Anestesia dan Epilepsi
Anestesia dan Epilepsi
Ringkasan. Epilepsi adalah gangguan neurologis yang serius yang paling umum, Ringkasan. Epilepsi adalah gangguan neurologis yang serius yang paling umum, dengan prevalensi 0,5-1% dari populasi. Sementara obat antiepilepsi (nti Epilelpti! dengan prevalensi 0,5-1% dari populasi. Sementara obat antiepilepsi (nti Epilelpti! "rug, E"# masih memainkan peran penting dalam pengobatan ke$ang, telah banyak "rug, E"# masih memainkan peran penting dalam pengobatan ke$ang, telah banyak agen baru selama 0 tahun terakhir, yang sekarang dalam penggunaan umum. agen baru selama 0 tahun terakhir, yang sekarang dalam penggunaan umum. "okter-dokter anestesi sering dihadapkan dengan pasien dengan epilepsi men$alani operasi dokter anestesi sering dihadapkan dengan pasien dengan epilepsi men$alani operasi elekti& atau darurat dan pasien yang menderita ke$ang dan status epileptikus di unit elekti& atau darurat dan pasien yang menderita ke$ang dan status epileptikus di unit pera'atan
pera'atan intensi& intensi& ()*#. ()*#. +ulisan ini +ulisan ini meneliti meneliti mana$emen mana$emen perioperati& perioperati& epilepsi, epilepsi, !ara!ara ker$a E" dan interaksi mereka dengan agen anestesi, e&ek samping potensial dari ker$a E" dan interaksi mereka dengan agen anestesi, e&ek samping potensial dari agen anestesi, dan mana$emen akut ke$ang dan status epileptikus pada )*. iteratur agen anestesi, dan mana$emen akut ke$ang dan status epileptikus pada )*. iteratur yang relevan
yang relevan didapadidapatkan dengan tkan dengan pen!arpen!arian ian ubmed tentang ubmed tentang statstatus us epilepepileptikus dalamtikus dalam hubungannya dengan agen anestesi.
hubungannya dengan agen anestesi.
ata kun!i/ anestesi antikonvulsan epilepsi status epileptikus ata kun!i/ anestesi antikonvulsan epilepsi status epileptikus
Ep
Epililepsepsi i adadalalah ah keke!e!endndererunungan gan untuntuk uk memengangalalami mi keke$a$ang ng tatak k beberaralalasasann berulang
berulang . . Epilepsi Epilepsi adalah adalah gangguan gangguan neurologis neurologis yang yang serius serius yang yang paling paling umum,umum, dengan prevalens
dengan prevalensi i 0,5-1% dari populasi. nsiden terting0,5-1% dari populasi. nsiden tertinggi gi adalah pada adalah pada usia ekstrimusia ekstrim dan
dan padpada a mermereka eka dendengan gan kelkelainainan an otaotak k strstruktukturaural l ataatau u kelkelainainan an perperkemkembanbangan.gan. nt
nternernatiational onal eaeague gue agaiagainst nst EpiEpilepslepsy y ((E# E# teltelah ah menmengklagklasi&si&ikaikasiksikan an ke$ke$angang men$adi ke$ang &okal (atau sebagian# yang timbul dari satu belahan otak dan ke$ang men$adi ke$ang &okal (atau sebagian# yang timbul dari satu belahan otak dan ke$ang umu
umum m yanyang g menmenun$un$ukkaukkan n onsonset et ke$ke$ang ang ele!ele!trtrograographiphi! ! pada pada kedukedua a belbelahaahan n otaotak.k. amotrigin dan !arbamaepine dianggap obat pilihan dalam epilepsi &okal, sementara amotrigin dan !arbamaepine dianggap obat pilihan dalam epilepsi &okal, sementara valproate mungkin adalah obat yang paling e&ekti& untuk ke$ang umum primer. 2ika valproate mungkin adalah obat yang paling e&ekti& untuk ke$ang umum primer. 2ika
obat antiepilepsi (E"# pertama menimbulkan e&ek samping, terapi alternative E" di!oba sebagai terapi tunggal. 2ika disisi lain ke$ang terus berlangsung meskipun telah diberikan dosis yang adekuat, kombinasi terapi sering diperlukan.
