BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Nyeri Pulpa
Nyeri adalah suatu fenomena fisiologik dan psikologik yang kompleks. Komponen fisiologi dari persepsi nyeri dan reaksi nyeri terdiri atas komponen kognitif, emosional, dan faktor simbolik. Keadaan ini dipengaruhi oleh pengalaman masa lalu dan status emosional pasien. Nyeri pulpa cenderung bersifat menyebar dan dialihkan. Jika nyeri meningkat intensitasnya maka nyeri bisa menyebar ke telinga, tulang temporal, pipi, atau gigi lainnya.1
2.1.1 Penyebab Nyeri Pulpa
Nyeri sering dialami pasien baik sebelum, selama, maupun setelah perawatan saluran akar. Nyeri pulpa yang dikarenakan inflamasi pulpa disebabkan oleh beberapa faktor, diantaranya iritan mikroba dan iritan mekanik.
2.1.1.1 Iritan mikroba
Mikroorganisme yang terdapat pada karies merupakan sumber utama iritasi pada jaringan pulpa. Akan tetapi, pajanan langsung dari mikroorganisme bukan merupakan prasyarat inflamasi pulpa. Mikroorganisme di dalam jaringan karies akan memproduksi toksin yang berpenetrasi ke pulpa melalui tubulus dentin.1 Mikroorganisme memproduksi toksin yang berpenetrasi ke pulpa. Pada infeksi primer, bakteri anaerob gram negatif yang ditemukan pada saluran akar menunjukkan adanya lipopolisakarida (LPS) pada dinding sel yang menyebabkan destruksi periapikal dan nekrosis pulpa. Adanya inflamasi, destruksi tulang, dan nyeri merupakan efek yang dihasilkan oleh lipopolisakarida. Lipopolisakarida dan peptidoglikan menyebabkan sitokin untuk menghasilkan infeksi secara lokal. Lipopolisakarida dapat menstimulasi limfosit B dan memulai respon imun melalui
Toll Like Receptor 4 (TLR 4). Produksi mediator nyeri seperti bradikinin, histamin,
dan prostaglandin disebabkan oleh lipopolisakarida. Pada infeksi sekunder, bakteri anaerob gram positif, mempunyai perbedaan pada dinding selnya. Peptidoglikan dan lipoteichoic acid (LTA) menyebabkan dinding sel menjadi kaku. Produksi limfokin,
seperti osteoclast-activating factor dan produksi prostaglandin merupakan hasil dari aksi peptidoglikan. Keduanya meningkatkan patogenitas dan gejala infeksi penyakit dari jaringan periapikal. Secara imunologi, peptidoglikan mengaktifkan limfosit B. LTA meningkatkan proses destruksi dengan menginduksi resopsi tulang. Secara imunologi, LTA dapat mengaktifkan complement cascade.19
Bakteri dapat masuk ke dalam pulpa melalui tubuli dentin yang terbuka dari karies maupun dari terbukanya pulpa karena trauma, adanya kebocoran pada restorasi, atau perluasan infeksi dari gingiva. Mikroorganisme berperan penting dalam penyakit pulpa. Ada tidaknya iritasi bakteri sebagai penentu dalam keadaan pulpa setelah pulpa terbuka secara mekanis.2
2.1.1.2 Iritan mekanik
Selain bakteri, kekuatan mekanis dapat mempengaruhi jaringan pulpa. jaringan pulpa dapat mengalami iritan secara mekanik. Preparasi kavitas yang dalam dan pembuangan struktur gigi tanpa pendingin merupakan iritan mekanik dan suhu akan mempengaruhi terhadap jaringan pulpa. Makin dekat ke pulpa, jumlah tubulus dentin per unit permukaan dan diameternya semakin meningkat. Akibatnya permeabilitas dentin akan lebih besar pada daerah dekat pulpa. Sehingga apabila dentin banyak dibuang maka akan lebih besar potensi terjadinya iritasi pulpa.1 