PENATALAKSANAAN
CEMENTO OSSIFYING FIBROMA
MANDIBULA DENGAN ENUKLEASI DAN
PEMASANGAN BRIDGING PLATE
SKRIPSI
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi
Oleh :
YOGI OLHARI NIM : 070600038
DEPARTEMEN BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
Fakultas Kedokteran Gigi
Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial Tahun 2011
Yogi Olhari
Penatalaksanaan Cemento Ossifying Fibroma Mandibula dengan Enukleasi dan Pemasangan Bridging Plate.
ix + 33 halaman
Cemento ossifying fibroma merupakan suatu neoplasma fibro osseus benigna yang tumbuh lambat mengenai tulang, bersifat asimtomatik dan sering ditemukan pada dekade kedua dan ketiga dari kehidupan, biasanya terjadi pada penderita usia muda. Kebanyakan lesi ini berlokasi di mandibula di bandingkan maksila dan biasanya wanita lebih dominan daripada pria.
Berdasarkan gambaran histopatologisnya cemento ossifying fibroma dikarakteristik sebagai lesi yang memiliki batas jelas dan berkapsul. Kapsul ini terdiri dari jaringan fibrous yang sangat seluler dengan trabekula yang menyebar pada lamelar tulang.
Perawatan cemento ossifying fibroma dapat dilakukan secara ekstirpasi, enukleasi, dan reseksi tergantung besar lesi. Cemento ossifying fibroma mempunyai massa berkapsul sehingga mudah dipisahkan dari tulang normal sekitarnya. Enukleasi harus dilakukan dengan cermat berdasarkan pemeriksaan klinis, biopsi dan radiografis sebagai pemeriksaan penunjang sehingga diagnosa yang tepat dapat ditegakkan dan memperkecil timbulnya keadaan patologis di kemudian hari.
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Skripsi ini disetujui untuk dipertahankan Di hadapan tim penguji skripsi
Medan, 9 Februari 2011
Pembimbing : Tanda Tangan
TIM PENGUJI SKRIPSI
Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji Pada tanggal 9 Februari 2011
TIM PENGUJI
KETUA : Abdullah, drg
ANGGOTA : 1. Shaukat Osmani Hasbi, drg., Sp.BM 2. Indra Basar Siregar, drg.,M.Kes
iv
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji dan syukur kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayahNYA sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran Gigi.
Dalam penulisan skripsi ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Shaukat Osmani Hasbi, drg., Sp.BM selaku dosen pembimbing skripsi yang telah memberikan bimbingan dan pengarahan kepada penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.
2. Eddy A. Ketaren, drg., SpBM selaku Ketua Departemen Bedah Mulut Fakultas Kedokteran Gigi USU.
3. Dosen pembimbing akademik, Irmansyah. Drg.,Ph.D yang telah memberikan pengarahan kepada penulis sejak awal semester kuliah di FKG USU.
4. Seluruh staf pengajar FKG USU khususnya di Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial yang telah memberikan ilmu dan bimbingan di Bidang Kedokteran Gigi, semoga Allah SWT memberikan pahala yang tidak terputus.
5. Teristimewa kepada ibunda tercinta, Darnawati dan ayahanda Khairunnas, ST yang telah memberikan kasih sayang, didikan, do’a dan dukungan baik moril maupun materil dan hanya Allah SWT saja yang dapat membalasnya.
v
Fauzan, Rudi, Razak, Zakwan,Rezi, Mike, Kak Wilna, Lia, Lini, Desi, Ruri, Febri, Yulia seluruh pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan skripsi ini, yang tidak dapat disebutkan seluruhnya, terima kasih atas bantuan dan dukungannya.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga hasil karya atau skripsi ini dapat memberikan sumbangan pikiran yang berguna bagi fakultas, pengembangan ilmu dan masyarakat.
Medan, 4 Januari 2011 Penulis,
vi DAFTAR ISI
Halaman HALAMAN JUDUL ... HALAMAN PERSETUJUAN ... HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI ...