"alam 0 tahun terakhir, telah ditemukan generasi baru E". 3anyak dari E" ini adalah produk dari program pengembangan obat yang rasional, sementara yang lain adalah modi&ikasi dari molekul yang sudah ada sebelumnya yang menghasilkan si&at &armakokinetik yang ditingkatkan. E" baru umumnya berhubungan dengan e&ek samping dan interaksi obat yang lebih sedikit. 3an yak agen anestesi mempengaruhi ke!enderungan untuk ke$ang, baik pada pasien dengan epilepsi dan pada mereka dengan tidak ada ri'ayat ke$ang. ada pasien yang memakai E", interaksi obat dan pemeliharaan dosis E" selama periode puasa adalah pertimbangan penting dalam periode perioperati&.
asien dengan epilepsi sering membutuhkan anestesi untuk operasi elekti& dan darurat. 4ana$emen perioperati& yang tepat untuk E" sangat penting dalam men$aga kontrol ke$ang pada pasien ini. "okter-dokter anestesi harus menyadari si&at &armakologi dari E" yang umum digunakan. asien dengan epilepsi mungkin $uga memerlukan pera'atan anestesi selama pengobatan status epileptikus, baik untuk mana$emen $alan na&as atau induksi anestesi umum untuk status epileptikus re&raktori. rtikel ini bertu$uan untuk mengetahui pengobatan epilepsi saat ini, !ara ker$a dari antiepileptik, e&ek dari E" pada anestesi, dan e&ek anestesi pada epilepsi pada orang de'asa. enggunaan agen anestesi dalam pengelolaan status epileptikus re&raktori $uga dibahas.
Se!ara sederhana, ke$ang dapat dilihat sebagai hasil dari ketidakseimbangan aktivitas neuron eksitatorik dan inhibitorik. E" umumnya menimbulkan aktivitas anti ke$ang dengan mekanisme sebagai berikut/
• 4engurangi masuknya kanal ion positi& (a6dan )a 6# • 4eningkatkan aktivitas neuratransmiter inhibitorik (73#
• 4enurunkan aktivitas neurotransmitter eksitatorik (7lutamat, spartat#
E&ek diringkas dalam +abel 1. Selain itu, banyak E" baru memiliki mekanisme baru. Stus baru tempat pengikatan obat yaitu vesikel sinpaps, protein (levetira!etam#, steroid binding sites pada reseptor 73 (gana8olone#, dan saluran kalium tegangan-gated (retigabine#.
Efek Antiepileptik Pada Anestesia
da interaksi &armakodinamik dan &armakokinetik penting antara E" dan obat yang biasa digunakan dalam anestesi. ni mempengaruhi e&ikasi dan risiko ke$ang intraoperati&.
nduksi dan inhibisi isoenim sitokrom 950 dalam metabolisme hepatik merupakan mekanisme yang paling signi&ikan dari interaksi obat yang melibatkan E". 3anyak E" generasi lama, seperti !arbamaepine, phenytoin, &enobarbital, dan primidone, memiliki si&at enim-indu!ing yang kuat. :al ini menyebabkan penurunan konsentrasi plasma dari banyak obat termasuk imunosupresan, antibakteri, dan obat-obatan kardiovaskular, khususnya amiodaron, b-blo!ker (propranolol, metoprolol#, dan antagonis kanal kalsium (ni&edipine, &elodipine, nimodipin, dan verapamil#. ada pasien yang memakai 'ar&arin, pengenalan atau penarikan E" yang menginduksi enim membutuhkan pemantauan ketat. ;8!arbaepine dan
esli!arbaepine adalah induser lemah dari enim mikrosomal hati dibandingkan dengan !arbamaepine, tetapi pengaruhnya signi&ikan se!ara klinis. +opiramate $uga menginduksi enim mikrosomal hati dalam dosis-dependentmanner. <alproate merupakan inhibitor dari sistem enim mikrosomal hati dan dapat mengurangi !learan!e banyak obat yang se!ara bersamaan diberikan, termasuk E" lainnya. 7abapentin, lamotrigin, levetira!etam, tiagabine, dan vigabatrin tidak menginduksi enim hati. antibiotik makrolida, terutama eritromisin, berpotensi menghambat )=>9, yang terlibat dalam metabolisme karbamaepin dan dapat menyebabkan kera!unan !arbamaepine. enggunaan bersamaan dengan antibiotik !arbapenem dapat menyebabkan penurunan yang signi&ikan dalam konsentrasi valproate serum.
