CRITICAL ILLNESS INSURANCE
ASURANSI PENYAKIT KRITIS
General Hotline 021 5089 0822 Pelayanan pelanggan
CIBIS 9 17th Floor Jl. TB Simatupang No.2 Cilandak Timur, Pasar Minggu Jakarta Selatan 12560 If you have any questions, you can ask through email at [email protected]
CIBIS 9 Lantai 17 Jl. TB Simatupang No.2 Cilandak Timur, Pasar Minggu Jakarta Selatan 12560
Jika kamu memiliki pertanyaan, silakan kirim pertanyaan kamu ke email [email protected]
Expect more, save more
Memahami sepenuh hati
Asuransi Penyakit Kritis
Proteksi untuk Penyakit Kritis dengan harga terjangkau untuk kamu yang berusia 18 - 64 tahun Apa saja yang ditanggung oleh Polis Asuransi ini?
• Kanker stadium awal, stadium lanjut dan Invasif
• Gangguan Neurologi (Koma, Aneurisma Otak, Alzheimer dan Parkinson)
• Penyakit Kardiovaskular (Stroke, Serangan Jantung, dan penyakit Arteri Koroner)
• Gagal Ginjal Kronis
• Penyakit yang ditularkan nyamuk (Malaria, Demam Berdarah, Chikungunya, Zika dan Demam Kuning)
Produk lain dari Roojai
Syarat & ketentuan seperti yang telah ditentukan & ditanggung oleh PT Sompo Insurance Indonesia Terdaftar & diawasi oleh OJK
Asuransi
Hospital Cash Plan Asuransi Kecelakaan Diri
Bagaimana cara mengajukan klaim?
Kamu dapat mengajukan klaim dengan 2 cara:
[email protected] 021 5089 0822Layanan klaim
PT Roojai Insurance Agent Terdaftar & diawasi oleh OJK
CIBIS 9 Lantai 17 Jl. TB Simatupang No.2 Cilandak Timur, Pasar Minggu Jakarta Selatan 12560
Dokumen klaim harus diserahkan ke:
Dokumen Online
Download formulir klaim dengan klik link ini:
https://www.roojai.co.id/how-to-claim/
Hubungi Roojai Customer Service: 021 5089 0822 Facebook Page: Roojai Indonesia Instagram: @roojai_indonesia
Critical Illness Insurance
Fully modular critical illness coverage at an affordable price for anyone aged 18 - 64.
What are the coverages in this policy?
• Cancer (invasive, early stage, late stage)
• Neurological Disorder (Coma, Aneurysm Cerebral, Alzheimer’s Disease and Parkinson’s Disease)
• Cardiovascular Illness (Ischemic or Haemorrhagic Stroke, Acute Heart Attack and Coronary Artery Disease)
• Chronic Kidney Failure
• Mosquito-borne Diseases (Malaria, Dengue Haemorrhagic Fever, Chikungunya, Zika, and Yellow Fever)
Terms & condition as specified and underwritten by PT Sompo Insurance Indonesia Registered and supervised by OJK
Hospital Cash
Plan Insurance Personal Accident Insurance
[email protected] 021 5089 0822
General hotline
PT Roojai Insurance Agent Registered and supervised by OJK
CIBIS 9 17th Floor Jl. TB Simatupang No.2 Cilandak Timur, Pasar Minggu Jakarta Selatan 12560
Claim documents must be submitted to:
Online Documents You can download claim form by clicking the link below:
https://www.roojai.co.id/en/how-to-claim/
Contact Roojai Customer Service: 021 5089 0822 Facebook Page: Roojai Indonesia Instagram: @roojai_indonesia
Daftar isi
i
POLIS ASURANSI PENYAKIT KRITIS 7
BAB I DEFINISI POLIS 7
BAB II JAMINAN PERTANGGUNGAN 9
Kategori 1: Kanker 10
Kategori 2: Gangguan Neurologi 11
Kategori 3: Penyakit Kardiovaskular 11
Kategori 4: Gagal Ginjal Kronis 11
Kategori 5: Penyakit Yang Ditularkan Nyamuk*
BAB III KETENTUAN UMUM DAN KONDISI 12
1. Polis 12
2. Keseluruhan Polis dan Perubahan Kata-Kata dalam Polis 12
3. Sengketa 12
4. Pembayaran Premi 12
4.a. Tenggang Waktu Pembayaran Premi 12 5. Kesalahpahaman atas Informasi yang Diumumkan 13
6. Masa Tunggu 13
7. Perpanjangan Polis 13
8. Pembatalan Polis 13
9. Pengakhiran Otomatis Polis 15
10. Pemeriksaan Kesehatan 15
11. Kompensasi 16
12. Kondisi yang Sudah Ada Sebelumnya 16
13. Kompensasi atas Klaim Palsu 16
14. Kondisi Preseden 16
15. Periode Bebas untuk Pembatalan 16
16. Kurs Mata Uang 17
BAB IV PENGECUALIAN UMUM 17
Pengecualian Khusus 18
Kategori 1: Kanker 18
Kategori 2: Gangguan Neurologi 18
Kategori 3: Penyakit Kardiovaskular 18
Kategori 4: Gagal Ginjal Kronis 19
BAB V KLAIM
SEMUA KATEGORI: PENGAJUAN BUKTI KLAIM/ DOKUMEN KLAIM 19
BAB VI KETENTUAN PERJANJIAN BAKU 19
1. Perselisihan 20
2. Bahasa 20
3. Ketentuan Perjanjian Baku 20
4. Perubahan Produk 20
BAB VII PENUTUP: LAYANAN PENGADUAN PELANGGAN 20
KLAUSULA TAMBAHAN UNTUK PENYAKIT KRITIS 23
*Penyakit yang ditularkan oleh nyamuk: Malaria, Demam Berdarah,
Chikungunya, Zika dan Demam Kuning 23
Table of Content
ii
CRITICAL ILLNESS INSURANCE POLICY 36 SECTION I DEFINITIONS POLICY 36
SECTION II COVERAGE AGREEMENTS 38
Category 1: Cancer 38 Category 2: Neurological Disorder 39
Category 3: Cardiovascular Illness 39 Category 4: Chronic Kidney Failure 40 Category 5: Mosquito Borne Diseases*
SECTION III GENERAL TERMS AND CONDITIONS 40 1. Policy 40 2. Entirety of The Policy and Change of Wording in The Policy 41
3. Disputes 41
4. Premium Payment 41 4.a. Grace Period of Premium Payment 41
5. Misrepresentation of Declared Information 41
6. Waiting Period 42
7. Policy Renewal 42
8. Policy Cancellation 42 9. Automatic Termination of Policy 43
10. Medical Examination 44
11. Compensation 44
12. Pre-existing Condition 44 13. Fradulent Claims for Compensation 44
14. Condition Precedent 45 15. Free-look Cancellation 45
16. Currency 45
SECTION IV GENERAL EXCLUSIONS 45
Specific Exclusions 46
Category 1: Cancer 46 Category 2: Neurological Disorder 46
Category 3: Cardiovascular Illness 47 Category 4: Chronic Kidney Failure 47 SECTION V CLAIM
ALL CATAGORIES: CLAIM EVIDENCE SUBMISSION/CLAIM DOCUMENTS 47 SECTION VI PROVISION OF COMPULSORY STANDARD AGREEMENT 48
1. Dispute 48
2. Language 48
3. Provision of Compulsory Standard Agreement 48
4. Product Changes 48 SECTION VII CONCLUSION: CUSTOMER’S COMPLAINT SERVICE 49
ADDITIONAL CLAUSES FOR CRITICAL ILLNESS 51 * Mosquito Borne Diseases: Malaria, Dengue Haemorrhagic Fever,
Chikungunya, Zika, and Yellow Fever 51
Polis
POLIS ASURANSI PENYAKIT KRITIS
Bahwa Tertanggung yang tercantum dalam Ikhtisar Polis telah mengajukan kepada PT Sompo Insurance Indonesia (yang selanjutnya disebut “Penanggung”) suatu permohonan tertulis yang dilengkapi dengan keterangan tertulis lainnya yang menjadi dasar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis ini, maka dengan syarat Tertanggung telah membayar Premi kepada Penanggung sebagaimana disebutkan dalam Polis dan tunduk pada syarat-syarat, pengecualian-pengecualian dan ketentuan- ketentuan yang terkandung di dalamnya atau ditambahkan padanya, Penanggung akan membayar ganti rugi kepada Tertanggung sesuai dengan cara dan ketentuan- ketentuan dalam Polis ini terhadap Kerugian yang disebabkan oleh risiko-risiko yang dipertanggungkan dan ditegaskan dalam syarat serta kondisi yang tercetak, dilekatkan dan atau dicantumkan pada Polis ini.
Mohon membaca seluruh Polis ini untuk menentukan hak dan kewajiban Tertanggung serta jaminan dan pengecualiannya. Kata-kata dengan arti khusus dijelaskan dalam bagian Definisi atau di bagian Polis dimana kata-kata tersebut digunakan.
BAB I DEFINISI
POLIS
Ikhtisar polis, syarat dan ketentuan umum, pengecualian umum, cakupan pertanggungan, formulir aplikasi, pembaruan, adanya endorsemen, dan ringkasan untuk asuransi yang merupakan sebagai bagian tak terpisahkan dari Polis ini.
Penanggung
PT Sompo Insurance Indonesia.
Tertanggung
Orang yang disebut sebagai tertanggung dalam ikhtisar yang berhak atas pertanggungan berdasarkan Polis ini.
Ahli Waris
Orang yang ditunjuk oleh Tertanggung untuk menerima uang pertanggungan jika Tertanggung telah meninggal dunia. Nama Ahli Waris disebutkan dalam polis.
Dokter
Orang yang lulus dengan gelar kedokteran dan terdaftar secara hukum di Dewan Medis Indonesia dan memiliki lisensi untuk berpraktik sebagai profesional medis di Indonesia. Dokter bukanlah Tertanggung, pasangan Tertanggung atau anggota keluarga Tertanggung.
