J S
J P
JLH
( Rp )
( Rp )
( Rp )
1
3
4
5
XVIII. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF DAN OPERATIF KECIL DILUAR KAMAR OPERASI A. POLIKLINIK PENYAKIT ANAK
1. Transiluminasi :
a. Funduskopy 49,500 33,000 82,500 b. Punsi lumbal 75,900 50,600 126,500 c. Fungsi Subdurol 75,900 50,600 126,500 d. Biopsi Ginjal 75,900 50,600 126,500 e. Punsi Sumsum Tulang 75,900 50,600 126,500 f. Fungsi Pericardial 100,200 66,800 167,000 g. Test Mantoux 63,600 42,400 106,000 h. Fungsi Plural 110,100 73,400 183,500 2. Screening Tumbuh Kembang 15,000 10,000 25,000 3. Speech Therapy 15,000 10,000 25,000 4. Test Kepribadian dan Konsultasi
a. Grafis 4,800 3,200 8,000 b. CAT 6,000 4,000 10,000 c. FAT 4,800 3,200 8,000 d. TAT 6,000 4,000 10,000 e. Rop 12,300 8,200 20,500 f. GPPT 9,300 6,200 15,500 g. EPPS 9,300 6,200 15,500 h. E K G 18,000 12,000 30,000 5. Test Bakat dan Konsultasinya (GABT) 22,200 14,800 37,000 6. Psikoterapi :
a. Terapi Bermain 12,300 8,200 20,500 b. Relaksasi 10,500 7,000 17,500 c. Modifikasi 10,500 7,000 17,500
NO
J E N I S P E L A Y A N A N
BESARAN TARIF TA. 2014
2
c. Modifikasi 10,500 7,000 17,500 d. Remidial 10,500 7,000 17,500 e. Group Therapy 10,500 7,000 17,500 f. Family Theraphy 12,300 8,200 20,500 7. Terapi Inhalasi 21,600 14,400 36,000 8. PPD Test 11,400 7,600 19,000 9. Suntik Sitostatika 37,800 25,200 63,000 10. Tindik 4,800 3,200 8,000 11. Vaksin/ Imunisasi Wajib (PPI) 11,400 7,600 19,000 12. Vaksin/ Imunisasi Anjuran ( Non PPI )
a. Vaksin Hib 113,700 75,800 189,500 b. Vaksin Hepatitis A 144,000 96,000 240,000 c. Vaksin Vacirella 208,800 139,200 348,000 d. Vaksin MMR 64,500 43,000 107,500 e. Vaksin DPaT 155,400 103,600 259,000 f. Vaksin Tifoid 83,400 55,600 139,000
B. POLIKLINIK KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
( Rp )
( Rp )
( Rp )
21. Hidrotubasi 18,000 200,000 218,000 22. Kontrol Post Operasi 10,200 100,800 111,000 23. Ganti Verban 12,000 100,000 112,000 24. Visum 10,200 300,800 311,000 25. Biopsi 28,800 200,200 229,000 26. Cauter 28,800 300,200 329,000 27. Kontrol Pasca Melahirkan 15,900 100,600 116,500 28. K T G 19,200 100,800 120,000 29. USG Dopler 2 Dimensi (Obgin) 36,000 100,000 136,000 30. USG Dopler 3 Dimensi (Obgin) 60,000 200,000 260,000 31. Kolposkopi 57,000 400,000 457,000 32. Krio Terapi 172,200 400,800 573,000 33. Amnioinfussion 450,000 500,000 950,000 34. Sono Histerografi 300,000 400,000 700,000
C. POLIKLINIK BEDAH
1. Incisi Abses Kecil 54,000 36,000 90,000 2. Incisi Abses Sedang 70,800 47,200 118,000 3. Incisi Abses Besar 99,600 66,400 166,000 4. Pasang Foley Catheter 55,800 37,200 93,000 5. Pasang Metal Catheter 55,800 37,200 93,000 6. Bouginasi 22,200 14,800 37,000 7. Circumsisi 61,000 468,000 529,000 8. Ekstirpasi 71,000 468,000 539,000 9. Biopsi Insisi 30,000 468,000 498,000 10. Tindakan Hecting < 5 kali 21,000 14,000 35,000 11. Tindakan Hecting 