PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM
NAMA LENGKAP :
(termasuk gelar)
DIAJUKAN UNTUK :
Proses Rekrutmen & Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya – Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja – kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR” dan menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai dengan CROSS (X) apabila tidak dimintakan.
5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu “Fotokopi Sertifikat Kompetensi” yang telah dilegalisir).
KETUA KSM :
1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang dimintakan oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II”
BAGIAN I
No DIAGNOSA DIMINTAKAN DISETUJUI
BEDAH DIGESTIF
1 Trauma Tajam Abdomen
2 Trauma Tumpul Abdomen 3 Cedera Limpa 4 Trauma Hepar 5 Karsinoma Rekti 6 Karsinoma Lambung 7 Karsinoma Kolon 8 Karsinoma Pankreas
9 Radang Granulomatik Usus
10 Hernia Inguinalis Lateralis / Medialis 11 Apendisitis
12 Kholelithiasis 13 Kolestatis (Surgikal) 14 Hemoroid 15 Fistula Perianal 16 Peritonitis Umum BEDAH ONKOLOGI
17 Tumor Jinak Tulang
18 Tumor Jinak Kulit &Tumor Non Neoplastik Kulit
19 Tumor Jinak Jaringan Lunak & Tumor Non Neoplastik Jaringan Lunak 20 Tumor Jinak Genetalia Laki & Tumor
Non Neoplasma Genetalia Laki 21 Teratoma 22 Kanker Pediatri 23 Limfoma Maligna 24 Limfadenopati 25 Kanker Tulang 26 Kanker testis
27 Kanker Rongga Mulut 28 Kanker Penis
29 Kanker Payudara 30 Tumor Jinak Payudara
31 Displasia Payudara & Tumor Non Neoplasma Payudara Laninnya 32 Kanker Anus
33 Kanker Kulit
34 Kanker Jaringan Lunak 35 Kanker Ginjal
36 Tumor jinak urologi & Tumor non neoplasma urologi
BEDAH KEPALA LEHER
37 Fraktur Mandibula 38 Fraktur Maksila 39 Fraktur Zigoma
40 Trauma Jaringan Lunak Wajah 41 Fraktur Nasal
42 Karsinoma Tiroid 43 Struma
44 Pembesaran Kelenjar Getah Bening K&L
45 Tumor Parotis 46 Ameloblastoma 47 Higroma Koli 48 Ranula
49 Tumor Jinak Rongga Mulut
50 Tumor Jinak Jaringan Lunak Kepala & Leher
51 Kista Branchiogenik 52 Kanker Rongga Mulut 53 Kista Odontogenik 54 Flegmon Dasar Mulut 55 Abses Maksilofasial
56 Kista Duktus Tiroglosus
BEDAH ANAK
57 Atresia Eosfagus dan Malformasi Trakheo Esofagus
58 Stenosis Pilorik Hipertrofik 59 Atresia dan Stenosis Duodenum 60 Atresia dan Stenosis yeyuno - Ileal 61 Hernia Diafragmatika Kongenital 62 Omfalokel
63 Gastroskisis
64 Granuloma / Fistula Umbilikalis 65 Hirschprung's Disease
66 Intussussepsi
67 Malformasi - Anurektal 68 Invaginasi Usus
69 Necrotizing Enterocolitis
BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER
70 Patah Tulang Iga
71 Luka Tusuk Dinding Toraks 72 Flail Chest
73 Pneumotoraks 74 Hematotoraks 75 Tamponade Jantung 76 Emboli Arteri Akut
77 Deep Vein Thrombosis (DVT) 78 Piotoraks (Empiema Toraks) 79 Varices Tungkai
80 gangren Diabetik
81 Buerger Is Disease atau Penyakit Arteri Perifer Oklusif (PAPO) 82 A-V Shunt Atau A-Vistula Arteri
-Venosa BEDAH ORTHOPAEDI 83 Dislokasi Bahu 84 Fraktur Klavikula 85 Fraktur Humerus 86 Fraktur Cruris 87 Fraktur Galeazi 88 Fraktur Montegia 89 Fraktur Radius-Ulna 90 Fraktur Colles
91 Patah Tulang Terbuka 92 Fraktur Kompresi Vertebra 93 Dislokasi Siku
94 Dislokasi Panggul 95 Fraktur Femur 96 Fraktur Patela
97 Ruptur Tendon Achiles 98 Fraktur Olekranon
99 Fraktur Suprakondiler Siku 100 Patah Tulang Terbuka
