LK Kejang dan mulut sulit dibuka.doc

(1)

L A P O R A N L A P O R A N

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KEJANG ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KEJANG

DI RUANG PERAWATAN INTENSIVE (ICU GBPT) DI RUANG PERAWATAN INTENSIVE (ICU GBPT)

RSUD DR. SOETOMO SURABAYA RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

TANGGAL

TANGGAL 10 10 JUNI JUNI 20022002 (LAPORAN INI DISUSUN

(LAPORAN INI DISUSUN UNTUK MEMENUHI SALAH SUNTUK MEMENUHI SALAH SATATUU

PENUGASAN DALAM RANGKA PRAKTEK KLINIK PROGRAM PROFESI PENUGASAN DALAM RANGKA PRAKTEK KLINIK PROGRAM PROFESI

NERS) NERS) OLEH : OLEH : SUBHAN SUBHAN NIM: 010001!0 B NIM: 010001!0 B

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA SURABAYA

2002 2002

(2)

A. PENGKAJIAN 1. I"#$%&%' Nama : Ismanto Umur : 42 tahun Pekerjaan : --Agama : Islam Suku : Jawa

Alamat : Putat Jaya Timur IB  !" #T "$%#& "2

2% K#*+'$ *%',' : 'ejang (an mulut sulit (i)uka $% R&-''% P#$'/&% S#/''$:

*ulut sulit (i)uka (irasakan sejak *inggu !2 *ei 2""2 +,k%!%$".% Selanjutnya ,k%"!%!" (irasa tam)ah ,arah sehingga (i)awa ke I#/ #SU/ (r%Soetomo%

#iwayat luka +0. terkena tusuk kayu ,a(a jari kelima kaki kiri 1 hari se)elumnya%

asil ,emeriksaan (i I#/:

€ _3S _:₄₅₆₅₇

€ _{8ital sign} _{: Tensi: !1"" mmg5 Na(i: 9"menit} ##: 2" menit Na;as s,ontan% € _{Phili, S<ore} _{: !1}

Tera,y:

€ _{#= : /6 > 2 : 2}

€ _PP _{: $  !56 juta unit} € _{8alium  am,ul  24 jam} € _{Tesogan !2 am,ul}

€ _{ATS 4"%""" Unit%}

Selanjutnya klien (irawat ruang )e(ah 3%

Pa(a tgl% !4 *ei 2""!5 klien sesak +## $7 menit. tensi 2!"!!" mmg5 na(i !" menit5 kejang meningkat (an tonus otot meningkat%

Pemeriksaan =a)%

Tgl% !4 *ei 2""2 +,k%"9%"".5 (iketahui , 15!!7 P?2: 7"5 P?2 : 25! ?$ !59 (an B@ : - !"56%

Tgl !4 *ei 2""2 +,k%!$%2". (iketahui , turun menja(i 7517 P?2 : 1"5! P?2:!165! ?$ : $!51 B@: - !57

(3)

025

'arena terja(i gagal na;as5 maka selanjutnya ,asien (irawat (i IU 3BPT ,a(a hari yang sama%

'lien (i,asang entilator (engan mo(e IPP85 i?2 : 4"C ##: !2mnt P@@P 65 selanjutnya ,a(a tanggal !7 *ei 2""2 mo(e entilator (iru)ah menja(i BPAP (engan i?2 : $"C ##: !2 mnt P@@P : 65 hingga kemu(ian tgl 26 *ei 2""2 mo(e (iru)ah menja(i PAP (engan P@@P 6%

(4)

. D'%' F34* .1 S&%#, P#$'5''$

Pasien )erna;as (engan )antuan entilator

*o(e: PAP SP?2 : !""C

P@@P:6 ##: 2$mnt

i?2 : 2! C umi(i;ier : $56"_ Pasien ter,asang trakeostomi logam%

Pro(uksi se<ret meningkat5 warna kekuningan

#on<hi +0. 3erakan na;as sesuai irama entilator @ks,ansi (a(a kiri  kanan sama

.2 S&%#, K'"&36'/*#

Tekanan (arah : !4"  " mmg Na(i : !"" mnt regular

Jantung (alam )atas normal

Per;usi jaringan )aik (a,at (ilihat (ari akral yang kering5 hangat (an merah%

<yanosis +-. ): 51 mg(l

. S&%#, P#''5'$ (N#*37S#$3&) 'esa(aran somnolens+3S: $5 D5 7.

