73
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, Saudara/I ,pada hari ini, saya dr. Muhammad Fauzi, Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam FK USU, yang akan melakukan penelitian di divisi Gastroenterologi Hepatologi yang berjudul “Perbandingan Kadar Serum IL-2 Pada Gastritis
H.pylori dengan non H. Pylori”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
karakteristik pasien dengan penyakit peradangan lambung (gastritis) yang disebabkan oleh bakteri bernama H.pylori dan yang bukan disebabkan oleh bakteri H.pylori (non H. pylori) serta untuk mengetahui hubungan zat kimia penanda peradangan dalam darah (Interleukin-2/IL-2) dengan gastritis H.pylori dan non H.pylori yang nantinya jika terdapat hubungan, maka IL-2 dapat dijadikan penanda untuk pemeriksaan non invasif untuk memprediksi suatu gastritis H.pylori dan non H.pylori.
Pada Bapak/Ibu, Saudara/I ,yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara, mengisi formulir skor dispepsia, Lalu jika nilai skor ≥ 6 dilakukan pemeriksaan teropong dengan alat seperti selang elastis berdiameter 1 cm ke dalam lambung (Endoskopi lambung/ Gastroskopi) oleh ahlinya di bagian Endoskopi RSUP Haji Adam Malik. Persiapan dengan puasa ± 10-12 jam sebelumnya, tidak mengkonsumsi obat antibiotik sebelumnya, tidak mengkonsumsi obat pengurang asam lambung sebelumnya dan jika ditemukan gambaran kemerahan pada lambung atau perdarahan, maka dilakukan pengambilan jaringan (biopsi) sebesar biji beras di daerah muara dari bagian dalam lambung dengan menggunakan endoskopi tersebut sebanyak 2 kali. Lalu jaringan tersebut langsung diperiksa saat itu juga dengan alat untuk mendeteksi bakteri H.pylori (CLO test), dimana jika terjadi perubahan warna dari kuning menjadi merah, magenta, merah muda, oranye tua berarti menunjukkan adanya bakteri H pylori. Kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa pengambilan darah dari lengan sebanyak 2 sendok teh (10 cc) oleh ahlinya. Kemudian darah tersebut dikirim ke laboratorium prodia untuk menilai kadar zat IL-2 dalam darah dan setelah ini direncanakan juga untuk menilai kadar zat MMP-7 dalam darah tersebut.
74
lebam hingga infeksi pada tempat pengambilan. Untuk mengatasi hal tersebut dapat dilakukan dengan kompres hangat dan pemberian antibiotik bila terjadi infeksi.
Dalam penelitian ini, Bapak/Ibu, Saudara/I tidak ada keharusan untuk mengikuti jalannya penelitian, dan sifatnya adalah sukarela. Apabila sewaktu-waktu Bapak/Ibu, Saudara/I mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada Bapak/Ibu, Saudara/I tidak dituntut apapun. Identitas diri dari Bapak/Ibu, Saudara/I dapat dijamin kerahasiaannya dan tidak akan dipublikasikan.
Adapun keuntungan pada pasien dari penelitiaan ini adalah untuk menegakkan diagnosa penyakit pasien dalam hal ini gastritis oleh karena bakteri H.pylori ataupun bukan H.pylori dan kadar IL-2 sebagai penanda peradangan.
Segala biaya pemeriksaan endoskopi lambung dan laboratorium menjadi tanggung jawab peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu, Saudara/I dapat menghubungi saya :
Nama : dr. Muhammad Fauzi
Alamat : Komplek Bumi Asri Blok G No. 5, Kec. Medan Helvetia, Medan
Telepon/ HP : 081361790211
Atas perhatian Bapak/Ibu, Saudara/I, saya ucapkan terimakasih
75
Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONCERN)
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………
Alamat : ………
Umur : …………Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, saya secara sukarela menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang “Perbandingan Kadar Serum IL-2 Pada Gastritis H.pylori dengan non H. Pylori”. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.
Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, ………..2015
saksi, yang memberi pernyataan,
76
Lampiran 3
Lembar Isian Penelitian
Tanggal pemeriksaan : ……….
