(3) Surat permohonan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dilengkapi dengan :

(1)

a. n a m a;

b. tempat dan tanggal lahir;

c. kebangsaan;

d. jenis

kelamin;

e. alamat tempat tinggal;

f. unit

kerja;

g. alamat

unit

kerja;

h. pendidikan

umum

terakhir;

i. pendidikan

keahlian;

j. nomor & golongan Surat Izin Mengemudi (bagi pengemudi);

dan

k. jenis rating yang dimohonkan.

(3) Surat permohonan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1),

dilengkapi dengan :

a. surat keterangan sehat jasmani dan roham dari dokter;

b. fotokopi Kartu tanda penduduk (KTP);

c. fotokopi surat izin mengemudi minimal B I, bagi pengemudi

kendaraan PKP-PK; dan

d. fotokopi sertifikat kecakapan yang dimiliki sesuai dengan

rating yang dimohon.

Pasal 49

Setelah kelengkapan persyaratan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 48 diterima oleh Direktur Jenderal Perhubungan Udara, maka

pemohon rating diwajibkan mengikuti performance check.

Pasal 50

Pemohon sertifikat kecakapan yang telah melaksanakan performance

check sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24, dan dinyatakan lulus,

akan diberikan rating sesuai dengan permohonannya.

Pasal 51

(1) Dalam hal pembaruan Rating FT ~ I, Rating FT ~ II, Rating FT ~

III, Rating CA ~ I, Rating CA ~ II, Rating CA ~ III, Rating RIV ~

IV, Rating RB, Rating HC, Rating KA, Rating KP, Rating TPKP ~

I, dan Rating TPKP ~ II akibat kerusakan atau hilang, maka

kepada petugas dan teknisi perawatan kendaraan PKP-PK Serta

petugas salvage yang bersangkutan, wajib mengajukan

permohonan kepada Direktur Jenderal Perhubungan Udara

dengan menggunakan surat permohonan yang

sekurang-kurangnya berisi :

a. n a m a;

b. tempat dan tanggal lahir;

c. kebangsaan;

d. jenis

kelamin;

e. alamat tempat tinggal;

f. unit

kerja;

(2)

i. pendidikan

keahlian;

j. nomor & golongan Surat Izin Mengemudi (bagi pengemudi);

dan

k. jenis rating yang dimohonkan.

(2) Surat permohonan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1),

dilengkapi dengan :

a. surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter;

b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

c. fotokopi surat izin mengemudi minimal B I, bagi pengemudi

kendaraan PKP-PK; dan

d. fotokopi sertifikat kecakapan yang rusak atau surat

keterangan kehilangan dari kepolisian.

BAB XI

KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 52

(1)

Bagi calon petugas dan calon teknisi perawatan kendaraan

PKP-PK atau petugas dan teknisi perawatan kendaraan PKP-PKP-PKP-PK yang

mengajukan permohonan memperoleh atau memperpanjang

sertifikat kecakapan bersamaan dengan pengajuan untuk

memperoleh atau memperpanjang rating, maka ujian teori, ujian

praktek dan pengujian kesehatannya menjadi satu.

(2) Calon petugas dan calon teknisi perawatan kendaraan PKP-PK

dan calon petugas salvage atau petugas dan teknisi perawatan

kendaraan PKP-PK dan petugas salvage yang telah mengikuti

pendidikan dan pelatihan pengoperasian kendaraan dan

peralatan serta perawatan kendaraan PKP-PK dan Salvage di

luar negeri, dapat mengikuti ujian perolehan sertifikat kecakapan

dan/atau rating, sepanjang telah mendapat pengesahan dari

Direktur Jenderal Perhubungan Udara.

(3) Petugas dan teknisi perawatan kendaraan PKP-PK dan petugas

salvage yang telah memiliki sertifikat kecakapan dan/atau rating

yang diterbitkan oleh negara-negara anggota ICAO dapat

dipergunakan di Indonesia sepanjang telah mendapat

pengesahan dari Direktur Jenderal Perhubungan Udara.

(4) Biaya yang diperlukan untuk pelaksanaan ujian dan/atau

performance check serta proses penyelesaian sertifikat

kecakapan dan/atau rating ditanggung oleh unit kerja tempat

pemohon bekerja.