Pembuangan struktur gigi tanpa pendingin dapat menimbulkan banyak iritasi dibanding dengan penggunaan pendingin (water coolant). Reaksi dan perubahan vaskuler yang terjadi pada pembuluh darah akibat iatrogenik menyebabkan adanya peningkatan permeabilitas dan dilatasi pembuluh darah.1,2 Aktivasi saraf sensory di pulpa dapat mempengaruhi peningkatan aliran darah dan permeabilitas vaskular. Tekanan yang berlebihan dari pemakaian alat orthodontik yang melewati batas toleransi dari ligamen periodontal, menyebabkan pembuluh darah pulpa mengalami
ruptur. Ketika ini terjadi sampai ke apikal, akan menyebabkan kehilangan pasokan nutrisi untuk sel pulpa. Sel ini akan atrofi dan mati.2
2.1.1.3 Iritan Khemis
Penggunaan bahan kimia dalam dunia kedokteran gigi dapat menyebabkan terjadinya iritasi pada pulpa. Iritan kimia pada pulpa mencakup berbagai zat yang digunakan seperti zat yang terdapat pada material tambahan sementara dan permanen. Zat antibakteri seperti fenol dan eugenol yang diupayakan untuk mensterilkan dentin setelah preparasi kavitas mempunyai efek samping sitoksisitasnya dapat menyebabkan perubahan inflamasi pada jaringan pulpa yang terletak dibawahnya.1
2.1.2 Persarafan Intradental
Saraf sensori pada pulpa gigi terdiri dari serabut Aδ dan serabut C. Serabut Aδ merupakan serabut bermielin sedangkan serabut C merupakan serabut tidak
bermielin. Serabut saraf Aδ mempunyai kecepatan konduksi 2-30 m/s. Serabut saraf ini mempunyai diameter 1-5 μm. Serabut ini merupakan serabut saraf aferen primer
yang bermielin. Serabut saraf C mempunyai kecepatan konduksi 0,5-2 m/s. Serabut
saraf C mempunyai diameter 0,3-1 μm. Serabut saraf ini merupakan serabut saraf
aferen primer yang tidak bermielin.20Kedua serabut saraf tersebut yang memberikan informasi adanya nyeri.2,21,22 Sebagian besar saraf sensorik mempunyai nociseptor
berujung bebas yang ketika menerima stimulasi fisiologis yang melebihi batas
ambang dapat menghasilkan persepsi nyeri yang sulit bagi pasien melokalisasinya.
Namun setelah peradangan menyebar pada ligament periodontal, saraf Aβ ikut serta
sebagai reseptor. Hal ini menyebabkan lokalisasi nyeri lebih mudah diprediksi dengan
rangsangan mekanik seperti perkusi.22,23 Serabut saraf Aδ menghasilkan sensasi yang tajam sedangkan serabut saraf C menghasilkan sensasi nyeri yang tumpul. Signal nyeri tajam dijalarkan melalui saraf perifer ke medula spinalis oleh serabut tipe Aδ, sedangkan nyeri tumpul dijalarkan melalui saraf perifer ke medula spinalis oleh
serabut tipe C. Setelah memasuki medula spinalis, rasa nyeri berakhir pada neuron di
kornus dorsalis.23,24 (Gambar 1)
Gambar 1. Neurofisiologi pulpa24
Dua komponen penting dalam inflamasi pulpa adalah mikrosirkulasi dan saraf sensorik. Hasil penelitian hitopatologis yang dilakukan Fearhead, Dahl dan Myor, Holland menunjukkan bahwa saraf sensorik gigi terdiri dari serabut-serabut saraf tipe A-δ (bermielin) dan serabut-serabut saraf tipe-C (tidak bermielin). Ujung saraf intradental yang merupakan ujung saraf bebas terletak pada daerah batas dentin (inner dentin) dan pulpa, sehingga dengan lokasi ujung saraf serta adanya cairan tubulus dentin menyebabkan ujung saraf intradental sangat ideal menerima rangsang eksternal dan diteruskan ke susunan saraf pusat.25