No M R : ……….
I.Data Demografi
Nama : ……….
Nama Suami/Istri/ortu: ……….
Alamat lengkap : ……….
Telepon : ……….
Jenis kelamin : laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : ……….
Umur : ……….
Suku : ……….
II.Skor PADYQ :………
III.Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan: …. Cm. Berat Badan: …. Kg. Body Mass Indeks (BMI):...
Keadaan Umum:
Kesadaran: Tekanan darah: mmHg Nadi: x/menit
Pernapasan : x/menit Suhu: 0C
IV.Pemeriksaan Laboratorium :
Interleukin-2 (IL-2) :
V. Pemeriksaan Penunjang :
Gastroskopi :
CLO :
77
Lampiran 4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. Identitas
Nama : dr. Muhammad Fauzi
Tempat/Tgl Lahir : Pematang Siantar/ 07 April 1987 Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Komplek Bumi Asri Blok G No. 5, Kec. Medan
Helvetia, Medan
II. Keluarga
Istri : dr. Bonnie Komala
Anak : Malika Medina Fauzi
III.Pendidikan
SD Swasta Kartika I-1 Medan, Tamat Tahun 1999 SMP Negeri 18 Medan, Tamat Tahun 2002
SMA Negeri 4 Medan, Tamat Tahun 2005
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat Tahun 2011
IV.Riwayat Pekerjaan
Dokter Umum di Klinik Sahabat Ulil Albab, Medan (2011) Dokter Umum di Rumah Sakit Mitra Husada, Medan (2011)
Staf MEU, Fakultas Kedokteran Universitas Prima Indonesia, Medan (2011-2012)
Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam FK-USU (2012-Sekarang)
V. Perkumpulan Profesi
Anggota IDI Cabang Medan
VI.Journal Reading:
1.
Hepatitis B Core Antigen Expression in Hepatocytes Reflects Viral Response to Entecavir in Chronic Hepatitis B Patients2. MARK’s Quadrant scoring system: a symptom-based targeted screening tool for gastric cancer
78
4. Primary Thyroid Disorders in Patients with Endogeneous Hypercortisolism : An Observational Study
5. A Low Ankle Brachial Index is Associated with an Increased Risk of Cardiovascular Disease: The Hisayama Study
6. Innapropriate Use of Oral Anticoagulants for Patients With Atrial Fibrillation
7. Urinary angiotensinogen as a potential biomarker of diabetic nephropathy
8. Once-monthly continuous erythropoietin receptor activator (CERA) for haemoglobin maintenance in haemodialysis patients with chronic renal anemia
VII. Tulisan
1. Diagnosis dan Penatalaksanaan Terkini Inflammatory Bowel Disease
2. Polimorfisme Gen pada Hipertensi
3. Resiko Lingkungan yang Baru : Interstisial Nefritis
VIII. Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah
1. Peserta Workshop Advanced Cardiac Life Support (ACLS), Kenanga Restaurant, Medan, 20-22 Mei 2011
2. Peserta Lokakarya Tutor Fakultas Kedokteran Universitas Prima Indonesia, Medan, 22 Oktober 2011
3. Peserta Seminar “The 3rd Annual Pathobiology Course From Concept to Clinic, Leading Stem Cell Science and Medical Practice”, JW Marriot Hotel, Medan, 26 November 2011
4. Peserta Lokakarya Penanggulangan HIV/AIDS Bagi Dokter Umum, Hotel Santika Medan, 18 Februari 2012
5. Peserta Seminar “Terapi Agresif dengan Monoterapi Metformin XR dan FDC, Bagaimana Efikasi dan Manfaatnya, Serta Apa itu Kanker dan Kemoterapi”, Gedung Ovany Water Park Convention Hall, Binjai, 21 Maret 2012