Efek Agen Anestesi Pada Epilepsi
3anyak agen yang digunakan memiliki kedua si&at pro-!onvulsant dan antikonvulsan, yang bisa berdampak pada pilihan anestesi.
Anestesi Inhalasi
itrous o8ide (;# memprovokasi ke$ang pada he'an per!obaan (ku!ing#, tapi ini belum dilakukan pada manusia. ada tikus, ke$ang telah terlihat setelah pa$anan singkat untuk ;. ada sebuah kasus pemantauan ele!tro!orti!ographi! untuk operasi epilepsi, ; tampak menekan aktivitas epilepsi, yang bermani&estasi lagi setelah penarikan ;. 4ioklonus telah diamati pada rela'an yang terpapar ; hiperbarik (1,5 atm# dan ketika digunakan dalam kombinasi dengan iso&lurane
atau halotan.
da beberapa laporan kasus aktivitas ke$ang yang diinduksi sevo&luran terutama pada anak-anak dan di mana konsentrasi tinggi digunakan dalam
hubungannya dengan hypo!apnea. "alam konsentrasi tinggi, en&luran menun$ukkan periode penekanan dengan pelepasan epilepti&orm paro8ysmal pada ku!ing dan tikus.
da beberapa laporan dari aktivitas ke$ang pada manusia setelah anestesi en&luran. so&luran memiliki si&at antikonvulsan yang baik. edua iso&lurane dan des&lurane dapat digunakan dalam status epileptikus re&raktori, di$elaskan pada bagian selan$utnya.
Opioid
4eperidine adalah opioid dengan asosiasi terkuat dengan mioklonus dan aktivitas ke$ang tonik-klonik. amun, &entanil, al&entanil, su&entanil, dan mor&in telah dilaporkan menyebabkan pasien ke$ang umum setelah dosis rendah sampai sedang, terutama setelah digunakan intratekal. ?entanyl dan analognya belum terbukti memiliki si&at antikonvulsan.
agen anestesi opioid digunakan untuk meningkatkan aktivitas EE7 pada pasien dengan epilepsi &okal. edua remi&entanil dan al&entanil telah digunakan untuk
menginduksi aktivitas lon$akan lokalisasi ona epileptogenik intraoperati& selama operasi epilepsi, meskipun al&entanil tampaknya men$adi akti&ator lebih kuat. enambahan al&entanil untuk anestesi propo&ol untuk terapi elektrokonvulsi& (E)+# $uga meningkatkan durasi ke$ang.
Agen Anestesi IV
3arbiturat (thiopental, methohe8ital, dan pentobarbital# dan propo&ol adalah agen yang baik untuk pengobatan status epileptikus re&raktori. Semua agen telah dilaporkan untuk menghasilkan aktivitas eksitatori, seperti myo!lonus, opisthotonus, dan meskipun $arang ke$ang umum pada induksi anestesi. nsiden tertinggi tampaknya dengan etomidate, diikuti oleh thiopental, methohe8ital, dan propo&ol.
Etomidate telah terbukti meningkatkan durasi ke$ang di E)+ bila dibandingkan dengan thiopental. ada dosis yang lebih tinggi, semua agen bertindak sebagai antikonvulsan.
etamine adalah antagonis glutamat non-kompetiti& yang beker$a pada reseptor -methyl-"-aspartat, p yang bisa berman&aat dalam pengelolaan status epileptikus re&raktori ke agen lain (lihat di ba'ah#. Seperti dengan agen i.v. lainnya, dosis rendah dapat mem&asilitasi ke$ang, tetapi pada dosis yang menghasilkan obat penenang atau e&ek anestesi, ketamine menun$ukkan si&at antikonvulsan.
Benzodiasepin
Semua benodiaepin dalam praktek klinis memiliki si&at antikonvulsan kuat. "iaepam, midaolam, dan loraepam se!ara luas digunakan untuk mengakhiri episode status epileptikus (lihat di ba'ah#.