101 Infeksi tulang (kecuali costae dan skull
102 Arthritis joint (Rheumatoid, Crystal Deposition, Osteoarthritis, Calsification)
103 Kelainan congenital tubuh (CTEV, dll)
104 Tumor tulang (kecuali costae dan skull)
105 Kelainan otot & saraf tepi (CTS, De Quervain, HNP, Ganglion, Trigger Finger, Tumor digiti/wrist/manus) 106 Trauma saraf tepi, otot & tendon 107 Trauma tulang dan sendi lainnya
(kecuali costae dan skull)
BEDAH UROLOGI
108 Ruptur Buli-Buli 109 Retentio Urine
110 Hipertrofi Prostat Benigna (BPH) 111 Tumor Testis
112 Kriptorkhismus 113 Hipospadia
114 Hidrokel Testis/Funikuli 115 Batu Saluran Kemih 116 Varicocele Scrotum 117 Torsio Testis
No DIAGNOSA DISETUJUI DISETUJUI
118 Pionephrosis
BEDAH SARAF
119 Cidera Kepala Ringan 120 Cidera Kepala Sedang 121 Cidera Kepala Berat 122 Fraktur Basis Kranii
123 Fraktur Impresi Tulang Tengkorak Terbuka Atau Tertutup
124 Hematom Epidural
125 Cidera Sumsum Tulang Belakang
BEDAH PLASTIK & REKONSTRUKSI
126 Luka Bakar 127 Keloid 128 Kontraktur
129 Sumbing Bibir (Labioskisis) 130 Celah Langit-Langit (Palatoskisis)
No DIAGNOSA DIMINTAKAN DISETUJUI
BEDAH DIGESTIF
1 Laparotomi
2 Torako-Laparotomi (darurat) 3 Penutupan Perforasi Sederhana 4 Pembuatan stoma (Gastrostomi,
Ileostomi, Kolostomi, Sigmoidostomi) 5 Rektoskopi / Anuskopi
6 Laparoskopik Diagnostik (darurat) 7 Reseksi dan anastomosis usus
8 Penanggulangan trauma hepar (darurat)
9 Splenektomi
10 Drenase pankreatitis (darurat) 11 Pankreasektomi (partial & darurat) 12 Eksteriorisasi 13 Appendektomi terbuka 14 Appendektomi laparoskopik 15 Kolesistektomi terbuka 16 Kolesistektomi laparoskopik 17 Gastroenterostomi 18 Gastrektomi (partial) 19 Hemikolektomi 20 Herniotomi 21 Hemoroidektomi
22 Fistulektomi, fistulotomi (Fisura ani) 23 Operasi Miles
24 Operasi Hartmann 25 Reseksi Anterior sigmoid 26 Pasang "T" tube
27 Rouxen Y anatomosis
No DIAGNOSA DIMINTAKAN DISETUJUI
28 Bypass enterotomi
BEDAH ONKOLOGI
29 Biopsy insisional / biopsy cubit 30 Ekstirpasi tumor lunak
31 Ekstirpasi tumor jinak kulit / jaringan lunak lainnya
32 Ekstirpasi tumor Jinak parotis 33 Salphingo oophorektomi bilateral
pada kanker payudara 34 Mastektomi simpleks 35 Mastektomi subkutaneus 36 Mastektomi radikal
37 Modifikasi mastektomi radikal 38 Strumektomi
39 Tiroidektomi pada Ca
40 Radikal neck dissection (RND) (Classical)
41 Parotidektomi
42 Operasi tumor jaringan lunak 43 Eksisi luas dan rekonstruksi
sederhana 44 Flap kulit / otot
BEDAH KEPALA LEHER
45 Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah
46 Trakheostomi
47 Repair fraktur Mandibula 48 Repair fraktur maksila 49 Repair fraktur zigoma 50 Repair fraktur nasal
52 Biopsi kelenjar getah bening 53 Ekstirpasi kista duktus tireoglosus 54 Ekstirpasi tumor jinak parotis 55 Strumektomi
56 Tiroidektomi pada Ca
57 Radikal Neck disection (RND) (classical)
58 Parotidektomi
59 Operasi Tumor jaringan lunak (kista dermoid, higroma leher, dll)
60 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana
61 Hemiglossektomi 62 Reseksi mandibula
63 Eksisi tumor jinak rongga mulut 64 Eksisi & marsupialisasi ranula 65 Eksisi Kista bronkiogenik 66 Mandibulektomi Marginalis 67 Ekskokleasi kista rahang 68 Flap kulit / otot
69 Labioplasti
No DIAGNOSA DIMINTAKAN DISETUJUI
70 Palatoplasti
71 Insisi abses maksilofasial 72 Insisi flegmon dasar mulut