5 s/d 15 kali 72,000 48,000 120,000 12. Tindakan Hecting > 15 kali 102,000 75,000 177,000 13. Gips Kecil Anak 138,000 92,000 230,000 14. Gips Kecil Dewasa 282,000 188,000 470,000 14. Gips Kecil Dewasa 282,000 188,000 470,000 15. Gips Sedang Anak 306,000 204,000 510,000 16. Gips Sedang Dewasa 447,000 298,000 745,000 17. Gips Besar Anak 579,000 386,000 965,000 18. Gips Besar Dewasa 678,000 452,000 1,130,000 19. Ganti Verban Kecil ( s/d 15 cm ) 18,000 12,000 30,000 20. Ganti Verban Sedang ( 16 cm s/d 50 cm ) 39,000 26,000 65,000 21. Ganti Verban Besar ( > 50 cm ) 69,000 75,000 144,000 22. Angkat Jahitan 10,500 7,000 17,500 23. Minor Kecil 36,000 468,000 504,000 24. Minor Sedang 48,000 468,000 516,000 25. Minor Besar 63,000 468,000 531,000 26. Nigel Ekstraksi 75,000 468,000 543,000 27. Insisial Biopsi 42,000 28,000 70,000 28. Eksisi Biopsi 59,000 468,000 527,000 29. Pasang Busi Laretra 24,000 16,000 40,000 30. Cuci Kaki Diabetik 24,000 75,000 99,000 31. Polip Recti 702,000 468,000 1,170,000 32. Fibioma recti 702,000 468,000 1,170,000 33. Biopsi Punch 702,000 468,000 1,170,000 34. Insisi drainase/kuretase 702,000 468,000 1,170,000 35. Biopsi Insisi dengan anastesi lokal 702,000 468,000 1,170,000 36. Pleurodesis 702,000 468,000 1,170,000 37. Core Biopsi 702,000 468,000 1,170,000 38. Insisi Abses Skrotum 702,000 468,000 1,170,000 39. Insisi Abses Perincal 702,000 468,000 1,170,000 40. Biopsi Penis 702,000 468,000 1,170,000 41. Dilatasi Urethra 702,000 468,000 1,170,000
D. POLIKLINIK BEDAH SYARAF
( Rp )
( Rp )
( Rp )
9. Exsisi 88,200 58,800 147,000 10. Aspirasi Cairan Kepala 45,000 30,000 75,000 11. Aspirasi Cairan Omaya/Vp Shunt 480,000 320,000 800,000 12. Aspirasi Vp Shunt Anak-anak 120,000 80,000 200,000 13. Aspirasi Vp Shunt Dewasa 180,000 120,000 300,000 14. Ventricular Tapping Anak-anak 120,000 80,000 200,000 15. Ventricular Tapping Dewasa 180,000 120,000 300,000 16. Lumbal Punksi Anak-anak 120,000 80,000 200,000 17. Lumbal Punksi Dewasa 180,000 120,000 300,000
E. POLIKLINIK BEDAH ORTHOPEDI
1. Incisi Kecil 114,000 76,000 190,000 2. Incisi Sedang 130,800 87,200 218,000 3. Incisi Besar 159,600 106,400 266,000 4. Tindakan Jahitan < 5 kali 81,000 54,000 135,000 5. Tindakan Jahitan 5 s/d 15 kali 192,000 128,000 320,000 6. Tindakan Jahitan > 15 kali 282,000 188,000 470,000 7. Gips Kecil Anak 198,000 132,000 330,000 8. Gips Kecil Dewasa 342,000 228,000 570,000 9. Gips Sedang Anak 426,000 284,000 710,000 10. Gips Sedang Dewasa 567,000 378,000 945,000 11. Gips Besar Anak 759,000 506,000 1,265,000 12. Gips Besar Dewasa 858,000 572,000 1,430,000 13. Ganti Verban Kecil ( s/d 15 cm ) 48,000 32,000 80,000 14. Ganti Verban Sedang ( 16 cm s/d 50 cm ) 99,000 66,000 165,000 15. Ganti Verban Besar ( diatas 50 cm ) 159,000 106,000 265,000 16. Angkat Jahitan 40,500 27,000 67,500 17. Minor Kecil 96,000 64,000 160,000 18. Minor Sedang 138,000 92,000 230,000 19. Minor Besar 183,000 122,000 305,000 19. Minor Besar 183,000 122,000 305,000 20. Cabut K-Wire 141,000 94,000 235,000 21. Plaster Cast 141,000 94,000 235,000 22. Secondary Sutures 141,000 94,000 235,000 23. Pemasangan Plaster Cast 141,000 94,000 235,000