Anestesi Lokal
agen anestesi lokal mudah mele'ati sa'ar darah otak, menyebabkan sedasi dan analgesia diikuti oleh ke$ang umum pada dosis yang lebih tinggi. +ingkat darah yang tinggi merupakan hasil dari kekeliruan administrasi < atau absorpsi sistemik yang !epat pada daerah yang memiliki banyak pembuluh darah.
lido!aine telah digunakan untuk mengobati status epileptikus di beberapa kasus, terutama pada anak-anak. :al ini tidak berhubungan dengan e&ek samping utama dalam laporan ini, namun keman$urannya dan peran dalam pengelolaan status epileptikus pada orang de'asa tetap harus dibuktikan.
Neurous!ular "lo!king agents
+ak satu pun dari neuromus!ular blo!king agent tampak memiliki e&ek pro-konvulsan atau e&ek antipro-konvulsan. audanosine, metabolit utama dari atra!urium, telah diketahui menyebabkan EE7 dan bukti klinis ke$ang pada he'an. ni belum dilakukan pada manusia, tapi kemungkinan harus dipertimbangkan pada pasien dengan gagal hati dimana 'aktu paruh laudanosine se!ara signi&ikan meman$ang. Suksinilkolin menghasilkan aktivasi EE7 terkait dengan peningkatan aliran darah otak dan aktivitas a&eren otot e&ek tumpul oleh pemberian non-depolarisasi neuromuskular blo!king agen sebelumnya. 3elum dikaitkan dengan aktivitas ke$ang
Antikolinergik Dan Antikolinesterase
eningkatan asetilkolin melalui pemberian atropin atau skopolamin dapat menghasilkan blokade pusat kolinergik (atau sindrom antikolinergik sentral#. ni bermani&estasi sebagai agitasi dengan ke$ang, halusinasi, dan gelisah atau pingsan, koma, dan apnea. enanganan yang paling e&ekti& untuk ini adalah physostigmine. 7likopirolat tidak mele'ati sa'ar darah-otak, sehingga tidak menghasilkan e&ek ini.
#anajeen Perioperatif Dari AED
ada pasien dengan ri'ayat epilepsi terkendali dengan baik, sangat penting untuk melakukan upaya guna menghindari gangguan dari obat antiepilepsi perioperati&. asien harus disarankan untuk meminum obat rutin mereka pada pagi hari operasi dan dosis reguler harus segera diberikan kembali se!epat mungkin
setelah operasi. 2ika tidak mengkonsumsi dosis yang ditentukan (seperti yang mungkin ter$adi dengan operasi yang berlangsung sepan$ang hari#, obat harus diminum sesegera mungkin setelah operasi. 2ika obat tidak dikonsumsi beberapa kali, E" harus diberikan se!ara parenteral $ika mungkin. 3entuk < &enitoin, natrium valproate, dan levetira!etam tersedia (di mana dosis i.v. setara dengan dosis oral# dan !arbamaepine tersedia sebagai supositoria. 2ika E" pasien tidak tersedia dalam bentuk parenteral, saran harus di!ari dari seorang ahli sara& mengenai alternati& yang dapat digunakan untuk menutupi periode perioperati&.
Se!ara umum, pemantauan perioperati& tingkat obat rutin tidak diperlukan karena agen anestesi tidak se!ara signi&ikan mengubah &armakokinetik E". amun lamanya tinggal di intensive !are unit ()*#, dengan perubahan pada p: serum dan kadar albumin dan $uga penggunaan obat-obatan yang berinteraksi dengan E", dapat mempengaruhi konsentrasi serum mereka. "ari E" yang umum digunakan, &enitoin menya$ikan tantangan terbesar karena si&at &armakokinetik yang unik. ada pasien yang dira'at di )*, perlu untuk memeriksa konsentrasi serum &enitoin harian
untuk memandu dosis.
$tatus Epileptikus
Status epileptikus merupakan keadaan darurat medis umum. "e&inisi status epileptikus sebagai ke$ang berlangsung atau berulang tanpa mendapatkan kembali kesadaran selama periode >0 menit ini terutama berguna untuk tu$uan epidemiologi. "alam praktek klinis, kebanyakan ke$ang konvulsi& mereda dalam 'aktu -> menit dan ke$ang yang terus selama lebih dari 5 menit memiliki kesempatan rendah berhenti spontan, sehingga harus diobati dengan obat antiepilepsi darurat.
