KOP DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK
BERITA ACARA PEMERIKSAAN IZIN KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
Pada hari ini ... tanggal ...bulan ... tahun ...
Kami yang bertandatangan dibawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kota
Depok atau yang mewakili telah melakukan pemeriksaan tempat terhadap :
Nama Pemohon : ...
Nama Klinik : ...
Alamat Klinik : ...
...
Jenis klinik : ...
Telepon : ...
I. Persyaratan Administrasi
1. Sertifikat/Surat Kontrak min 5 th : ada/ tidak No or : ………..
2. Akta Pendirian : ada/ tidak No or : ………..
3. fotokopi IPR : ada/ tidak No or : ………..
4. fotokopi IMB : ada/ tidak No or : ………..
5. fotokopi HO : ada/ tidak Nomor : ………..
6. fotokopi SPPL : ada/ tidak No or : ………..
7. MoU pengolahan limbah padat : ada/ tidak Dengan PT : ………..
8. Profil klinik : ada/ tidak
II. Bangunan
1. ruang pendaftaran : ada/ tidak
2. ruang tunggu : ada/ tidak
3. ruang administrasi : ada/ tidak
4. ruang konsultasi dokter : ada/ tidak
5. ruang tindakan : ada/ tidak
6. ruang farmasi : ada/ tidak
7. kamar mandi : ada/ tidak
8. ruangan lain sesuai kebutuhan : ...
III. Prasarana dan sarana
1.sarana air bersih : ada/ tidak Berupa : ...
2. sirkulasi udara : baik/ cukup/ kurang
3. penerangan : baik/ cukup/ kurang
4. kamar mandi/ WC : ada/ tidak
5. tempat sampah domestik : ada/ tidak
6. sarana pengelolaan limbah medis cair : ada/ tidak
7. sarana pengelolaan limbah medis padat : ada/ tidak
8. apar (alat pemadam api ringan) : ada/ tidak
IV. Pimpinan Klinik
1. Nama :
2. SIP :
3. SK pengangkatan :
V. Ketenagaan
No Jenis Tenaga Nama Status
Kepegawaian No. SIP
Masa berlaku SIP
1
Tenaga medis (minimal 2 orang dokter dan atau dokter gigi)
1.
2.
3.
4.
2
Perawat (minimal 1 orang)
1.
2.
3.
4.
3
Asisten Apoteker (minimal lulusan SMF)
1.
2.
3.
4 Tenaga 1.
kesehatan lain sesuai kebutuhan
2.
3.
4.
5 Tenaga Administrasi
1.
2.
3.
4.
6 Tenaga lain
1.
2.
3.
4.
VI. PELAYANAN
1. MEDIK
1. Pelayanan IGD : ada/ tidak
2. Poli Umum : ada/ tidak
3. Poli Gigi : ada/ tidak
4. Radiologi : ada/ tidak
5. Laboratorium : ada/ tidak
6. Depo Farmasi : ada/ tidak
7. Fisioterapi : ada/ tidak
2. NON MEDIK
1. Gizi : ada/ tidak
2. Laundry : ada/ tidak
VII. PERALATAN
VIII. ALAT KANTOR
1. Kartu status : ada/ tidak
2. Resep : ada/ tidak
3. Formulir surat keterangan sakit : ada/ tidak
4. Formulir surat keterangan sehat : ada/ tidak
5. Formulir rujukan : ada/ tidak
6. Formulir informed consent : ada/ tidak
7. SOP : ada/ tidak
8. buku register pasien : ada/ tidak
IX. KESIMPULAN
Tidak/ dapat diberikan rekomendasi izin mendirikan klinik pratama rawat jalan
Depok, ...
Pimpinan Klinik Pemeriksa :
1. ...
(...)
