PPT-Depresi - Farmakoterapi 3

(1)

1

(2)

Gangguan depresif adalah gangguan

psikiatri yang menonjolkan

moodmood

sebagai masalahnya, dengan berbagai

gambar

an klinis

yakni gangguan episode

depresif, gangguan distimik, gangguan

depresif mayor dan gangguan depresif

unipolar serta bipolar.

Definisi

(3)

Gangguan depresif adalah gangguan

psikiatri yang menonjolkan

moodmood

sebagai masalahnya, dengan berbagai

gambar

an klinis

yakni gangguan episode

depresif, gangguan distimik, gangguan

depresif mayor dan gangguan depresif

unipolar serta bipolar.

Definisi

(4)

Epidemiologi

3



 Tahun 2020 penyakit depresi diperkirakanTahun 2020 penyakit depresi diperkirakan

akan mejadi rangking kedua sebagai akan mejadi rangking kedua sebagai penyebab disabilitas.

penyebab disabilitas.



 Perempuan sangat beresiko mengalamiPerempuan sangat beresiko mengalami

depresi pada usia muda hingga 50

depresi pada usia muda hingga 50 tahun.tahun.



 _{Perempuan lebih cenderung 1,7 sampai 2,7}_{Perempuan lebih cenderung 1,7 sampai 2,7}

kali lebih besar dibanding pria untuk kali lebih besar dibanding pria untuk mengalami depresi.

mengalami depresi.



 _{Diperkirakan 8-18% pasien depresi memiliki}_{Diperkirakan 8-18% pasien depresi memiliki}

satu keluarga dekat yang memiliki

satu keluarga dekat yang memiliki sejarahsejarah depresi.

(5)

4

Hipotesis Amin Biogenik Hipotesis Permisif Hipotesis Sensitivitas Reseptor Atrofi Hippocampus

(6)

Klasifikasi

5

• Harus terdapat 5 dari gejala

• Harus terdapat 1 dari gejala utama • Setidaknya terjadi selama dua minggu

Depresi mayor

• Harus terdapat 2 gejala dan < 5 gejala depresi mayor.

• Setidaknya terjadi selama 2 minggu.

• Diagnosa: pasien tanpa riwayat depresi mayor, distimik, bipolar atau psikotik.

Depresi minor

• Mood sedih yg menetap, terdapat minimal 2 gejala • tidak hilang selama min 2 bulan dalam dua tahun • Tidak ada episode depresi mayor 2 tahun pertama

Gangguan distimik

• Terdapat kriteria gangguan depresi mayor dan terdapat riwayat setidaknya satu kali episode manik.

Gangguan bipolar

• Terdapat mood depresi, rasa takut, atau tidak ada harapan dalam tiga bulan setelah ada stresor

→gangguan atau disabilitas berat .

• Akan menghilang dalam 6 bulan setelah hilangnya

Gangguan

penyesuaian dengan

Gejala:

 Mood depresi  Kehilangan minat

 Kehilangan kesenangan dalam semua

atau sebagian besar kegiatan

 Berat badan berkurang atau bertambah

(lebih dari 5%), gangguan nafsu makan

 Insomnia atau hipersomnia

 Retardasi atau agitasi psikomotor, lelah  Perasaan tidak berharga atau bersalah

yang tidak jelas

 Penurunan kemampuan berkonsentrasi  Pemikiran kematian atau bunuh diri yang

(7)

Diagnosis

6

Perlu dilakukan analisa penyebab yang berasal dari masalah medis, psikiatrik, atau disebabkan karena obat/alkohol.

Diagnosa depresi ditegakkan jika :

Terdapat sedikitnya 5 gejala yang terjadi dalam waktu 2 minggu.

Gejala-gejala tsb menyebabkan rasa tertekan yang signifikan atau menyebabkan gangguan fungsi sosial, atau fungsi lainnya.

Gejala bukan disebabkan karena adanya kondisi medis tertentu atau n obat tertentu.

(8)

Tanda & Gejala

Gangguan depresi ditandai oleh satu/lebihm a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e . Satu major depressive episode ditandai oleh 5 atau lebih gejala, antara lain:

 _{Perasaan tertekan/depresi}

sepanjang hari, hampir setiap hari

 Kehilangan interes atau

kesenangan terhadap hampir semua aktivitas

 Berkurangnya berat badan secara

signifikan, atau bertambah BB, dengan penurunan atau kenaikan nafsu makan hampir setiap hari

7

 Insomnia atau hipersomnia

hampir setiap hari.

