SOAP Presentasi Dahi

(1)

ASUHAN KEBIDANAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY. T G1 P0 A0 UK 40 Mg BERSALIN PADA NY. T G1 P0 A0 UK 40 Mg BERSALIN

DENGAN PRESENTASI DAHI DENGAN PRESENTASI DAHI

DI RUMAH SAKIT DI RUMAH SAKIT

I.

I. PENGKAJIAN DATAPENGKAJIAN DATA Hari/Tanggal

Hari/Tanggal : : Rabu/4 Rabu/4 Februari Februari 20152015 Jam

Jam : : 18.00 18.00 WITAWITA No. RMK

No. RMK ::

A.

A. Data SubjektifData Subjektif 1.

1. IdentitasIdentitas

Istri Istri Nama

Nama : Ny. T: Ny. T Umur

Umur : : 22 22 tahuntahun

Suku/Bangsa :

Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia Agama

Agama : : IslamIslam Pendidikan

Pendidikan : : SMASMA Pekerjaan

Pekerjaan : : IRTIRT Alamat

Alamat : : MataramanMataraman

Suami Suami Nama

Nama : Tn. S: Tn. S Umur

Umur : : 26 26 tahuntahun

Suku/Bangsa :

Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia Agama

Agama : : IslamIslam Pendidikan

Pendidikan : : SMASMA Pekerjaan

Pekerjaan : : KaryawanKaryawan Swasta

Swasta Alamat

Alamat : : MataramanMataraman 2.

2. Keluhan utamaKeluhan utama

Ibu mengatakan mules-mules dan sakit perut sampai ke pinggang pada tanggal 4 Ibu mengatakan mules-mules dan sakit perut sampai ke pinggang pada tanggal 4 Februari 2015 sejak jam 14.00 W

Februari 2015 sejak jam 14.00 WITA.ITA. 3.

3. Riwayat Kehamilan SekarangRiwayat Kehamilan Sekarang a.

a. Riwayat HaidRiwayat Haid Menarche

Menarche : : 13 13 tahuntahun Siklus

Siklus : : ±28 ±28 harihari Lamanya

Lamanya : : ±7 ±7 harihari Banyaknya

Banyaknya : : 3 3 kali kali ganti ganti pembalutpembalut Dismenorhea: tidak ada

Dismenorhea: tidak ada

b.

(2)

HPHT : 30 April 2014

TP : 6 Februari 2015

Tanda-Tanda Hamil : Mual

PP Test : (+)

Kehamilan yang ke : 1

Mulai merasakan gerakan janin : 16 minggu ANC

1) Trimester I

Pemeriksa : Bidan

Tempat : BPS

Frekuensi : 2 kali

Keluhan : mual muntah pusing

Terapi : antasid 1x1, Vit B6 1x1, SF 1x1 Imunisasi : tidak diberikan

Penyuluhan :

a) Ibu dianjurkan untuk makan-makanan bergizi

b) Ibu dianjurkan makan sedikit tapi sering dan memakan makanan yang kering tidak berlemak untuk mengurangi mual dan muntah

c) Ibu dianjurkan unuk istirahat yang cukup

d) Ibu dianjurkan untuk minum obat sesuai anjuran e) Ibu dianjurkan untuk kontrol teratur

2) Trimester II

Pemeriksaan : Bidan

Tempat : BPS

Frekuensi : 3 kali Keluhan : tidak ada

Terapi : Vit B6 1x1, SF 1x1 Imunisasi : TT 1

Penyuluhan :

a) Ibu dianjurkan untuk makan-makanan bergizi b) Ibu dianjurkan unuk istirahat yang cukup

c) Ibu dianjurkan untuk minum obat sesuai anjuran d) Ibu dianjurkan untuk kontrol teratur

(3)

3) Trimester III

Pemeriksaan : dokter

Tempat : Klinik dokter Frekuensi : 3 kali

Keluhan : sering kencing

Terapi : Vit B6 1x1, SF 1x1, Kalk 1x1 Penyuluhan :

a) Ibu dianjurkan untuk makan-makanan bergizi b) Ibu dianjurkan unuk istirahat yang cukup

c) Ibu diberitahukan bahwa sering kencing merupakan hal yang wajar karena kandung kemih tertekan karena kehamilan

d) Ibu dijelaskan tentang tanda-tanda persalinan.