(5) Lampiran-lampiran

:

a. Lampiran I

: Contoh Surat Permohonan Memperoleh

Sertifikat Kecakapan;

b. Lampiran II

: Contoh Surat Permohonan Memperoleh

Rating;

(3)

c. Lampiran III

: Contoh

Surat

Permohonan

Memperpanjang Sertifikat Kecakapan;

d. Lampiran IV

: Contoh

Surat

Permohonan

Memperpanjang Rating;

e.

Lampiran

V

:

Contoh Surat Permohonan

Memperbaharui Sertifikat Kecakapan;

f. Lampiran VI

: Contoh

Surat

Permohonan

Memperbaharui Rating;

g. Lampiran

VII

: Contoh Surat Laporan Memperoleh /

Memperpanjang / Memperbaharui

Sertifikat Kecakapan;

h. Lampiran

VIII : Contoh Surat Laporan Memperoleh /

Memperpanjang / Memperbaharui

Rating;

i. Lampiran IX

:

Contoh Buku Sertifikat Kecakapan PKP.

PK-B;

j. Lampiran X

: Contoh Buku Sertifikat Kecakapan PKP.

PK-Y;

k. Lampiran XI

: Contoh

Buku

Sertifikat

Kecakapan

PKP. PK-S;

l. Lampiran XII

: Contoh

Buku

Sertifikat

Kecakapan

PKP.PK-A;

m. Lampiran XIII

: Contoh Buku Sertifikat Kecakapan

TPK-PKP.PK; dan

n. Lampiran XIV : Contoh

Buku

Sertifikat

Kecakapan

Petugas Salvage.

(4)

BAB XII

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 53

Dengan berlakunya keputusan ini, maka semua petugas dan teknisi

perawatan kendaraan pertolongan kecelakaan penerbangan dan

pemadam kebakaran serta petugas salvage tetap dapat bertugas,

dengan ketentuan selambat-lambatnya dalam jangka waktu 2 (dua)

tahun sejak Keputusan ini berlaku wajib menyesuaikan dengan

ketentuan yang diatur dalam Keputusan ini.

BAB XIII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 54

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di

:

J A K A R T A

Pada tanggal

:

31 Desember 1999

________________________________________

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

t t d.

SOENARYO Y.

NIP.120038217

Salinan sesuai dengan

aslinya

Plt. Kepala Bagian Hukum

Setditjen Perhubungan

Udara

M U S T A D J I , S H

NIP. 120086739

(5)

Salinan Keputusan im disampaikan kepada Yth :

1. Menteri

Perhubungan;

2. Sekretaris Jenderal Departemen Perhubungan;

3. Inspektur Jenderal Departemen Perhubungan;

4. Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan Departemen Perhubungan;

5. Sekretaris Direktorat Jenderal Perhubungan Udara;

6. Para Kepala Direktorat di Lingkungan Direktorat Jenderal Perhubungan Udara;

7. Para Kepala Kantor Wilayah Departemen Perhubungan;

8. Administrator Bandar Udara Soekarno-Hatta;

9. Kepala Pusat Pendidikan dan Pelatihan Perhubungan Udara;

10. Para Kepala Bandar Udara di lingkungan Departemen Perhubungan;

11. Direksi PT. (Persero) Angkasa Pura I;

12. Direksi PT. (Persero) Angkasa Pura II;

13. Para Kepala Cabang PT. (Persero) Angkasa Pura I;

14. Para Kepala Cabang PT. (Persero) Angkasa Pura II;

15. Direksi PT. Garuda Indonesia;

16. Direksi PT. Merpati Nusantara;

17. Direksi PT. Bouraq Indonesia;

18. Direksi PT. Mandala airlines;

19. Direksi PT. Airfast Indonesia;

20. Direksi PT. Pelita Air Service;

21. Direksi

PT.

Gapura;

22. Direksi PT. Jasa Angkasa Semesta; dan

23. Direksi

PT.

BAS.

(6)

Lampiran I KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

NOMOR : SKEP/345/XII/99

TANGGAL : 31 Desember 1999

---

CONTOH

SURAT PERMOHONAN MEMPEROLEH SERTIFIKAT KECAKAPAN

Nomor : …..., ...