KATA PENGANTAR ... iv
BAB 3 DIAGNOSA CEMENTO OSSIFYING FIBROMA ... 7
3.1 Pemeriksaan Klinis ... 7
3.2 Pemeriksaan Radiografis ... 11
3.3 Pemeriksaan Histopatologis ... 15
3.4 Diagnosa Banding ... 18
BAB 4 PERAWATAN CEMENTO OSSIFYING FIBROMA ... 20
4.1 Enukleasi ... 20
4.2 Reseksi ... 21
BAB 5 PENATALAKSANAAN CEMENTO OSSIFYING FIBROMA MANDIBULA DENGAN ENUKLEASI DAN PEMASANGAN BRIDGING PLATE ... 23
5.1 Persiapan Pra Bedah ... 23
5.2 Tindakan Bedah ... 26
5.3 Perawatan Pasca Bedah ... 28
vii
viii
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 1 Gambaran ekstra oral berupa pembengkakan yang besar pada regio
bukal kiri mandibula dan menyebabkan wajah asimetris ... 9 Gambar 2 Gambaran klinis intraoral cemento ossifying fibroma pembengkakan
pada kiri mandibula yang meluas ke mukosa bukal kiri ... 10 Gambar 3 Gambaran radiolusen awal cemento ossifying fibroma pada daerah
edentulus prosesus alveolaris ... 11 Gambar 4 Gambaran radiografi menunjukkan area campuran radipak dan
radiolusen yang berbatas jelas pada regio 46 sampai 48 dan tampak batas inferior mandibula yang masih utuh ... 12 Gambar 5 CT scan foto menunjukkan lesi juga ekspansi kearah
bukal dan lingual ... 13 Gambar 6 Gambaran panoramik yang menunjukkan lesi tidak beraturan,
lesi menunjukkan batas jelas yang menunjukkan area dengan bintik-bintik radiolusen ... 14 Gambar 7 Gambaran mikroskopis menunjukkan adanya batas perifer dan
kapsul pada cemento ossifying fibroma ... 15 Gambar 8 Sel yang mengandung banyak osteoblast pada permukaannya
ix
Gambar 9 A. Stroma dari proliferasi fibroblast dengan kelompok materi sementum. B. Proliferasi sel yang berbentuk spindel dengan
berbagai bentuk dari trabekula tulang, menunjukkan osteoblastik
yang melingkar pada sekeliling trabekula. ... 17
Gambar 10 Gambaran histologi terlihat pembentukan material keras sementum
yang dikelilingi proliferasi sel-sel fibrous immature yang padat (hight celularity) ... 18
Gambar 11 Reseksi segmental mandibula ... 21 Gambar 12 Beberapa tipe reseksi mandibula. A. Reseksi marginal atau
segemental mandibula dimana tidak mengganggu kontinuitas mandibula. B dan C. Reseksi mandibula parsial ... 22 Gambar 14 a. jaringan tumor yang telah terangkat. b. Pemeriksaan ruang bekas
x
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 1 Distribusi kasus-kasus cemento ossifying fibroma menurut lokasi ... 5 Tabel 2 Distribusi kasus-kasus cemento ossifying fibroma mandibula
Fakultas Kedokteran Gigi
Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial Tahun 2011
Yogi Olhari
Penatalaksanaan Cemento Ossifying Fibroma Mandibula dengan Enukleasi dan Pemasangan Bridging Plate.
ix + 33 halaman
Cemento ossifying fibroma merupakan suatu neoplasma fibro osseus benigna yang tumbuh lambat mengenai tulang, bersifat asimtomatik dan sering ditemukan pada dekade kedua dan ketiga dari kehidupan, biasanya terjadi pada penderita usia muda. Kebanyakan lesi ini berlokasi di mandibula di bandingkan maksila dan biasanya wanita lebih dominan daripada pria.
Berdasarkan gambaran histopatologisnya cemento ossifying fibroma dikarakteristik sebagai lesi yang memiliki batas jelas dan berkapsul. Kapsul ini terdiri dari jaringan fibrous yang sangat seluler dengan trabekula yang menyebar pada lamelar tulang.
Perawatan cemento ossifying fibroma dapat dilakukan secara ekstirpasi, enukleasi, dan reseksi tergantung besar lesi. Cemento ossifying fibroma mempunyai massa berkapsul sehingga mudah dipisahkan dari tulang normal sekitarnya. Enukleasi harus dilakukan dengan cermat berdasarkan pemeriksaan klinis, biopsi dan radiografis sebagai pemeriksaan penunjang sehingga diagnosa yang tepat dapat ditegakkan dan memperkecil timbulnya keadaan patologis di kemudian hari.