F. POLIKLINIK PENYAKIT DALAM DIVISI ENDOKRIN DAN METABOLIK
1. Perawatan Kulit dan Kuku Kaki 30,000 20,000 50,000 2. Kontrol Luka 18,000 12,000 30,000 3. Kapalan 30,000 20,000 50,000 4. Luka dengan Nekrotoni 30,000 20,000 50,000 5. Luka dengan Ganggren 30,000 20,000 50,000 6. ABI 30,000 20,000 50,000 7. Minor Amputasi 900,000 600,000 1,500,000 DIVISI ENOKRINOLOGI DAN METABOLIK
1. Spirometri 37,800 25,200 63,000 2. Aspirasi 46,200 30,800 77,000 3. Proef 10,800 7,200 18,000
G. POLIKLINIK THT
( Rp )
( Rp )
( Rp )
18. Swab Throat 24,000 16,000 40,000 19. Swab Telinga 24,000 16,000 40,000 20. Test Berbisik / Penalu 15,000 10,000 25,000 21. Check-Up THT 60,000 40,000 100,000 22. Kaak Spoeling 240,000 160,000 400,000 23. Insisi Abses Peritonsil 109,800 73,200 183,000 24. Insisi Abses Retroauricular 90,000 60,000 150,000 25. Irigasi/Cuci Hidung 18,000 12,000 30,000 26. Nasoendoskopy 90,000 60,000 150,000 27. Nasoendoskopy + Biopsi 105,000 70,000 175,000 28. Laringoskopy Optic 120,600 80,400 201,000 29. Tampon Belloque 240,000 160,000 400,000 30. Timpanometri + Refleks Akustik 54,000 36,000 90,000 31. Timpanometri + Refleks Akustik + Tes Fungsi Tuba 72,000 48,000 120,000 32. Mikroskop Telinga + Biopsi 105,000 70,000 175,000 33. Mikroskop Telinga + Ekstraksi Grabulasi 120,000 80,000 200,000 34. Mikroskop Telinga + Kolesteatoma Eksterna 150,000 100,000 250,000 35. Ekstraksi Granulasi Liang Telinga (Bius Lokal) 702,000 468,000 1,170,000 36. Ekstraksi Polip Nasal (Bius Lokal) 702,000 468,000 1,170,000 37. Irigasi Sinus Maksila (Bius Lokal) 702,000 468,000 1,170,000 38. Tampon Anterior 702,000 468,000 1,170,000 39. Irigasi Abses Septum (Bius Lokal) 702,000 468,000 1,170,000 40. Adenoidektomi (Bius Lokal) 702,000 468,000 1,170,000 41. Insisi Abses Retroaurikular (Bius Lokal) 702,000 468,000 1,170,000 42. Insisi Abses Peritonsiler 702,000 468,000 1,170,000 43. Insisi Othematom 702,000 468,000 1,170,000 44. Biopsi 702,000 468,000 1,170,000 45. Eksplorasi Nasofaring 702,000 468,000 1,170,000
H. POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN H. POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN
I. Kecil
1. Elektrodesikasi lesi < 5 mm 58,800 39,200 98,000 2. Ekstraksi Komedo 87,000 58,000 145,000 3. Kuretase 78,000 52,000 130,000 4. Insisi Abses 63,000 42,000 105,000 5. Injeksi Triamcinolon ID 48,000 32,000 80,000 6. Ganti Verban / Kompres 18,000 12,000 30,000 7. Biopsi Kulit 78,000 52,000 130,000 8. Tampon 70,800 47,200 118,000 9. Eksisi lesi < 5 mm 121,800 81,200 203,000 10. Aff Hecting 37,800 25,200 63,000 11. KOH Direct 