Dokter Spesialis
Seorang Dokter yang memiliki keanggotaan IDI dan SIP (surat izin praktek) yang memiliki pelatihan dan keahlian di bidang spesifikasi kedokteran tertentu.
Cardiologi/ Ahli jantung
Seorang Dokter Spesialis yang disertifikasi oleh Dokter yang memiliki keanggotaan IDI dan SIP (surat izin praktek) untuk berspesialisasi dalam penyakit atau kelainan jantung.
Neurologi/ Ahli saraf
Seorang Dokter Spesialis yang disertifikasi oleh Dokter yang memiliki keanggotaan IDI dan SIP (surat izin praktek) untuk berspesialisasi dalam gangguan saraf dan sistem saraf.
Ahli Onkologi
Seorang Dokter Spesialis yang disertifikasi Dokter yang memiliki keanggotaan IDI dan SIP (surat izin praktek) untuk berspesialisasi dalam tumor.
Diagnosa
Identifikasi suatu penyakit oleh Dokter Spesialis, yang didasarkan pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan yang relevan termasuk tetapi tidak terbatas pada pemeriksaan darah, pemeriksaan cairan tubuh, pemeriksaan jaringan, pemeriksaan pencitraan atau biopsi, yang dilakukan sesuai dengan standar diagnosis untuk setiap penyakit kritis.
Dalam hal ini, pelaksanaan pemeriksaan fisik saja tidak akan cukup dan karenanya tidak memenuhi syarat sebagai Diagnosis berdasarkan Polisi ini.
Namun demikian, dalam hal pemeriksaan dan/atau pengujian tersebut tidak dapat dibuktikan, maka pemeriksaan kesehatan lain harus dilakukan menurut standar medis yang diakui baik dalam kedokteran. Hal ini meliputi tetapi tidak terbatas pada pemeriksaan atau pemeriksaan radiologi, patologi, laboratorium medik, atau diagnosis gejala dan kelainan selanjutnya.
Koma
Diagnosis oleh Ahli Saraf berada dalam keadaan tidak sadar tanpa reaksi terhadap rangsangan eksternal atau kebutuhan internal yang:
1. memerlukan penggunaan sistem pendukung kehidupan untuk jangka waktu terus menerus minimal 96 jam; dan
2. dengan defisit neurologis terkait dengan gejala klinis yang menetap.
Bagaimanapun, ketidaksadaran yang disebabkan secara medis, atau ketidaksadaran akibat penyalahgunaan alkohol atau obat-obatan terlarang.
Klasifikasi TNM, RAI and Binet Klasifikasi TNM
• Stadium X – Tumor utama tidak dapat diukur
• Stadium 0 - Menunjukkan karsinoma in situ. Tis, N0, M0.
• Stadium I - Kanker terlokalisasi. T1-T2, N0, M0.
• Stadium II - Kanker lokal stadium lanjut, stadium awal. T2-T4, N0, M0.
• Stadium III - Kanker lokal stadium lanjut, stadium lanjut. T1-T4, N1-N3, M0.
• Stadium IV - Kanker metastatik. T1-T4, N1-N3, M1.
Klasifikasi RAI
• Rai stadium 0: Limfositosis; tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, limpa, atau hati; jumlah sel darah merah dan trombosit mendekati normal.
• Rai stadium I: Limfositosis; pembesaran kelenjar getah bening; limpa dan hati tidak membesar; jumlah sel darah merah dan trombosit mendekati normal.
• Rai stadium II: Limfositosis; pembesaran limpa (dan mungkin hati yang membesar);
kelenjar getah bening mungkin atau mungkin tidak membesar; jumlah sel darah merah dan trombosit mendekati normal.
• Rai stadium III: Limfositosis; kelenjar getah bening, limpa, atau hati mungkin atau mungkin tidak membesar; jumlah sel darah merah rendah (anemia); jumlah trombosit mendekati normal.
• Rai stadium IV: Limfositosis; pembesaran kelenjar getah bening, limpa, atau hati;
jumlah sel darah merah mungkin rendah atau mendekati normal; jumlah trombosit rendah (trombositopenia).
Klasifikasi Binet
• Stadium A : Tidak ada anemia atau trombositopenia dan kurang dari tiga area keterlibatan limfoid (Rai stadium 0, I, dan II)
• Stadium B : Tidak ada anemia atau trombositopenia dengan tiga atau lebih area keterlibatan limfoid (Rai stadium I dan II).
• Stadium C : Anemia dan/atau trombositopenia terlepas dari jumlah area pembesaran limfoid (Rai stadium III dan IV).
BAB II
JAMINAN PERTANGGUNGAN
Santunan sampai 100% (seratus persen) Nilai Pertanggungan untuk Jaminan akan dibayarkan kepada Tertanggung atas terdiagnosa risiko untuk tiap kategori berikut:
Kategori 1: Kanker
Kanker berarti Terdiagnosa Kanker sebagaimana didefinisikan di bawah ini Kanker
Tumor ganas ditandai dengan pertumbuhan sel ganas yang tidak terkendali dengan adanya serangan dan penghancuran jaringan normal, serta invasi jaringan di sekitarnya.
Diagnosis ini harus didasarkan pada adanya bukti histologis keganasan (melalui biopsi) dan didiagnosis oleh dokter spesialis tumor (onkologi) atau ahli patologi. Polis ini hanya menjamin kanker invasive.
Nilai Pertanggungan berdasarkan Stadium kanker
a. 25% nilai pertanggungan akan dibayarkan untuk kanker tahap awal (seperti, namun tidak terbatas pada : T1-T2, RAI 1 – RAI 2 or Binet A – B). 25% dari Uang Per tanggungan untuk manfaat kanker tahap awal hanya dapat dibayarkan sekali dalam seumur hidup Polis.
b. Sisa 75% nilai pertanggungan akan dibayarkan, jika kanker telah berkembang menjadi stadium lanjut (seperti, namun tidak terbatas pada : T3-T4, RAI 3 – RAI 4 or Binet C).
Jika saat kanker diketahui langsung pada stadium lanjut (T3-T4, RAI 3 – RAI 4 or Binet C) maka nilai manfaat yang dibayarkan langsung 100%.
Saat nilai pertanggungan sudah mencapai 100% maka polis akan otomatis berakhir.
Istilah Kanker juga mencakup:
- Leukemia, - Limfoma, - Sarkoma
Kategori 2: Gangguan neurologi
Terdiagnosa Gangguan Neurologi berarti Koma (Kategori 2), Aneurisma Cerebral, Penyakit Alzheimer, atau penyakit Parkinson sebagaimana didefinisikan di bawah ini.
Koma (Kategori 2)
Koma sebagaimana didefinisikan pada Polis ini dalam Bab 1: Definisi.
Aneurisma serebral
Diagnosa dikonfirmasi oleh angiogram serebrovaskular dari Ahli Saraf yang menyatakan bahwa Tertanggung memiliki aneurisma otak yang memerlukan pembedahan otak dengan kraniotomi untuk menjepit, memperbaiki, atau menghilangkan aneurisma.
Tertanggung harus dirawat oleh ahli bedah saraf.
Penyakit Alzheimer
Diagnosa dari Ahli Saraf yang menyatakan bahwa Tertanggung menderita penyakit Alzheimer bersama-sama dengan gangguan saraf, menyebabkan ketidakmampuan permanen untuk melakukan tiga atau lebih Aktifitas Kehidupan Sehari-hari sendiri.
Penyakit Parkinson
Diagnosa dari Ahli Saraf yang menyatakan bahwa Tertanggung menderita penyakit Parkinson yang terjadi karena penyebab idiopatik dan memenuhi semua kondisi berikut:
1. Keadaan penyakit Tertanggung tidak dapat dikendalikan dengan obat atau tindakan klinis apapun; dan
2. Tertanggung tidak dapat melakukan sendiri tiga atau lebih Aktifitas Kehidupan Sehari-hari untuk jangka waktu terus menerus sekurang-kurangnya 180 hari sejak tanggal Diagnosa, kecuali jika Tertanggung meninggal dunia sebelum berakhirnya jangka waktu 180 hari akibat penyakit parkinson ini atau sebagai akibat langsung dari penyakit parkinson ini.
Aktifitas Kehidupan Sehari-hari (ADL) adalah sebagai berikut:
a. Mandi dan mencuci
Kemampuan untuk mandi di bak mandi atau pancuran (termasuk masuk atau keluar dari bak mandi atau pancuran) atau mencuci diri dengan cara lain apa pun.
b. Kontinesia
Kemampuan untuk mengendalikan impuls fungsi usus dan kandung kemih seperti untuk menjaga kebersihan pribadi.
c. Berpakaian
Berarti Kemampuan untuk memakai, melepas, mengamankan, dan membuka semua pakaian dan, sebagaimana mestinya, setiap penjepit, kaki palsu, atau peralatan bedah lainnya.
d. Makan
Berarti Semua tugas memasukkan makanan ke dalam tubuh setelah disiapkan.
e. Mobilitas
Berarti Kemampuan untuk berpindah dari satu tempat ke tempat lain tanpa memerlukan bantuan fisik.
f. Berpindah Tempat
Berarti Kemampuan untuk berpindah dari tempat tidur ke kursi tegak atau kursi roda dan sebaliknya.
Kategori 3: Penyakit kardiovaskular
Penyakit kardiovaskular berarti terdiagnosa Stroke Iskemik atau Hemoragik, Serangan Jantung Akut atau Penyakit Arteri Koroner sebagaimana didefinisikan di bawah ini.
