PERHATIAN!
Hanya untuk guru RA/madrasah yang namanya sudah tertera dalam sisalong list
PROVINSI : ... KABUPATEN/KOTA* (coret yang tidak sesuai) : ... 1 : ... 2 : ...
3 : , / /
4 : Laki-laki Perempuan
5 Nama gadis ibu kandung : ...
6 :
7 : ... 8
9 Alamat RA/Madrasah SATMINKAL
a. Jalan, RT/RW : ..
b. Kelurahan : ... c. Kecamatan : ... d. Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai) : ... e. Telepon/Faksimili : ... 10 Pendidikan terakhir
a D-1, Jurusan ...: Lulus thn : Nama PT : ...
g Akta yang dimiliki : II III IV
11 Pertama Kali Menjadi Guru : Mulai / /
12 Menjadi guru pada SATMINKAL : Mulai / /
13 Matapelajaran yg DIAMPU pada : 1. ... Nama lengkap (sesuai ijazah)
Gelar akademik Tempat, tgl lahir Jenis kelamin
FORMULIR CALON PESERTA PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG)
BAGI GURU RA/MADRASAH DALAM JABATAN TAHUN 2012
NUPTK (harus diisi)
Nama RA/Madrasah SATMINKAL
Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (NSM)
SATMINKAL (tuliskan semua jika > 1) : 2. ... : 3. ... 14 Matapelajaran yang dikehendaki untuk
SERTIFIKASI : Kode
15 Perguruan Tinggi yang dipilih untuk PPG : .
16 Alamat Perguruan Tinggi : .. ... (cukup ditulis nama kotanya)
17 Tugas tambahan : Kepala RA/Madrasah Wakil Kepala Lainnya ...
18 Beban mengajar per minggu : JTM pada SATMINKAL JTM pada RA/Madrasah/Sekolah lain
19 Alamat rumah (sesuai KTP)
a. Jalan : No. .. ..
b. Kelurahan : ... c. Kecamatan : ... d. Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai) : ... e. Telepon/Hp : ... f. Email : ...
Mengetahui/menyetujui : Mengetahui/menyetujui : Guru/Calon Peserta,
Kasi Madrasah/Mapenda/Kependa Islam Kepala RA/Madrasah , ...
Kantor Kemenag ... ...
...
Lampiran yang harus disertakan bersamaan dengan penyerahan formulir adalah: 1. ijazah S-1/D-IV dan 2. Surat Keterangan Mengajar (khusus guru yang ijazah S-1/D-IV-nya diperoleh setelah tahun 2005 harus menyertakan ijazah Diploma/Sarjana Muda).