Klasifikasi :

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Surat Permohonan Kepada Memperoleh Sertifikat

Kecakapan Yth. Direktur Jenderal Perhubungan Udara

di

J A K A R T A Dengan hormat, yang bertandatangan di bawah ini :

a. N a m a : ... b. Tempat dan Tanggal Lahir : ... c. Kebangsaan : ... d. Jenis Kelamin : ... e. Alamat Tempat Tinggal : ... f. Unit Kerja : ... g. Alamat Unit Kerja : ... h. Masa Kerja Pada Unit PKP-PK t Salvage : ... i. Jabatan : ... j. Pendidikan Umum Terakhir : ... k. Pendidikan Keahlian : ... l. Nomor & Golongan Surat Izin Mengemudi : ... m. Jenis Sertifikat Kecakapan yang Dimohon : ... Mengajukan permohonan untuk memperoleh Sertifikat Kecakapan PKP.PK-B / Sertifikat l Kecakapan PKP.PK-Y / Sertifikat Kecakapan PKP.PK-S / Sertifikat Kecakapan PKP.PK-A / Sertifikat Kecakapan TPK-PKP.PK / Sertifikat Kecakapan Petugas Salvage. (*)

Sebagai pertimbangan, bersama, ini dilampirkan : a. Surat keterangan sehatjasmani dan rohani dari dokter;

b. Fotokopi Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (sesuai dengan Sertifikat kecakapan yang dimohon);

c. Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) (terakhir); d. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

e. Fotokopi Kartu Pegawail,

f. Fotokopi Surat Izin Mengemudi (minimal B I, bagi pengemudi kendaraan PKP-PK); g. Pas foto berakuran 2 x 3 cm sebanyak 4 (empat) lembar (terbaru dan berwarna, dengan

latar belakang merah); dan

h. Fotokopi Sertifikat Kecakapan khusus untuk pemohon peningkatan sertifikat kecakapan). Demikian disampaikan dan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Mengetahui

Pimpinan Unit Kerja Pemohon

(_______________) (_____________) Keterangan : (*) coret yang tidak perlu.

(7)

Lampiran II KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

---

CONTOH

SURAT PERMOHONAN MEMPEROLEH RATING

Nomor : …..., ...

Klasifikasi :

Perihal : Surat Permohonan Kepada

Memperoleh Rating

Yth. Direktur Jenderal Perhubungan Udara

di

a. N a m a : ... b. Tempat dan Tanggal Lahir : ... c. Kebangsaan : ... d. Jenis Kelamin : ... e. Alamat Tempat Tinggal : ... f. Unit Kerja : ... g. Alamat Unit Kerja : ... h. Pendidikan Umum Terakhir : ... i. Pendidikan Keahlian : ... j. Nomor & Golongan Surat Izin Mengemudi : ... k. Jenis rating yang Dimohon : ... Mengajukan permohonan untuk memperoleh Rating FT ~ I / Rating FT~ II / Rating FT ~III / Rating CA ~ I / Rating CA ~ II / Rating CA ~III / Rating RIV ~IV/ Rating RB / Rating HC / Rating KA / Rating KP / Rating TPKP ~ I / Rating TPKP ~ II (*) dari Sertifikat Kecakapan PKP.PK-B / Sertifikat Kecakapan PKP.PK-Y / Sertifikat Kecakapan PKP.PK-S / Sertifikat Kecakapan PKP.PK-A / Sertifikat Kecakapan TPK-PKP.PK / Sertifikat Kecakapan Petugas Salvage (*) nomor : ...

Sebagai pertimbangan, bersama ini dilampirkan :

a. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter; b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

c. Fotokopi Surat Izin Mengemudi (minimal B I, bagi pengemudi kendaraan PKP-PK); dan d. Fotokopi Sertifikat Kecakapan (sesuai dengan rating yang dimohon).

Demikian disampaikan dan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih. Mengetahui

(_______________) (_____________)

(8)

Lampiran III KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

---

CONTOH

SURAT PERMOHONAN MEMPERPANJANG SERTIFIKAT KECAKAPAN

Nomor : …..., ... Klasifikasi :

Perihal : Surat Permohonan Memperpanjang Kepada Sertifikat Kecakapan

di

a. N a m a : ……….

b. Tempat dan Tanggal Lahir : ……….

c. Kebangsaan : ……….

d. Jenis Kelamin : ………. e. Alamat Tempat Tinggal : ……….

f. Unit Kerja : ……….

g. Alamat Unit Kerja : ……….

h. Jabatan : ……….

i. Nomor & Golongan Surat Izin Mengemudi : ………. j. Jenis Sertifikat Kecakapan yang Dimohon : ……….

