

teguran;

b.

peringatan tertulis; dan

c.

penun9.aan pemberian perizinan, pengesahan

dan

pendaftaran yang dikeluarkan oleh SKPD/UKPD terkait.

(2)

Setiap

penyelenggara program

JSHK

di

luar

_ianr

keria

yanq

melakukan pelanggaran terhadap Pasal

18

ayat

(1)

dan

ayai

(2)

dikenakan sanksi administrasi berupa :

a.

teguran;

b.

peringatan tertulis; dan

c.

pemutusan perjanjian kerja sama.

(3) Pemberian

sanksi

sebagaimana dimaksud

pada

ayat

(1)

dan

ryqt

(2) dilakukan secara berjenjang oleh Kepala Dinas atas nama Gubernur.

11

(4)

BAB VIII

KETENTUAN PENUTUP Pasal 24

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Aqar

setiap

oranq

menqetahuinya, memerintahkan pengundangan

P6raturan Gubernu-r

ini

de:ngan penempatannya dalam'Berita Daelah

Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta.

Apabila pelanggaran sebagainrana dimaksud

pada

ayat

(1)

dan

ayat (2), terkait dengan masalah keperdataan atau.pidana, terhadap perusahaan _{dan peniamin kepesertaan proqram serta} penvelenqqara

frogram

JSHK

di

tuar jam

'kerja

dapat-dikenakan'sanksi s"e"suai

deng an ketentuan peraturan perunda ng-undangan.

BAB VII

KETENTUAN PERALIHAN Pasal 23

Terhadap

perjanjian

kerja sama yang

telah

dilakukan

antara

Pemerintah Daerah dengan penyelenggara program JSHK di luar jam

kerja sebelum diberlakukannya Peraturan Gubernur ini, masih tetap

ber'laku sampai berakhirnya' jangka

waktu

perjanjian

kerja

samb

dimaksud.

Guna tetap terselenggaranya perlindungan dan jaminan sosial bagi

oekeria/buruh vano telah

diikutsertakan oleh

oerusahaan

oada

broqram Jaminan-Kecelakaan

Diri

dan

Kematian (.lKDK) d'alam

Hudunqan

Keria untuk

di

Luar

Jam

Keria (JKDK)

berdasarkan

Peratuian

Gubernur

Nomor

82

Tahun

200'6

tenianq

Petunir.rk

Pelaksanaan Program JKDK, pekerja/buruh yang bersanglutan teiap

menjadi peserta program.

Ditetapkan di Jakarta

pada

tanggal

₁₃ Agustus 2009

(1)

(2)

Diundanqkan di Jakarta

padatanlgal

2I

Agustus

2009

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI

GUBERNUR P VINSI DAERAH KHUSUS

IBU A JAKARTA,

UHAYAT

Nlf p n6nn122,62

Lampiran I

:

Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta

Nomor

136 TAHUN zoog

Tanggal

_{13 Agustus 2oo9}

PROSENTASE TUNJANGAN CACAT TETAP

Cacat Tetap Sebagian o/rt x

gaji/upah - Lengan kanan dari sendi bahu ke bawah

- Lengan kiri dari sendi bahu ke bawah

- Lengan kanan dan/atau dari atas siku ke bawah

- Lengan kiri dan/atau dari siku ke bawah

- Tangan kanan dan/atau dari atas pergelangan ke bawah

- Tangan kiri dan/atau dari pergelangan ke bawah

- Kedua belah kaki dari pangkal paha ke bawah

- Sebelah kaki dari pangkal paha ke bawah

- Kedua belah kaki dari mata kaki ke bawah

- Sebelah kaki dari mata kaki ke bawah

- Kedua belah mata

- Sebelah mata

- Pendengaran pada kedua belah telinga - Pendengaran pada sebelah telinga

-

lbu jari tangan kanan

- lbu jari tangan kiri

- Telunjuk tangan kanan - Telunjuk tangan kiri

- Salah satu jari tangan kanan

- Salah satu jari lain tangan kiri

- Salah satu ibu jari kiri

- Salah satu iari kaki

4A%

35%

35%

30%

30%

28%

7C% :i5 0/o

s0%

2s%

7C% 3C%

40%

10%

15%

12%

9%

7%

4%

3%

3%

2%

Cacat tetap lainnya

o/o _x

gaji/upah

- Terkelupasnya kulit kepala

- lmpotensi

- Kaki memendek sebelah : kurang dari 5 cm

- Kaki memendek sebelah : 5-7,5 cm

- kaki memendek sebelah : 7,5 cm atau lebih

- Penurunan daya dengar kedua belah telinga setiap 10 desibel - Kehilangan

daun

telinga sebelah

- Kehilangan kedua belah

daun

telinga - Cacat hilangnya cuping hidung

- Perforasi sekat rongga hidung

- Kehilangan daya penciuman

- Kehilangan sebagian fungsi penglihatan - setiap kehilangan fungsi tajam penglihatan - kehilangan penglihatan warna

- setiap penglihatan lapangan pandanq 10 %

10-30 % 30 Yo

|C%

20 o/o 3A%

6%

3%

10%

30%

1s%

10%

7%

10%

7%

Keterangan a. Bagi maka

orang kidal yang kehilangan salah satu

kata

"kanan"

dan

"kiri"

sebaqaimana

lengan atau jari, ter'sebut

di'

atas

2

b.

