Tigaraksa, __ / __ / ____ Perihal : Permohonan Izin Menyelanggarakan
Pelayanan Radiologi / Klinik Rontgen
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang di –
Tigaraksa
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………
Alamat : ………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ………. Wilayah Kerja Puskesmas ……… Kecamatan ………... Kabupaten Tangerang
Telepon ……….. Kode Pos …………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh izin menyelenggarakan ( Operasional ) pelayanan Radiologi / Klinik Rontgen
Nama Klinik Rontgen : ………
Alamat : ………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ………. Wilayah Kerja Puskesmas………. Kecamatan ………... Kabupaten Tangerang
Telepon ……….. Kode Pos …………
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Photo copy Akte Notaris untuk izin menyelenggarakan ( Operasional ) pelayanan Radiologi / Klinik Rontgen yang berbentuk perusahaan / yayasan / institusi berbadan hukum bukan perorangan
2. Surat izin tempat usaha ( SITU ) / HO 3. Surat izin pesawat dari BAPETEN 4. Daftar keterangan
a. Daftar tenaga ( Pendidikan, uraian tugas dan tanggung jawab )
b. Dokter penanggung jawab ( dr. Spesialis Radiologi) dengan melengkapi : - Surat pernyataan kesediaan dan bertanggung jawab untuk
melaksanakan pekerjaan dipelayanan Radiologi tersebut
- Surat pernyataan / persetujuan / tidak keberatan dari atasan langsung tempat bekerja
- Photo copy SIP yang masih berlaku
- Surat rekomendasi dari PDSRI Tangerang
- Pas Photo terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar c. Radiograper
- Surat pernyataan kesediaan dan bertanggung jawab untuk melaksanakan pekerjaan dipelayanan Radiologi tersebut - Photo Copy Izasah
- Surat Rekomendasi dari PARI Tangerang - Pas Photo ukuran 4x6 3 Lembar
d. Pelaksana pembantu harian
5. Daftar sarana alat kedokteran untuk kebutuhan pemeriksaan / Diagnostik 6. MOU Pembuangan Limbah
7. Peta Lokasi dan Denah Ruangan / Bangunan 8. Surat rekomendasi dari puskesmas setempat
Demikian permohonan ini kami ajukan dengan harapan dapat dikabulkan, Atas perhatiannya kami ucapkan terima ksaih.
Pemohon
(materai Rp. 6.000,)