1 BAB 1
PENDAHULUAN
Tumor merupakan suatu pertumbuhan jaringan yang abnormal, tidak terkendali, dan tidak berguna bagi tubuh. Pada garis besarnya tumor dapat dibagi atas dua bagian besar yaitu: tumor ganas dan tumor jinak. Tumor ganas mempunyai pertumbuhan yang cepat dan infiltratif kedalam jaringan induknya, dapat mengikuti pembuluh limfe atau pembuluh darah, dan bersifat metastase yaitu dapat tumbuh ditempat lain yang jauh dari tempat induknya, contoh dari tumor ini antara lain: osteosarkoma, fibrosarkoma, khondrosarkoma, limphosarkoma, liposarkoma. Tumor jinak mempunyai ciri-ciri pertumbuhan yang lambat, pada tumor ini dijumpai adanya kapsul, tumbuh secara ekspansif dan tidak bermetastase, contoh dari tumor ini: osteoma, miksoma, ameloblastoma, cemento ossifying fibroma.1,2
Cemento ossifying fibroma pada tulang rahang pertama kali dilaporkan pada tahun 1865 di Inggris. Secara umum terdiri dari jaringan fibrous yang memiliki campuran dari trabekula tulang dan sementum. Para ahli menyatakan bahwa cemento ossifying fibroma adalah suatu proses neoplastik yang jarang ditemukan dan berasal dari elemen-elemen yang terdapat didalam jaringan periodontal. Sebagai reaksi terhadap berbagai rangsangan yang terjadi pada sel jaringan periodontal, maka jaringan periodontal akan memproduksi lesi yang terdiri dari sementum, tulang lamelar, jaringan fibrous atau kombinasi ketiganya.3
2 keempat. Jenis tumor ini banyak dijumpai pada wanita dibandingkan dengan pria. Sebagian besar cemento ossifying fibroma terdapat pada regio premolar-molar dan tampak lebih agresif pada penderita usia muda.4,5
Secara klinis, radiografis, dan gambaran histopatologis tidak sulit untuk menegakkan diagnosa cemento ossifying fibroma, tetapi pembesaran tumor ini dapat menunjukkan variasi dalam bentuk neoplastiknya. Oleh karena itu sangat penting untuk memperkirakan bentuk tumor ketika akan direncanakan suatu tindakan bedah yang tujuannya untuk mengeliminasi tumor secara menyeluruh dan mencegah kembalinya tumor, dan pada waktu yang sama tindakan ini dapat mengembalikan estetis dan gangguan fungsional pada pasien.5
Penatalaksanaan cemento ossifying fibroma tergantung hasil pemeriksaan klinis, histopatologis, dan radiografis dari aktifitas kerusakan tulang. Cemento ossifying fibroma dapat dirawat dengan bedah enukleasi atau kuretase karena lesi ini mempunyai massa berkapsul sehingga dapat dipisahkan dengan mudah dari tulang normal sekitarnya. Bahkan meskipun cemento ossifying fibroma mencapai ukuran besar, dapat dipisahkan dari jaringan sekitarnya sehingga dapat diambil secara keseluruhan. Rekonstruksi pasca enukleasi dapat dengan pemasangan kawat (kirschner wire), bridging plate atau dengan autoplantasi dari tulang iga atau tulang pinggul.1,3,5,10
3 BAB 2
CEMENTO OSSIFYING FIBROMA
2.1 Definisi
Cemento ossifying fibroma adalah salah satu bentuk neoplasma fibro-osseus benigna yang terdiri dari sel tulang yang abnormal dan sementum dalam jaringan ikat fibrous. Selama perkembangannya cemento ossifying fibroma menunjukkan tiga tahap yang berbeda. Pada tahap awal osteolytic stage, tumor ini hanya terdiri dari jaringan seluler dan tidak terdapat materi kalsifikasi. Gambaran ini menunjukkan sementum yang immature dan tampak gambaran radiolusen. Pada tahap kedua disebut cementoblastic stage, pada tahap ini sementum terdapat pada massa fibrous, terkalsifikasi dan menunjukkan gambaran radiopak. Pada tahap akhir, mature inactive stage semua massa terkalsifikasi dan berkapsul.8,14
4 2.2 Etiologi
Faktor etiologi dari cemento ossifying fibroma belum jelas, namun beberapa ahli mengemukakan bahwa kemungkinan berhubungan dengan trauma, iritasi lokal yang kronis, infeksi, dan faktor herediter. Menurut penelitian, cemento ossifying fibroma ini diperkirakan berasal dari jaringan ikat periodontal, berupa lapisan jaringan ikat fibrous yang mengelilingi akar gigi. Jaringan ikat fibrous ini akan memproduksi lesi yang terdiri dari tulang dan sementum.3,10
2.3 Patofisiologi
5
Tabel 1. Distribusi kasus-kasus cemento ossifying fibroma menurut lokasi (Mcdonald-Jankowski DS, Dentomaxillofacial radiology 1998; 27: 303)
Maksila: Maksila Mandibula Mandibula Anterior Posterior Anterior Posterior
Hamner dkk COF=Cemento ossifying fibroma; OF= Ossifying fibroma
Pada beberapa kasus dilaporkan bahwa cemento ossifying fibroma juga dapat ditemukan pada tulang nasal, orbital, sinus ethmoid, sinus sphenoid, sinus maksilaris, oksipital, tulang temporal, dan nasofaring. Pada tahun 1999, Kaufman dkk mendapatkan kasus cemento ossifying fibroma yang berada pada aurikular telinga kanan.10,11