6. Peserta Seminar “Update on Rules Cardiometabolic Disease, Geriatric Problem and Sexual Health” dan Workshop “Interpretasi Pencitraan Kasus Kegawatdaruratan” SUMUT GP UPDATE 2012, Garuda Plaza Convention Hall, Medan, 13 April 2012
79
GP UPDATE 2012, Garuda Plaza Convention Hall, Medan, 14 April 2012
8. Peserta Simposium Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) Penyakit Dalam XIII & Infection Update V, “Diagnostik dan Manajemen Terkini di Bidang Ilmu Penyakit Dalam, Fokus pada Infeksi”, Hotel Danau Toba International, Medan, 9-10 Juni 2012
80
muntah Kembung
81
Supiah 2 63 2 2 20.32 4 14 11 0 29 0.17 0
Remiadi Gea 1 61 1 3 26.9 5 8 7 2 22 0.51 1
Nurida 2 57 2 2 25.39 12 0 0 0 12 0.72 1
Marjuni 2 54 1 2 25.88 0 15 12 4 31 0.31 0
Surung M Rumahorbu 1 38 1 1 33.59 8 0 0 0 8 0.35 1
Joni Arga S 1 29 1 1 21.51 5 11 12 2 30 0.33 0
Murniati Pachi 2 53 1 2 20 6 9 10 0 25 0.28 0
Mursida Nur 2 62 3 2 24.56 7 11 8 2 28 0.25 0
Ramina Saragih 2 81 1 2 32.35 11 0 0 0 11 0.24 1
Sardiun Saragih 1 69 1 5 27.34 5 3 4 2 14 0.27 1
Sondang Munthe 2 27 1 3 24.56 0 8 12 0 20 0.33 0
Rosmianna 2 52 1 2 20.89 7 4 3 2 16 2.71 1
Halomoan 1 28 1 3 27.24 9 0 0 0 9 0.27 1
Lindung Sinaga 1 53 1 2 24.09 11 0 0 0 11 0.31 1
Ummi Kalsum 2 46 1 2 22.06 4 4 4 0 12 0.24 0
Sri Wahyuni 2 33 2 2 24.45 8 3 4 4 19 0.19 0
Ristani Sinaga 2 61 1 3 25.16 5 11 9 3 28 0.4 0
Nirwati 2 55 2 3 18.94 5 8 12 1 26 0.41 0
Sumiati 2 44 2 3 26.67 5 5 4 0 14 0.34 1
Ismawati Marbun 2 46 2 2 25.51 0 13 12 0 25 1.15 0
Nippon 1 69 1 4 26.95 0 13 12 4 29 7.67 0
Rahidin Sitohang 1 28 1 4 23.31 12 3 1 0 16 0.28 1
Risnawati 2 51 1 2 20.81 0 11 12 2 25 0.31 0
Rohani 2 43 1 2 24.44 11 0 0 0 11 0.34 1
82
Ramli Sembiring 1 58 1 1 22.22 6 9 7 0 22 0.24 0
Raida 2 66 3 1 20.7 5 8 8 3 24 0.5 0
Edi Sumeri 1 67 2 1 16.94 0 6 10 0 16 0.5 0
Khairiah 2 52 2 3 24.45 4 11 10 1 26 0.3 0
Mas Murni Lubis 2 75 1 5 22.04 10 6 2 0 18 0.2 1
Wahidin 1 46 4 1 27.06 3 4 12 3 22 0.23 0
Mulkan Yahya 1 43 5 1 18.37 4 10 11 1 26 0.24 0
Ramli Sitorus 1 41 1 4 28.04 10 4 5 1 20 0.36 1
Juliana Lubis 2 42 1 2 22.68 7 6 10 4 27 0.28 0
Suwarno 1 53 2 1 26.45 5 8 9 0 22 0.63 0
Lannida 2 25 1 5 19.78 8 2 2 2 14 0.34 1
Iman Lestia Hadi 1 21 2 3 27.55 4 8 4 2 18 0.25 0
Zuraidah Lubis 2 49 1 2 28.77 5 8 9 0 22 0.35 0
Suswati 2 45 2 2 19.98 6 8 6 4 24 0.32 0
Hasrul Days 1 66 1 1 21.3 5 4 5 2 16 0.19 0
Sry Handayani Pame 2 38 1 2 26.89 4 8 10 4 26 0.29 0
Rupina 2 40 1 2 17.91 6 8 10 0 24 0.19 0
Ariyanto 1 35 2 4 22.34 4 11 5 2 22 0.26 0
Siti Rahayu 2 35 2 2 20.81 8 8 8 2 26 0.34 0
Zuchri Lubis 1 52 1 1 26.67 6 9 9 0 24 0.16 0
Dinan Sihaloho 1 57 1 1 25.51 4 7 10 0 21 0.22 0
Siti Aisah 2 41 4 2 26.95 8 0 0 0 8 3.29 1
Dorliana Saragih 2 59 1 2 23.31 10 7 9 3 29 0.4 0
Hemat Pardianto Tarigan 1 43 1 1 20.81 11 0 0 0 11 0.35 1
83
Rospita 2 46 1 3 15.82 0 11 11 0 22 0.21 0
M.Halomoan 1 58 1 1 22.22 0 9 12 3 24 0.22 0
Angkola Hutagalung 2 53 1 2 20.7 0 11 12 1 24 0.29 0