Peru"ahan fisiologis pada status epileptikus
Selama tahap pertama dari ke$ang status epileptikus ()SE#, ada peningkatan metabolisme otak, meningkatkan aliran darah, dan meningkatkan glukosa dan konsentrasi laktat. :al ini terkait dengan pelepasan katekolamin yang besar, meningkatkan !ardia! output, hipertensi, takikardia, dan peningkatan tekanan vena sentral. 4ekanisme kompensasi ini men!egah kerusakan otak dalam >0-@0 menit pertama.
Setelah perioder ini, $ika ke$ang tidak terkontrol, mekanisme kompensasi mulai gagal dan kerusakan otak dapat ter$adi. utoregulasi serebral gagal, yang mengakibatkan hipoksia, hipoglikemia, peningkatan tekanan intrakranial, dan edema serebral. :asil akhirnya adalah hiponatremia, ketidakseimbangan kalium, dan akhirnya berkembang men$adi asidosis metabolik, yang akan menyebabkan koagulopati konsumti&, rhabdomyolysis, dan kegagalan multi-organ. erubahan ini dapat dilihat dalam 7ambar 1. erlu di!atat bah'a perubahan ini ter$adi lebih !epat di )SE, tapi bisa $uga ter$adi pada non-)SE ()SE#
%ahapan &C$E dan terapi o"at
ntervensi diperlukan untuk semua ke$ang konvulsi& yang terus melampaui menit lebih lama dari ke$ang kebiasaan pasien. "alam kebanyakan kasus, ini berarti bah'a pengobatan harus diberikan $ika ke$ang terus selama 5 menit. 3enodiaepin adalah obat lini pertama. da bukti bah'a ke$ang berlangsung lebih lama, pengobatan men$adi kurang e&ekti&. :al ini terkait dengan lokalisasi yang berubah dari reseptor 73 di membran neuronal yang disebabkan oleh ke$ang. engobatan dengan benodiaepin dengan demikian harus diberikan segera setelah $elas bah'a
ke$ang tidak berhenti sendiri. asien yang menderita satu episode )SE, terutama mereka dengan kelainan otak struktural dan ketidakmampuan bela$ar harus diresepkan benodiaepin untuk digunakan untuk men!egah perkembangan )SE re&raktori. diaepam rektal se$ak dulu digunakan untuk tu$uan ini, tapi midaolam bukal atau nasal tampak sama e&ekti& dan lebih dapat diterima untuk pasien de'asa
dan anak (+abel #.
emeriksaan darurat harus men!akup pengukuran gas darah arteri, glukosa, &ungsi gin$al dan hati, kalsium dan magnesium, hitung darah lengkap (termasuk trombosit#, koagulasi, dan tingkat E". Sebaiknya simpan sampel darah dan urin untuk analisis masa depan, termasuk toksikologi $ika penyebabnya tidak $elas. Rontgen dada dapat digunakan untuk menyingkirkan pneumonia aspirasi. pemeriksaan lainnya akan diarahkan pada kemungkinan etiologi, seperti pen!itraan
otak atau pungsi lumbal. Selama mana$emen )SE, karena si&at obat penenang dari obat yang digunakan, depresi perna&asan yang membutuhkan intubasi tidak $arang.
enyebab )SE harus diidenti&ikasi dan diobati sedapat mungkin. putus alkohol dan gangguan metabolisme termasuk hipoglikemia dan hiponatremia dapat hadir dengan ke$ang. ada pasien dengan epilepsi, kegagalan untuk mematuhi obat yang diresepkan dan resultan penurunan !epat dalam kadar serum dapat memi!u SE. kondisi peradangan dan in&eksi otak dapat hadir dengan )SE, yang se!ara negati& dapat mempengaruhi prognosis dari kondisi ini. egagalan untuk mengobati penyebab yang mendasari )SE merupakan penyebab umum dari ke$ang re&raktori
untuk obat antiepilepsi
%ahap pre'onitoring (keluar dari ruah sakit atau ) enit pertaa*
4idaolam bu!!al atau diaepam rektal dapat diberikan oleh pera'at pasien atau petugas medis darurat.