Aktivasi saraf sensory di pulpa dapat mempengaruhi peningkatan aliran darah
dan permeabilitas vaskular. Eksitasi serabut saraf Aδ tidak berpengaruh dengan aliran
darah, sedangkan aktivasi serabut saraf C mempengaruhi peningkatan aliran darah. Inflamasi neurogenik dimediasi dari neuropeptid yang dilepaskan dari saraf sensoris, seperti substansi P dan CGRP.2 Peptid ini bersifat vasoaktif yakni dapat meningkatkan permeabilitas vaskuler. Mediator inflamasi menurunkan batas saraf sensoris. Peningkatan aliran darah menyebabkan eksitasi pulpa dari kedua serabut
saraf.2 Mediator inflamasi seperti Prostaglandin E2 (PGE2), dan bradikinin juga dapat membangkitkan neurosekresi CGRP. Neuropeptida ini menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, maka terjadi inflamasi neurogenik.2
Mediator kimia bersifat endogen yang mempunyai kaitan dengan rasa sakit karena inflamasi diantaranya histamin, bradikinin, 5 - hydroxytryptamine, dan prostaglandin.20,26 Mediator ini meningkatkan kepekaan ujung saraf sensori pada nyeri yang diakibatkan oleh mediator lain. Mediator neurogenik terlibat dalam respon pulpa terhadap iritan dan seperti komponen-komponen imun, ini dapat mencetus keadaan patologi dan juga respon penyembuhan.
2.1.3 Mekanisme Nyeri
Proses nyeri merupakan pengalaman subjektif yang merupakan kejadian akibat elektrik dan kimia yang bisa dikelompokkan menjadi 4 proses, yaitu transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Secara singkat mekanisme nyeri dimulai dari nosiseptor oleh stimulus noxious pada jaringan yang kemudian akan mengakibatkan perubahan stimulasi nosiseptor. Signal saraf dihantarkan oleh potensial aksi yang merupakan perubahan cepat pada potensial membran yang menyebar secara cepat di sepanjang membrane serabut saraf. Proses ini dinamakan aktivasi reseptor. Selanjutnya potensial aksi tersebut akan ditransmisikan menuju neuron saraf pusat yang berhubungan dengan nyeri. Ketika diberi distimulus, nyeri lambat kronik dijalarkan ke medula spinalis oleh serabut C. Sedangkan rasa nyeri yang tajam dijalarkan serabut Aδ. Sewaktu memasuki medulla spinalis dari radiks spinalis dorsalis, serabut rasa nyeri berakhir pada neuron di kornus dorsalis. Tahap ini menimbulkan persepsi nyeri yang dimodulasi oleh signal yang mempengaruhi proses tersebut. Proses terakhir adalah persepsi dimana pesan tersebut menuju otak dan menghasilkan pengalaman yang tidak menyenangkan.23
2.2 Pulpitis Reversibel Simptomatik
Pulpitis adalah proses radang pada jaringan pulpa gigi. Jaringan pulpa terletak dalam jaringan keras gigi sehingga bila mengalami proses radang, sulit ditentukan
sejauh mana proses tersebut terjadi.Pulpitis reversibel simptomatis merupakan respon peradangan dari jaringan pulpa terhadap iritasi. Rasa sakit karena peningkatan tekanan intrapulpa.26 Pulpitis reversibel dapat disebabkan oleh prosedur operatif, kuretase periodontium yang dalam, dan fraktur email yang menyebabkan tubulus dentin terbuka. Gejalannya apabila diaplikasi stimulus dingin dan panas dapat menyebabkan sakit sementara yang tajam. Rasa sakit ini timbul karena adanya peningkatan tekanan intrapulpa.1
2.3 Bahan Pereda Nyeri