Mintar Situmorang 1 59 1 1 16.94 4 3 6 0 13 0.25 0
Thamrin Panggabean 1 45 1 1 24.45 0 12 11 4 27 0.27 0
Halomoan Silalahi 1 54 1 1 21.08 11 0 0 0 11 0.41 1
Salmiyah 2 62 4 5 19.78 4 4 3 0 11 7.16 0
84
OUTPUT ANALISIS
Frequency Table
Jenis.Kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
85
Case Processing Summary
Cases
Statistic Std. Error
Umur Mean 49,33 1,496
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 46,35
Upper Bound 52,30
5% Trimmed Mean 49,38
Median 51,00
Variance 178,982
Std. Deviation 13,378
Minimum 21
Maximum 81
Range 60
Interquartile Range 18
Skewness -,130 ,269
Kurtosis -,388 ,532
BMI Mean 23,5910 ,42043
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 22,7541
Upper Bound 24,4279
5% Trimmed Mean 23,5390
Median 23,7000
Variance 14,141
Std. Deviation 3,76048
Minimum 15,82
Maximum 33,59
Range 17,77
Interquartile Range 5,94
Skewness ,179 ,269
86
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Umur ,067 80 ,200* ,986 80 ,524
BMI ,080 80 ,200* ,982 80 ,312
*. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction
Jenis.Kelamin * CLO
Crosstab
CLO
Total Positif Negatif
87
Continuity Correctionb 2.657 1 .103
Likelihood Ratio 3.482 1 .062
Fisher's Exact Test .073 .051
Linear-by-Linear Association 3.406 1 .065
N of Valid Cases 80
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 16,09.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
Value
95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for Jenis.Kelamin (Laki / Perempuan)
2.363 .946 5.899
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 43.78
Upper Bound 54.52
5% Trimmed Mean 48.97
Median 49.00
Variance 229.383
Std. Deviation 15.145
Minimum 21
Maximum 81
Range 60
Interquartile Range 19
Skewness .141 .409
88
Negatif Mean 49.45 1.773
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 45.88
Upper Bound 53.02
5% Trimmed Mean 49.92
Median 52.00
Variance 147.774
Std. Deviation 12.156
Minimum 21
Maximum 69
Range 48
Interquartile Range 18
Skewness -.472 .347
Kurtosis -.461 .681
Tests of Normality
CLO
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Umur Positif .088 33 .200* .980 33 .780
Negatif .095 47 .200* .965 47 .163
a. Lilliefors Significance Correction
*. This is a lower bound of the true significance.
Group Statistics
CLO N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
Umur Positif 33 49.15 15.145 2.636
Negatif 47 49.45 12.156 1.773
Independent Samples Test
Levene's Test for
89
95% Confidence Interval of the
Difference
Difference Lower Upper
Umur Equal Positif Negatif
90
Linear-by-Linear Association .041 1 .839
N of Valid Cases 80
a. 6 cells (60,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,41.
Risk Estimate
Value
Odds Ratio for Suku (Batak / Jawa)
a
a. Risk Estimate statistics cannot be computed. They are only computed for a 2*2 table without empty cells.
91
CLO
Total Positif Negatif
katBMI < 18,5 Count 0 6 6
Linear-by-Linear Association 6.244 1 .012
N of Valid Cases 80
a. 2 cells (33,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,48.