Pasien men(a,atkan ,engo)atan (iaEe,am se<ara intermiten menggunakan syringe ,um,5 ,asien masih mengalami kejang ,arsial terutama ,a(a otot maseter (an otot )ise,%

. S&%#, P#/#,&+'$

Pasien ter,asang (ower kateter (ari awal masuk (an su(ah (iganti ,a(a tanggal 2$ *ei 2""2% Tan(a-tan(a in;eksi ,a(a ori;isium uretra +-.5 ,ro(uksi urine 24 jam : !%2!" << (engan warna kekuningan (engan )au

khas%Intake: 2%1"" << % .8 S&%#, P#$4#$''$

Pasien ter,asang son(e5 (iet T'TP <air !1"" <<5 <airan 'A @N *g$ !""" << ,eristaltik +0. normal5 BAB +0. satu kali sehari5 (iare +-.%

.9 P&/33&

Pasien ingin menyam,aikan sesuatu5 namun karena masih ter,asang trakeostomi5 sehingga ti(ak (a,at (imengerti%

Pemeriksaan Penunjang%

Tgl% 22 *ei 2""2 ,emeriksaan <ulture (arah (an swa) tenggorokan (engan hasil ti(ak a(a ,ertum)uhan )akteri aero) (an anaero)%

(5)

B. RENCANA KEPERAWATAN S :

--? : Suara na;as ron<hi +0. Pro(uksi se<ret meningkat

'esa(aran menurun +3S:$5D57. 'ejang ,arsial  tonus otot meningkat

A :B#&+'$ ''$ $'5' %'/ #5#/%&5 ;<" =#$&$/'%'$ =3"*/& #4#%% P : Tujuan:

€ _{Bunyi na;as )ersih} € _{#on<hi +-.}

€ _{'anul tra<eostomi )e)as sum)atan%} #en<ana Tin(akan:

#@NANA TIN/A'AN #ASI?NA=ISASI

!% 'aji suara na;as tia, 2 F 4 jam (an sewaktu-waktu kalau (i,erlukan%

2% =akukan ,enghisa,an )ila ter(engar ron<hi5 (engan <ara:

€ _{Jelaskan ,a(a ,asien}

tentang tujuan tin(akan ,engisa,an% € _{Berikan oksigenasi (engan ?2} !""C se)elum (ilakukan ,engisa,an5 minimal $-6 kali%

€ _{Bekerja (engan mem,erhatikan} tekhnik se,ti< (an ase,ti<%

€ _{=akukan ,enghisa,an} )erulang-ulang sam,ai suara na;as )ersih% $% =akukan <la,ing (an ;i)rasi%

4% Pertahankan suhu humi(i;ier

*engealuasi keti(ak e;ekti;an jalan na;as%

Untuk mem,ertahankan ke)ersihan jalan na;as sehingga ,ertukaran gas

(a,at terja(i se<ara o,timal%

/engan tin(akan terse)ut maka se<ret yang a(a ,a(a <a)ang-<a)ang )ronkus (a,at )erkum,ul (an ter(orong keluar ,a(a eks,irasi5 sehingga mu(ah

(ihisa,%

*em)antu mengen<erkan se<ret%

IMPLEMENTASI

&aktu Tin(akan @aluasi

21 *ei "2 "9%"" "9%$" !2%"" !$%46 2 *ei "2

*elakukan ,enghisa,an5 <la,ing (an ;i)rasi%

*engo)serasi suhu humi(i;ier *engkaji suara na;as

*engkaji )unyi na;as

#hon<hi +-.5 suara na;as )ersih% Se<ret +0. warna ,utih kekuningan%

umi(i;ier tera)a hangat (engan suhu $56"_ #on<hi +0.

(6)

"%""

!2%""

29 *ei "2 "%""

!!%$"

*engkai suara na;as

*engkaji suara na;as

*engkaji ke)ersihan jalan na;as

*engkaji )ersihan jalan na;as

#on<hi +0.