%ahap A+al () sapai ,- enit pertaa*
mana$emen a'al ke$ang adalah mendukung dengan proteksi $alan na&as, oksigen, dan penilaian &ungsi kardiorespirasi dengan pembuatan akses <. 2ika ke$ang hipoglikemik di!urigai, glukosa (50 ml 50% de8trose# harus diberikan se!ara langsung. ada pasien yang diduga gangguan gii atau penyalahgunaan alkohol, tiamin dosis tinggi (50 mg#, harus diberikan dengan glukosa. 3enodiaepin digunakan sebagai baris pertama di 7)SE a'al. Sementara semua benodiaepin berbagi situs reseptor yang sama pada 73 reseptor subunit a, si&at &armakokinetik
mereka bervariasi. oraepam telah terbukti menghasilkan tingkat lebih tinggi dari kontrol ke$ang dibandingkan dengan &enitoin, &enobarbital, dan &enitoin dengan diaepam, dan merupakan agen pilihan. 2ika loraepam tidak tersedia, diaepam
dapat digunakan, tetapi risiko ke$ang kambuhan lebih tinggi karena redistribusi yang !epat. 2ika akses < belum tersedia, dosis lebih dari diaepam rektal atau midaolam bukal atau nasal mungkin di!oba. 4idaolam 4 mungkin men$adi alternati&, dan u$i !oba terkontrol se!ara a!ak saat ini sedang berlangsung membandingkannya dengan i.v. loraepam, standar emas dalam pengobatan dini )SE saat ini.
Esta"lished C$E ()./- in*
Saat ini, empat agen dapat dianggap sebagai pilihan dalam pengobatan )SE-&enitoin (atau prodrug nya, &osphenytoin#, valproate, &enobarbital, dan levetira!etam. da sedikit bukti tentang keman$uran relati& agen ini dan u$i !oba yang memadai sangat dibutuhkan.
?enitoin mungkin obat yang paling banyak digunakan di nggris untuk pengelolaan SE yang terus digunalam setelah pemberian benodiaepine. ?enitoin ini $uga tidak larut air. ?enitoin harus hanya diberikan melalui i.v. berdiameter besar
kanula atau garis pusat karena ekstravasasi dapat menyebabkan nekrosis $aringan yang luas. irama $antung dan tekanan arteri $uga harus dipantau karena hipotensi dan bradikardi dapat ter$adi, terutama pada orang tua. ?osphenytoin, prodrug &enitoin, !epat dikonversi men$adi &enitoin setelah pemberian <. ;bat ini dapat diberikan lebih !epat se!ara < atau 4, dan umumnya dikaitkan dengan lebih sedikit komplikasi tempat suntikan. :al ini, bagaimanapun, se!ara signi&ikan lebih mahal daripada &enitoin dan tidak tersedia se!ara luas di rumah sakit *
?enobarbital telah digunakan sebagai E" selama hampir satu abad dan tetap men$adi obat yang paling umum digunakan di seluruh dunia. &enobarbital adalah sebuah alternati& untuk &enitoin sebagai agen lini kedua untuk mana$emen status epileptikus. dosis tinggi sering diperlukan. :al ini tidak umum digunakan, karena
resiko memprovokasi depresi pernapasan bila diberikan kepada pasien yang telah menerima benodiaepin.
Sodium valproate telah tersedia sebagai obat < se$ak akhir 1AA0-an dan sampai saat ini digunakan dalam pengobatan )SE. "alam studi perbandingan a!ak dari valproate dan &enitoin < sebagai pengobatan lini pertama untuk )SE di @B pasien, valproate memiliki tingkat penghentian ke$ang yang lebih baik sebagai pengobatan lini pertama (@@% vs 9%, , 0,05#, dan ketika digunakan sebagai pengobatan lini kedua ( CA% vs 5%, , 0,005#, di mana obat lain telah g agal. eserta dalam penelitian ini tidak menerima benodiaepin sebagai terapi lini pertama. "ata mengenai e&ektivitas relati& dari obat yang diteliti harus diperlakukan dengan hati-hati. Selain itu, penelitian lain yang membandingkan dua agen yang digunakan sebagai pengobatan a'al untuk SE dan ke$ang berulang akut gagal menemukan perbedaan yang signi&ikan dalam keberhasilan, tetapi valproate tampaknya lebih baik
ditoleransi. ense&alopati akut dan hyperammonaemia tetap men$adi komplikasi yang serius tapi untungnya $arang pada terapi valproate
E" yang lebih baru levetira!etam telah dilaporkan e&ekti& dalam beberapa seri kasus dari )SE. ;bat ini memiliki karakteristik &armakokinetik yang sangat menguntungkan, dengan tidak ada interaksi yang signi&ikan se!ara klinis atau si&at sedati&. khasiat obat ini sebagai agen lini kedua untuk pengobatan )SE masih harus diteliti. Studi prospekti& masih kurang, tapi analisis retrospekti& dari 1BC kasus )SE diobati dengan levetira!etam, &enitoin, atau valproate sebagai agen lini kedua telah diterbitkan baru-baru ini. ara penulis melaporkan bah'a levetira!etam lebih mungkin untuk gagal (9B,>%# dibandingkan valproate (5,9%# (;dds Ratio ,@A,
A5% !on&iden!e interval/ 1,1A-@,0B#. ?enitoin se!ara statistik tidak berbeda dari dua agen lainnya (91,9%#.