Hipotesis Barner menyatakan bahwa etiopatogenesis dari cemento ossifying fibroma pada tulang mungkin disebabkan oleh iritasi (seperti pencabutan gigi) dimana dapat mengaktifkan produksi jaringan baru dari sisa membran periodontal. Trauma seperti pencabutan gigi dapat menyebabkan sisa jaringan periodontal melekat pada dinding alveolus yang bisa bertindak sebagai asal mula dari perkembangan cemento ossifying fibroma.9,10
6 membran periodontal untuk menghasilkan materi-materi kalsifikasi yang menyerupai tulang dan sementum.5,9
7
BAB 3
DIAGNOSA CEMENTO OSSIFYING FIBROMA MANDIBULA
Cemento ossifying fibroma merupakan lesi yang jarang dijumpai. Dalam penentuan diagnosis definitif membutuhkan gambaran klinis, radiografi, dan histopatologis yang akurat sehingga penatalaksanaannya sesuai indikasi.5
3.1 Pemeriksaan Klinis
Cemento ossifying fibroma sering ditemukan pada dekade kedua dan keempat dari kehidupan. Lesi ini biasanya dapat terjadi pada penderita dari berbagai usia tetapi biasanya ditemukan pada usia dewasa muda. Biasanya lesi ini terjadi pada rentang usia 20-40 tahun. Beberapa laporan kasus lain menyatakan cemento ossifying fibroma terjadi pada rentang usia 16-63 tahun. 5,8,14
8
Tabel 2. Distribusi kasus-kasus cemento ossifying fibroma mandibula menurut usia (dalam dekade). Jumlah kasus cemento ossifying fibroma pada pria dan wanita dalam tanda kurung (Mcdonald-Jankowski DS, Dentomaxillofacial radiology 1998; 27: 303)
Dekad
*perbedaan pria: wanita yang dikemukakan ole Su, dkk begitu mencolok
9
Gambar 1. Gambaran ekstra oral berupa pembengkakan pada regio bukal kiri mandibula dan menyebabkan wajah asimetris. (Kamajaja DB.
Cemento ossifying fibroma of the jaws Den J majalah
kedokteran gigi. 2009; 42: 165)
10
Gambar 2. Gambaran klinis intraoral cemento ossifying fibroma pembengkakan pada kiri mandibula yang meluas ke mukosa bukal kiri. (Kamadjaja DB. Cemento ossifying fibroma of the
jaws. Den J majalah kedokteran gigi. 2009; 42: 165)
11
3.2 Pemeriksaan Radiografis
Pemeriksaan radiografi sangat penting dalam mendiagnosa cemento ossifying fibroma karena sering diperlukan untuk membedakannya dengan lesi fibro-osseous lainnya. Berbagai teknik foto ronsen dapat dilakukan tergantung lokasi cemento ossifying fibroma. Radiografi periapikal dan panoramik dapat digunakan untuk semua kasus cemento ossifying fibroma. Pada kasus-kasus cemento ossifying fibroma mandibula, digunakan teknik true occlusal, sedangkan untuk cemento ossifying fibroma yang berlokasi di regio anterior kedua rahang digunakan teknik oblique anterior. Occipitomental dan lateral sinus view digunakan untuk kasus-kasus yang melibatkan antrum maksila.5,6
Gambar 3. Gambaran radiolusen awal cemento ossifying
fibroma pada daerah edentulous prosesus alveolaris (White
SC, Pharoah MJ. Oral radiology principles and
interpretation. United States: Mosby, 2000: 458)
12 fibroma yaitu gambaran lesi tanpa batas sklerotik, gambaran lesi dengan batas sklerotik, dan lesi dengan batas tidak jelas.5,18
Kematangan lesi akan menentukan derajat radiopak. Pada tahap awal lesi menunjukkan gambaran radiolusen yang sempurna, pada tingkat pertengahan lesi menunjukkan gambaran berupa campuran radiolusen-radiopak tergantung jumlah materi kalsifikasi dan pada tingkat akhir dapat terlihat gambaran radiopak yang sempurna.7,18
Gambar 4. Gambaran radiografi menunjukkan area campuran radiopak dan radiolusen yang berbatas jelas pada regio 46 sampai 48 dan tampak batas inferior mandibula yang masih utuh. (Jayachandran S, Sachdeva S.
Cemento-ossifying fibroma of mandible: report of two case. JIAOMR
2010; 22(1): 54)
13
Gambar 5. CT scan foto menunjukkan lesi juga ekspansi kearah bukal dan lingual dengan bentuk tulang trabekular terlihat jelas dalam lesi, korteks bukal mengalami erosi dan menjadi sangat tipis. (Syafriadi M. Patologi mulut tumor
neoplastik dan non neoplastik rongga mulut. Yogyakarta:
Andi, 2008: 21-9)
14
Gambar 6. Gambaran panoramik yang menunjukkan lesi tidak beraturan, lesi menunjukkan batas jelas dan tampak area dengan bintik-bintik radiolusen ini menandakan peningkatan kalsifikasi dari tumor. (Kamadjaja DB. Cemento ossifying fibroma of the jaws. Den J majalah kedokteran gigi. 2009; 42: 165)
15
3.3 Pemeriksaan Histopatologis
Cemento ossifying fibroma dikarakteristikkan sebagai lesi yang memiliki batas jelas dan berkapsul. Kapsul ini terdiri dari jaringan fibrous yang sangat seluler dengan trabekula yang menyebar pada tulang lamelar.11
Gambar 7. Gambaran mikroskopis menunjukkan adanya batas perifer dan kapsul pada cemento ossifying fibroma. (Ong AH, Siar CH. Cemento-ossyfying fibroma with mandibular fracture.