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang pertama 5. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Ibu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti jantung, asma, DM, serta tidak menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis , HIV/AIDS, dll.

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit keturunan seperti jantung, asma, DM, serta tidak menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, HIV/AIDS, dll.

6. Riwayat Sosial Ekonomi a. Status Perkawinan

Kawin : Ya

Usia saat kawin : 20 tahun

Lama perkawinan : 2 tahun

Dengan suami sekarang : Ya

Dari suami sekarang istri ke : 1 Berapa jumlah anak dengan suami sekarang: 1 b. Riwayat KB

Metode : Tidak menggunakan KB

(4)

-Masalah : -Alasan berhenti : -7. Data Biologis a. Pola Nutrisi Selama hamil

Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan, buah, susu

Porsi : 1 piring

Frekuensi : 3x sehari Pantangan : Tidak ada Masalah : Tidak ada Sekarang

Jenis makanan : Air teh manis

Porsi : 1 gelas

Frekuensi :

-Pantangan :

-Masalah : Ibu sedang dalam proses persalinan b. Pola Eliminasi

Selama hamil

BAK : Frekuensi : 5x sehari Warna : Kuning jernih Bau : Pesing

Masalah : Tidak ada BAB : Frekuensi : 1x sehari

Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi : Lembek

Masalah : Tidak ada Sekarang

BAK : Frekuensi : 2x selama proses persalinan Warna : Kuning

Bau : Pesing Masalah : Tidak ada

BAB : Frekuensi : Ibu tidak ada BAB Warna :

(5)

-Masalah : -c. Pola tidur dan istirahat Sebelum melahirkan

Tidur siang : ±1 jam Tidur malam : ±7 jam d. Pola aktifitas Selama hamil

Ibu dapat melakukan aktifitas rumah tangga sehari-hari seperti menyapu, mengepel dan memasak.

Sekarang

Ibu tidak dapat melakukan aktifitas seperti biasanya karena Ibu dalam proses persalinan 8. Data Psikologis

a. Respon ibu terhadap kehamilannya

Ibu sangat bahagia karena kehamilan ini sangat diharapkan dan ditunggu oleh ibu.

b. Respon suami terhadap kehamilan

Suami sangat bahagia dan selalu memperhatikan kondisi istrinya, khususnya saat kehamilan sekarang.

c. Respon keluarga terhadap kehamilan dan persalinan

Keluarga sangat menerima, mendukung dan bahagia atas kehamilannya dan berharap agar proses persalinan berjalan dengan lancar.

d. Pengambilan keputusan

Ibu mengatakan pengambil keputusan adalah suami. 9. Data Spiritual

Ibu mengatakan selalu berdoa agar dimudahkan dalam proses persalinannya 10. Data Sosial Budaya

Ibu mengatakan mempunyai kebiasaan di lingkungannya yaitu mengadakan acara syukuran setelah kelahiran bayinya

11. Kontraksi

Kapan mulai merasa : 14.00 WITA (4 Februari 2015)

Durasi : 30 detik

Kekuatan : 3 x 10 menit

Daerah yang sakit : perut bagian bawah menjalar sampai ke pinggang

(6)

12. Pengeluaran Cairan Pervaginam Lendir darah : (+) positif Perdarahan pervaginam : (-) negatif Semburan darah : (-) negatif Selaput ketuban : (-) negatif 13. Gerakan Janin