Stroke iskemik atau hemoragik (Stroke Besar)
Diagnosa dari Dokter Spesialis yang menyatakan bahwa Tertanggung menderita defisit neurologis mendadak yang disebabkan oleh penyakit serebrovaskular akibat trombosis serebral, perdarahan intraserebral, atau emboli ekstrakranial dan memenuhi semua kondisi berikut:
1. Tertanggung telah menderita cacat neurologis yang terus menerus (tidak termasuk mati rasa) untuk jangka waktu paling sedikit 60 hari sejak tanggal Diagnosis, kecuali jika Tertanggung meninggal dunia sebelum berakhirnya jangka waktu 60 hari sejak tanggal Diagnosis stroke oskemik atau hemoragik ini atau sebagai akibat langsung dari stroke oskemik atau hemoragik ini; dan
2. Diagnosa telah dikonfirmasi dengan Computed Tomography (CT Scan) atau Magnetic Resonance Imaging (MRI).
Serangan Jantung Akut
Diagnosa dari Dokter Spesialis Jantung yang menyatakan bahwa Tertanggung telah mengalami serangan jantung yang memenuhi semua syarat sebagai berikut:
1. Tertanggung memiliki catatan nyeri angina yang merupakan ciri khas Penyakit Jantung Iskemik;
2. Troponin Jantung Tertanggung meningkat (T atau I meningkat sedikitnya tiga kali lipat dari batas atas rata-rata, atau CKMB meningkat setidaknya dua kali lipat dari batas atas rata-rata); dan
3. Elektrokardiogram Tertanggung telah berubah dan menunjukkan karakteristik baru dari serangan jantung.
Penyakit Arteri Koroner
Diagnosa dari Ahli Jantung yang menyatakan bahwa Tertanggung memiliki penyakit arteri koroner yang memerlukan pembedahan dengan torakotomi atau pembedahan by-pass graft arteri koroner.
Kategori 4: Gagal Ginjal Kronis Gagal Ginjal Kronis
Diagnosa dari Dokter Spesialis bahwa Tertanggung menderita penyakit ginjal kronis atau gagal ginjal tahap akhir dari kedua ginjal yang fungsinya tidak dapat dipulihkan secara efektif, sehingga perlu dilakukan cuci darah secara berkala atau melakukan transplantasi ginjal.
BAB III
KETENTUAN UMUM DAN KONDISI
1. Polis
Polis ini timbul dari representasi Tertanggung yang diandalkan oleh Penanggung dalam aplikasi asuransi, serta pernyataan tambahan (jika ada). Oleh karena itu, Polis, ringkasan dokumen, perjanjian pertanggungan, dan pengecualian ini diterbitkan oleh Penanggung.
Jika Tertanggung dengan sengaja memberikan pernyataan yang salah dalam pernyataan yang disebutkan dalam paragraf satu, atau dengan sengaja menyembunyikan fakta apapun dari Penanggung yang dapat menyebabkan Penanggung untuk menuntut premi yang lebih tinggi atau menolak untuk masuk ke dalam Polis, Polis ini akan batal sesuai dengan pasal 1266 dari Kitab Undang Undang Hukum Perdata. Penanggung berhak untuk membatalkan Polis.
Penanggung tidak akan menyangkal kewajibannya berdasarkan pernyataan apa pun selain pernyataan yang disebutkan dalam paragraf satu dokumen ini.
2. Keseluruhan Polis dan perubahan kata-kata dalam Polis.
Polis ini serta perjanjian pertanggungan dan pengesahan/ endorsemen merupakan keseluruhan kontrak asuransi. Setiap perubahan kata-kata dalam Polis memerlukan persetujuan dari Penanggung dan harus dicatat dalam Polis ini atau pengesahan / endorsemen sebelum perubahan tersebut menjadi sah.
3. Sengketa diatur dalam Polis ini pada Bab 6 : Ketentuan Perjanjian Baku 4. Pembayaran premi
Tertanggung harus segera membayar premi di muka secara lunas, sebelum dimulainya Polis. Polis akan berlaku efektif pada tanggal yang tercantum dalam ikhtisar.
Penanggung dianggap telah menerima pembayaran Premi, pada saat : - Diterimanya pembayaran tunai, atau
- Premi bersangkutan sudah masuk ke rekening bank Penanggung, atau - Penanggung telah menyepakati pelunasan Premi bersangkutan secara
tertulis.
4.a. Tenggang waktu pembayaran premi
Penanggung akan memberikan masa tenggang untuk pembayaran Premi yaitu paling lama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tangga berlakunya Polis.
Jika pembayaran tidak diterima dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, Penanggung akan membatalkan Polis Tertanggung dan tidak akan membayar untuk setiap Pengobatan atau hak atas Manfaat yang timbul setelah tanggal premi jatuh tempo.
Bila pembayaran diterima setelah masa tenggang, Penanggung memiliki hak untuk memulihkan Polis atas kebijakan Penanggung dan dapat tunduk pada pergantian syarat-syarat atau dapat tunduk pada kuesioner medis atau pernyataan.
5. Kesalahpahaman atas informasi yang diumumkan
Tanpa mengurangi hak Penanggung untuk membatalkan Polis sesuai dengan klausul 1 Bab 3 di atas, jika ada informasi yang dinyatakan oleh Tertanggung yang digunakan oleh Penanggung untuk menghitung premi atau memutuskan apakah akan mengadakan Polis dengan Tertanggung ini tidak sesuai dan tidak benar sehingga:
1. Penanggung menerima premi kurang dari yang dipersyaratkan:
Uang pertanggungan yang akan diterima Tertanggung berdasarkan Polis ini adalah sama dengan jumlah premi yang dibayarkan. Tertanggung dapat membeli kembali pertanggungan berdasarkan informasi yang telah dikoreksi.
Jika informasi yang dikoreksi Tertanggung berada di luar jejak penjaminan Perusahaan sehingga Perusahaan tidak akan mengadakan Polis dengan Tertanggung berdasarkan Polis ini dengan informasi yang benar, Perusahaan tidak akan membayar ganti rugi melainkan akan mengembalikan premi yang telah dibayar.
2. Penanggung menerima premi lebih dari yang dipersyaratkan:
Penanggung akan mengembalikan kelebihan premi kepada Tertanggung.
Namun, kondisi ini tidak berlaku secara retroaktif untuk menyesuaikan premi untuk periode asuransi yang lalu.
6. Masa tunggu
Penanggung tidak akan membayar ganti rugi yang ditentukan dalam ikhtisar jika Tertanggung menunjukkan gejala penyakit kritis yang dipilih oleh Tertanggung berdasarkan Polis ini, atau Didiagnosis menderita penyakit kritis yang dipilih oleh Tertanggung berdasarkan Polis ini, selama 90 (sembilan puluh) hari kalender setelah tanggal mulai Polis yang ditentukan dalam ikhtisar. Perusahaan berhak untuk mengakhiri Polis dengan segera dan mengembalikan semua premi yang diterima kepada Tertanggung.
7. Perpanjangan Polis
Perpanjangan polis didasarkan pada keputusan Penanggung sebagai berikut:
1. Dalam hal Penanggung setuju untuk memperbarui Polis Tertanggung, Penanggung berhak untuk menyesuaikan premi pembaruan sesuai dengan risiko, dan mengubah syarat dan ketentuan penjaminan dan perjanjian pertanggungan dari Polis pembaruan sebagaimana diperlukan, dalam hal mana Penanggung harus menginformasikan Tertanggung tentang syarat dan ketentuan utama Polis yang telah diubah.
2. Penanggung berhak menolak pembaruan Polis dengan memberitahukan Tertanggung secara tertulis selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal berakhirnya Polis yang ditentukan dalam ikhtisar Polis.
3. Perpanjangan polis sampai maksimum 5 (lima) tahun berturut turut sejak pertanggunga dimulai pertama kali.
8. Pembatalan Polis
8.1 Pembatalan oleh Penanggung
Penanggung dapat membatalkan Polis ini dengan salah satu cara berikut:
1. Penanggung dapat membatalkan Polis ini dengan mengirimkan pemberitahuan terlebih dahulu selambat-lambatnya 30 hari kalender melalui pos tercatat kepada Tertanggung di alamat terakhir yang diinformasikan kepada Penanggung. Polis akan berhenti berlaku setelah tanggal di atas.
2. Penanggung dapat membatalkan Polis ini melalui sarana elektronik dengan pemberitahuan sebelumnya tidak kurang dari 30 hari kalender.
Penanggung harus mematuhi tingkat keamanan yang ditentukan oleh undang-undang transaksi elektronik, dan membubuhkan tanda tangan elektroniknya, yang dapat diandalkan menurut undang-undang transaksi elektronik. Informasi pembatalan polis akan dikirimkan ke sistem data yang ditentukan oleh Tertanggung saja. Dalam hal apapun, Tertanggung harus setuju dengan Penanggung untuk melanjutkan sebagaimana mestinya, dan Penanggung harus memberikan pemberitahuan kepada Tertanggung setelah pembatalan Polis melalui sarana elektronik telah berjalan.
Dalam hal demikian, Penanggung akan mengembalikan premi kepada Tertanggung setelah dikurangi premi selama jangka waktu Polis berlaku secara pro-rata.
8.2 Pembatalan oleh Tertanggung
Tertanggung dapat membatalkan Polis ini dengan salah satu cara berikut:
1. Tertanggung dapat membatalkan Polis ini dengan memberitahukan secara tertulis kepada Penanggung. Polis akan segera berhenti berlaku pada tanggal dan waktu Penanggung menerima pemberitahuan pembatalan, atau tanggal dan waktu yang ditentukan dalam pemberitahuan, mana saja yang terjadi setelahnya.
2. Tertanggung dapat membatalkan Polis ini melalui sarana elektronik. Dalam hal ini, Penanggung harus mematuhi tingkat keamanan yang ditentukan oleh hukum transaksi elektronik dan memberi tahu Tertanggung tentang cara tersebut. Polis akan berhenti berlaku pada tanggal informasi pembatalan dikirim ke sistem data yang ditentukan oleh Penanggung, atau tanggal yang ditentukan dalam pemberitahuan, mana saja yang terjadi setelahnya.