Beberapa bahan alami telah digunakan dalam mengatasi inflamasi pulpa akibat pulpitis reversibel. Dalam penelitian Trimurni (1998), kemuning digunakan sebagai bahan coba dan menunjukkan bahwa terjadi penurunan sel radang pada inflamasi pulpa yang diinduksi secara mekanis.31 Dalam penelitian Aldo Sabir (2005), propolis digunakan sebagai bahan coba dalam mengatasi inflamasi pulpa. Hasil penelitian tersebut menyatakan respon inflamasi pada pulpa tikus dari propolis lebih baik dibanding eugenol sebagai kontrol.27 Selain itu, watermelon frost merupakan bahan alami yang telah digunakan dalam penelitian Dennis dan Trimurni Abidin (2009) dalam mengatasi inflamasi pulpa. Hasil penelitian tersebut menyatakan eugenol dan watermelon frost memiliki efek dalam penurunan PGE2.28 Bahan alami lain seperti buah lerak juga digunakan penelitian Fitrah Utari (2010) dalam mengatasi nyeri pulpa dan diuji stimulasi pulpa pada gigi kelinci dengan frekuensi 50 Hz dan kuat arus 0,2 mA. Hasil penelitian tersebut ekstrak lerak 2,5% mempunyai efek analgesik paling baik dibanding 5% dan 7,5%.29 Dalam penelitian Dennis (2015), watermelon frost juga memiliki efek dalam menurunkan substansi P (SP) yang merupakan mediator inflamasi neurogenik dan meningkatkan fosfatase alkali (ALP) pada pulpa yang mengalami pulpitis reversibel dibanding dengan kelompok yang tidak diberi bahan coba.30 Beberapa bahan pereda nyeri yang digunakan dalam dunia kedokteran gigi diantaranya eugenol dan glukosteroid.
2.3.1. Eugenol
Pereda nyeri yang biasanya digunakan pada saluran akar adalah eugenol. Eugenol telah banyak digunakan dalam dunia kedokteran gigi. Eugenol adalah derivat fenol yang bersifat sebagai antibakteri. Sifat antibakteria ini dapat menekan pertumbuhan bakteri sehingga mengurangi inflamasi.1 Akan tetapi, eugenol dapat bersifat sitotoksin berupa alergenitas dan dapat menyebabkan iritasi .1,5 Eugenol juga dapat menyebabkan terjadinya nekrosis sementum, tulang, dan peradangan periapikal.6 Eugenol juga mempunyai efek antiinflamasi yaitu menghambat siklooksigenase yang mensintesis enzim prostaglandin.5 Efek analgesik dari eugenol dengan memblok ion kanal dan saraf aferen. Selain itu, eugenol juga memblok Na+ dan K+. Eugenol juga dapat menghambat Ca2+ yang mengeluarkan neurotransmiter yang akan menghambat PGE2.7
2.3.2 Glukosteroid
Steroid yang sering digunakan adalah glukosteroid. Glukosteroid dapat mengurangi rasa sakit dan inflamasi pulpa. Walaupun banyak kekurangan glukosteroid, namun pemakaian glukosteroid dipercaya dapat menghambat dan mngurangi rasa nyeri. Steroid telah menunjukkan bahwa material ini dapat menurunkan nyeri pasca perawatan walaupun dengan hasil campuran. Steroid akan mengubah respon inflamasi dan vaskuler yang cukup menurunkan tingkatan nyeri. Namun steroid tidak dapat menurunkan nyeri parah. Dalam aplikasi endodontik, kerja obat ini tidak banyak hanya mempengaruhi nyeri yang derajatnya ringan. Glukosteroid memiliki kelemahan yang mempunyai efek imunosupresan.1
2.4. Jahe Merah (Zingiber officinale roscoe)
Menurut taksonominya, Zingiber officinale diklasifikasikan dalam32:
Kingdom : Plantae
Divisi : Spermatopyta
Kelas : Monocotyledonae
Bangsa : Zingiberales
Suku : Zingiberaceae
Marga : Zingiber
Spesies : Zingiber officinale