40,200 26,800 67,000 12. Lampu Wood 70,200 46,800 117,000 13. Pewarnaan Gram / Pemeriksaan Basah 40,200 26,800 67,000 14. Mikroskop Lapangan Gelap 88,200 58,800 147,000 15. Tutul TCA 36,000 24,000 60,000 16. Tuberkulin Test 40,200 26,800 67,000 17. Pemeriksaan BTA Kusta 36,000 24,000 60,000 18. Uji Tusuk (Prick Test) 90,000 60,000 150,000 19. Peeling 76,200 50,800 127,000 20. Uji Tempel (Patch Test) 90,000 60,000 150,000 II. Sedang
1. Elektro Desikasi Sedang 87,000 58,000 145,000 2. Bedah Sayat (Shaving) 117,000 78,000 195,000 3. Kuretase dan Elektrodesikasi 117,000 78,000 195,000 4. Eksisi lesi 5 mm - 2 cm 220,800 147,200 368,000 5. Ekstirpasi 250,800 167,200 418,000 6. Ekstraksi 220,800 147,200 368,000 7. Elektrodesikasi Lesi Multiple 235,200 156,800 392,000 8. Sirkumsisi 241,200 160,800 402,000 9. Cryosurgery 400,800 267,200 668,000 III. Besar
( Rp )
( Rp )
( Rp )
IV. Khusus
1. Skin Graf 1,200,000 800,000 2,000,000 2. Bedah Sedot Lemak (Liposuction) 1,200,000 800,000 2,000,000 3. Skin Flap 1,200,000 800,000 2,000,000
I. POLIKLINIK PENYAKIT JIWA (PSIKIATRI)
1. ECT 66,000 44,000 110,000 2. Pelayanan :
a). Farmakoterapi 12,000 8,000 20,000 b). Psikoterapi I 90,000 60,000 150,000 Psikoterapi II 120,000 80,000 200,000 Psikoterapi III 150,000 100,000 250,000 3. Test Kepribadian MMPI-2 150,000 100,000 250,000 4. Surat Keterangan Narkoba 30,000 20,000 50,000 5. Surat Keterangan Sehat Jiwa 45,000 30,000 75,000 6. Tindakan : Injeksi
a. Zyprexa 10 mg 126,000 84,000 210,000 b. Diazepam 40,800 27,200 68,000 c. Delladryl 33,000 22,000 55,000 d. Haloperidol 45,000 30,000 75,000 7. Day care 150,000 100,000 250,000 Keterangan :
a. Pasien Pribadi / Kiriman Dokter Praktek dikenakan Tarif VIP (Utama II) b. Pasien IGD dikenakan Tarif Kelas II.
c. Untuk pemeriksaan Test Kepribadian MMPI2, BHP sudah termasuk -kedalam JS sebesar Rp. 60.000,-.
J. POLIKLINIK PARU
1. BAL (Broncho Alveolar Lavage) 300,000 200,000 500,000 2. Biopsi Bronkus 300,000 700,000 1,000,000 2. Biopsi Bronkus 300,000 700,000 1,000,000 3. Biopsi Pleura 300,000 400,000 700,000 4. Biopsi Trans Torakal / TTNA / TTLB 300,000 700,000 1,000,000 5. Bronkoskopi 510,000 540,000 1,050,000 6. Ganti Verban 27,000 18,000 45,000 7. Kumbah Pleura 270,000 380,000 650,000 8. Mantoux Test 72,000 48,000 120,000 9. Pleurodesis 300,000 200,000 500,000 10. Sikatan Bronkus 300,000 200,000 500,000 11. Spirometri 90,000 60,000 150,000 12. Torakosentesis / Pungsi Pleura 300,000 400,000 700,000 13. Torakoskopi 1,620,000 2,080,000 3,700,000 14. USG Paru 300,000 200,000 500,000 15. WSD / Thorax Drainage 660,000 940,000 1,600,000 16. Nebulizer 30,000 20,000 50,000 17. Revitalisasi WSD 300,000 400,000 700,000 18. Cabut WSD 180,000 240,000 420,000 19. Dekompresi Thorax 300,000 400,000 700,000 20. Insersi jarum pada Emfisema Subkutan 285,000 390,000 675,000
K. POLIKLINIK GIGI DAN MULUT I. Kecil