Case Processing Summary
CLO
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
92
Positif 33 100,0% 0 0,0% 33 100,0%
Descriptives
CLO Statistic Std. Error
IL2 Negatif Mean ,8047 ,25774
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound ,2859
Upper Bound 1,3235
5% Trimmed Mean ,4659
Median ,3100
Variance 3,122
Std. Deviation 1,76695
Minimum ,16
Maximum 7,67
Range 7,51
Interquartile Range ,16
Skewness 3,623 ,347
Kurtosis 11,822 ,681
Positif Mean ,9173 ,30275
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound ,3006
Upper Bound 1,5340
5% Trimmed Mean ,6113
Median ,3500
Variance 3,025
Std. Deviation 1,73918
Minimum ,20
Maximum 9,62
Range 9,42
Interquartile Range ,19
Skewness 4,286 ,409
Kurtosis 20,550 ,798
Tests of Normality
CLO
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
93
Positif ,389 33 ,000 ,411 33 ,000
a. Lilliefors Significance Correction
Nonparametric Tests
Notes
Output Created 19-APR-2015 09:25:31
Comments
Input Data D:\PROJECT\STATISTIK\PENY
DALAM\FAUZI DAN JUBILATE\MMP 7 IL2.sav
Active Dataset DataSet1
Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>
N of Rows in Working Data
File 80
Syntax NPTESTS
/INDEPENDENT TEST (IL2) GROUP (CLO) MANN_WHITNEY
/MISSING SCOPE=ANALYSIS USERMISSING=EXCLUDE /CRITERIA ALPHA=0.05 CILEVEL=95.
Resources Processor Time 00:00:00,25
94
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
IL2 80 100,0% 0 0,0% 80 100,0%
PADYQ 80 100,0% 0 0,0% 80 100,0%
Descriptives
Statistic Std. Error
IL2 Mean ,8511 ,19514
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound ,4627
Upper Bound 1,2395
5% Trimmed Mean ,4915
Median ,3400
Variance 3,046
Std. Deviation 1,74535
Minimum ,16
Maximum 9,62
Range 9,46
Interquartile Range ,19
Skewness 3,803 ,269
95
PADYQ Mean 19,06 ,756
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 17,56
Upper Bound 20,57
5% Trimmed Mean 19,08
Median 20,50
Variance 45,756
Std. Deviation 6,764
Minimum 8
Maximum 31
Range 23
Interquartile Range 13
Skewness -,111 ,269
Kurtosis -1,338 ,532
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
IL2 ,402 80 ,000 ,382 80 ,000
PADYQ ,143 80 ,000 ,933 80 ,000
a. Lilliefors Significance Correction
Nonparametric Correlations
Notes
Output Created 19-APR-2015 09:41:48
Comments
Input Data D:\PROJECT\STATISTIK\PENY
DALAM\FAUZI DAN JUBILATE\MMP 7 IL2.sav
Active Dataset DataSet1
Filter <none>
Weight <none>
96
N of Rows in Working Data
File 80
Missing Value Handling Definition of Missing User-defined missing values are treated as missing.
Cases Used Statistics for each pair of variables are based on all the cases with valid data for that pair.
Syntax NONPAR CORR
/VARIABLES=PADYQ IL2 /PRINT=SPEARMAN TWOTAIL NOSIG
/MISSING=PAIRWISE.
Resources Processor Time 00:00:00,03
Elapsed Time 00:00:00,02
Number of Cases Allowed 174762 casesa
a. Based on availability of workspace memory
Correlations
PADYQ IL2
Spearman's rho PADYQ Correlation Coefficient 1,000 -,202
Sig. (2-tailed) . ,072
N 80 80
IL2 Correlation Coefficient -,202 1,000
Sig. (2-tailed) ,072 .