Dalam hal demikian, Penanggung berhak untuk mengembalikan premi pada tingkat yang ditentukan di bawah ini.
Persentase Premi Dikembalikan Bulan berjalan
Oleh Tertanggung
% Premi Refund
1 85
2 75
3 65
4 55
5 45
6 35
7 25
8 20
9 15
10 10
11 5
12 0
9. Pengakhiran Otomatis Polis
Pertanggungan Tertanggung berdasarkan Polis ini akan berakhir ketika salah satu dari peristiwa berikut terjadi, mana yang lebih dulu:
1. Pada tanggal akhir yang ditentukan dalam jadwal (dalam hal Polis tidak diperpanjang).
2. Ketika Tertanggung tidak membayar premi sesuai dengan syarat dan ketentuan umum pembayaran premi sebagaimana diatur dalam Polis ini.
3. Jika Penanggung membayar ganti rugi yang setara dengan uang pertanggungan penuh untuk setiap dan setiap kategori penyakit kritis yang dipilih oleh Tertanggung berdasarkan Polis ini (sebagaimana didefinisikan pada Polis ini dalam Bab 2: Jaminan Pertanggungan).
4. Saat Tertanggung meninggal dunia.
5. Jika Tertanggung dipenjarakan di Lapas atau Lembaga Pemasyarakatan lainnya.
Untuk penghentian pertanggungan karena point 4. atau 5. Penanggung akan mengembalikan premi kepada Tertanggung atau ahli waris setelah dikurangi premi untuk jangka waktu Polis telah berlaku secara pro-rata.
6. Pertanggungan untuk setiap kategori penyakit kritis yang dipilih oleh Tertanggung berdasarkan Polis ini (sebagaimana dide inisikan pada Polis dalam Bagian 2: Jaminan Pertanggungan) akan dihentikan jika Penanggung membayar penuh uang pertanggungan yang ditentukan dalam ikhtisar untuk kategori penyakit kritis tersebut.
7. Polis ini akan berakhir pada pukul 24:00 waktu Indonesia pada tanggal akhir yang ditentukan pada jadwal.
10. Pemeriksaan kesehatan
Penanggung berhak untuk memeriksa riwayat kesehatan dan Diagnosa Tertanggung seperlunya, dan berhak untuk melakukan otopsi (dengan ketentuan bahwa otopsi tersebut diperlukan dan tidak bertentangan dengan hukum) atas biaya Penanggung.
Dalam hal Tertanggung tidak mengizinkan Penanggung untuk memeriksa riwayat kesehatan dan Diagnosis Tertanggung, atau jika orang yang secara hukum memiliki
laporan otopsi tidak mengizinkan Penanggung untuk memeriksa laporan tersebut, untuk mempertimbangkan ganti rugi, Penanggung dapat menolak pertanggungan berdasarkan Polis ini kepada Tertanggung atau penerima manfaat.
11. Kompensasi
Penanggung wajib membayar santunan kepada Tertanggung dalam waktu 30 hari kalender sejak tanggal Penanggung mendapatkan bukti klaim secara lengkap dan benar.
12. Kondisi yang sudah ada sebelumnya
Penanggung tidak akan membayar kompensasi yang ditentukan dalam ikhtisar jika ada beberapa bukti medis yang menunjukkan bahwa:
1. Tertanggung telah Didiagnosis, dirawat, atau disarankan oleh Dokter menderita penyakit kritis yang dipilih oleh Tertanggung berdasarkan Polis ini sebelum tanggal mulai Polis tahun pertama.
2. Tertanggung mempunyai suatu gejala atau kelainan yang berkaitan, berkorelasi, atau diakibatkan oleh segala jenis penyakit kritis di mana Tertanggung telah Didiagnosis, dirawat, atau disarankan oleh Dokter menderita penyakit kritis dengan jenis penyakit kritis yang sama dengan yang di jamin berdasarkan Polis ini, sebelum tanggal mulai Polis tahun pertama. Gejala atau kelainan tersebut harus begitu signifikan dan dinyatakan oleh dokter yang memeriksa berdasarkan hasil laboratorium patologi anatomi.
Ketentuan pada angka 1 dan angka 2 tersebut tidak berlaku dalam hal Tertanggung telah memberi tahu Penanggung sebelum menandatangani perjanjian asuransi ini dan Penanggung menerima risiko tanpa syarat atau ketentuan tambahan untuk mengecualikan pertanggungan tersebut.
13. Kompensasi atas Klaim palsu
Penanggung tidak bertanggung jawab atas tuntutan ganti rugi yang timbul dari penipuan atau ketidakjujuran. Penanggung dapat menggunakan haknya untuk segera mengakhiri Polis jika klaim yang diatur dalam Polis ini adalah penipuan dengan cara apapun oleh Tertanggung atau orang yang bertindak atas nama Tertanggung. Penanggung akan mengembalikan premi asuransi kepada Tertanggung dengan mengurangi premi selama prorate untuk jangka waktu Polis ini berlaku.
14. Kondisi Preseden
Penanggung tidak bertanggung jawab atas setiap klaim yang diatur dalam Polis ini kecuali Tertanggung, ahli waris atau perwakilan dari orang-orang tersebut sepenuhnya mematuhi syarat dan ketentuan Polis.
15. Periode Bebas untuk Pembatalan
Jika Tertanggung ingin membatalkan Polis dengan alasan apapun, Tertanggung harus mengembalikan dokumen Polis kepada Penanggung dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender setelah menerima dokumen Polis dari Penanggung.
Dalam hal demikian, Polis dianggap tidak berlaku sejak tanggal mulai Polis yang ditentukan dalam jadwal. Oleh karena itu, Penanggung tidak bertanggung jawab atas kehilangan atau kerusakan yang terjadi berdasarkan Polis. Penanggung akan mengembalikan seluruh jumlah premi kepada Tertanggung melalui saluran yang diterima Penanggung (jika dipotong dari rekening bank atau kartu kredit, akan dikembalikan ke rekening bank atau kartu kredit sesuai keadaan).
16. Kurs Mata Uang
Premi dan manfaat yang harus dibayar berdasarkan Polis ini akan dibayarkan dalam mata uang Indonesia.
BAB IV PENGECUALIAN UMUM
Polis ini tidak menjamin kerugian akibat penyakit (termasuk komplikasi), gejala, atau kelainan yang terjadi dari:
1. Kondisi yang sudah ada sebelumnya 2. Kondisi penyakit bawaan sejak lahir
3. Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) yang disebabkan oleh infeksi human immunodeficiency virus (HIV) termasuk infeksi mikroorganisme oportunistik, neoplasma ganas, infeksi, atau penyakit apa pun yang hasil tes darahnya dinyatakan positif HIV.
a) Infeksi mikroorganisme oportunistik meliputi tetapi tidak terbatas pada Pneumocystis atau Enteritis Kronis, Virus, dan/atau Infeksi Jamur yang tersebar. Infeksi mikroorganisme oportunistik meliputi tetapi tidak terbatas pada infeksi yang menyebabkan pneumonia, pneumonitis, penyakit radang usus kronis, dan/atau infeksi jamur diseminata lainnya.
b) Neoplasma Ganas termasuk tetapi tidak terbatas pada Sarkoma Kaposi, limfoma sistem saraf pusat dan/atau penyakit kritis yang dikenal sebagai gejala AIDS atau yang serupa dengan penyakit tersebut di atas.
c) AIDS termasuk tetapi tidak terbatas pada Human Immunodeficiency Virus (HIV), Demensia Ensefalopati dan penyebaran virus yang sifatnya serupa.
4. Penyalahgunaan atau konsekuensi dari penyalahgunaan minuman keras atau zat halusinogen seperti obat-obatan dan alkohol, termasuk penghentian merokok dan pengobatan kecanduan nikotin atau penyalahgunaan zat lain atau layanan, atau persediaan.
5. Pengobatan, penyakit kronis, atau komplikasi akibat operasi plastik atau rekonstruktif.
6. Perang atau tindakan perang apa pun (dinyatakan atau tidak), invasi, tindakan jahat musuh asing, operasi serupa perang (baik dinyatakan perang atau tidak), perang saudara (yaitu perang antara warga negara dari negara yang sama ), pembelaan umum, pemberontakan, revolusi, pemogokan buruh, pemberontakan, tindakan militer atau perampasan, deklarasi darurat militer atau tindakan lainnya yang dapat menyebabkan atau mempertahankan pengenaan darurat militer.
7. Senjata atau bahan nuklir, senjata kimia dan biologi, radiasi dalam bentuk apapun.
8. Setiap pelanggaran hukum dengan maksud kriminal atau yang timbul dari atau karena tindakan penghancuran diri atau cedera yang ditimbulkan sendiri, percobaan bunuh diri, atau bunuh diri. Ini termasuk Tertanggung dengan sengaja menempatkan diri mereka dalam bahaya penyakit menular, termasuk tetapi tidak terbatas pada, Tertanggung gagal untuk mengambil tindakan yang tepat ketika berhubungan dengan seseorang yang diketahui menderita penyakit yang ditularkan melalui Nyamuk atau penyakit Pernafasan.
9. Partisipasi atau keterlibatan Tertanggung dalam operasi angkatan laut, militer atau angkatan udara, balap, menyelam, penerbangan, scuba diving, terjun payung, bungee jumping, hang-gliding, rock, atau mendaki gunung.
10. Setiap pengobatan yang timbul dari kehamilan (termasuk aborsi sukarela), keguguran, persalinan dan kelahiran (termasuk operasi caesar), atau penyakit bawaan dan eksternal bawaan lainnya, cacat, atau anomali dari hal tersebut di atas.
11. Keikutsertaan Tertanggung dalam percobaan medis atau farmasi.
12. Pengecualian apa pun yang disebutkan dalam ikhtisar atau pelanggaran kondisi tertentu yang disebutkan dalam ikhtisar.