Janin bergerak aktif

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentis Keadaan Emosional : Baik

b. TTV Tekanan Darah : 110/70mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,3ᵒC Pernapasan : 19 x/menit 2. Pemeriksaan Khusus a. Inspeksi

Kepala : Rambut lurus, hitam, tidak rontok, tidak teraba benjolan dan odema

Muka : Tidak pucat, tidak odema, dan tidak ada cloasma Mata : Simetris, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak

ikterus

Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada peradangan

Hidung : Simetris, bersih, tidak terlihat polip dan secret yang keluar

Mulut : Bibir tidak terlihat pucat, lidah bersih, tidak ada stomatitis

(7)

vena jugularis

Mammae : Simetris, papilla kecoklatan, tidak teraa adanya benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, payudara

tegang, ASI keluar

Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, terlihat linea nigra dan striae gravidarum.

Genetalia : Tidak ada odem, tidak terdapat luka bekas episiotomi

Ekstremitas : Simetris, jari lengkap, kuku tidak pucat, tidak odem b. Palpasi

Muka : Tidak teraba benjolan abnormal dan tidak ada Odem

Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, limfe serta vena jogularis. Mammae : Tidak ada benjolan abnormal.

Abdomen

- Leopold I : TFU 3 jari dibawah prx (30 cm), pada bagian fundus teraba bulat, lunak dan tidak melenting.

- Leopold II : disebelah kiri teraba bagian-bagian yang keras dan terasa ada tekanan, disebelah kiri teraba bagian kecil-keci dan tidak penuh (pu-ki).

- Leopold III : bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan melenting (pres-kep).

- Leopold IV : kedua ujung jari tangan tidak dapat bertemu (divergent).

- TBJ : (TFU - 11) x 155

(30 – 11) x 155 = 19 x 155= 2945 gram

- HIS : (+) 4 x 10 menit lamanya 35 detik c. Auskultasi

DJJ : (+)

Frekuensi : 145x/menit d. Perkusi tidak dilakukan 3. Pemeriksaan Penunjang

Darah : Golongan Darah : A

Hb : 12gr%

(8)

4. Pemeriksaan Obstetri

a. Genetalia : terdapat pengeluaran lendir bercampur darah. b. Pemeriksaan serviks

Pemeriksaan dalam : dilakukan Pemeriksaan serviks : 7 cm

Penipisan serviks : portio tipis Penurunan kepala : H3 (2/5) Selaput ketuban : (+)

VT teraba : orbital ridge dan ubun-ubun besar Presentasi : dahi c. Pemeriksaan panggul Distansia spinarum : 25 cm Distansia Cristarum : 29 cm Conjugata Eksterna : 19 cm Lingkar panggul : 90 cm II. ASSESMENT

Ny. T G1P0A0 hamil 40 minggu, JTHIU inpartu Kala I fase aktif dengan presentasi dahi.

III. PLANNING Kala I

1. Menjalin hubungan baik dan saling percaya antara Ibu dan bidan, bersikap ramah dan sopan dan mendengarkan segala keluhan dari Ibu

Hubungan baik sudah terjalin.

2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada Ibu dan keluarga yaitu keadaan Ibu baik, TD: 110/70mmHg, N: 80x/m, S: 36,3ᵒC, R: 19x/m, pembukaan: 7cm, DJJ:

145x/m, selaput ketuban: (-)

Ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan

3. Membuat informed consent untuk diisi oleh keluarga sehingga tindakan yang akan dilakukan telah mendapatkan persetujuan dari suami dan keluarga.

(9)

4. Memasang infus RL 20 tpm untuk antisipasi awal jika terjadi seusatu yang tidak diinginkan.

Infus terpasang.

5. Menganjurkan kepada Ibu untuk mengedan saat ada his dan istirahat saat tidak ada his.

Ibu mengerti dan bersedia untuk melaksanakannya

6. Mengajarkan pada Ibu teknik mengedan yang baik, yaitu saat Ibu merasa sakit dan Ibu mengedan seperti BAB sambil melihat ke perut.

Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan

7. Mengajarkan pada Ibu posisi mengedan yang efektif, posisi tersebut antara lain setengah duduk, posisi duduk, jongkok, berdiri, merangkak dan berbaring miring kiri. Ibu sudah mengerti dan memilih posisi setengah duduk.

8. Memberikan ibu dan keluarga motivasi berupa dukungan dan semangat emosional pada ibu bahwa ibu akan baik-baik saja selama dalam pengawasan dan senantiasa berdoa.

Ibu dan keluarga telah mengerti dan kelihatan termotivasi

9. Memberikan asupan nutrisi pada Ibu bertujuan untuk memberikan Ibu tenaga pada saat proses persalinan.

Ibu bersedia untuk melakukannya.

10. Memastikan kelengkapan peralatan dan mendekatkan partus set. Peralatan sudah lengkap.

11. Memantau kemajuan persalinan :

Pukul Hasil Pemeriksaan

18.30

WITA Nadi: 80x/m, DJJ: 140x/m, His: 4x40" 19.00

WITA

Nadi: 80x/m, Suhu: 36,5ᵒC, DJJ: 140x/m, His: 4x45"

20.30

(10)

21.00

WITA Nadi: 85x/m, DJJ: 145x/m, His: 5x45"

22.00 WITA

Nadi: 85x/m, TD: 110/80mmHg, Suhu: 36,5ᵒC,

DJJ: 145x/m, His: 5x45", VT: 10cm, H:IV Pres: berubah menjadi SBK

Kala II

1. Memasang APD, seperti celemek, sepatu bot, kaca mata, dan sarung tangan steril untuk membantu proses persalinan dan memimpin Ibu mengedan karena pembukaan sudah lengkap dan kepala bayi bagian belakang sudah di depan vulva 3-4cm.

APD sudah dipakai dan Ibu sudah dipimpin untuk mengedan. 2. Memberikan asuhan persalinan normal:

- Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri.

- Memeriksa adanya lilitan tali pusat

- Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar

- Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparetal pada kepala bayi lalu menarik kepala ke arah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik

kepala ke atas untuk melahirkan bahu belakang, kemudian mengeluarkan bayi APN diberikan.

3. Menyambut kelahiran bayi, bayi lahir pada jam 23.00 WITA dengan jenis kelamin laki-laki, BB: 2800gram, PB 48 cm, spontan belakang kepala, anus (+), dengan APGAR SCORE 8,9,10.

Bayi lahir sehat.

Kala III

1. Memastikan tidak ada lagi bayi berikutnya yang akan lahir. Bayi tunggal.

2. Melakukan manajemen aktif kala III, dengan: - Memberikan oksitosin secara IM pada paha Ibu - Melakukan penegangan tali pusat terkendali

- Mengeluarkan plasenta dengan gerakkan searah jarum jam

(11)

Manajemen aktif kala III sudah dilaksanakan 3. Memastikan plasenta lahir lengkap. Plasenta lengkap.

4. Memeriksa adanya laserasi.

Ditemukan adanya laserasi derajat 1, lalu dilakukan heacting pada bagian laserasi.

Kala IV

1. Mengobservasi keadaan Ibu:

- Pukul 23.15 WITA TD: 110/80mmHg, Nadi: 85x/m, Suhu: 36,6ᵒC, TFU: 2 jari di bawah pusat, konteraksi bagus, kandung kemih kosong, perdarahan normal.

- Pukul 23.30 WITA Nadi: 83x/m, TFU: 2 jari di bawah pusat, konteraksi bagus, kandung kemih kosong, perdarahan normal.

- Pukul 00.30 WITA TD: 110/80mmHg, Nadi: 80x/m, Suhu: 36,5ᵒC, TFU: 2 jari di bawah pusat, konteraksi bagus, kandung kemih kosong, perdarahan normal.