 Kemunduran psikomotor

 Kelelahan atau kehilangan energi.

 Perasaan tidak berguna atau perasaan bersalah yang berlebihan atau tidak semestinya.

 Tidak bisa konsentrasi berpikir, daya ingat menurun.

 Secara berulang berpikir tentang ingin mati atau bunuh diri, atau usaha bunuh diri.

(9)

Keturunan / genetic

Kepribadian

Situasi/lingkungan

Kondisi medik

Penggunaan obat

Penyalahgunaan zat

Faktor Resiko

(10)

9 Terapi Depresi

Sasaran Terapi:

Perubahan efek berupa mood pasien, yang

dapat dipengaruhi kadar 5-HT dan NE di

otak



sasarannya adalah modulasi kadar

5-HT dan NE di otak dengan agen-agen

yang sesuai.

(11)

 _{Intervensi psikoterapi sama efektifnya}

dengan obat antidepresan, tidak ada efek samping, murah Þmerupakan first line therapy pada depresi ringan.

 _{Electroconvulsive Therapy (ECT), Terapi}

dengan menggunakan “kejutan listrik”, terapi yang aman dan efektif, tetapi dapat menimbulkan adverse effect seperti disfungsi kognitif.

 _{ECT dilakukan bila : diperlukan respon}

yang cepat, terapi dengan obat tidak/kurang menimbulkan respon.

(12)

(13)

(14)

Klasifikasi Antidepresan berdasarkan Mekanisme Aksi

Golongan Mekanisme Aksi Nama Obat Anti depresan trisiklik (Tricyclic

antidepressant, TCA)

Penghambatan re-uptake 5-HT dan norepinefrin

Antidepresan trisiklik; amitriptilin, imipramin, klomipramin,

desipramin, dll Serotonin nor-epineprine

re-uptake inhibitor (SNRI)

Penghambatan re-uptake 5-HT dan norepineprin

Venlafaksin

Monoamin oksidase inhibitor (MAOI)

Penghambatan enzim monoamine oksidase

Fenelzin, tranilsipromin

Selective 5-HT re-uptake inhibitor (SRRI) Penghambatan re-uptake 5-HT secara selektif Fluoksetin, Sertralin,paroksetin,fluvoksamin, dll

Aminoketon Penghambatan re-uptake norepineprin dan dopamin

Bupropion

Triazolopyridin Antagonis reseptor 5-HT 5-HT2A/ penghambatan reuptake 5-HT

Trzodon dan nefazodone

(15)

(16)

15 Fase Pengobatan

Gangguan Depresif

 Fase akut bertujuan untuk

meredakan gejala.

 Fase kelanjutan untuk mencegah relaps.

(17)

16



Hilangnya gejala depresi dan perbaikan fungsi sosial.



Adverse reaction, spt : sedasi, efek antikolinergik,

disfungsi seksual



Pantau/masih tidaknya ide untuk bunuh diri.



Jika pasien mendapat venlafaksin atau TCA yang

diberikan bersama natihipertensi yang memblok saraf

adrenergik sehingga harus dipantau Tdnya.

Parameter yang harus dipantau dalam penggunaan

antidepresan

(18)

KASUS

 _Nama _{: Ny. S}

 Umur : 51tahun

 Jenis kelamin : Perempuan

 Agama : Islam

 _Suku _{: Jawa}

 _Pendidikan _{: SD}

 _Pekerjaan _{: Penjual sayur}

 Alamat : Tawangmangu

 Status perkawinan : Menikah  Tanggal masuk RS : 26 Pebruari 2014  Tanggal periksa : 12 Maret 2014

17

(19)

SUBJEKTIF

Pasien dikonsulkan dari bagian interna dengan DM tipe II dengan ulkus DM pedis sinistra ada gejala depresi.

Sejak dirawat di RS Moewardi pasien sering menangis, merasa sedih, pandangan kosong, tidak mau makan dan lebih banyak diam jika diajak bicara. Pasien mengatakan sangat kecewa dan sedih karena awalnya luka di kakinya cuma kecil tetapi sekarang menjadi besar dan sampai naik ke paha. Pasien merasa menyesal mengapa dahulu tidak langsung ke RSDM, karena menurut pasien jika dibawa langsung ke RSDM kemungkinan kakinya tidak akan separah ini. Pasien juga mengeluh sering sedih dan terbangun pada malam hari dan susah tidur kembali karena memikirkan sakitnya tetapi pasien mengaku sudah pasrah. Pasien mengatakan ingin sembuh dan tidak ada keinginan untuk mati. Pasien juga mengatakan nafsu makannya berkurang tetapi saat ini sudah mau makan walau sedikit-sedikit. Pasien merasa semakin sedih saat mengetahui bahwa kakinya akan diamputasi. Pasien menjadi lebih sering diam dan melamun.

