Lampiran : 1 (satu) lembar Transkrip Nilai Perihal : Permohonan Berhenti Kuliah
Sementara (Terminal)
Yth. Bapak Rektor Universitas Brawijaya Malang
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Mahasiswa Universitas Brawijaya Malang
Nama : ________________________________________________________ NIM : _______________________________________________________ Fakultas/Jurusan : _______________________________________________________ Program : SPMB / SPMK / ALIH PROGRAM *)
Tempat, Tanggal Lahir : _______________________________________________________ Tahun Angkatan : _______________________________________________________ Alamat Lengkap : _______________________________________________________ _______________________________________________________ Menerangkan bahwa sampai dengan Ujian Semester Ganjil / Genap *) __________________________________ , Saya telah lulus mata kuliah sejumlah ________________ sks dengan IP Komulatif : _______________________ , Sedang hasil semester yang lalu lulus _______________ sks, IP = ______________ , mengajukan permohonan berhenti kuliah sementara (terminal) untuk waktu : 1 (satu), 2 (dua) semester *) terhitung mulai
semester Ganjil / Genap*) , ______________________ s/d semester Ganjil / Genap*)______________________ . Surat permohonan ini, saya sampaikan mengingat pertimbangan sebagai berikut:
___________________________________________________________________________________________ Sebagai bahan pertimbangan saya lalu, saya lampirkan : copy KTM, copy KHS, dll.
Perlu diketahui bahwa sampai saat yang lalu, saya pernah/belum *) melakukan berhenti kuliah sementara (terminal) selama _____________________________ tahun/semester *) .
Atas perhatian serta persetujuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Malang, ______________________ Yang Mengajukan,
_____________________________
A.n. Dekan Mengetahui :
Pembantu Dekan Bidang Akademik, Orang Tua / Wali,
Dr. Ir. Surjono, MTP ____________________________
NIP. 19650518 1999002 1 001
Tembusan Yth. :
1. Dekan Fakultas Teknik Universitas Brawijaya
2. Ketua Jurusan/Program Magister/Doktor Teknik Sipil 3. Dosen Wali Mahasiswa