Case report in young patient. Aus Den J 1998; 43: 229-33)
16 mineralisasinya. Badan psammamo memiliki sedikit sel dan mineral yang kasar dengan kemungkinan osteoblast yang tidak aktif pada permukaan.16
Gambar 8. Sel yang mengandung banyak osteoblast pada permukaannya dan struktur seperti badan psammamo. (Jelena S, Drajica R, Tulic G, Mijucic V,Tapavcevic Z.
Cemento-ossifying fibroma of jaws-correlation of clinical and pathological findings. Springer 2010)
17
Sifat jaringan keras umumnya cukup bervariasi pada suatu tumor serta antara lesi-lesi lainnya. Trabekula yang tidak beraturan pada susunan tulang atau tulang lamelar dengan osteoblas yang melingkar adalah yang paling dominan tercatat pada tumor ini dan berbentuk retikular. Pola tambahan dari material yang terkalsifikasi termasuk kecil, oval hingga globular, deposit basofilik dan anastomosis trabekula material yang menyerupai sementum. Variasi ini pada bentuk jaringan keras tidak ada bedanya dengan perilaku klinis tumor. Namun, pengenalan struktur ini penting dalam penetapan diagnosa. Osteoblast jelas atau mungkin tidak jelas pada tepi deposit tulang. Biasanya terdapat sebuah zona luar yang tipis dari jaringan ikat fibrous yang memisahkan jaringan fibro-osseous dari tulang normal disekitarnya.5,19
Gambar 9. A. Stroma dari proliferasi fibroblas dengan kelompok materi sementum. B. Proliferasi sel yang berbentuk spindel dengan berbagai bentuk dari trabekula tulang
menunjukkan, osteoblastik yang melingkar pada sekeliling trabekula (Kamadjaja DB.
Cemento ossifying fibroma of the jaws Den J majalah kedokteran gigi. 2009; 42: 165)
18
Gambar 10. Gambaran histologi terlihat pembentukan material keras sementum yang dikelilingi proliferasi sel-sel fibrous immature yang padat (hight celularity) (Syafriadi M. Patologi mulut tumor neoplastik dan
non neoplastik rongga mulut. Yogyakarta: Andi,
2008: 21-9)
3.4 Diagnosa Banding
Diagnosa banding dari cemento ossifying fibroma meliputi lesi dengan struktur internal berupa campuran radiopak dan radiolusen. Cukup sulit membedakan lesi ini dengan fibrous dysplasia. Cemento ossifying fibroma berbatas jelas dan memiliki jaringan ikat kapsul dan korteks, sedangkan fibrous dysplasia tidak berbatas jelas dengan tulang sekitar. Ciri khas dari fibrous dysplasia terlihat seperti gambaran ground glass. Fibrous dysplasia jarang menyebabkan resorpsi akar dan mengekspansi tulang yang masih sama dengan morfologi normal. Struktur internal dari fibrous dysplasia biasanya homogen dan menunjukkan sedikit variasi.9,14
19 osseus, dan terdapat di sekitar akar gigi mandibula tanpa meluas ke tulang, sedangkan cemento ossifying fibroma memeliki potensi untuk menjadi lesi yang agresif yang menyebabkan ekspansi kortikal dan sering menyebabkan pergeseran gigi. Kedua lesi ini menunjukkan persamaan gambaran histologis dengan tulang trabekula dan area sementum. Gambaran histologi dari focal cemento osseus dysplasia menunjukkan kelompok tulang kortikal yang banyak dimana tidak ditemukan pada cemento ossifying fibroma1.16
Peripheral giant cell granuloma bisa juga memiliki kemiripan dengan cemento ossifying fibroma secara klinis. Kedua lesi ini sering terjadi pada anterior molar dan terlihat massa seperti peduncle atau sessile. Bagaimanapun peripheral giant cell granuloma bisa dipisahkan dari dasar tergantung ukuran lesi (0,5-1,5 cm),
17
20
BAB 4
PERAWATAN CEMENTO OSSIFYING FIBROMA
Penatalaksanaan cemento ossifying fibroma biasanya dilakukan dengan enukleasi atau reseksi tergantung dari ukuran atau lokasi lesi itu sendiri. Rekonstruksi mandibula pasca bedah dapat dilakukan dengan pemasangan kawat (kirschner wire), bridging plate atau dengan autotransplantasi dari tulang iga atau tulang pinggul.3,5
4.1.1 Enukleasi
Enuklesi adalah suatu proses pengambilan lesi secara keseluruhan. Enukleasi direkomendasikan apabila tumor lebar, berbentuk seperti mangkok dan terjadi erosi pada batas inferior di mandibula. 4
Terdapat beberapa keuntungan jika perawatan cemento ossifying fibroma yang besar dilakukan dengan enukleasi, contohnya; sedikit diperoleh trauma setelah bedah, susunan tulang yang baik dan solid, serta tidak kehilangan sensasi seperti tidak dibutuhkan bone graft setelah pengambilan tumor.4,26