BEDAH ANAK
73 Laparotomi
74 Torako-Laparotomi
75 Penutupan Perforasi Sederhana 76 Pembuatan stoma (Gastrostomi,
Ileostomi, Kolostomi, Sigmoidostomi)
77 Operasi hernia diafragmatika traumatik
78 Selioplasti 79 Herniotomi
80 Ligasi tinggi hidrokel
81 Operasi invaginasi laparotomi 82 Operasi tumor retroperitoneal 83 Operasi PSA RP terbatas 84 Operasi omfalokel 85 Operasi Kriptorkhismus 86 Operasi hipospadia
87 Repair hernia diafragmatika kongenital/kel diafragma kongenital 88 Operasi Willems tumor
89 Anoplasti sederhana (cut back) 90 Circumsisi
91 Operasi piloromiotomi 92 Spleenektomi
93 Detorsi torsi testis & orkidopeksi 94 Anastomosis tarik trobos
96 Eksisi Higroma 97 Eksisi limpangioma 98 Appendektomi
BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER
99 Torakotomi (darurat) 100 Fiksasi internal iga
101 Pemasangan WSD / drainase toraks 102 Perawatan trauma toraks
konservatif
103 Rekontruksi vaskuler perifer (trauma)
104 Perikardiosentesis terbuka (darurat) 105 Reseksi iga
106 Simpatektomi torakal 107 Simpatektomi lumbal /
simpatektomi periarterial
108 Stripping varises, eksisi varises, ligasi - komunikasi
No DIAGNOSA DIMINTAKAN DISETUJUI
109 Operasi A-V shunt (Brecia - Cimino) 110 Operasi jendela toraks
111 Perawatan varises non bedah 112 Operasi aneurisma perifer
113 Debridement, amputasi ganggren diabetik atau penyakit y.l.
114 Eksisi hemangioma
115 Embolektomi perifer darurat
BEDAH ORTHOPAEDI
116 Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi
117 Debridement Fraktur terbuka gr I-II-III
118 Fiksasi eksternal 119 Amputasi ekstremitas
120 Disartikulasi sendi kecil dan sedang 121 Pemasangan traksi (skeletal, skin,
Glisson) 122 Tendon repair
123 Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu, lutut
124 Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF)
125 Nailing : Femur, Tibia
126 Plate & Screw : Femur, Tibia, radius, Ulna, Humenus, Clavicula
127 K. Wire : Tangan dan Kaki (Carpalia, Tarsalia, Phalanx)
128 Tension band Wiring (tbw) : Olecranon, Patella, Ankle 129 Biopsi Tulang
130 Perawatan CTEV konservatif 131 Sekwesterektomi / guttering
BEDAH UROLOGI
132 Punksi - buli / sistostomi 133 Kateterisasi / businasi 134 Nefrektomi
135 Repair urehtra, ureter, ginjal (trauma)
136 Orkhidektomi
137 Ureterostomi eksterna (darurat) 138 Repair ruptur buli-buli
139 Vasektomi
140 Sistoskopik, endoskopik diagnostik 141 Section alta
142 Hidrokelektomi 143 Insisi Infiltrat urin 144 Insisi perirenal abses 145 Drenase pionefrosis 146 Nefrostomi
147 Prostatektomi terbuka
No DIAGNOSA DISETUJUI DISETUJUITIDAK
148 Ligasi tinggi Varikokel 149 Nefrolitotomi
150 Pielolitotomi
151 Operasi Hipospodia 152 Repair kriptorkhismus &
orkhidopeksi
153 Ureterolitotomi 1/3 tengah & proximal 154 Urethrolitotomi 155 Urethrostomi eksterna 156 Uretero-ileo shunt BEDAH SARAF 157 Boor hole
158 Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH)
159 Reposisi fraktur impresi 160 Repair saraf perifer
161 Eksisi meningokel & mielokel (sederhana)
BEDAH PLASTIK & REKONSTRUKSI
162 Debridement luka bakar 163 Repair fraktur tulang hidung 164 Repair fraktur tulang mandibula 165 Repair fraktur tulang maksila 166 Tandur alih kulit
167 Release kontraktur 168 Eksisi keloid 169 Labioplasti 170 Palatoplasti 171 Operasi hipospadi 172 Flap kulit / otot