13. Wabah / Pandemi yaitu kejadian berjangkitnya suatu penyakit menular dalam masyarakat yang jumlah penderitanya meningkat secara nyata melebihi dari keadaan yang lazim pada waktu dan daerah tertentu serta dapat menimbulkan malapetaka. Dipicu dari kejadian luar biasa timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan dan/atau kematian yang bermakna secara epidemiologi pada suatu daerah dalam kurun waktu tertentu, dan merupakan keadaan yang dapat menjurus kepada terjadinya wabah.
14. Masa tunggu 90 hari kalender akan berlaku untuk semua klaim manfaat Penyakit Kritis kecuali Tertanggung telah diasuransikan berdasarkan Polis ini secara terus menerus dan tanpa pemutusan pada Tahun Polis sebelumnya
Pengecualian Khusus Kategori 1 : Kanker
1. Kanker Non-invasif, Karsinoma in Situ
2. Kanker Stadium Tx dan T0 dari klasifikasi TNM dan RAI 0 dari klasifikasi RAI 3. Tumor Borderline atau Potensi Keganasan Rendah
4. Lesi Pra-ganas seperti CIN I, CIN II, CIN III 5. Kanker pada pasien yang terinfeksi HIV
6. Kanker Berulang atau menyebar dari bagian lain, dimana Kanker tersebut muncul pertama kali sebelum Polis dimulai atau dalam waktu 90 hari kalender sejak Polis dimulai.
Kategori 2: Gangguan Neurologi Koma (Kategori 2)
Ketidaksadaran yang disebabkan oleh penyakit yang ditularkan oleh Nyamuk atau penyakit Pernafasan tidak termasuk.
Aneurisma serebral
Infeksi dan aneurisma mikotik dikecualikan. Operasi aneurisma serebral menggunakan kateter arteri serebral, kraniektomi atau lubang duri juga dikecualikan.
Penyakit Alzheimer
Gangguan neurologis yang disebabkan oleh alkohol, penyalahgunaan obat-obatan atau gangguan psikologis tidak termasuk.
Penyakit Parkinson
Penyakit Parkinson yang disebabkan oleh obat-obatan atau paparan racun tidak termasuk.
Kategori 3: Penyakit kardiovaskular Stroke iskemik atau hemoragik (Stroke Besar)
Infark, Serangan Iskemik Transien atau Defisit Neurologis Iskemik Reversibel.
Penyakit arteri koroner
Membuka blokir arteri koroner dengan angioplasti, penyisipan stent, laser, atau prosedur intra-arteri lainnya tidak termasuk.
Kategori 4: Gagal Ginjal Kronis
Gagal ginjal yang disebabkan oleh penyakit yang ditularkan oleh nyamuk atau penyakit pernapasan.
BAB V KLAIM
SEMUA KATEGORI: PENGAJUAN BUKTI KLAIM/DOKUMEN KLAIM
Tertanggung, ahli waris, atau perwakilan dari orang tersebut, tergantung pada keadaan, harus menyerahkan bukti-bukti berikut atas biaya mereka sendiri kepada Penanggung dalam waktu 30 hari kalender setelah mendapatkan hasil Diagnosis:
1. Formulir klaim dari Sompo Insurance Indonesia, yang harus diisi oleh Tertanggung, lengkap dengan nama lengkap, nomor polis.
2. Tertanggung melengkapi dokumen klaim bukti pembayaran, resume medis dan diagnosa, Nama Dokter dengan stemple Dokter atau Rumah Sakit dan Nomor Izin Praktik Dokter yang memeriksa.
3. Kuitansi dengan rincian biaya dokter, obat-obatan, laboratorium, kamar/makan, tindakan bedah (jika ada), kamar operasi (jika ada).
4. Salinan dari laboratorium, test diagnostic, rontgen, dan lain-lain yang berkaitan dengan perawatan.
5. Dokumen atau bukti tambahan yang diminta oleh Penanggung (jika ada).
BAB VI
KETENTUAN PERJANJIAN BAKU
1. Perselisihan
a. Dalam hal timbul perselisihan antara Penanggung dan Tertanggung sebagai akibat dari penafsiran atas tanggung jawab atau besarnya ganti rugi dari Polis ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui forum perdamaian atau musyawarah oleh unit internal Penanggung yang menangani Pelayanan dan Penyelesaian Pengaduan bagi Konsumen. Perselisihan timbul sejak Tertanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan. Penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah dilakukan dalam waktu paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak timbulnya perselisihan.
b. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur pada ayat 1 tidak mencapai kesepakatan, maka ketidaksepakatan tersebut harus dinyatakan secara tertulis oleh Penanggung dan Tertanggung. Selanjutnya Tertanggung dapat memilih penyelesaian sengketa di luar pengadilan atau melalui pengadilan dengan memilih salah satu klausul penyelesaian sengketa sebagaimana diatur di bawah ini:
• Lembaga alternatif penyelesaian sengketa
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan penyelesaian sengketa melalui Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Keuangan (LAPS SJK) di bawah Otoritas Jasa Keuangan.
• Pengadilan
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan penyelesaian sengketa melalui Pengadilan Negeri di wilayah Republik Indonesia.
2. Bahasa
Kontrak ini akan ditulis dalam bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia. Dalam hal terjadi perbedaan atau ambiguitas antar versi maka versi bahasa Indonesia dari kontrak ini berlaku.
3. Ketentuan perjanjian baku
Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
4. Perubahan produk
Apabila dalam masa periode Polis terdapat perubahan yang mempengaruhi besaran premi, manfaat Asuransi, atau ketentuan-ketentuan dari produk ini, maka Penanggung akan menyampaikan suatu pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh) hari kalender sebelumnya ke alamat Tertanggung yang ada pada catatan Penanggung untuk memberikan kesempatan kepada Tertanggung untuk memutuskan baik menyetujui atau tidak atas perubahan tersebut. Jika dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah pemberitahuan tertulis diterima, Penanggung tidak menerima tanggapan apapun dari Tertanggung, maka Penanggung akan mengganggap bahwa Tertanggung telah menyetujui perubahan tersebut.
BAB VII PENUTUP
LAYANAN PENGADUAN PELANGGAN
Menurut Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No 18/POJK.07/2018, mengenai Layanan Pengaduan Konsumen dalam Sektor Jasa Keuangan, Pemegang Polis dapat menggunakan informasi yang tertera pada lembar polis atau ringkasan informasi polis atau brosur untuk menyampaikan pengaduan kepada Perusahaan.
Isi polis ini telah disesuaikan dengan hukum dan peraturan perundang-undangan termasuk Peraturan Otoritas Jasa Keuangan.Untuk hal-hal yang belum atau tidak cukup diatur dalam Polis ini, berlaku ketentuan Kitab Undang-Undang Hukum Dagang dan atau hukum dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Klausula Tambahan
Klausula Tambahan untuk PENYAKIT KRITIS
Untuk menghindari keragu-raguan, setiap ketentuan dalam Klausula Tambahan ini menggantikan ketentuan-ketentuan yang relevan dalam Polis Asuransi Penyakit Kritis – untuk Roojai, sehingga dalam hal terjadi segala bentuk ketidaksesuaian antara Klausula Tambahan ini dan Polis Asuransi Penyakit Kritis – untuk Roojai, ketentuan-ketentuan dalam Klausula Tambahan ini yang berlaku.
Keterangan untuk Klausula:
Mandatory adalah Klausula wajib yang dilekatkan pada polis ini.
Optional adalah Klausula Tambahan berdasarkan jenis perluasan manfaat yang dipilih dalam polis.
Klausula – klausula dalam daftar berikut ini dibuat dalam versi bahasa indonesia, dalam hal terjadi perselisihan yang timbul dari penafsiran isi Klasula dalam versi bahasa asing, maka isi Klausula tersebut ditafsirkan berdasarkan versi asli dalam Bahasa Indonesia).
(Mandatory)
KLAUSULA LARANGAN ASURANSI RANGKAP
Sesuai dengan Pasal 252 Kitab Undang-Undang Hukum Dagang Indonesia, Peserta dilarang memiliki asuransi kedua pada Penanggung atas objek asuransi yang sama, dalam jangka waktu yang sama, dengan risiko yang sama, dan dengan nilai pertanggungan yang telah dipertanggungkan penuh pada asuransi pertama, termasuk sehubungan dengan hal-hal yang ditanggung dalam Polis Asuransi ini, dan atas hal tersebut akan menyebabkan asuransi kedua tersebut batal.
(Optional)
Klausula Perluasan Jaminan terhadap Penyakit yang Ditularkan Nyamuk
Dengan ini dicatat dan disetujui, pertanggungan ini diperluas hingga manfaat Cashless di jaringan rumah sakit rekanan Roojai selama rawat inap atas biaya pengobatan yang disebabkan oleh penyakit yang disebabkan oleh Nyamuk yang tercakup dalam polis ini.
Batasan tanggung jawab Penanggung seperti dalam iktisar polis.
Untuk manfaat ini berlaku maksimal 2 (dua) kali Rawat Inap dan maksimal 30 (tiga puluh) hari perawatan selama periode polis atau periode yang tercantum dalam Ringkasan Polis. Peserta berhak atas santunan rawat inap apabila telah mendapatkan perawatan minimal 1x24 (satu kali dua puluh empat) jam di rumah sakit. Masa tunggu selama 30 hari kalender akan berlaku untuk semua klaim penyakit yang disebabkan oleh nyamuk.
Penyakit yang ditularkan nyamuk berarti: Malaria, Demam Berdarah Dengue, Chikungunya, Zika atau Demam Kuning sebagaimana didefinisikan dalam Definisi.