Ciri umum tanaman jahe adalah tumbuh berumpun. Batang semu, tidak bercabang, berbentuk bulat, tegak, tersusun dari lembaran pelepah daun, berwarna hijau pucat dengan pangkal batang kemerahan, tinggi dapat mencapai 1 meter. Bunga majemuk terdiri atas kumpulan bunga yang berbentuk kerucut kecil, warna kelopak putih kekuningan.32
Jahe merah memiliki nama latin Zingiber officinale roscoe. Jahe merah merupakan tanaman dengan rimpang kuat dan menjalar. Jahe merah berbatang semu dan berwarna hijau kemerahan. Jahe merah mempunyai timpang kecil berlapis-lapis dengan aroma yang tajam, berwarna jingga muda sampai merah.33
Jahe memiliki efek farmakologis yang berkhasiat sebagai obat yang mampu memperkuat khasiat obat yang dicampurkannya. Minyak atsiri yang terkandung pada jahe merah sekitar 2,58-2,72%, termasuk volatile oil atau minyak yang mudah menguap. Minyak atsiri merupakan komponen yang memberikan bau atau aroma yang khas. Sementara itu, oleoresin termasuk non-volatile oil atau minyak yang tidak mudah menguap.33
Berdasarkan beberapa penelitian, unsur-unsur yang terkandung dalam jahe merah, yaitu n-nonyl aldehyde, d-champene, d-beta phellandrene, methylheptenone, cineol, d-borneol, geraniol, linalool, acetates, caprylate, citral, chavicol, dan zingiberene. Jahe merah biasanya digunakan sebagai campuran bahan obat.33
Jahe mempunyai efek antibakteria. Kandungan gingerol dan shogaol menunjukkan efektivitas antibakteria dan antifungal yang baik. Menurut penelitian, rimpang jahe dapat menghambat pertumbuhan bakteri gram negatif diantaranya Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas endodontalis, dan Prevotella intermediate yang dapat menyebabkan penyakit periodontal. Kandungan
[10]-gingerol dan [12]-[10]-gingerol dapat menghambat beberapa bakteri di rongga mulut.34
Beberapa senyawa diantaranya gingerol dan shogaol memberi aktivitas farmakologi dan seperti efek antioksidan, antiinflamasi, analgesik, antikarsinogenik, dan kardiotonik.32 Salah satu penyebab nyeri pulpa adalah adanya inflamasi.1 Jahe merah mempunyai komponen aktif yaitu gingerol dan shogaol yang berfungsi menghambat leukotrien dan prostaglandin yang merupakan mediator radang.32 Jahe merah juga mempunyai kandungan saponin, tanin, dan alkaloid.35 Gingerol dan shogaol merupakan turunan dari alkaloid.44 Kandungan gingerol dan shagaol dapat menghambat produksi PGE2.32,36 Kandungan flavonoid juga dapat ditemukan pada jahe merah, yang dapat menghambat sintesis eikosanoid yang akan menyebabkan penurunan kandungan asam arakidonat yang lebih lanjut akan mengakibatkan pelepasan sejumlah mediator inflamasi seperti prostaglandin, leukotrien, dan tromboksan.12
2.5 Kelinci (Oryctolagus cuniculus) sebagai Hewan Coba
Hewan coba memiliki peran penting dalam kemajuan ilmu pengetahuan pada umumnya dan biomedis khususnya. Kelinci (Oryctolagus cuniculus) mempunyai berbagai jenis yang sering digunakan sebagai hewan coba diantaranya kelinci New Zealand, Lops, Dutch, dan California. Kelinci telah banyak digunakan pada penelitian biomedis. Penggunaan kelinci diperluas karena kemudahan dalam menanganinnya dan harganya yang relatif murah.37