Mengajukan permohonan untuk memperpanjang Sertifikat Kecakapan PKP.PK-B / Sertifikat Kecakapan PKP.PK-Y / Sertifikat Kecakapan PKP.PK-S / Sertifikat Kecakapan PKP.PK-j Sertifikat Kecakapan TPK-PKP.PK / Sertifikat Kecakapan Petugas Salvage. (*)

c. Fotokopi Kartu Pegawai;

d. Fotokopi Surat Izin Mengemudi (minimal B I, bagi pengernudi kendaraan PKP-PK); dan e. Fotokopi Sertifikat Kecakapan.

(_______________) (_____________)

(9)

Lampiran IV KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

---

CONTOH

SURAT PERMOHONAN MEMPERPANJANG RATING

Nomor : …..., ...

Klasifikasi :

Perihal : Permohonan Memperpanjang Rating Kepada

di

a. N a m a : ……….

d. Jenis Kelamin : ……….

e. Alamat Tempat Tinggal : ……….

g. Alamat Unit Kerja : ………. h. Nomor & Golongan Surat Izin Mengemudi : ………. i. Jenis Rating yang Dimohon : ………. Mengajukan permohonan untuk memperpanjang Rating FT ~ I / Rating FT ~ II / Rating FT ~ III / Rating CA ~ I / Rating CA ~ II / Rating CA ~ III / Rating RIV ~ IV / Rating RB / Rating HC / Rating KA / Rating KP / Rating TPKP ~ I / Rating TPKP ~ II (*) dari Sertifikat Kecakapan PKP.PK-B / Sertifikat Kecakapan PKP.PK-Y / Sertifikat Kecakapan PKP.PK-S / Sertifikat

Kecakapan PKP.PK-A / Sertifikat Kecakapan TPK-PKP.PK / Sertifikat Kecakapan Petugas Salvage (*) nomor : ...

a. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter; b. Fotokopi Karm Tanda Penduduk (KTP);

Demikian disampaikan dan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Mengetahui

(_______________) (_____________)

(10)

Lampiran V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

---

CONTOH

SURAT PERMOHONAN MEMPERBAHARUI SERTIFIKAT KECAKAPAN

Nomor : …..., ...

Klasifikasi :

Perihal : Permohonan Memperbaharui Kepada Sertifikat Kecakapan

di

a. N a m a : ……….

d. Jenis Kelamin : ………. e. Alarnat Tempat Tinggal : ……….

g. Alarnat Unit Kerja : ………. h. Masa Kerja Pada Unit PKP-PK Salvage : ……….

i. Jabatan : ……….

j. Pendidikan Umum Terakhir : ……….

k. Pendidikan Keahlian : ……….

l. Nomor & Golongan Surat lzin Mengemudi : ………. m. Jenis Sertifikat Kecakapan yang Dimohon : ………. Mengajukan permohonan untuk memperbaharui Sertifikat Kecakapan PKP.PK-B / Sertifikat Kecakapan PKP.PK-Y / Sertifikat Kecakapan PKP.PK-S / Sertifikat Kecakapan PKP.PK-i Sertifikat Kecakapan TPK-PKP.PK / Sertifikat Kecakapan Petugas Salvage. (*)

a. Surat keterangan sehat jasmani dan roham dari dokter;

b. Fotokopi Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (sesuai dengan sertifikat kecakapan yang dimohon):

c. Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) (terakhir); d. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

e. Fotokopi Kartu Pegawai;

f. Fotokopi Surat Izin Mengemudi (minimal B I, bagi pengernudi kendaraan PKP-PK); g. Pas foto berukuran 2 x 3 cm sebanyak 4 (empat) lembar (terbaru dan berwarna, dengan

latar belakang merah); dan

h. Fotokopi Sertifikat Kecakapan (yang rusak atau surat keterangan kehilangan dari kepolisisan).