DEFINISI
Menyimpang dari segala sesuatu yang bertentangan dalam polis, dengan ini dicatat dan disetujui bahwa untuk kepentingan Manfaat ini, maka definisi yang digunakan mengacu kepada :
1. MALARIA
Diagnosis (termasuk konfirmasi tes laboratorium) yang menyatakan bahwa Tertanggung menderita malaria.
2. DEMAM BERDARAH DENGUE
Diagnosis (termasuk konfirmasi tes laboratorium) dari Dokter yang menyatakan bahwa Tertanggung menderita Demam Berdarah Dengue.
3. CHIKUNGUNYA
Diagnosis (termasuk konfirmasi test laboratorium) dari Dokter yang menyatakan bahwa Tertanggung menderita demam Chikungunya
4. ZIKA
Diagnosis (termasuk konfirmasi tes laboratorium) dari Dokter yang menyatakan bahwa Tertanggung mengidap virus Zika.
5. DEMAM KUNING
Diagnosis (termasuk konfirmasi test laboratorium) dari Dokter yang menyatakan bahwa Tertanggung menderita Demam Kuning,
6. KECELAKAAN berarti peristiwa yang tiba-tiba, tidak disengaja, tidak terduga, tidak biasa, dan spesifik yang terjadi pada waktu dan tempat yang dapat diidentifikasi, yang terlepas dari penyebab lain, menjadi satu-satunya penyebab cedera tubuh.
7. SATU KETIDAKMAMPUAN berarti semua periode ketidakmampuan yang timbul dari penyebab yang sama termasuk setiap dan semua komplikasi darinya kecuali jika Tertanggung sembuh total dan tetap bebas dari perawatan lebih lanjut (termasuk obat-obatan, obat-obatan, diet khusus atau suntikan atau saran dari kondisi) ketidakmampuan selama setidaknya sembilan puluh (90) hari setelah tanggal terakhir keluar dan kecacatan berikutnya dari penyebab yang sama harus dianggap seolah-olah itu adalah ketidakmampuan baru.
8. KETIDAK MAMPUAN adalah Sakit, Penyakit, atau seluruh Cidera yang timbul dari satu rangkaian penyebab atau terus menerus.
9. KONDISI KONGENITAL adalah segala kelainan medis atau fisik yang ada pada saat kelahiran, serta kelainan fisik neonatus yang berkembang dalam waktu enam (6) bulan sejak kelahiran. Ini termasuk hernia dari semua jenis dan epilepsi kecuali jika disebabkan oleh trauma yang terjadi setelah tanggal pertanggungan terus menerus dalam Polis ini.
10. HARI adalah definisi hari pembebanan yang diadopsi oleh Rumah Sakit yang bersangkutan.
11. DOKTER ATAU SURGEON adalah seorang praktisi medis terdaftar yang memenuhi syarat dan berlisensi untuk praktik pengobatan barat dan yang, dalam memberikan pengobatan tersebut, berpraktik dalam lingkup lisensi dan pelatihannya di wilayah
geografis praktik, tetapi tidak termasuk dokter, dokter atau ahli bedah yang merupakan Tertanggung sendiri.
12. PERAWATAN di RUMAH SAKIT adalah Tertanggung yang terdaftar dan dirawat inap di Rumah Sakit Indonesia lebih dari dua puluh empat (24) jam.
13. RUMAH SAKIT adalah lembaga terdaftar di bawah pengawasan Dokter, didirikan dengan tujuan memberikan pengobatan dan perawatan pasien sakit atau cedera yang membayar di tempat tidur, dan memiliki fasilitas untuk:
1) Pelayanan keperawatan selama dua puluh empat (24) jam oleh perawat terdaftar dan perawat lulusan; dan
2) Diagnostik dan operasi besar.
Rumah Sakit bukan:
1) klinik;
2) Sebuah pemulihan, perawatan atau rumah peristirahatan;
3) Pusat rehabilitasi pecandu alkohol atau narkoba; atau 4) Rumah untuk orang tua atau orang sakit.
14. PENYAKIT, ATAU SAKIT adalah keadaan fisik yang ditandai dengan penyimpangan patologis dari keadaan sehat normal.
15. CEDERA adalah cedera badan yang disebabkan semata-mata karena kecelakaan.
16. PEMEGANG POLIS adalah orang yang telah mengajukan permohonan asuransi ini dari Perusahaan.
17. TERTANGGUNG berarti Orang yang Memenuhi Syarat yang diterima oleh Perusahaan sebagaimana dijelaskan dalam Ikhtisar Polis.
18. ORANG YANG MEMENUHI SYARAT adalah tertanggung yang berusia antara delapan belas (18) sampai dengan enam puluh lima (65) tahun dan yang telah diterima oleh penanggung.
19. UNIT PERAWATAN INTENSIF adalah bagian di dalam Rumah Sakit yang ditetapkan sebagai Unit Perawatan Intensif oleh Rumah Sakit dan yang dipelihara selama dua puluh empat (24) jam semata-mata untuk perawatan pasien dalam keadaan kritis dan dilengkapi untuk memberikan perawatan khusus dan layanan medis yang tidak tersedia di tempat lain di Rumah Sakit.
20. BATAS KESELURUHAN TAHUNAN berarti manfaat yang dibayarkan sehubungan dengan biaya yang dikeluarkan untuk perawatan yang diberikan kepada Tertanggung selama periode asuransi akan dibatasi pada Batasan Tahunan Keseluruhan sebagaimana tercantum dalam Daftar Manfaat terlepas dari jenis/jenis kecacatan. Dalam hal Batas Tahunan Keseluruhan telah dibayar, semua asuransi untuk Tertanggung di bawah ini akan segera berhenti dibayarkan untuk sisa tahun polis.
21. PENYAKIT YANG ADA SEBELUMNYA terbatas pada penyakit atau cidera yang ada sebelum tanggal efektif pertanggungan dan yang seharusnya disadari oleh Tertanggung secara wajar. Seorang Tertanggung dapat dianggap memiliki pengetahuan yang memadai tentang suatu kondisi yang sudah ada sebelumnya dimana kondisi tersebut adalah untuk:
(a) Tertanggung telah atau sedang menerima pengobatan;
(b) saran medis, diagnosis, perawatan atau pengobatan telah direkomendasikan;
(c) gejala yang jelas dan jelas terlihat atau terlihat; atau
(d) keberadaannya akan terlihat oleh orang yang wajar dalam situasi tersebut.
22. BIAYA YANG WAJAR DAN BIAYA berarti biaya untuk perawatan medis yang diperlukan secara medis harus dianggap wajar dan biasa sepanjang tidak melebihi tingkat umum dari biaya yang dibuat oleh orang lain yang kedudukannya serupa di tempat di mana biaya itu terjadi. , ketika memberikan perawatan, layanan atau persediaan yang serupa atau sebanding kepada individu dengan jenis kelamin yang sama dan usia yang sebanding untuk penyakit, penyakit atau cedera yang serupa dan sesuai dengan standar dan praktik medis yang diterima tidak dapat diabaikan tanpa mempengaruhi kesehatan Tertanggung secara merugikan. kondisi.
Semua biaya yang Anda klaim harus:
• Wajar, Biasa, dan
• Harus dikeluarkan, untuk layanan medis yang ditentukan dalam polis.
23. BEDAH berarti salah satu dari prosedur medis berikut:
(a) Mengiris, memotong, atau menyetrum organ atau bagian tubuh apa pun, kecuali untuk perawatan gigi.
(b) Untuk memperbaiki, merevisi, atau merekonstruksi setiap organ atau bagian tubuh.
(c) Untuk mengurangi dengan manipulasi fraktur atau dislokasi.
(d) Penggunaan endoskopi untuk mengeluarkan batu atau benda dari laring, bronkus, trakea, esofagus, lambung, usus, kandung kemih atau uretra.
24. POLIS berarti perjanjian ini bersama dengan perubahan di dalamnya, yang ditandatangani oleh Perusahaan, Ikhtisar Polis yang terlampir di sini dan formulir permohonan Tertanggung yang semuanya merupakan keseluruhan kontrak antara para pihak.
25. PERIODE ASURANSI adalah jangka waktu yang ditentukan dalam Ikhtisar Polis.
26. MASA TUNGGU adalah waktu yang dibutuhkan tertanggung untuk menunggu sampai pertanggungan mulai berlaku. Masa tunggu adalah 90 hari.
KETENTUAN
Menyimpang dari hal-hal yang bertentangan dalam Polis, dengan ini dicatat dan disepakati bahwa untuk kepentingan Pertanggungan ini, maka ketentuan yang digunakan mengacu pada:
PERIODE PENUTUP DAN PERPANJANGAN
Polis ini mulai berlaku pada tanggal yang tercantum dalam Ikhtisar. Hari Ulang Tahun Polis adalah satu tahun setelah tanggal efektif dan setiap tahun sesudahnya. Polis ini dapat diperpanjang atas pilihan Perusahaan. Sehubungan dengan Polis yang tidak akan diperpanjang, atau yang akan ditunda perpanjangannya, Perusahaan akan memberitahukan kepada Pemegang Polis/Tertanggung tentang keputusannya untuk menolak atau menunda perpanjangan, disertai alasan-alasan yang sesuai. Masa tunggu selama 30 hari kalender akan berlaku untuk semua klaim penyakit yang disebabkan oleh nyamuk.
WILAYAH GEOGRAFIS
Semua manfaat yang diberikan dalam polis ini berlaku di Indonesia selama dua puluh empat (24) jam sehari.
PEMBATASAN MANFAAT
Semua manfaat yang diberikan dalam Polis ini hanya dapat dibayarkan dalam hal Tertanggung dirawat di Rumah Sakit.