Sekret keluar melalui <anule (an ter(engar stri(or5 #on<hi +0.

Jalan na;as )ersih5 suara na;as: stri(or +-. ron<hi +-.

Jalan na;as )ersih5 suara na;as normal%

(7)

S :

--? : Pasien ter,asang <anule trakeostomi5 (ower <ateter (an (o)le lumens

Suhu $15"_{5 ultur tanggal 2$ (engan hasil ti(ak a(a ,ertum)uhan )akteri} aero) (an anaero)5 kea(aan lo<al ,a(a area ,emasanagan ti(ak a(a tan(a-tan(a in;eksi +kalor5 ru)or5 tumor (an ;ungsiolesa.%

A :R#&/3 %#'"& &$5#/& ;<" "',='/ =#,''$'$ ''%7''% /##+'%'$%

P :

Tujuan :Selama ,emakaian alat-alat kesehatan ti(ak terja(i in;eksi sekun(er5 (engan <riteria ti(ak a(a tan(a tan(a general in;eksi +,eningkatan suhu tu)uh5 ,emeriksaan la)% ulture (an ,eningkatan lekosit. (an tan(a-tan(a lo<al in;eksi +kalor5 ru)or5

tumor (an ;ungsiolesa.

#@NANA TIN/A'AN #ASI?NA=ISASI

!% 'aji tan(a-tan(a in;eksi

2% #awat luka tra<eostomi (an <anule (ua kali sehari

$% 'ola)orasi ,em)erian (iet T'TP

4% Bekerja selalu (engan

mem,erhatiakan konse, se,ti< ase,ti<%

6% #awat (ower <ateter (an (o)le <anule sehari sekali%

7% Periksa <ulture se<ret (an (arah%

/eteksi (ini terja(inya in;eksi sekun(er

*engurangi resiko inasi kuman

,athogen

/iet T'TP mam,u meningkatkan (aya tahan tu)uh%

*engeliminir resiko inasi kuman

,athogen%

*engurangi resiko inasi kuman

,athogen

Untuk mengetahui a(a ti(aknya

,ertum)uhan koloni kuman ,athogen%

*engetahui terja(inya ,ertum)uhan

<oloni )akteri% I,=#,#$%'&

21 *ei "2 "9%$6

2 *ei "2

29 *ei "2

*erawat luka tra<eostomi5 <anule5 (o)le lumen (an <ateter%

*erawat luka tra<eostomi5 <anule5 (o)le lumen (an <ateter

Tan(a-tan(a in;eksi: #u)or +-.5 <alor +-. Tan(a-tan(a in;eksi: #u)or +-.5 <alor +-. Tan(a-tan(a in;eksi: #u)or +-.5 <alor +-.

(8)

S :

--? : Pasien (i)antu (alam memenuhi ke)utuhannya +A/=. Pasien memakai entilator

'esa(aran menurun (an memakai son(e

'ejang ,arsial +kaku ,a(a otot maseter5 lengan ;leksi5 otot ,erut. 'U lemah%

A : G'$*'$ =#,#$*+'$ ADL ;<" "',='/ /#'$ "'$ /##,'+'$

P :

Tujuan : 'e)utuhan ,asien atas ,erawatan (iri +makan5 man(i5 )er,akaian5 toileting (an instrumental. ter,enuhi%

#@NANA TIN/A'A #ASI?NA=ISASI

!% Beri ,asien makan ,erson(e sesuai (iet setia, 4 jam%

2% =akukan oral h ygiene (ua k ali sehari ,agi (an sore%

$% *an(ikan ,asien (ua kali sehari% 4% u<i ram)ut ,asien tiga hari

sekali

6% Beri ,asien ,engalas (is,osi)el untuk BAB%

7% #a,ikan ,enam,ilan ,asien%

/engan tin(akan-tin(akan terse)ut ke)utuhan klien akan makan5 ke)ersihan (iri5 )er(an(an5 toileting (an instrumental (a,at ter,enuhi%

I,=#,#$%'&

21 *ei "2 "%"" "%$" "%46 !!%"" !$%"" 2 *ei "2 "%"" "%$" "%46 !!%"" !$%"" 29 *ei "2 "%"" "%$" "%46 !!%"" !$%""