21 dikeluarkan maka rongga dibersihkan dan tulang-tulang yang tajam dihaluskan, kemudian flap ditutup dan dijahit kembali.2,26
4.2.2 Reseksi
Reseksi adalah pengambilan tumor dengan cara menginsisi sampai ke jaringan yang sehat di sekitar tumor. Pada kasus-kasus tumor jinak mandibula yang besar, khususnya yang melibatkan hampir seluruh dimensi rahang, perawatan yang sering dilakukan adalah reseksi marginal atau segmental. Reseksi marginal atau segmental adalah reseksi tumor tanpa merusak kontinuitas dari tulang. Beberapa grup tumor benigna memiliki sifat untuk menjadi lebih agresif dan membutuhkan batas dari jaringan yang sehat untuk mengurangi terjadinya rekurensi. Reseksi marginal/segmental biasanya digunakan untuk membuang tumor ini.3,5,26
22 Teknik reseksi secara umum, spesimen reseksi harus mencakup lesi dan 1 cm tepi tulang di sekitar lesi. Metode reseksi marginal merupakan pilihan terbaik jika batas tepi inferior mandibula masih utuh, rekonstruksi pasca reseksi bertujuan untuk mengganti struktur tulang yang hilang termasuk alveolus. Sedangkan jika lesi ditutupi batas inferior mandibula, maka semua ketebalan mandibula harus tercakup di dalam spesimen, dimana mengganggu kontinuitas mandibula. Rekonstruksi pada kasus ini sangat sulit karena fragmen mandibula harus baik hubungannya dengan fragmen lainnya terhadap fungsi sebenarnya dan harus simetris. Teknik reseksi mandibula relatif jelas. Pertama-tama dilakukan insisi lalu jaringan lunak dipisahkan dari tulang dengan menggunakan periosteal elevator. Dibuat mukoperiosteal flep. Segmen alveolus mandibula kemudian di reseksi dengan bur atau dengan betel hammer dan mukoperiostel flap dijahit kembali.26
Gambar 12. Beberapa tipe reseksi mandibula. A. Reseksi marginal atau segemental mandibula dimana tidak mengganggu kontinuitas mandibula. B dan C. Reseksi mandibula parsial. (Peterson LJ.
23
BAB 5
PENATALAKSANAAN CEMENTO OSSIFYING FIBROMA MANDIBULA DENGAN ENUKLEASI DAN PEMASANGAN BRIDGING PLATE
Cemento ossifying fibroma adalah tipikal kambuhan dengan ekspansi lambat dan gigi dapat mengalami perubahan tempat. Secara umum, tampak benjolan tanpa rasa sakit tetapi mengalami perluasan yang secara khas mengenai rahang bawah di regio anterior. Hamner dkk menyatakan bahwa beberapa cemento ossifying fibroma dapat menjadi agresif. Sifat ini mengakibatkan cemento ossifying fibroma menjadi ukuran yang lebih besar, kondisi ini dikenal dengan giant cemento ossifying fibroma. Disamping itu juga dapat menyebabkan deformitas fungsi dan estetis yang luas. Oleh karena itu sangat penting untuk memperkirakan bentuk tumor ketika akan direncanakan suatu tindakan bedah yang tujuannya untuk mengeliminasi tumor secara menyeluruh dan mencegah kembalinya tumor, pada waktu yang sama tindakan ini dapat mengembalikan estetis dan gangguan fungsional pada pasien.3,4,5,6
5.1 Persiapan Pra Bedah
24 Tindakan umum yang dilakukan setelah diputuskan melakukan pembedahan dimaksudkan untuk mempersiapkan penderita agar hambatan pasca bedah dapat dicegah. Hambatan-hambatan bedah dapat diperoleh dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis merupakan tindakan pertama dalam proses pemeriksaan pasien. Tujuan anamnesis ini adalah untuk memperoleh gambaran kesehatan pasien secara umum maupun khusus.27
Sebelum tindakan bedah, perlu dilakukan beberapa pemeriksaan, diantaranya pemeriksaan klinis, pemeriksaan histopatologis (biopsi), dan pemeriksaan radiografis, sehingga diagnosa yang tepat dapat ditegakkan dan memperkecil risiko timbulnya keadaan patologis dikemudian hari.3
Biopsi merupakan salah satu pemeriksaan patologi anatomi yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis pasti suatu lesi, khususnya yang dicurigai suatu keganasan. Pemeriksaan patologi ini juga bermanfaat tidak hanya untuk menegakkan diagnosis dan rencana perawatan tetapi juga untuk menentukan prognosis.28