Dalam

hal

kehilangan beberapa anggota badan sebagiirnana

tersebut

di atas, maka besarnya tunjangan ditetapkan dengan

badan,

menjumlahkan

banyaknya persentase

dhri

tiap-tiap anggota dengan ketentuan tunjangan yang diperoleh tidak boleh Iebih dari 70 % dari gaji/upah

c.

Anggota badan yang

tidak

dapat dipakai sama sekali karena lumpuh atau hilang dianggap cacat tetap

d.

Anggota

badan yang

mengalami pengurangan

fungsi

akan

mendapat penggantian sebesar persentase pengurangan fungsi yang ditetapkan oleh dokter dikaitkan dengan persentase pada

tabel ini

e.

Dalam hal dibayar sekaligus tunjangan cacat tetap dibayarkan maksimal 70 % x saii/upah 60 bulan

GUBERNUR PROVINSI DAERAH KI{USUS

Lampiran

ll

:

_{Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus}

lbukota Jakarta Nomor

Tanggal

RINCIAN DAFTAR LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR PRCVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Formulir F 1 Formulir F 2 Formulir F 3 Formulir F 4 Formulir F 5 Formulir F 6

:

_{FORMULIR PENDAFTARAN KEPESERTAAN PROGRAM}

JAMINAN

_{SOSIAL DALAM HUBUNGAN KERJA D! LUAR} JAM KERJA PADA PERUSAHAAN DI PROVINSI DKI

JAKARTA

: _{DATA NAMA PEKERJA/BURUH DATA PERUBAHAN}

KEPESERTAAN PROGRAM

: LAPORAN KECELAKAAN DIRI

: LAPORAN KECELAKAAN DIRI LANJUTAN

: SURAT KETERANGAN DOKTER

: PERMINTAAN PEMBAYARAN SANTUNAN UANG DUKA

GUBERNUR PROVINSI DAERAi.I KHUSUS

Formulir

Fl

(Satu)

FORMULIR _{PENDAFTARAN KEPE$ERTAAN}

PROGRAM JAMTNAN

_soslAL

_DALAM

_{nue[tntclru xEnJa}

oiluen

JAM KERJA

PADA PERUSAHAAN _{DI PROVINSI DKI JAKARTA}

{berdasarkan PERATURAN DAERAH Nomor6-Tahun 2004 jo _{peraturan Gubemur Nomor... Tahun 2009}

tentang Petaksanaan prgoram Jaminan sosiarDaram Huuun'gln

_K;q!;j;;";;;

_Kerja) l. Data Umum Perusahaan

1. Nama Perusahaan Alamat Nomor Telepon 2. Jenis Usaha 3. Status Perusahaan 4. Kepemilikan

_5. Jumlah Tenaga Kerja

1. Jumlah Peserta program 2. Jumlah Upah Per bulan

,o*t'

3. Prosentase

4. Jumlah luran Per bulan 5. Jenis Jaminan

6. Kepesertaan/Jaminan dimulai

pusavAnak

pu-sur,""niil;;;)t;i":i;i;

;i

ir"i"-i"i"'o"L'uiii"nl

Swasta Nasional/Swasta Asin _{g/Joint Venture/BuM N /BU MD}

/Yayasan/Koperasi *)

Kode Pos Nomor Fax:

ll.

_{Data Kepesertaan,luaran dan Jaminan JSHK Di Luar Jam Kerja}

;$:

:

::

orans

0,24o/o X Jumlah Upah/Bulan

0,24o/o X Rp

...

... _{= Rp.} ...

sesuaijaminan Program Jaminan sosial _{Dalam Hubungan Kerja} Di

Luar Jam Kerja sebagaimana diatur daram peraturan _drbernu..

Nomor

Tahun 2009 berikut lampirannya.

lll.

Pembayaran luran

1.

Cara pembayaran

2.