*em)erikan makan ,asien ,erson(e (an o)at oral

?ral ygiene

*era,ikan ,enam,ilan ,asien *em)erikan ,asien jui<e )uah

*em)eri makan ,asien ,erson(e (an o)at oral

?ral ygiene

Pasien makan 26" << (an o)at oral su(ah (iminum% *ulut )ersih

,asien tam,ak ra,i% jui<e )uah masuk 2""<<

Pasien makan 26" << (an o)at oral su(ah (iminum%

(9)

S : ,asien )erusaha untuk mengatakan sesuatu ,a(a ,erawat5 namun ti(ak jelas karena ter,asang trakeostomi%

? : Pasien menggunakan tra<eostomi

A : G'$*'$ /3,*$&/'& 6#;' ;#+*;*$'$ "',='/ =#,''$'$

%'/#3%3,&.

P :

Tujuan :

Pasien (a,at menyam,aikan keinginannya ,a(a ,erawat%

#en<ana Tin(akan #asionalisasi !% Beri su,,ort ,a(a ,asien untuk

mengungka,kan keinginannya% 2% 3unakan <lose en(e( Guestion

(engan jawa)an ya atau ti(ak (alam setia, kontak (engan ,asien%

$% 3unakan a)ja( untuk mem)antu komunikasi%

*eningkatkan motiasi ,asien (an ,erhatian%

/engan )ahasa yang sim,le (an ,ertanyaan (engan jawa)an ya atau ti(ak

akan memu(ahkan ,asien%

'arena ,asien ti(ak mam,u menulis +tangan kaku. maka (engan menunjuk a)jat (a,at menjem)atani kemauan ,asien%

&aktu Tin(akan asil  @aluasi 21 *ei "2

"9%$" *engkaji kemam,uan ,asien untuk )erkomunikasi%

*em)erikan tawaran ,a(a ,asien tentang <ara )erkomunikasi%

*enggunakan a)jat untuk mem)antu ,asien )erkomunikasi%

Ungka,an ,asien ti(ak (a,at (imengerti5 ke(ua tangan masih kaku (an ;leksi%

Pasien mem)eri isyarat setuju komunikasi (engan mem,ergunakan a)jat% Pasien mengatakan ingin (u(uk%

(10)

C. EVALUASI

Tanggal 29 *ei 2""25 ,k%!$%!6

!% /'% Bersihan jalan na;as tak e;ekti; )( ,eningkatan ,ro(uksi se<ret%

S :

--? : ,ro(uksi se<ret masih tinggi5 ,asien masih ter,asang <anule

trakeostomi%

A : Untuk sementara masalah teratasi%

P : Teruskan ren<ana awal5 )ila su(ah ti(ak kejang klien (ilakukan

managemen )atuk ,ro(ukti;%

2% /'% #esiko in;eksi )( (am,ak ,emasangan alat-alat kesehatan

+<anule trakeostomi5 (ower <ateter5 entilator5 (o)le lumen%

S :

--? : 'lien su(ah ti(ak memakai entilator +na;as s,ontan (engan masker

trakeostomi 7 lmt.5 /ower <ateter 5 N3T (an (o)le lumen masih ter,asang5 tan(a-tan(a in;eksi +-.

A : *asalah teratasi5 namun selama ,emakaian alat-alat terse)ut harus

teta, (iwas,a(ai terja(inya in;eksi%

P : =anjutkan ren<ana semula sam,ai alat-alat terse)ut (ile,as%

$% /'% 3angguan ,emenuhan A/= )( (am,ak kejang (an kelemahan%

S :

--? : ,asien ter,enuhi ke)utuhannya akan ,erawatan (iri%

Tonus otot maseter5 lengan5 tungkai masih mengalami ,eningkatan5 sehingga ,asien )elum mam,u masih lemah%

A : Untuk sementara masalah teratasi

P : =anjutkan ren<ana awal (an selanjutnya kaji kejang yang terja(i ,a(a

,asien%

4% /'% 3angguan komunikasi er)al )( (am,ak ,emasangan trakeostomi%

S :

--? : Pasien (a,at mengungka,kan keinginannya