1. Extraksi (tanpa komplikasi) 45,000 30,000 75,000 2. Extraksi (dengan komplikasi) 90,000 60,000 150,000 3. Tambalan Sementara / Ganti Obat 21,000 14,000 35,000 4. Tambalan Amalgam / Silikat 24,000 16,000 40,000 5. Composit Light Curing 51,000 34,000 85,000 6. Trepanasi 12,000 8,000 20,000 7. Scalling per rahang :
a. Manual 36,000 24,000 60,000 b. Elektrik 60,000 40,000 100,000 8. Curritage 30,000 20,000 50,000 9. Insici Abses :
a. Intra Oral 90,000 60,000 150,000 b. Extra Oral 270,000 180,000 450,000 10. Dental Radiografi 18,000 12,000 30,000 II. Sedang
( Rp )
( Rp )
( Rp )
2. Frenectomy / Operculectomi 240,000 160,000 400,000 3. Splinting / rahang 240,000 160,000 400,000 4. Interdental Wiring / rahang 600,000 400,000 1,000,000 5. Odentektomi 450,000 300,000 750,000 6. Apeksreseksi 360,000 240,000 600,000 7. Enuklease Kista Kecil 240,000 160,000 400,000 8. Mococele 240,000 160,000 400,000 9. Epulis / Fibroma 240,000 160,000 400,000 10. Extirpasi soft tissue tumor 240,000 160,000 400,000 III. Khusus
1. Prothesa Lepas Sebagian 1 Gigi 300,000 200,000 500,000 2. Tambah Per 1 (satu) Gigi 60,000 40,000 100,000 3. Prothesa Full per Rahang 900,000 600,000 1,500,000 4. Orthodontic Cekat 2,700,000 1,800,000 4,500,000 5. Onlay / Uplay 360,000 240,000 600,000 6. Orthodontic Sederhana / Lepasan 720,000 480,000 1,200,000 7. Crown Porselen 480,000 320,000 800,000 8. STIF Crown / Porselen 540,000 360,000 900,000 9. Frame Prothesa Per 1 (satu) Gigi 600,000 400,000 1,000,000 10. Inlay 360,000 240,000 600,000
L. POLIKLINIK MATA I. Operasi Kecil
1. USG per mata 102,000 68,000 170,000 2. Korpus alienum 66,000 44,000 110,000 3. Irrigatie Trauma Asam Basa 30,000 20,000 50,000 4. Chalazion 72,000 48,000 120,000 5. Hordeolum 72,000 48,000 120,000 6. Nevus Kecil 72,000 48,000 120,000 7. Nevus Besar 105,000 70,000 175,000 7. Nevus Besar 105,000 70,000 175,000 8. Cyste Kecil 60,000 40,000 100,000 9. Cyste Besar 105,000 70,000 175,000 10. Pteregium 132,000 88,000 220,000 11. Ellips Incision 210,000 140,000 350,000 12. Cangkok Lemak (SBL) 210,000 140,000 350,000 13. Tarsotomi 180,000 120,000 300,000 14. Angkat jahitan 36,000 24,000 60,000 15. Taitoage Kornea 180,000 120,000 300,000 16. Scraping Kornea 45,000 30,000 75,000 17. Tarsoraphi 105,000 70,000 175,000 18. Cantoraphi 132,000 88,000 220,000 19. Symblepharon Ringan 105,000 70,000 175,000 20. Koreksi Entropion 240,000 160,000 400,000 21. Jahitan Luka Kecil Palpebra 90,000 60,000 150,000 22. Granuloma 90,000 60,000 150,000 23. Biopsi Adnexa 72,000 48,000 120,000 24. Probing Ductus Nasalacrimalis 45,000 30,000 75,000 25. Keratometer / Per Satu Mata 24,000 16,000 40,000 26. Biometri / Per Satu Mata 39,000 26,000 65,000 27. Xanthelesma 210,000 140,000 350,000 Catatan : Operasi Kecil ini dilakukan di Kamar Bedah Kecil Poliklinik Mata
II. Pemeriksaan Diagnostik Sederhana