Tempat pembayaran melalui :

( beri tanda silang ( _{X ) sesuaidomisili perusahaan} )

Bank DKlJakarta

l{omor Rekening :...

a/n. Penyelenggara Program

Sudinakertrans Kota Administrasi Jakarta Barat

Bank DKlJakarta

Nomor Rekening :...

a/n. Penyelenggara Program

Sudinakertrans Kota Administrasi Jakarta Utara Bank DKlJakarta

Nomor Rekening :...

a/n. Penyelenggara Program

Dibuat

di

: Pada

Tanggal

:

Pernohon/Perusahaan

[-l

Oinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi DKlJakarta _{l--lsuOinakertrans} Kr:ta Administrasi

-

Bank Nomor DKI Rekening

Jakarta

:...

-Jakarta

Selatan

a/n. Penyelenggara Program

Su dinakertrans Kota Adm inistrasi Jakarta Tim ur Bank DKlJakarta

Nomor Rekening :...

a/n. Penyelenggara Program

Su dinakertrans Kota Administrasi Jakarta Pusat

Bank DKlJakarta

Nomor Rekening :...

a/n. Penyelenggara Program

") Coret yang tidak perlu

Menyetujui :

Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi DKlJakarta,

Penandatanganan di bawah ini menyatakan bahwa keterangan-keterangan di atas telah diisi dengan

sej uj ur-j uj urnya tan pa menyembunyikan sesuatu apapun.

.c E (! c o n c (U (I' (U U' o (L .C C' E = -() o)c =)Y -gt .cG' o: F-I (g $ an :f -9. L-C) .F -v_q) ,L l( L 0)

-= furc L\U (l);io--Ygc_{(U :''!c(!} JLh

.: :g;'

_m " o)q) E :@ 9!

9.:dd:@

* : {/) C! g l- 9r.,-A .\ . F L ! v:xo: .: (/)ll :ooo t- :y *y_. rl, :N}(c.j

;

o q, c (! L o 0) :<

#t

?: U) E]

,fiF

co

EE o(U

zz

I

z

o

z

UJ o

o-z

z

5 I

z

(,

z

o-I

J

= f, c

s

o @ a .= (l' J (I' o, o, F o o_ o-(u J ct) c o J G' E (x'

z

=

d

(t

'-O

qE

'E

o-3Z'

a

al<

i

as

El liv

;

UH

t

fiP

.=

o-il

.3 <y

_{t E=}

f f*

r-[l

{=

od

ul o.

F

()

FoRUULIRF3(Ttga)

-TAPORAN KECEL/\KAAN DIRI

LAPOMN _{KECELAKAAN TAHAP I}

Wajib dilaporkan selambat-tambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah terJadinya kecelakaan

Diisi oloh Penyelenggara prograrn No.Rogistrasi Pormintaan Jaminarr Diterima Tanooal

usanaan Alamat

Nomor Telepon

Jenis Usaha :

_Nomor Sertifikat Program JSHK Di Luar Jam K

Alamat :

No.Telepon .

Tanggal Lahir :

Macam Pekerjaan _,

UniUBagian dalam perusahaan

g _Pengha

a Upah Berupa Uang _:

b Pemberian Makan Cuma-Cuma :

c Pemberian Perumahan Cuma-Cuma

d Pemberian Pakaian Cuma-Cuma :

e Penghasilan Lain-Lain _:

NomorFax

Nomor KP.Program JSHK Di Luar Jam Keria

Umur : Tahun

_ Tangga! Kecglakaaq _ : Jam :

b

ver rvor I _Jsrds (qt trdt tg rgtjdu||tya

kecelakaan (jika pedu dapat ditambah lembar yang lain)

Sebutkan benda/zat yang mengakibatkan sakiUluka/meninggal dunia

Akibat yang diderita korban

Jelaskan bagian tubuh yang sakiUluka a

b

: Ueninggat dunia/SakiUfiE-ilia:i r)

a Nama Dokterffenaga Medis yang memb€ri portolongan portama AIamat

b

o .rirpa yang memoayar otaya angKutan,

pengobatan dan porawatan

9 k€a

a Berobat jalan : sambil bekerja/tidak bekerja")

o

ii:il;,

o'

: Rumah SakiUpuskesmas/iotiktinik")

10 Kec€lakaan di daftar dalam modol

11 Perkiraan kerugian waktu ... _{Harilorang material @ Rp.} ...

12 Keterangan lain-lain yang

perlu

:

') Coret yang tidak perlu

r

Dibuat

di

:

pada

tanggal

:

I

P€megang Sortifikat (Ponjamin Kepesertaan Program)

I I I

Ft|r(ruLtRFij(Empat)

-I.APORAN KECELAI(MI.I _{Orfu T..CNJUTAN}

LAPORAN KECELAKAAN LANJ UTAN

dunia 1 Nama Perusahaan

Alamat Nomor Telepon Jenis Usaha

Nomor Sertifikat JSHK Di Luar Jam

2 Nama Alamat

Tempat Kecelakaan Tanggal Kecelakaan

4

LaporanKecelakaanffi

Biaya yang telatr OiOaya*an

oiel-f,EGiEan-a

_{Biaya pengangkutan dari tempat kec€lakaan}

ke Rumah Sakit atau Rumah penderita

b

Biaya pengobatan dan perawatan

c.