E" lainnya, topiramate dan la!osamide telah dilaporkan e&ekti& dalam mengendalikan )SE di seri kasus lain. eran mereka dalam pengelolaan status epileptikus masih belum $elas.
$tatus 0efraktori (/-'1- enit*
Re&raktori )SE (RSE#, di mana SE terus ter$adi meskipun sudah diberikan dua E" (mis benodiaepin dan &enitoin#, dikaitkan dengan risiko tinggi komplikasi. omplikasi ini termasuk takiaritmia, edema paru, hipertermia, rhabdomyolysis, dan pneumonia aspirasi. RSE memiliki tingkat kematian yang tinggi dan kurang dari sepertiga dari pasien pulih ke keadaan mereka semula.
ada pasien tidak merespons tindakan lain, anestesi umum harus diinduksi dan dipelihara dengan midaolam, propo&ol, atau barbiturat (thiopental atau pentobarbital#. in&us propo&ol dosis tinggi harus dipertimbangkan dengan hati-hati karena risiko sindrom propo&ol in&usi, dan untuk alasan ini tidak dian$urkan pada anak-anak. EE7 diperlukan untuk titrasi dosis dan untuk memastikan bah'a ke$ang telah disingkirkan. +erapi maksimal harus dipertahankan sampai 1-9 $am setelah ke$ang klinis, setelah dosis harus diturunkan. 2ika ke$ang berulang, terapi dapat kembali diberikan atau diubah.
edua propo&ol dan thiopental pengobatan yang e&ekti& untuk RSE. "i mana satu pengobatan telah gagal, yang lain mungkin bisa berhasil. +hiopental memiliki tingkat kegagalan pengobatan lebih rendah, tetapi tingkat pemulihan, durasi ventilasi, dan tinggal di rumah sakit men$adi lebih lama. +elah ada peningkatan kekha'atiran berkaitan dengan penggunaan $angka pan$ang dari propo&ol dosis tinggi, karena risiko
sindrom propo&ol in&usi. kolaps kardiovaskular dan kematian telah dilaporkan pada pasien yang tidak memiliki ri'ayat penyakit $antung sebelumnya.
etamine dapat e&ekti& dalam kasus status epileptikus re&rakter terhadap agen lain. da $uga bukti eksperimental dimana hilangnya neuron yang disebabkan oleh status epileptikus dapat dikurangi dengan pengobatan dengan ketamin. ada pasien yang tidak merespons anestesi <, anestesi inhalasi, seperti iso&lurane dan des&lurane, telah terbukti e&ekti& menyebabkan penekanan ledakan EE7. "alam serangkaian kasus tu$uh pasien, konsentrasi 1,-5% iso&lurane digunakan lebih dari rata-rata 1A hari, dengan beberapa kekambuhan setelah penghentian pengobatan. ara penulis melihat ini sebagai alat untuk mengendalikan ke$ang sementara pera'atan
rutin dilakukan. amun, $elas ada kesulitan teknis dengan pemberian agen volatil.