KONDISI UMUM
PERNYATAAN YANG SALAH ATAU KELALAIAN PADA FAKTA MATERIAL Polis batal dalam hal:
(a) Setiap jawaban, pengungkapan atau representasi oleh Anda, sebelum kontrak asuransi ini ditandatangani, diubah atau diperbarui, di dalam atau pada proposal atau pernyataan atau pertanyaan apa pun, telah dinyatakan dengan sengaja atau sembrono dalam hal apa pun; atau
(b) Sebelum kontrak asuransi ini ditandatangani, diubah atau diperbarui, Anda telah gagal mengungkapkan fakta apa pun yang Anda ketahui relevan dengan keputusan Kami tentang apakah akan menerima risiko atau tidak dan tarif serta persyaratan yang akan diterapkan; atau
(c) Setiap klaim yang dibuat adalah palsu atau dibesar-besarkan, atau jika ada pernyataan atau pernyataan palsu yang dibuat untuk mendukung klaim tersebut.
PERUBAHAN RISIKO
Tertanggung harus segera memberitahukan secara tertulis kepada Perusahaan setiap perubahan material dalam pekerjaan, bisnis, tugas atau pekerjaannya dan membayar premi tambahan yang mungkin diminta oleh Perusahaan.
PROSEDUR KLAIM
(a) Tertanggung dalam waktu tiga puluh (30) hari sejak suatu Ketidakmampuan yang menimbulkan biaya yang dapat diklaim, memberikan pemberitahuan tertulis kepada Penanggung yang menyatakan rincian lengkap dari peristiwa tersebut, termasuk semua tagihan dan kuitansi asli, dan laporan lengkap Dokter yang menyatakan diagnosis dari kondisi yang dirawat dan tanggal Ketidakmampuan dimulai menurut pendapat Dokter dan ringkasan Dokter tentang biaya pengobatan termasuk obat-obatan dan layanan yang diberikan. Kegagalan untuk memberikan pemberitahuan tersebut dalam waktu yang diizinkan tidak akan membatalkan klaim apa pun jika terbukti tidak mungkin untuk memberikan pemberitahuan tersebut dan bahwa pemberitahuan tersebut diberikan sesegera mungkin secara wajar.
(b) Tertanggung harus segera mendapatkan dan bertindak atas nasihat medis yang tepat dan Penanggung tidak bertanggung jawab jika suatu pengobatan atau pelayanan diperlukan karena kegagalan Tertanggung untuk melakukannya.
(c) Setelah penyerahan semua dokumen yang relevan, penggantian klaim harus dilakukan dalam waktu tiga puluh (30) hari kerja oleh Perusahaan.
PERATURAN PEMERINTAH
Polis ini diterbitkan berdasarkan hukum Indonesia dan tunduk serta diatur oleh hukum yang berlaku di Indonesia.
KEWAJIBAN PENGUNGKAPAN
Dimana Anda telah mengajukan asuransi ini untuk tujuan memberikan manfaat asuransi kesehatan, Anda memiliki kewajiban untuk mengungkapkan masalah apa pun yang Anda tahu relevan dengan keputusan Kami dalam menerima risiko dan menentukan tarif dan persyaratan yang akan diterapkan dan masalah apa pun yang menurut orang wajar dalam keadaan tersebut dapat diharapkan untuk diketahui relevan jika tidak hal ini dapat mengakibatkan pencegahan kontrak asuransi Anda, penolakan atau pengurangan klaim Anda, perubahan persyaratan atau pemutusan kontrak asuransi Anda. Anda juga berkewajiban untuk segera memberi tahu Kami jika sewaktu-waktu setelah kontrak asuransi Anda ditandatangani, diubah atau diperbarui dengan Kami, informasi apa pun yang diberikan dalam Formulir Proposal (atau ketika Anda mengajukan permohonan asuransi ini) tidak akurat atau telah berubah.
PENGECUALIAN
Kontrak ini tidak menjamin rawat inap, pembedahan atau biaya yang disebabkan secara langsung atau tidak langsung, seluruhnya atau sebagian, oleh salah satu (1) dari kejadian berikut:
1. Penyakit yang sudah ada sebelumnya.
2. Klaim yang terjadi selama masa tunggu.
3. Bedah plastik/kosmetik, sunat, pemeriksaan mata, kacamata dan refraksi atau bedah koreksi rabun jauh (Radial Keratotomy) dan penggunaan atau perolehan peralatan atau perangkat prostetik eksternal seperti kaki palsu, alat bantu dengar, alat pacu jantung implan dan resepnya.
4. Kondisi gigi termasuk perawatan gigi atau pembedahan mulut kecuali yang diperlukan oleh Cedera Akibat Kecelakaan pada gigi asli yang sehat yang terjadi seluruhnya selama Masa Pertanggungan.
5. Perawatan pribadi, perawatan istirahat atau perawatan sanitaria, obat-obatan terlarang, keracunan, sterilisasi, penyakit kelamin dan gejala sisa, AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) atau ARC (AIDS Related Complex) dan penyakit terkait HIV (Human Immunodeficiency Virus), dan penyakit menular lainnya penyakit yang memerlukan karantina oleh hukum.
6. Setiap pengobatan atau pembedahan untuk kelainan bawaan atau kelainan bentuk termasuk kondisi keturunan.
7. Kehamilan, kelahiran anak (termasuk persalinan melalui pembedahan), keguguran, aborsi dan perawatan sebelum atau sesudah melahirkan dan metode kontrasepsi bedah, mekanik atau kimia dari pengendalian kelahiran atau pengobatan yang berkaitan dengan infertilitas. Disfungsi ereksi dan tes atau pengobatan yang berhubungan dengan impotensi atau sterilisasi.
8. Rawat inap terutama untuk tujuan penyidikan, diagnosis, pemeriksaan rontgen, pemeriksaan fisik atau medis umum, tidak terkait dengan pengobatan atau diagnosis Cacat yang ditanggung atau pengobatan apa pun yang tidak Diperlukan Secara Medis dan perawatan pencegahan, obat-obatan pencegahan atau pemeriksaan yang dilakukan oleh Dokter, dan perawatan khusus untuk penurunan atau penambahan berat badan.
9. Bunuh diri, percobaan bunuh diri atau melukai diri sendiri dengan sengaja saat waras atau gila.
10. Perang atau tindakan perang apa pun, yang dinyatakan atau tidak, kegiatan kriminal atau teroris, tugas aktif dalam angkatan bersenjata apa pun, partisipasi langsung dalam pemogokan, kerusuhan dan huru-hara atau pemberontakan.
11. Radiasi pengion atau kontaminasi oleh radioaktivitas dari bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari proses fisi nuklir atau dari bahan senjata nuklir.
12. Biaya yang dikeluarkan untuk pendonoran organ tubuh oleh Tertanggung dan biaya perolehan organ termasuk semua biaya yang dikeluarkan oleh pendonor selama transplantasi organ dan komplikasinya.
13. Pemeriksaan dan pengobatan gangguan tidur dan mendengkur, terapi sulih hormon dan terapi alternatif seperti pengobatan, pelayanan atau perbekalan kesehatan, termasuk namun tidak terbatas pada pelayanan chiropractic, akupunktur, akupresur, refleksiologi, bonesetting, pengobatan herbalist, pijat atau aromaterapi atau lainnya pengobatan alternatif.
14. Perawatan atau pengobatan yang pembayarannya tidak diperlukan atau sejauh yang harus dibayar oleh asuransi atau ganti rugi lainnya yang mencakup Tertanggung dan Cacat yang timbul dari tugas pekerjaan atau profesi yang tercakup dalam Kontrak Asuransi Kompensasi Pekerja.
15. Gangguan psikotik, mental atau saraf, (termasuk neurosis dan manifestasi fisiologis atau psikosomatiknya).
16. Biaya/pengeluaran jasa yang bersifat non medis, seperti televisi, telepon, jasa teleks, radio atau fasilitas sejenis, perlengkapan/paket masuk dan barang non medis lainnya yang tidak memenuhi syarat.
17. Penyakit atau Cedera yang timbul dari balap apapun (kecuali balap kaki), olahraga berbahaya seperti namun tidak terbatas pada terjun payung, ski air, kegiatan bawah air yang membutuhkan alat bantu pernapasan, olahraga musim dingin, olahraga profesional dan kegiatan ilegal.
18. Penerbangan pribadi selain sebagai penumpang yang membayar tarif di maskapai penerbangan berjadwal komersial yang memiliki izin untuk mengangkut penumpang melalui rute yang telah ditentukan.
19. Biaya yang dikeluarkan untuk perubahan jenis kelamin.
(Mandatory)
KLAUSUL KEWAJIBAN PENGUNGKAPAN FAKTA
Menyimpang dari segala sesuatu yang bertentangan dalam polis dalam hal Kewajiban Untuk Pengungkapan Fakta, dengan ini dicatat dan disetujui bahwa :
1. Tertanggung wajib:
1.1 Mengungkapkan fakta material yaitu informasi, keterangan, keadaan dan fakta yang mempengaruhi pertimbangan Penanggung dalam menerima atau menolak suatu permohonan penutupan asuransi dan dalam menetapkan nilai Premi apabila permohonan dimaksud diterima.
1.2 Membuat pernyataan yang benar tentang hal-hal yang berkaitan dengan penutupan asuransi, yang disampaikan baik pada waktu pembuatan perjanjian asuransi maupun selama jangka waktu Asuransi.