18

Keluhan Utama hief omplaint

(20)

Dibawa ke RSDM karena dirujuk dari RSUD Karanganyar karena ada ulkus di kaki sebelah kiri yang semakin parah.Pasien mengatakan saat ke RS Karanganyar hanya ada luka kecil di kaki sebelah kiri tetapi disuruh mondok karena pasien ada riwayat sakit gula dan saat dicek kadar gulanya 400.

Pasien dirawat di RS Karanganyar selama 10 hari.

19

(21)

Riwayat keluarga (family history )

 Tn. W, 55 tahun, tak lulus SMP, suami pasien, tinggal serumah.  Tn. S, 25 tahun, lulus SMP, anak kandung pasien, tinggal serumah.

 _{Riwayat Gangguan Sebelumnya}  Gangguan psikiatrik (-)

 _{Riwayat kejang umum (-)}  Riwayat trauma kepala (-)

 _{Riwayat DM (+) tidak rutin minum obat.}

 Riwayat penyakit organik yang berat : pasien pernah mondok di RS Moewardi karena gulanya

tinggi.

 Riwayat penggunaan alkohol dan zat psikoaktif lainnya : disangkal

(22)

OBJEKTIVE

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL GambaranUmum

 _{Penampilan : wanita tampak lebih tua dari usia, perawatan diri kurang baik, baju tampak}

kurang rapi, rambut tidak tersisir rapi.

 _{Perilaku dan aktivitas psikomotor : psikomotor hipoaktif dan pasien sering tampak}

terdiam.

 _{Sikap terhadap pemeriksa : kontak mata kurang adekuat. Pasien kadang agak lama}

menjawab pertanyaan dan kadang pemeriksa harus mengulang pertanyaan, jawaban masih relevan tetapi kurang spontan..

(23)

DATA KLINIK

 TD : 120/80 mmHg  Nadi :90 X/menit  RR : 20 x/ menit  Suhu: 36.5°C

 Conjungtiva tidak pucat  Sklera tidak ikterik

 _{Pemeriksaan leher, jantung, paru, abdomen : DBN}  _{Tampak ada ulkus pedis sinistra.}

 Gejala rangsang selaput otak tidak ada  Pupil isokor, refleks cahaya +/+, N  _{Cranialis baik}

 _{Fungsi sensorik dan motorik di ekstremitas inferior sinistra berkurang}  _{Refleks fisiologis: normal}

 _{Refleks patologis : tidak ada}

 _{Tremor pada ekstremitas tidak ada.}

(24)

DATA LABORATORIUM

No. Data Laboratorium Normal Range 26-2-2014 17-3-2014 1 Hb 12.1-15.1 g/dL 10.7 g/dL

2 Hct 36.1-44.3 % 33 %

3 Leukosit 3.8-9.8x103/uL 3,6 ribu/uL 4 Eritrosit 4.48 juta/uL 5 Trombosit 277 ribu/uL

6 Ureum 28 mg/dL

7 SCr 0,5-1,2 mg/dl 0,9 mg/dL

8 Trigliserid 314

9 SGOT <38 U/l 23U/L 10 SGPT < 41 U/l 27U/L

11 GDP < 125 mg/dL 202 mg/dl 170 mg/dl 12 GD2PP < 200 mg/dL 106 mg/dl 85 mg/dl

(25)

ASSESSMENT

Episode Depresi Berat tanpa gejala psikotik

DM tipe II dengan ulkus DM pedis sinistra

(26)

PLAN

Rawat Inap

Psikofarmaka



Fluoxetin 1 x 20 mg (pagi)



Clobazam 1 x 10 mg (k/p)

Intervensi psikososial dan psikoterapi



_{Psikoedukasi Keluarga. Untuk meningkatkan pemahaman}

keluarga tentang perjalanan dan pengobatan penyakit (tujuan

pengobatan, manfaat dan efek samping), peran pasien dan

keluarga dalam pengobatan.