1. Visus (Refraksi) pemberian resep k.m 9,000 6,000 15,000 2. Slit Lamp Examination 9,000 6,000 15,000 3. Tonometri (Ton. Schiotz / Applanasi) 9,000 6,000 15,000 4. Schimer Test (Anel Test) 9,000 6,000 15,000 5. Keratometer / Auto Refraktometer 12,000 8,000 20,000 6. Syniophthopore 9,000 6,000 15,000 7. Funduskopy Direct 9,000 6,000 15,000 8. Surat Keterangan Buta Warna / Mata 18,000 12,000 30,000 9. Ganti Verban 6,000 4,000 10,000 III. Pemeriksaan Diagnostik Sedang
1. Funduskopy Indirect 15,000 10,000 25,000 2. Foto Fundus Berwarna 120,000 80,000 200,000 3. USG :
( Rp )
( Rp )
( Rp )
5. Three Miror Gonioskopy 13,800 9,200 23,000 IV. Pemeriksaan Canggih
1. Foto Coagulasi Laser 153,000 102,000 255,000 2. Laser Yag Capsulotomi 210,000 140,000 350,000 3. Laser Iridotomi 240,000 160,000 400,000 4. Laser Trabekulektomi 300,000 200,000 500,000 5. Fundus Fluoresin Angiografi 300,000 200,000 500,000 6. Epilasi 12,000 8,000 20,000 7. Operasi Katarak Paket I (ECCE + IOL) 600,000 900,000 1,500,000 8. Operasi Katarak Paket II (SICS / PHACO + IOL) 1,000,000 1,500,000 2,500,000 Keterangan untuk Operasi Katarak :
1. Tarif Operasi Katarak diatas sudah termasuk Bahan Habis Pakai (BHP) yang dibutuhkan termasuk IOL Posteriol / IOL Anterior (Paket disediakan RS).
2. JDA (Jasa Dokter Ahli) tersebut belum dikurangkan PPh Pasal 21 sebesar 7,5 %. 3. Tarif diatas hanya untuk tindakan operasi saja, tidak termasuk obat makan setelah operasi. 4. Paket diatas sudah termasuk Konsul/Kontrol setelah operasi sebanyak 3 (tiga) kali.
5. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang medis maka dikenakan biaya sesuai tarif Kelas III yang berlaku. 6. Apabila diperlukan rawat inap maka dikenakan biaya rawat inap sesuai dengan kelas yang ditempati pasien. 7. Tindakan operasi untuk Paket I dan Paket II dilaksanakan di OK Poliklinik Mata.
M. POLIKLINIK NEUROLOGI
1. Lumbal Punksi 120,000 80,000 200,000 2. Funduscopy 49,500 33,000 82,500 3. EEG 108,000 72,000 180,000 4. TCD 180,000 120,000 300,000 5. EMG 180,000 120,000 300,000 6. Perpirasi Test 60,000 40,000 100,000 7. Tensilon Test 72,000 48,000 120,000 8. Caloric Test 48,000 32,000 80,000
N. POLIKLINIK KARDIOLOGI
1. Alat Echoclor Dopler Cardiografi 180,000 120,000 300,000 2. E K G 18,000 12,000 30,000
O. POLIKLINIK NYERI
1. Tindakan untuk Penanganan Nyeri Akut
1). Penanganan Nyeri Pasca Bedah dan Trauma 900,000 600,000 1,500,000 a). Pemasangan Epidural Catheter Continue
b). Pemasangan Intrathecal Catheter Continue c). Pemasangan Kateter Blok Saraf Perifer Continue d). Patient Controlled Analgesia System
2). Penanganan Nyeri Persalinan 1,200,000 800,000 2,000,000 a). Intrathecal Labor Analgesia
b). Epidural Labor Analgesia c). Systemic Analgesia
2. Penanganan Nyeri Kronik dan Kanker
1). Kategori Tindakan Sederhana 360,000 240,000 600,000 a). Triger Point Miofasial
b). Transcutaneus Elektric Nerve Stimulation