N 80 80
Case Processing Summary
97
PADYQ Negatif Mean 22,57 ,794
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 20,98
Upper Bound 24,17
5% Trimmed Mean 22,86
Median 24,00
Variance 29,598
Std. Deviation 5,440
Minimum 9
Maximum 31
Range 22
Interquartile Range 6
Skewness -,944 ,347
Kurtosis ,266 ,681
Positif Mean 14,06 ,896
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 12,24
Upper Bound 15,89
5% Trimmed Mean 13,68
Median 13,00
Variance 26,496
Std. Deviation 5,147
Minimum 8
Maximum 29
Range 21
Interquartile Range 5
Skewness 1,106 ,409
Kurtosis ,936 ,798
Tests of Normality
CLO
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
PADYQ Negatif ,181 47 ,001 ,913 47 ,002
Positif ,171 33 ,015 ,900 33 ,005
98 Nonparametric Tests
Notes
Output Created 19-APR-2015 09:48:08
Comments
Input Data D:\PROJECT\STATISTIK\PENY
DALAM\FAUZI DAN JUBILATE\MMP 7 IL2.sav
Active Dataset DataSet1
Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>
N of Rows in Working Data
File 80
Syntax NPTESTS
/INDEPENDENT TEST (PADYQ) GROUP (CLO) MANN_WHITNEY /MISSING SCOPE=ANALYSIS USERMISSING=EXCLUDE /CRITERIA ALPHA=0.05 CILEVEL=95.
Resources Processor Time 00:00:00,16
99
100
Lampiran 7
PORTO ALEGRE DYSPEPTIC SYMPTOMS QUESTIONNAIRE
Dilihat dalam 30 hari terakhir
NYERI
Bagaimana intensitas nyeri abdomen atas pada hari-hari selama periode tersebut
0. Tidak ada
1. Sangat ringan
2. Sedang
3. Berat
4. Sangat berat
Berapa lama durasi nyeri pada kebanyakan hari-hari selama periode tersebut
0. Tidak dapat ditentukan
1. Beberapa menit saja (kurang dari 30 menit)
2. Kurang dari 2 jam
3. Lebih dari 2 jam
Seberapa sering anda merasakan nyeri perut atas dalam 30 hari terakhir
0. Tidak dapat ditentukan
1. Kadang-kadang
2. 1 sampai 2 hari setiap minggu
3. Hampir tiap hari
4. Setiap hari
101
MUAL
Seberapa intesitas mual dalam hari-hari anda selama periode tersebut
0. Tidak ada
1. Sangat ringa
2. Ringan
3. Sedang
4. Berat
5. Sangat berat
Berapa lama durasi mual yang terjadi
0. Tidak dapat ditentukan
1. Beberapa menit (kurang dari 30 menit)
2. Kurang dari 2 jam
3. Lebih dari 2 jam
Seberapat sering anda merasakan mual dalam 30 hari terakhir
0. Tidak dapat ditentukan
1. Kadang-kadang
2. 1 sampai 2 hari seminggu
3. Hampir tiap hari
4. Setiap hari
MUNTAH
Seberapa sering anda muntah dalam 30 hari terakhir
0. Tidak dapat ditentukan
1. Kadang-kadang
2. 1 sampai 2 hari setiap minggu
102
4. Setiap hari
Total skor untuk Mual Muntah: ______________ (max 16)
KEMBUNG PERUT KANAN ATAS
Seberapa berat yang dirasakan untuk kembung perut (rasa penuh atau sebah) dalam 30 hari terakhir
0. Tidak ada
1. Sangat ringan
2. Sedang
3. Berat
4. Sangat berat
Seberapa lama episode terakhir dalam periode tersebut
0. Tidak dapat ditentukan
1. Beberapa menit (kurang dari 30 menit)
2. Kurang dari 2 jam
3. Lebih dari 2 jam
Seberapa sering anda mengalami perut kembung/rasa penuh dalam 30 hari
0. Tidak dapat ditentukan
1. Kadang-kadang
2. 1 sampai 2 hari
3. Hampir setiap hari
4. Setiap hari
RASA CEPAT KENYANG
Dalam 30 hari, seberapa sering anda merasakan perut penuh setelah anda mulai makan
103
1. Kadang-kadang
2. 1 sampai 2 hari
3. Hampir setiap hari
4. Setiap hari
Total skor Perut Kembung/Cepat Kenyang: __________ (max16)