(_______________) (_____________)

(11)

Lampiran VI KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

---

CONTOH

SURAT PERMOHONAN MEMPERBAHARUI RATING

Nomor : …..., ...

Klasifikasi :

Perihal : Surat Permohonan Kepada

Memperbaharui Rating

di

a. N a m a : ... b. Tempat dan Tanggal Lahir : ... c. Kebangsaan : ... d. Jenis Kelamin : ... e. Alamat Tempat Tinggal : ... f. Unit Kerja : ... g. Alamat Unit Kerja : ... h. Pendidikan Umum Terakhir : ... i. Pendidikan Keahlian : ... j. Nomor & Golongan Surat Izin Mengemudi : ... k. Jenis rating yang Dimohon : ... Mengajukan permohonan untuk memperbaharui Rating FT ~ I / Rating FT ~ II / Rating FT~ III / Rating CA ~ I Rating CA ~ II / Rating CA ~ III / Rating RIV ~ IV / Rating RB / Rating HC / Rating KA / Rating KP / Rating TPKP ~ I / Rating TPKP ~ II (*) dari Sertifikat Kecakapan PKP.PK-B / Sertifikat Kecakapan PKP.PK-Y / Sertifikat Kecakapan PKP.PK-S / Sertifikat Kecakapan PKP.PK-A / Sertifikat Kecakapan TPK-PKP.PK / Sertifikat Kecakapan Petugas Salvage (*) nomor : ...

(_______________) (_____________)

(12)

Lampiran VII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

---

CONTOH

SURAT LAPORAN MEMPEROLEH / MEMPERPANJANG / MEMPERBARARUI SERTIFIKAT KECAKAPAN

Nomor : …..., ...

Klasifikasi :

Perihal : Laporan Memperoleh/Memperpanjang/ Kepada

Memperbaharui Kecakapan

di

a. N a m a : ... b. Tempat dan Tanggal Lahir : ... c. Kebangsaan : ... d. Jenis Kelamin : ... e. Alamat Tempat Tinggal : ... f. Unit Kerja : ... g. Alamat Unit Kerja : ... h. Jabatan : ... i. Jenis Sertifikat Kecakapan : ... j. Nomor Sertifikat Kecakapan : ... Telah melaksanakan ujian sejak tanggal ... s/d ...sehingga yang bersangkutan dinyatakan "lulus / tidak lulus"(*) untuk memperoleh memperpanjang / memperbaharui (*) Sertifikat Kecakapan PKP.PK-B / Sertifikat Kecakapan PKP.PK-Y / Sertifikat Kecakapan PKP.PK-S / Sertifikat Kecakapan PKP.PK-A / Sertifikat Kecakapan TPK-PKP.PK / Sertifikat Kecakapan Petugas Salvage. (*)

Demikian disampaikan dan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih. Penguji

(_____________)

(13)

Lampiran VIII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

---

CONTOH

SURAT LAPORAN MEMPEROLEH / MEMPERPANJANG / MEMPERBARARUI RATING

Nomor : …..., ...

Klasifikasi :

Perihal : Laporan Memperoleh/Memperpanjang/ Kepada

Memperbaharui Rating

di

a. N a m a : ... b. Tempat dan Tanggal Lahir : ... c. Kebangsaan : ... d. Jenis Kelamin : ... e. Alamat Tempat Tinggal : ... f. Unit Kerja : ... g. Alamat Unit Kerja : ... h. Jabatan : ... i. Jenis Sertifikat Kecakapan : ... j. Nomor Sertifikat Kecakapan : ... Telah melaksanakan ujian sejak tanggal ... s/d ..., sehingga yang bersangkutan dinyatakan "lulus / tidak lulus"(*) untuk memperoleh memperpanjang / memperbaharui (*) Rating FT ~ I / Rating FT ~ II / Rating FT ~ III / Rating CA ~ I / Rating CA ~ II / Rating CA ~ III / Rating RIV ~ IV / Rating RB / Rating HC / Rating KA / Rating K / Rating TPKP ~ I / Rating TPKP ~ II. (*)

Demikian disampaikan dan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

P e n g u j i

(______________)

(14)

Lampiran IX KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA NOMOR : SKEP/345/XII/99 TANGGAL : 31 Desember 1999 ---

