PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Nama Siswa :________________________________________________________ NIS :________________________________________________________
Tgl pengkajian :________________________________________________________ Ruangan :________________________________________________________
Nama ibu :________________________________________________________ Nama Ayah :________________________________________________________
Alamat :________________________________________________________ BB /TB Ibu :________________________________________________________
Riwayat Prenatal 1. Jumlah kunjungan
:_____________________________________________________ 2. Bidan / Dokter
:_____________________________________________________ 3. Pendkes yang didapat
:_____________________________________________________
4. HPHT :____________________________________________________ _
5. Kenaikan BB selama hamil
:_____________________________________________________ 6. Komplikasi hamil
:_____________________________________________________ 7. Obat yang didapat
:_____________________________________________________ 8. Riwayat hospitalisasi
:_____________________________________________________ 9. Kehamilan direncanakan?
:_____________________________________________________
Riwayat Persalinan 1. Awal persalinan
:_____________________________________________________ 2. Lama persalinan
:_____________________________________________________ 3. Komplikasi persalinan
:_____________________________________________________ 4. Terapi yang diberikan
:_____________________________________________________ 5. Lama antara ruptur vagina dan partus
:_________________________________________ 6. Jumlah air ketuban
:_____________________________________________________ 7. Anastesi yang diberikan
:_____________________________________________________ 8. Ada / tidak mekonium
Riwayat Kelahiran 1. Lama kala II
:_____________________________________________________ 2. Cara melahirkan
:_____________________________________________________ 3. Tempat melahirkan
:_____________________________________________________ 4. Anastesi yang didapat
:_____________________________________________________ 5. Obat – obatan
:_____________________________________________________
6. Presentasi :______________________________________________ _______
Keadaan Bayi Saat Lahir Lahir tanggal :
Jam :
Jenis Kelamin :
Kelahiran : Tunggal / Gemelli NILAI APGAR :
TANDA NILAI JUMLAH
Panjang badan : ... Suhu : ...
Lingkar kepala : ... Lingkar dada : ... Lingkar perut : ... KEPALA
Bentuk kepala : Bulat ( ) Molding( ) Kaput succedanum ( ) Cephalhematom ( )
Ubun – ubun : Besar = Lunak ( )Tegas( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )
: Kecil= Lunak ( )Tegas( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )
: Sutura sagitalis = Menyatu ( ) Terpisah ( ) Mata Posisi :...
Bersih ( ) Kotoran ( )
Perdarahan ( )
Telinga Posisi :... Bentuk :...
Lubang telinga ( ) Keluaran ( ) Mulut Simetris ( )
Palatum mole ( ) Palatum durum ( )
Hidung Lubang hidung ( ) Keluaran ( )
Nafas cuping hidung ( ) Leher Pergerakan leher ( )
JANTUNG DAN PARU – PARU Bunyi Nafas: Normal ( )
: Ngorok ( ) : Lain-lain ( ),
jelaskan... Frekuensi Nafas :...
Denyut jantung :...
TUBUH
Warna : Pink ( ) : Pucat ( ) : Sianosis ( )
: Kuning ( )
Pergerakan : Aktif ( ) : Kurang ( )
Dada : Pink ( )
Jantung dan Paru – Paru Bunyi Nafas: Normal ( )
: Ngorok ( ) : Lain-lain ( ),
jelaskan... Frekuensi Nafas :...
Denyut jantung :...
Perut : Lembek ( )
: Kembung ( ) : Benjolan ( )
: Bising usus ...x/menit : Lingkar perut ... cm
Lanugo : ... Vernix : ... Mekonium : ...
Umbilikus : Normal ( ) : Inflamasi ( ) PUNGGUNG
Keadaan punggung : Simetris ( ) : Asimetris ( )
Fleksibilitas tulang punggung : Pilonidal dimple ( ) :
Kelainan ...
GENETALIA
Laki – laki : Normal ( )
: Hypospadius ( ) : Epispadius ( ) : Testis ... Perempuan
Labia minora : Menonjol ( ) : Tertutup labia mayora ( )
: Keluaran ... Anus : Normal ( )
: Imperforata ( )
EKSTREMITAS
Jari tangan : Normal ( ) : Kelainan
( ), ... Jari kaki : Normal ( )
: Kelainan
( ), ... Pergerakan : Tidak aktif ( )
Nadi : ...
STATUS NEUROLOGI
Refleks : Tendon ( )
: Moro ( )
: Rooting ( )
: Menghisap ( ) : Babinski ( )
: Menggenggam ( ) : Menangis ( ) : Berjalan ( )
STATUS NUTRISI
Jenis makanan : ASI ( ) : PASI ( )
: Lain-lain ( )
STATUS ELIMINASI