Psikoterapi suportif.



Logoterapi

(27)

Fluoxetin diberikan dimulai dengan dosis 1x10mg, setelah 1 minggu dinaikkan menjadi 1x20 mg (pada beberapa literatur dinaikkan setelah 3-5 hari).

Clobazam diberikan hingga minggu ketiga pengobatan, karena mempertimbangkan efek dari antidepresan Fluoxetine yang sudah bekerja

(28)

Kronologis Penyakit

26 Peb 2014

Dirujuk ke RSDM, luka di kaki makin parah, sedih, kecewa, sering melamun, pandangan kosong sulit tidur, tidak nafsu

makan

16 Peb 2014

Pasien mondok di RS Karanganyar, luka kecil di

kaki sebelah kiri

12 Maret 2014 – sekarang Pasien lebih banyak diam, sering

melamun, pandangan kosong, lebih susah tidur setelah ada kabar

kakinya akan diamputasi

Normal

(29)

Tanggal Subjective Objective Assesment Planning 12 Maret 2014 Pasien lebih banyak

diam, sering merasa sedih, sulit tidur, tidak nafsu makan, sering melamun dan pandangan kosong. CM, mood sedih, afek menyempit, hipoaktif, preokupasi tentang sakitnya F 32.2 Episode Depresi Berat tanpa gejala psikotik Flouxetin 1x10 mg (pagi) Clobazam 1x10 mg (malam) k/p Psikoterapi suportif Psikoedukasi kelg

19 Maret 2014 Pasien sudah mulai bisa menerima sakitnya, sudah

pasrah dan ikhlas tapi masih memikirkan sakitnya menjadi sering susah tidur, dan makan sudah mau sedikit-sedikit CM, mood sedih, afek menyempit, hipoaktif, preokupasi tentang sakitnya F 32.2 Episode Depresi Berat tanpa gejala psikotik dalam remisi

Flouxetin 1x20 mg (pagi) Clobazam 1x5 mg (malam) k/p Psikoterapi suportif Psikoedukasi kelg

28

(30)

No Problem Terapi DRP Resolution Monitoring 1 Episode depresiberat tanpagejala psikotik, melankolia, Anergia, anhedonia. Farmakologi: Fluoxetin 1 x 20 mg (pagi)

- Pemilihan obat sudah tepat. Terdapat keuntungan penggunaan fluoxetin dalam manajemen gejala diabetes . Fluoxetine dan telah dikaitkan dengan penurunan kadar glukosa puasa , kontrol glikemik yang lebih baik.

(National Instituties of Health , Am J Med. Author manuscript; available in PMC 2009 November 1)

Monitoring ESO :

CNS: insomnia (10%-33%), Sakit kepala (21%), kecemasan (5%-17%), gelisah (8%-14%).

GI: Mual (12%-29%), diare (8%-18%) (DIH) Monitoring Efektivitas:

Penurunangejala/hilang gejala, fungsikehidupansehari-harimembaik

danPengurangankekambuhan/ tidak kambuh.

Non

Farmakologi: Psikoterapi

- Terapi diteruskan. CBT - AD terbukti efektif, terdapat manfaa t klinis bermakna dalam manajemen diabetes dan kontrol glikemik pada orang dewasa dengan diabetes tipe 2 dan depresi .

(Diabetes Care Volume 37, March 2014, A Randomized Controlled Trial of Cognitive Behavioral Therapy for Adherence and Depression (CBTAD)

in PatientsWith Uncontrolled Type 2 Diabetes.

Monitoring Efektivitas:

Hilangnya gejala depresi, perbaikan fungsi sosial.

2 Ter bangun pada malam hari, susah tidur. Clobazam 1 x 10 mg (k/p)

Drug Interaction.  clobazam + fluoxetine

clobazam will increase the level or effect of fluoxetine by affecting hepatic enzyme CYP2D6 metabolism. Significant interaction possible, monitor closely. Lower doses of drugs metabolized by CYP2D6 may be required when used concomitantly. (Medscape) Solusi:

Clobazam diberikan pada malam hari. Alternatif lain untuk gangguan tidur:

Flurazepam 15 mg/hari (malam) Flurazepam merupakan golongan benzodiazeoin , diindikasikan sebagai obat untuk mengatasi insomnia dengan waktu paruh 8 jam (Dipiro). Efektif untuk terapi

Monitoring Efektivitas: