SURAT EDARAN SELEKSI ANGGOTA POKJA ULP BS 2017

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN

SEKRETARIAT

DAERAH

I,IIIT

L/rYAnAn

PTnGADAATT (ULPI

JL

RAYA PADANG PANJANG

I{O.0r

TELP (0739) 21001,21364, tAX.21069,

21990l/iANNA

uanna,

/$

Februari 2017

Kepada

Yth.

1. Para Kepala OPD,

2. Para Kabag.

Di lingkup Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkulu Selatan.

Di

_

Tempat

SURAT EDARAN

NOMOR: l2l$EtB.6illl2017

TENTANG

PROSES SELEKSI KELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAAN TAHUN ANGGARAN 2017

Sehubungan dengan telah berakhimya trrgas Kelompok Keria (Pokla) Unit Layanan Pengadaan (ULP)

Kabupaten Benlkutu Seiabn Tahun Anggaran 2016 dan untuk memenuhi ketentuan Peraturan Kepala Lembaga

Kebijikan peng6daan Barang/Jasa pemerintan Nomor: 05 tahun 2012 tentang Unit Layanan.Pengadaan Bab lV Ketentuan Lain--Lain, Pasd 17 ayat (3) Kepala, Kepala Tata Usaha/Sekretaris dan Anggota ULP diangkat meialui proses seleksi yang dilaksanakan oieir tim penilai serta untuk memenuhi azas tata kelola PEmerintah yang baik_

dan bersih (Oo6A inO Ctean Oovemance) maka kami memerintatrlan kepada Saudara unhrk memerintrahkan staf dan bawahan Saudara yang memiliki kompetensidi bidang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah mengikuti proses

seleksi Kelompok Xe6'a Unit Layanan Pengadaan (ULP) Tahun Anggaran 2017. Adapun persyaratan untuk

mengikuti proses seleksi tersebut adalah sebagai berikut:

1.

Menyampaikan Surat Lamaran unfuk mengikuti proses seleksi

Kelompk Ke[a

Unit Layanan Pengadaan Kabupati:n Bengkulu Selatan Tahun Anggaran 2017 yang dilampid Cuniculum Vitae (CV; yang berisikan

daftar riwayat hidup dan daftar riwayat pekeriaan.

2.

Menyampaikan SKPtahun2016.

i.

Sureit

izii

atasan (izin atasan yang dimaksud adalah yang ditandatangani oleh Kepala OPD tanpa benrakil).

4.

Menyampaikan Pakta lntegitas yang telah ditandantangani.

5.

Menyamilaikan Fotokopi SLrtifikat Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang dikeluarkan oleh LKPP Rl.

6.

Setuiun berkas tersebut dimasukkan ke dalam map plastik bertulang wama Biru dibuat rangkap 2 (dua) dan

disampaikan

ke

Sekretariat Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kablpaten

g.lqlyly

Selatan

di

Jalan Raya

(2)

7.

Untuk hal-hal yang belum jelas dapat ditanyakan langsung ke Tim Penilai/Seleksi

Demikian untuk menjadiperhatian dan untuk diikuti.

TrM PENILAUSELET(SI ANGGOTA KELOMPOK KERJA (POKIA)

UNIT LAYANAN BARAN GKULU

198102 1 004

G/JASA PEMERINTAH SELATAN

201il

,

(3)

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN

SEKRETARIAT

DAERAH

T'NIT LI\YANAN

PTITGADAAIY (ULPI

JL

NAYA PADAI'IG PANJANG NO. OI TEIP (073?) 2100I,21364, FAX. 21069,21990 TANNA

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.

Nama (lengkap dengan gelar)

2.

TempaUTanggalLahir

3,

NIP

4.

Pangkat, Golongan Ruang

5.

Jabatan Terakhir

6,

Unit Ke[a

7.

Alamat

8,

Email/Nomor Telepon

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya;

1.

Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN).

2.

Tidak akan meminta atau menerima suatu pemberian baik secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang dia tahu atau patut dapat mengira, bahwa pemberi, atau

yang akan memberi mempunyai hal yang bersangkutan atau mungkin berkaitan dengan jabatan saya atau

pekeriaan saya.

3.

tidak-akan memberi atau menjanjikan akan memberi secara langsung atau tidak langsung berupa suap,

hadiah, bantuan, atzu bentuk tainnya yang dta tahu atau patut dapat mengira, bahwa yang meminta, atau

yang akan diberi mempunyai hal yang bersangkutan atau mungkin berkaitan dengan iabatan saya atau

pekerjaan saya.

4.

baya-rnemegang

teguh

komitrnen,

bahwa

transparansi

akan

diterrapkan

diseluruh kegiatan

yang diperbolehkan peraturan perundang-undangan yang berlaku yang dilaksanakan dibawah wewenang saya'

S.

Xetita

melaksanakan tugas dan wewenang saya selama pelaksanaan dan bahkan setelah penyelesaian

program sistem

integritis, saya tidak akan

membiarkan situasi apapun

yang

bertentangan dengan berfungsinya sistem lntegritas.

O.

Saya

UertugaJmelaksanakan proses, evaluasi, pembuatan,

dan

pelaksanaan pelayanan publik akan mengungtaikan "pertentangan kepentingan (conflict

of

interest)' yang terkait dengan kegiatan tersebut, aset-priU-aOi'dan keluarga

siya

(sesuai dengan ketentuan yang berlaku) dan tidak ikut dalam pengambilan

kepuiusan, dan unfuk memecahkan masalah itu; saya meminta kepada atasan untuk dapat memberikan

rekomendasi.

7.

Saya akan menyediakan rincian informasi secepat mungkin ketika diminta oleh perorangan, lembaga atau

organisasiyang berkepentingan be*aitan dengan hal-haldan kegiatan sesuaidengan ketentuan peraturan perundang-undangan _Yangberlaku.

g.

baya

UerseOia

mem6eritin

keterangan, baik lisan maupun tertulis kepada

Tim

Pengelola Pangaduan, apiUita

da

pengaduan yang menyangkut diri saya ataupun organisasi dibarah tanggung

iarab

saya.,

g.

S'aya bersedia dLngan liemimpuan saya untuk memberikan bantuan/dukungan kepada pengung[ap/saksi

yang menyangkut dengan pengungkapan adanya praktek suap, KKN ataupun yang sejenis

di

bawah

(4)

i

;1

Apabila dikemudian hari di kemudian hari terbukti pelanggaran janji yang saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta tuntutan ganti rugi dan pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pakta lntegritas ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapa pun juga, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

t.

Manna,

Februari2017

Yang Beflanji

lilatonai 6000

Nama Lengkap

(5)

FORM

DAFTAR RIWAYAT

HIDUP (CURRICULUM

VITAE)

I.

KETERANGANPERORANGAN

II.

PENDIDIKAN

1.

Pendidikan Formal.

No SEKOLAH/ UNIVERSITAS TAHUN

KELULUSAN TEMPAT KETERANGAN

1

2

4

5

1 Nama Lengkap

2 No

KIP/

SIM

a _TempaU_{Tanggal Lahir/ Umur}

4 Jenis Kelamin

5 Agama

b. Alamat Email

7 Alamat Rumah a. Jalan

b. Kelurahan/ Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten

e, Propinsi

L

Keterangan Badan a. Tinggi ( Cm ₎

b. Berat badan ( Kg )

c. Riwayat Kesehatan

o _Kegemaran

(hobby):

(6)

2.

Kursus/Latihan tentang Pengadaan Barang{asa Pemerintah

3.

RIWAYAT PEKERJAAN

No NAMA INSTANSI MULAI. BERAKHIR JABATAN DESKRIPSI TUGAS

1

2,

2

4

No NAMA KURSUS/ LATIHAN

LAMANYA

(TGU&NfiHN

s.d, TGUBLNIIHN)

TEMPAT KETERANGAN

1

2

ll

(

4.

Pengalaman Di Bidang Pengadaan BarangiJasa

DESKRIPSITUGAS DAN

TANGGUNG JAWAB GOL. RUANG

PENGALAMAN KERJA

No

I

(7)

Demikian daftar riwayat hidup

ini

saya buat dengan sesungguhnya

dan

apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tklak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Manna,

Februari 2017 Yang membuat,

Nama

NIP 'Coret yang tidak perlu

BAPAK DAN IBU KANDUNG

No NAMA TGL. LAHIR/ UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

b SUAMI/ISTRI

No NAMA JENIS

KELAMIN

TANGGAL

LAHIFU UMUR

(8)

Manna,

Februari 2017

Kepada

Yrh,

Tim Penilai/Seleksi Anggota Kelompok Kerja (POKJA) Unit Layanan Pecgadaan (ULP) Barang/Jasa Pemerintah Kabupaten Bengkulu Selatan

Tahun Anggaran 2017

Fa.s Foto Warna Ulstran 4

x

6

Di

Manna

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

TempaUTgl lahir

PangkaUGol Jabatan

Alamat

Contact Person

Sehubungan dengan Surat Edaran Bapak Nomor: 10/5B8.6/112017 Tanggal 13 Februari 2017 tentang Proses Seleksi Kelompok Keria (POKJA) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini Saya

menyatakan minat untuk mengikuti Seleksi Tersebut, sebagai bahan pertimbangan Bapak, Saya melampirkan

kelengkapan sebagai berikut :

'l

.

_{Cunicutum Vitae (CV) yang berisikan daftar riwayat}_hidup_{dan dattar riwayat pekeriaan}

2.

SKPTahun 2016.

3.

Surat izin atasan (izin atasan yang dimaksud adalah yang ditandatanganioleh Kepala SKPD tanpa benrakil).

4.

Pakta lntegritas yang telah ditandantangani.

5.

Fotokopi Sertifikat Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang dikeluarkan oleh LKPP Rl.

Demikian Surat Lamaran ini saya buat, b6sar harapan saya untuk lulus Seleksi Kelompok Keria (POKJA) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Tahun Anggaran 2017.

Hormat Saya, Pelamar

Materai 6000

Nama

(9)

KOP SURAT OPD ASAL

SURAT IZII{ ATASAN Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama NIP/NIK

PangkaUGolongan Jabatan

Alamat Kantor

Dengan ini memberikan izin kePada :

Nama (lengkaP dengan gelar) NIP/NIK

Tempat, tanggal lahir PangkaUGolongan Jabatan Fungsional/ Struktural

Nama Unit Kerja/lnstansi Alamat Kantor

Untuk mengikuti proses seleksi Kelompok

Ke(a

Unit Layanan.Pengadaan Kabupaten Bengkulu.Selatan Tahun

nnggrrrn

i01Z

d"ngrn

catatan apabila yang Uersangi<utan_luluJ seleksi maka tidak akan dituniuk sebagai

p.i..i"ip.ru*t-Koiritmen

(PPK) dan Behdahara pada SKPD yang saya pimpin dan yang bersangkutan juga

tidik

akan mengabaikan Tugas Pokok Fungsi (tupoksi) yang bersangkutan'

Demikian surat

izin

ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya'

Manna,

Februari 2017

Pimpinan SKPD Ybs.

Nama