Seekor kelinci yang normal mempunyai intuisi, aktif, ingin tahu, memiliki bulu yang lebat dan kondisi tubuh yang baik (Gambar 2). Ketika kelinci dilakukan percobaan yang menyebabkan nyeri, kelinci akan menunjukkan perubahan jalan, penarikan diri dan perlindungan dari cedera, postur yang canggung, menjilat, menggosok atau menggaruk areanya, atau bahkan penurunan nafsu makan.37 Dalam penelitian ini, tingkah laku kelinci yang mudah untuk diamati berupa menjilat (licking) melalui metode stimulasi elektrik pada gigi. Metode stimulasi elektrik pada gigi ini diamati selama 1 jam dengan interval waktu 10 menit untuk mengevaluasi durasi maksimum bahan coba.15
Gambar 2. Kelinci (Oryctolagus cuniculus)
Gigi kelinci (Oryctolagus cuniculus) memiliki densitas tulang yang mirip dengan gigi manusia.25 Rumus gigi kelinci adalah 2 x (I2/2 C0/0 P3/2 M3/3). Kelinci memiliki 6 gigi insisivus. Terdapat 4 gigi insisivus maksila, 2 pada sisi labial yang memiliki groove vertikal pada garis tengahnya, dan 2 gigi rudimeter pada sisi palatalnya. Kelinci tidak mempunyai gigi kaninus baik di rahang atas maupun rahang bawah. Terdapat 6 gigi premolar pada rahang atas dan 4 gigi pada rahang bawah. Terdapat pula 6 gigi molar rahang atas dan 6 gigi pada rahang bawah. Diastema yang besar diantara gigi insisivus dengan gigi premolar. Gigi premolar memiliki bentuk yang mirip dengan gigi molar, keduanya sering disebut gigi pipi.38 Gigi insisivus kelinci memiliki bentuk mahkota yang panjang, dan selalu erupsi terus menerus. Akar dari gigi insisivus kelinci termasuk apeks terbuka.39
2.5 Kerangka Teori
Proses inflamasi neurogenik
Pembebasan Mediator
Meningkatan aliran darah di pulpa
Nyeri Pulpa
Kandungan Jahe Merah
Alkaloid
Flavonoid
Efek Analgesik Meningkatnya
permeabilitas pembuluh darah
Meningkatnya tekanan intrapulpa Injuri
Gingerol Shogaol
Saponin
Tanin
Iritan mekanik dapat menyebabkan proses inflamasi neurogenik. Pada proses ini, yang dihasilkan seperti Calsitonin Gene Related Peptide (CGRP) dan substansi P yang menghasilkan persepsi nyeri.1 Pulpa terkurung oleh dentin yang kaku dan low-compliance environment dan menyebabkan peningkatan tekanan jaringan dan
mediator inflamasi penyebab nyeri. Pelepasan mediator nyeri ini menyebabkan nyeri langsung dengan menurunkan ambang rangsang sensorik. Mediator ini juga mengakibatkan nyeri tidak langsung dengan meningkatnya vasodilator anteriol dan permeabilitas venul sehingga terjadinya penumpukan cairan inflamasi dan meningkatnya tekanan intrapulpa.1 Untuk mengatasi rasa nyeri tersebut, diperlukannya bahan pereda nyeri. Jahe merah mempunyai efek antiinflamasi. Kandungan dari jahe merah diantaranya gingerol dan shogaol. Senyawa tersebut memberi aktivitas farmakologi seperti antioksidan dan antibakteria. Jahe merah juga mempunyai kandungan saponin, tanin, dan alkaloid.35 Komponen gingerol dan shogaol merupakan turunan dari alkaloid.44 Komponen aktif gingerol mempunyai efek menghambat leukotrien dan prostaglandin yang merupakan mediator inflamasi.32 Kandungan gingerol dan shogaol mempunyai efek dalam menghambat produksi PGE2.36 Kandungan flavonoid juga dapat ditemukan pada jahe merah, yang dapat menghambat sintesis eikosanoid. Penghambatan ini akan menyebabkan penurunan kandungan asam arakidonat yang lebih lanjut akan mengakibatkan pelepasan sejumlah mediator inflamasi seperti prostaglandin, leukotrien, dan tromboksan.12