CONTOH BUKU

SERTIFIKAT KECAKAPAN

(15)

1 REPUBLIK INDONESIA

______________________

REPUBLIC OF INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

_______________________________________________

DIRECTORATE GENERAL OF AIR COMMUNICATIONS

SERTIFIKAT KECAKAPAN

PERTOLONGAN KECELAKAAN PENERBANGAN DAN

PEMADAM KEBAKARAN BASIC

________________________________________________

BASIC RESCUE AND FIRE FIGHTING LICENCE

Sertifikat Kecakapan ini dikeluarkan berdasarkan

Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Udara Nomor :

SKEP / 345/ XII / 99

_______________________________________________________________

This licence is issued in compliance with

(16)

3 REPUBLIK INDONESIA

REPUBLIC OF INDONESIA

I. N o m o r

:

……….

Number

II. Nama

Lengkap

:

……….

Name of Holder (in full)

III. Tempat dan Tanggal Lahir : ……….

Place and date of birth

IV. Kebangsaan

:

……….

Nationality

V. Jenis

Kelamin

:

……….

Sex

VI. Alamat Tempat Tinggal :

……….

Address

VII. Tanda Tangan Pemegang : ……….

Signature of Holder

Pas Foto Berwarna Ukuran 2 cm x 3 cm

(17)

4

VIII. SERTIFIKAT KECAKAPAN

LICENCE

Sertifikat Kecakapan im menyatakan bahwa orang yang nama dan datanya tercantum dalam

halaman 3 (tiga), memiliki kecakapan dan kualifikasi yang telah disahkan untuk melaksanah

tugas Pertolongan Kecelakaan Penerbangan-Pemadam Kebakaran.

__________________________________________________________________________

This is to certify the person whose name and data stipulated on page 3 (three), possesses I

capability and qualifications, and is authorised to provide the rescue and fire fighting

services.

(18)

5

IX. WEWENANG

RATINGS

Sertifikat kecakapan ini menyatakan bahwa orang yang nama dan datanya tercantum dalam

halaman 3 (tiga), memiliki kecakapan kualifikasi, dan telah ditentukan dalam kewenangan

yang tercantum di bawah ini :

__________________________________________________________________________

This is to certify the person whose name and data stipulated on page 3 (three), possesses

the capability an d qualification, and is authorised to provide the services specified in the

ratings list below :

NO Macam

Wewenang

Type of Rating

Tanggal mulai berlaku

Issued date

Cap dan Tanda tangan

Stamp and Signature

(19)

6

IX. WEWENANG

RATINGS

NO Macam

Wewenang

Type of Rating

Tanggal mulai berlaku

Issued date

Cap dan Tanda tangan

Stamp and Signature

(20)

7

IX. WEWENANG

RATINGS

NO Macam

Wewenang

Type of Rating

Tanggal mulai berlaku

Issued date

Cap dan Tanda tangan

Stamp and Signature

(21)

8 X, Tanggal

Pengeluaran :

……….

Date of issued

XI. Berlaku

hingga :

……….

Valid

until

Jakarta, ……….

XII. Untuk Direktur Jenderal Perhubungan Udara

For Director General of Air Communications

Director of Aviation savety

(22)

9

XIII. PEMBARUAN

RENEWALS

Diperbaharui Sampai :

……….

Renewed Until

Tanggal :

……….

Date

Tanda Tangan dan Cap :

……….

Signature and Stamp

Diperbaharui Sampai

:

……….

Renewed Until

Tanggal :

……….

Date

Tanda Tangan dan Cap :

……….

Signature and Stamp

Diperbaharui Sampai :

……….

Renewed Until

Tanggal :

……….

Date

Tanda Tangan dan Cap :

……….

(23)

10

XIV. UJIAN KESEHATAN

MEDICAL FITNESS EXAMINATION

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa pemegang sertifikat kecakapan telah

melaksanakan ujian kesehatan dan dinyatakn sehat untuk wewenang yang tertera dibawah

ini

The undersigned certified that the holder of this license has fulfill, the medical fitness

requirements for the rating indicated hereon.

Tanggal

Date

Berlaku sampai

Valid until

A. n Dirjen Perhubungan Udara

For the director General of Air

(24)