c). Accupunture Analgesia (Electro Accupunture Analgesia) d). Injeksi Saraf Ferifer (N. Occipital, Suprascapular, Lateral Femoral
2). Kategori Tindakan Kecil 1,200,000 800,000 2,000,000 a). Injeksi Intraartikuler
b). Patient Controlled Analgesia System
c). Injeksi Saraf Ferifer (N. Occipital, Suprascapular, Lateral Femoral d). Injeksi Epidural Intralaminer dan Caudal Tanpa Penuntun C-Arm
3). Kategori Tindakan Sedang 2,400,000 1,600,000 4,000,000 a). Injeksi Epidural : Intralaminer, Transforaminal dan Caudal dengan
b). Injeksi Sendi Facet Lumbal dan Thoracic dengan Penuntun C-Arm c). Blok Saraf Medial Branch Lumbal dan Thoracic untuk Sendi Facet d). Injeksi Sacro-Iliaca dengan Penuntun USG dan C-Arm Fluoroscopy e). Injeksi Saraf Ganglion : Ganglion Stellate, Impar dengan Penuntun USG f). Blok Saraf Paravertebral dan Injeksi Radiks Saraf (Nerve Root Injection)
4). Kategori Tindakan Besar 3,600,000 2,400,000 6,000,000 a). Injeksi Sendi Facet Cervical dengan Penuntun C-Arm Fluoroscopy
( Rp )
( Rp )
( Rp )
d). Blok Saraf N. Splancnic dan Plexus Coeliac dengan Penuntun C-Arm e). Blok Saraf Trigeminal dengan Penuntun C-Arm Fluoroscopy
f). Blok Dorsal Roof Ganglion (DRG) Lumbal, Thoracic dan Cervical dengan
5). Kategori Tindakan Khusus 6,000,000 4,000,000 10,000,000 a). Radiofrekuensi Ablation pada Serabut Saraf (N. Splanchnic, N. Media
b). Ganglion (Dorsal Root Ganglia, Tellate Ganglion, Lumbar Sympathetic,
6). Kategori Tindakan Canggih 12,000,000 8,000,000 20,000,000 a). Spinal Cord Stimulation (SCS)
b). Intra Discal Electrothermal Therapy c). Epiduroskopi
d). Vertebroplasty
P. POLIKLINIK KONSULTASI PSIKOLOGI
1. Konsultasi 15,000 35,000 50,000 2. Tes Kepribadian
a. Grafis 15,000 35,000 50,000
b. CAT 18,000 42,000 60,000
c. FAT 18,000 42,000 60,000
d. TAT 18,000 42,000 60,000
e. EPPS 18,000 42,000 60,000
3. Tes Bakat dan Konsultasi 21,000 49,000 70,000
4. Psikoterapi
a. Terapi Bermain 13,500 31,500 45,000
b. Relaksasi 16,500 38,500 55,000
c. Modifikasi 16,500 38,500 55,000
d. Group Therapy 13,500 31,500 45,000
e. Familly Therapy 15,000 35,000 50,000
5. Tes Kecerdasan
a. IST 16,500 38,500 55,000
b. SPM 16,500 38,500 55,000
b. SPM 16,500 38,500 55,000
c. CPM 16,500 38,500 55,000
d. WAIS 18,000 42,000 60,000
e. WBIS 18,000 42,000 60,000
f. WISC 18,000 42,000 60,000
g. Binet 16,500 38,500 55,000
h. CFIT 16,500 38,500 55,000
i. TKD 16,500 38,500 55,000
j. PAULI 16,500 38,500 55,000
6. Tes Kepribadian
a. Ronchach 18,000 42,000 60,000
b. MMPI 18,000 42,000 60,000
c. CIQ 18,000 42,000 60,000
d. DISC 16,500 38,500 55,000
7. TERAPI
a. Autis 21,000 49,000 70,000
b. Hiperaktif 21,000 49,000 70,000
c. Gangguan Prilaku 21,000 49,000 70,000
d. Gangguan Perkembangan 21,000 49,000 70,000
e. Gangguan Pola Asuh 21,000 49,000 70,000
f. Terlambat Bicara 21,000 49,000 70,000
g. Kesulitan Belajar 21,000 49,000 70,000