Biaya Kubur

d. Biaya Prothese/Orthose

6 _{Tunjangan semenrara tioax}

mamp[uereEiEiE]ej5n-a hari pertama s.d. hari ke 120 b hari ke 121 s.d.240

c

hari ke 241 dan

7 Pihak

B Nama dan atamat p€nerima _{tunpnd;lahiilAri;} Untuk ahli _{waris denqan daftar}

Diisi _{oloh Penyolonggara program}

No.Registrasi permintaan Jaminan Diterima Tanggal

Nomor Fax

Nomor KP.Program _{HK Di LuarJam Kerja}

I'

Wajib dilaporkan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja setelah dinyatakan sembuh,cacai,atau

Korja(FormutirFd)@

m pada tanqqal :

:100 % X

:75% X

:50% X

p€rusahaan setiap hari

(lX Rp

0x

Rp ar -Rp =Rp Dibuat di pada tanggal :

Pomogang Sortifikat (Penjamin Kepesortaan program)

9

a

Pekerja/Buruh OalamTonntriiiFS - Bekerja kembali tanggal - Dinyatakan cacat tetap tanggal

- _{Meninggal dunia tanggal}

b Tidak bekorja lagi tanggal alasan

10 Uraian tentang cacat tetap yang diderita _{tersebut dengan}

_.etamp@

1 1 Besarnya kerugian/tunjangan yang teiah _oleh

FORMULIRFs(Ltma)

SURAT KETERANGAN DOKTER

Dengan ini saya, dokter... _...JabaLan.

...meneran9kan _{dongan sesungguhnya bahwa :} Nama Perusahaan

Alamat

Nomor Telepon

Nama Pekerja/Buruh Tempat dan Tanggal lahir

Nomor KP JSHK Di LuarJam

2 Kecelakaan pada tanggal

4 Dari hasil pemeriksaan pertama didapatkan :

a. Keadaan, tompatdan ukuran,

luka-lukanya

:

b. Perlu dirawaUberobat jalan sambil bekorjafterobat jalan tidak beksrja .

5 Diagnosis

6 Tindakan medis yang dilakukan

Nomqt Fax:

7 Setelah selesainya pengobatan/perawatan a. Sembuh tanpa cacat

b. Cacat Anatomls (Tunjukkan juga pada gambar) c. Apabila terdapat cacat tetapi tidak mengakibatkan

kehilangan anggota badan, berapa p€rson b€r-kurangnya fungsi anggota badan yang cacat

tersebut.,...%

d. Memerlukan Prothese/Orthose

e. Setelah sembuh ia dapat melakukan pekerjaan :

biasa/ringan Aak dapat bekorja sama sekali ') terhitung tan99al...

B Tanggal meninggal dunia

rm* Hqan panltaL largan kvun hn

.@>

kanan htn

ib

kilBnkid

3 Pemeriksaan pertama tanggal

perawalan/pengobatan 10 Diberikan istirahat

Dibuat oleh dokter Alamat

s.d. tanggal : ...

: Rumah sakil/Puskesmas/PolikliniUPraktek Swasta')

Yang bertanda tangan dibawah ini

1 Nama

2 Hubungan dengan pekerja/buruh _{- lstri/Suami}

- Anak - Orang Tua 3 Alamat 4 Pekerja/buruh

a.

Nama

b

No. KTP

c

TanggalLahir

d

TanggalMeninggalDunia

e

Sebab meninggal Dunia

f

Perusahan lerakhir

Nomor Pendaftaran

g

Upah terakhir

h

Tanggal berhenti

Dengan ini mengajukan permintaan pembayaran yang menjadihak dari pekerjarburuh _tersebr.rt diatas, dengan santunan uang duka sebesar Rp. ...

Permintaan pembayaran santunan uang duka inidirengkapidengan :

1 Surat Keterangan Kematian daripetugas _{medis benuenang, atau Lurah/Kepala Desa}

setempat

2 Kartu Peserta

3 salinan/copy _{Kartu Keluarga atau surat keterangan keluarga setempat}

Keterangan tersebut diatas saya buat dengan sebenamya, jika _{dikemudian hari ternyata terdapat}

hal yang tidak _{benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebut}

di atas, serta bersedia dituntut dimuka pengadilan

200