2. Apabila pada saat pertanggungan telah berlaku ditemukan adanya pernyataan, keterangan atau penjelasan yang tidak benar atau kurang lengkap baik pada saat sebelum, selama atau pada saat penyelesaian Klaim, maka:
2.1 Apabila pernyataan, keterangan atau penjelasan yang tidak benar atau kurang lengkap dilakukan tanpa kesengajaan dan tidak bersifat material terhadap risiko yang ditanggung oleh Penanggung, maka Penanggung berhak untuk melakukan penyesuaian dengan keadaan yang sebenarnya dengan atau
tanpa pengenaan Premi tambahan;
2.2 Namun apabila pernyataan, keterangan atau penjelasan yang tidak benar atau kurang lengkap tersebut bersifat material terhadap risiko yang akan ditanggung oleh Penanggung, maka Penanggung berhak untuk melakukan penyesuaian dengan keadaan yang sebenarnya dengan pengenaan Premi tambahan atau menolak Klaim dan membatalkan kepesertaan dan atau Polis dengan atau tanpa pengembalian Premi;
2.3 Jika pernyataan, keterangan atau penjelasan yang tidak benar atau kurang lengkap tersebut dilakukan secara sengaja / curang dan bersifat material terhadap risiko yang akan ditanggung oleh Penanggung, maka Penanggung berhak menolak Klaim dan membatalkan kepesertaan dan atau Polis tanpa pengembalian Premi;
2.4 Apabila pernyataan, keterangan atau penjelasan yang tidak benar atau kurang lengkap, akan menyebabkan ditolaknya calon Tertanggung dalam pertanggungan bila Penanggung mengetahui sebelumnya, maka Penanggung berhak untuk menolak Klaim dan membatalkan kepesertaan dengan pengembalian Premi.
3. Segala penyesuaian atau perubahan yang dimaksud pada ayat 2.1 di atas akan berlaku setelah Penanggung menerbitkan surat pembatalan atau menerbitkan Adendum Polis.
4. Ketentuan pada ayat (2) diatas tidak berlaku dalam hal fakta material yang tidak diungkapkan atau yang dinyatakan dengan tidak benar tersebut telah diketahui oleh Penanggung, namun Penanggung tidak mempergunakan haknya untuk menghentikan Asuransi dalam waktu 30 (tigapuluh) hari setelah Penanggung mengetahui pelanggaran tersebut.
(Optional)
DEFERRED PREMIUM CLAUSE (Modifikasi untuk pemulihan dan klaim)
Meskipun polis ini diterbitkan sebagai kontrak untuk jangka waktu dua belas bulan.
dengan ini dipahami dan disepakati bahwa premi harus dibayar dengan angsuran sebagai berikut :
Angsuran pertama jatuh tempo pada ………. (…% dari Total Premi) Angsuran ke-2 jatuh tempo pada ………. (…% dari Total Premi) Angsuran ke-3 jatuh tempo pada ………. (…% dari Total Premi) Angsuran ke-4 jatuh tempo pada ………. (…% dari Total Premi)
Dan seterusnya
Namun demikian, selanjutnya dipahami dan disepakati bahwa:
dalam hal pembayaran angsuran tidak diterima secara fisik oleh perusahaan sebelum, atau dalam waktu 30 (tiga pulus) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo, pertanggungan yang diberikan oleh Polis ini akan dianggap telah berakhir pada waktu yang sama dengan cara yang ditentukan pada polis, mengenai permulaan asli sampul tanggal jatuh tempo tersebut di atas di bawah judul tanggal jatuh tempo, tanpa perusahaan berkewajiban untuk memberikan pemberitahuan wanprestasi apapun.
Pertanggungan tidak akan dipulihkan kembali pada ketika premi dibayarkan melewati jatuh tempo diterima secara fisik oleh perusahaan. Asuransi tidak berhak atas pengembalian premi sebagai akibat dari jangka waktu penangguhan tersebut.
Dalam hal timbul klaim pertama kali berdasarkan Polis ini, polis akan berakhir secara otomatis. Sisa angsuran yang belum jatuh tempo akan dipotong dari jumlah manfaat yang dibayarkan.
(Optional)
KLAUSUL PERPANJANGAN OTOMATIS
Menyimpang dari segala sesuatu yang bertentangan dalam polis, dengan ini dicatat dan disetujui bahwa asuransi ini dianggap diperpanjang secara otomatis pada tanggal ulang tahun setiap tahun berikutnya untuk jangka waktu 12 (dua belas) bulan yang sama. Premi yang dibayarkan untuk perpanjangan otomatis melalui kartu kredit atau kartu debit, yang akan didebet secara otomatis, atau melalui pembayaran virtual account, pada setiap tanggal perpanjangan. Bagaimanapun juga, semua persyaratan perpanjangan akan mengikuti semua ketentuan dalam polis. Semua syarat dan ketentuan dalam Polis selama tidak diubah melalui dokumen ini adalah tetap dan tidak berubah.
Asuransi berhak untuk tidak melanjutkan perpanjangan jika ditemukan kecurangan selama masa polis, atau polis tidak lagi dijual, atau ada perubahan pada produk asuransi yang mengakibatkan kondisi pertanggungan mengalami perubahan.
(Mandatory)
Klausul Pengembalian Premi Karena Pengakhiran Tanggung Jawab (hanya berlaku untuk pembayaran premi tahunan)
Menyimpang dari hal-hal yang bertentangan dalam Polis, dengan ini dicatat dan disepakati bahwa atas penghentian Polis berdasarkan ketentuan Polis ini, premi akan dikembalikan dengan formula sebagai berikut:
a. Pengakhiran Asuransi oleh Peserta
1. Jika peserta membatalkan polis. Pengembalian Premi = Premi Tahunan Peserta x Tarif Jangka Pendek (sesuai masa periode kepesertaan berakhir).
b. Pengakhiran Asuransi oleh Penanggung
1. Jika peserta melakukan penipuan selama periode polis = tidak ada pengembalian.
2. Jika perusahaan harus mengakhiri tanggung jawab karena masalah regulasi, dan perubahan aturan dan sejenisnya. Pengembalian Premi = Premi Tahunan Peserta– (masa kepesertaan x Premi Pro Rate).
Jika jumlah klaim melebihi premi yang dibayarkan sampai dengan tanggal pembatalan, tertanggung tidak berhak atas pengembalian premi.
Tabel Premi Jangka Pendek No. of month Insured % Premium
Refund
1 85
2 75
3 65
4 55
5 45
6 35
7 25
8 20
9 15
10 10
11 5
12 0
Semua syarat dan ketentuan lain dari Polis Asuransi ini tetap tidak berubah.
(Mandatory)
Klausul Penunjukan Jaringan Rumah Sakit
Semua klaim akan valid jika berhubungan dengan bagian penyedia jasa layanan medis dari jaringan penyedia medis versi terbaru yang diberikan oleh Roojai.
Setiap klaim yang diajukan yang menggunakan penyedia jasa medis di luar jaringan penyedia kami akan dianggap tidak memenuhi syarat untuk penggantian.
Aturan ini berlaku untuk semua prosedur klaim yang dilakukan di dalam dan di luar wilayah Indonesia:
- Tanpa uang tunai (Cashless) - Surat jaminan
- Penggantian biaya
(Mandatory)
Klausula Pembatalan (30 hari)
Polis ini akan tetap berlaku sampai dibatalkan oleh salah satu pihak dengan memberikan pemberitahuan tertulis kepada pihak lainnya tiga puluh (30) hari sebelumnya tentang maksud pembatalan.
Pembatalan tersebut akan menjadi efektif pada saat berakhirnya tiga puluh (30) hari terhitung dari tengah malam hari di mana pemberitahuan tersebut diberikan oleh atau kepada Perusahaan.
(Mandatory)
Klausul Mata Uang Asing
Dengan ini dipahami dan disetujui bahwa dalam hal kerugian yang dapat diklaim berdasarkan Perjanjian ini, jika ada, ditentukan dalam mata uang selain mata uang yang tercantum dalam Ikhtisar Polis, maka kurs konversi adalah kurs tengah untuk uang kertas yang diterbitkan oleh Bank Indonesia pada tanggal kesepakatan antara Penanggung dan Tertanggung mengenai jumlah kerugian.
(Mandatory)
Klausul Pengesampingan (pasal 1226 & 1227 KUHPerdata)
Dengan ini dinyatakan bahwa dalam hal Tertanggung atau Penanggung mengakhiri pertanggungan ini, maka kedua belah pihak setuju untuk mengesampingkan pasal 1266 dan 1267 KUHPerdata dan pemutusan tersebut dilakukan tanpa memerlukan persetujuan Pengadilan Negeri dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
(Mandatory)
Klausul Pembatasan dan Pengecualian Sanksi
Tidak ada perusahaan asuransi yang dianggap memberikan perlindungan dan tidak ada perusahaan asuransi yang bertanggung jawab untuk membayar klaim apa pun atau memberikan manfaat apa pun di bawah ini sejauh ketentuan perlindungan tersebut, pembayaran klaim atau pemberian manfaat tersebut akan membuat perusahaan asuransi tersebut terkena sanksi, larangan atau pembatasan berdasarkan resolusi Perserikatan Bangsa-Bangsa atau sanksi perdagangan atau ekonomi, undang-undang atau peraturan Uni Eropa, Jepang, Inggris atau Amerika Serikat.
Berbeda dengan daftar klausula sebelumnya, Klausula – klausula dalam daftar berikut ini dibuat dalam versi bahasa Inggris, dalam hal terjadi perselisihan yang timbul dari penafsiran isi Klasula dalam versi bahasa asing, maka isi Klausula tersebut ditafsirkan berdasarkan versi asli nya yaitu Bahasa Inggris.
(Mandatory)
NUCLEAR ENERGY EXCLUSION CLAUSE 1994 - NMA 1975 (A) (WORLDWIDE EXCLUDING USA AND CANADA)
* Penjelasan klausula terdapat pada halaman klausula bahasa Inggris.
(Mandatory)
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) and Pandemic or Epidemic Exclusion Clause
* Penjelasan klausula terdapat pada halaman klausula bahasa Inggris.
(Mandatory)
Property Cyber and Data Exclusion LMA 5401
* Penjelasan klausula terdapat pada halaman klausula bahasa Inggris.
(Mandatory)
Terrorism Exclusion Endorsement Clause (NMA 2920)
* Penjelasan klausula terdapat pada halaman klausula bahasa Inggris.
(Mandatory)
War and Civil War Exclusion Clause NMA 464
* Penjelasan klausula terdapat pada halaman klausula bahasa Inggris.