Biopsi dilakukan dengan mengambil sebagian atau seluruh jaringan lesi untuk dilakukan pemeriksaan secara makroskopis dengan mengamati perubahan yang terjadi pada sel. Dalam rongga mulut pemeriksaan biopsi dilakukan untuk menegakkan diagnosis lesi yang dicurigai sebagai keganasan dan juga sebagai alat bantu diagnostik untuk mengevaluasi lesi yang bukan keganasan.28
25 pembedahan. Masing-masing teknik biopsi mempunyai beberapa indikasi dan kontraindikasi. Beberapa indikasi spesifik biopsi.28
• Keadaan ulserasi yang tidak menunjukkan tanda-tanda kesembuhan dalam
waktu tiga minggu
• Setiap penonjolan yang dicurigai neoplasma • Setiap jaringan yang diambil secara bedah
• Setiap jaringan yang keluar secara spontan dari orifis tubuh
• Bahan berikut dinding sinus yang berasal dari drainase sinus yang menetap
yang tidak dapat diidentifikasi
• Setiap lesi dalam tulang yang tidak dapat diidentifikasi secara radiologis
Biopsi insisi merupakan suatu teknik biopsi yang mengambil sebagian dari jaringan lesi dengan mengikut sertakan jaringan normal sekitarnya. Indikasi biopsi insisi: lesi kecil yang diameternya lebih dari 1 cm dengan karakteristik yang berbeda area satu dengan yang lainnya, lesi yang bersifat multipel atau mencakup lokasi yang berbeda, perlu melakukan diagnosis sebelum melakukan rencana perawatan, jika eksisi menyeluruh tidak dapat dilakukan, mengingat ukuran lesi atau karena faktor lainnya, seperti: lokasi lesi mempunyai faktor resiko tinggi, sedangkan kontraindikasi biopsi insisi: lesi berpigmen melanin karena akan lebih cepat menyebar, lesi keunguan berisi darah karena dapat menyebabkan pendarahan yang membahayakan, dan keganasan yang terlihat jelas secara klinis.28
26 kecil (diameter kurang dari 1 cm) sehingga seluruh jaringan dapat diambil semuanya.28
5.2 Tindakan Bedah
Cemento ossifying fibroma dapat dirawat dengan bedah enukleasi atau kuretase karena lesi ini mempunyai massa berkapsul sehingga dapat dipisahkan dengan mudah dari tulang normal sekitar. Bahkan meskipun cemento ossifying fibroma mencapai ukuran yang besar, dapat dipisahkan dari jaringan sekitarnya sehingga dapat diambil secara keseluruhan. 3,4,5
Dalam stadium teranastesi dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik dengan larutan providon iodine 10%. Dilakukan insisi dan pembentukan flap mukoperiosteal. Insisi dilakukan lapis demi lapis sampai tulang, lalu semua jaringan dipisahkan dari tulang.2,3
27
Dilakukan penghalusan tulang yang tajam dengan knabel, bone file dan bur fraser. Lalu dilakukan pemasangan bridging plate mandibula, pemasangan bridging plate dilakukan karena cemento ossifying fibroma dapat tumbuh besar dan mendesak. Bridging plate ini berfungsi untuk menjaga kontinuitas tulang mandibula dan diharapkan ada pertumbuhan tulang pada bekas lesi sehingga terbentuk jaringan tulang baru. Dilakukan pembersihan daerah operasi. Luka bekas insisi dijahit lapis demi lapis dengan mengembalikan flap pada keadaan semula.3
a b
Gambar 13. a. Jaringan tumor yang telah terangkat. b. Pemeriksaan ruang bekas tumor dan pastikan tumor sudah terangkat semua. (Widiyanti E. Penatalaksanaan cemento ossifying
fibroma mandibula dengan enukleasi dan pemasangan bridging plate. Maj Ked Gi 2009;
28
Gambar 14. Pemasangan bridging plate untuk menjaga kontinuitas tulang. (Widiyanti E. Penatalaksanaan
cemento ossifying fibroma mandibula dengan enukleasi dan pemasangan bridging plate. Maj Ked Gi 2009;
16(1): 51-6)
5.3 Perawatan Pasca Bedah
Setelah pasien sadar penuh dipindahkan ke ruang pemulihan, diinstruksikan untuk pemeriksaan vital sign tiap 2 jam, perdarahan dan kesadaran. Diberikan obat-obatan meliputi antibiotik, analgetik, dan antiinflamasi. Diintruksikan untuk diet cair atau lunak. Pasien dirawat inap selama lima hari dan dianjurkan hari berikutnya rawat jalan. Pada hari ketujuh pasca operasi dilakukan pelepasan jahitan.3
5.4 Komplikasi
29 BAB 6
KESIMPULAN
Cemento ossifying fibroma adalah salah satu neoplasma fibro-osseus benigna yang terdiri dari sel tulang yang abnormal dan sementum dalam jaringan fibrous. Cemento ossifying fibroma sering menunjukkan variasi dalam gambaran klinis, radiografis, dan histopatologis. Sebagian besar lesi ini tumbuh lambat dan tidak teridentifikasi oleh pasien hingga menimbulkan bengkak pada wajah.