Non'!on2ulsi2e status epilepti!us
)SE adalah istilah yang diterapkan pada temuan pola ke$ang ele!trographi! pada EE7 tanpa &enomena ke$ang se!ara klinis terdeteksi. "alam pengaturan pera'atan intensi&, pasien tersebut biasanya tidak sadar. kasus tersebut dapat me'akili )SE lebih lan$ut, di mana aktivitas motorik telah men$adi dilemahkan dari 'aktu ke 'aktu. ni adalah situasi yang serius dengan hasil yang hampir selalu buruk. 3erbagai penghinaan akut neurologis (ense&alitis, stroke, trauma, dan post-!ardia! arrest# $uga dapat hadir dengan koma dan ke$ang ele!trographi! pada EE7. +emuan )SE biasanya menun$ukkan prognosis yang lebih buruk untuk kondisi neurologis yang mendasarinya. amun, sebagian dari pasien ini menun$ukkan perbaikan di tingkat kesadaran setelah pengobatan dengan E". ;leh karena itu, pengobatan dengan E" < harus 'a$ib di semua pasien yang diagnosis EE7 status epileptikus
dibuat. diagnosis )SE, bagaimanapun, tidak mudah dan pola EE7 yang membutuhkan pengobatan bisa sulit untuk ditentukan
"alam literatur, istilah )SE $uga digunakan untuk menggambarkan tidak adanya atau kompleks parsial status epileptikus. +idak adanya status ter$adi dalam berbagai epilepsy idiopatik dan epilepsi simptomatis umum. ke$ang parsial kompleks mungkin dapat ditemukan dan mungkin lebih umum pada orang tua. 4ani&estasi khas gangguan kesadaran dengan automatisms mungkin tidak selalu hadir. :al ini harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding dari semua keadaan yang membingungkan, terutama $ika ada ri'ayat epilepsi atau kelainan otak struktural. +idak adanya status parsial kompleks tidak terkait dengan tingkat yang sama dari kerusakan otak pada ke$ang tonik-klonik umum. 4engoptimalkan terapi E" yang ada dan penggunaan benodiaepin oral sering !ukup untuk meningkatkan tingkat kesadaran. "iagnosis EE7 mungkin memerlukan pemberian < E" ker$a !epat seperti diaepam selama perekaman EE7 untuk mengamati respon klinis dan EE7.
Non'epilepti! atta!k disorder (ps3!hogeni! non'epilepti! seizure*
:arus di!atat bah'a di pusat-pusat pengobatan spesialis, $umlah pseudo-Status psikogenik melebihi $umlah episode status epileptikus. serangan non-epilepsi $uga mungkin sangat mungkin ter$adi dalam periode perioperati&. da se$umlah &itur
klinis yang dapat membantu membedakan kondisi ini dari pengamatan klinis yang !ermat.
KE$I#P4LAN
"okter-dokter anestesi umumnya menemukan epilepsi dalam masa perioperati&. 4ereka $uga mungkin terlibat dalam pengelolaan $alan na&as dan administrasi anestesi umum untuk pengobatan status epileptikus. esadaran akan
si&at &armakologi dari E" dan interaksi potensial dengan obat yang digunakan dalam anestesi sangat penting untuk mana$emen yang memadai dari pasien dengan epilepsi. Sementara agen anestesi tertentu dapat memprovokasi ke$ang, pemulihan dari anestesi dapat dikaitkan dengan menggigil dan mioklonus, yang tidak menun$ukkan epilepsi. asien dengan epilepsi mungkin mengalami ke$ang dalam periode perioperati&, tapi serangan non-epilepsi psikogenik $uga dapat ter$adi dalam
keadaan ini.
Status epileptikus merupakan kedaruratan neurologis umum dan membutuhkan mana$emen yang !epat. :ilangnya respon benodiaepine adalah &itur yang menon$ol di )SE dan pengobatan yang tepat sangat penting untuk menghilangkan ke$ang, selain resusitasi yang tepat. ini kedua agen termasuk &enitoin atau &osphenytoin dan valproate, dengan agen baru seperti levetira!etam dan la!osamide belum menun$ukkan bukti yang $elas tentang khasiatnya. *ntuk status epileptikus re&raktori, anestesi umum dengan midaolam, propo&ol, atau thiopental adalah pengobatan yang diterima saat ini. ;pioid harus dihindari. ke$ang klinis dapat men$adi kurang menon$ol dari 'aktu ke 'aktu dan monitoring ele!trographi! adalah 'a$ib untuk memastikan bah'a kontrol ke$ang di!apai. )SE harus dipertimbangkan pada pasien tidak sadar di mana penyebabnya tidak $elas.