Faktor etiologi dari cemento ossifying fibroma belum jelas. Namun beberapa ahli mengemukakan bahwa kemungkinan berhubungan dengan trauma, iritasi lokal yang kronis, infeksi, faktor herediter dan penggunaan obat-obatan. Cemento ossifying fibroma ini bisa timbul dari setiap bagian tulang wajah dan tengkorak, dimana lebih dari 70% kasus-kasus melaporkan bahwa cemento ossifying fibroma timbul pada regio kepala dan leher terutama pada mandibula dan maksila. Cemento ossifying fibroma juga dapat ditemukan pada tulang nasal, orbital, sinus ethmoid, sinus sphenoid, sinus maksilaris, oksipital, tulang temporal, dan nasofaring.
30 Cemento ossifying fibroma terlihat berupa lesi unilokular dan multilokular yang berbatas jelas. Terdapat tiga pola batas dari gambaran radiografi cemento ossifying fibroma yaitu gambaran lesi tanpa batas sklerotik, gambaran lesi dengan batas sklerotik, dan lesi dengan batas tidak jelas.
31 DAFTAR PUSTAKA
1. Gaillard F. Cemento ossifying fibroma. 2010
<http://radiopaedia.org/cases/cemento-ossifying-fibroma> (2 September 2010).
2. Tjiptono TR, Harahap S, Arnus S, Osmani S. Ilmu bedah mulut. edisi VI. Medan: FKG USU, 1989: 249, 252, 271, 272.
3. Widiyanti E. Penatalaksanaan cemento ossifying fibroma mandibula dengan enukleasi dan pemasangan bridging plate. Maj Ked Gi 2009; 16(1): 51-6. 4. Ong AH, Siar CH. Cemento-ossyfying fibroma with mandibular fracture.
Case report in young patient. Aus Den J 1998; 43: 229-33.
5. Kamadjaja DB. Cemento ossifying fibroma of the jaws. Den J majalah kedokteran gigi 2009; 42: 164-71.
6. McDonald-jankowski DS. Cemento-ossifying fibroma of the jaws in Hongkong Chinese. Dento maxillofacial radiology 1998; 27: 298-304.
7. Anonymous. Cemento-ossifying fibroma. . 2010.
8. Chuang MC, Nieh S, Wang HW. Cemento-ossifying fibroma of the spheno-ethmoid sinus with compressive optic neuropathy. J Med Sci 2004; 24: 145-8. 9. Jayachandran S, Sachdeva S. Cemento-ossifying fibroma of mandible: report
32 10.Jung SL, Choi KH, Park YH, Song HC, Kwon MS. Cemento-ossifying fibroma presenting as a mass of the parapharingeal and masticator space. Am J Neuroradial 1999; 20: 1744-6.
11.Longobardi G, Pagano I, Sisalli U, Foresti M, Poddi V. Case report exstraosseus cemento-ossifying fibroma of the cheek. Sholarly research exchange 2009: 1-3.
12.Apaydin M, Calli C, Yardim BG. A rare cause of exopthalmos: Cemento-ossifying fibroma. Case report. 2008; 18: 185-7.
13.Balaji SM. Textbook of oral & maxillofacial surgery. New Delhi: Elsevier, 2007: 383-84
14.White SC, Pharoah MJ. Oral radiology principles and interpretation fifth edition. United States: Mosby, 2004: 498-501.
15.Coulthard P, Horner K, Sloan P, Theaker E. Master dentistry oral and maxillofacial surgery, radiology, pathology and oral medicine. Philadephia: Churchill livingstone, 2003: 103.
16.Sopta J, Drajica R, Tulic G, Mijucic V,Tapavcevic Z. Cemento-ossifying fibroma of jaws-correlation of clinical and pathological findings. Springer 2010.
17.Sarwar HG, Jindal MK, Ahmad SS. Cemento ossifying fibroma-a rare case. J ind soc pedo and prev dent 2008;26:126-43
