Tata-laksana Terkini Asma Akut dengan Terapi Inhalasi

Tata-laksana Terkini

Asma Akut

Definisi Asma

gangguan inflamasi

kronik

hipersensitifitas bronkus

bronkokonstriksi yang

reversibel dengan atau

tanpa pengobatan

GINA 2012

Gejala ASMA: hanya puncak dari

gunung es

1

Inflamasi saluran napas

Hiper-responsif bronkus

GEJALA ASMA

Obstruksi saluran napas

1. Warner O. Am J Resp Crit Care Med 2003; 167: 1465–1466.

•

Bronkokonstriksi

•

Edema bronkus

•

Hiper-sekresi mukus

•

Keterlibatan sel-sel inflamasi

– eosinofil, dll

•

Batuk

• Sesak napas

• Mengi (wheezing)

• Dada rasa tertekan

Inflamasi

Hiper-reaktif

saluran napas

Gangguan aliran

_{udara pernapasan}

Faktor Resiko terjadinya Asma

Faktor resiko

terjadi eksaserbasi

Gejala Asma

(sesak napas, mengi,

dada tertekan, batuk)

Patologi Asma

Asma merupakan penyakit

inflamasi kronis

yang

berhubungan dengan

hiper-responsif saluran napas

:

Gejala & obstruksi

saluran napas karena:

Bronkokonstriksi

Sumbatan mukus

Udema mukosa

Infiltrasi/aktivasi sel

inflamasi

Remodelling:

Peningkatan vaskularisasi

Gangguan sel epitel

Peningkatan massa otot

polos saluran napas

(hyperplasia)

Penebalan membran

basalis retikular

Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1720–1745;

GINA Report 2012 (www.ginasthma.org); Beckett PA et al. Thorax 2003;58:163–174

short-term consequences.

Eksaserbasi Asma

(serangan asma)

“Suatu episode dari sesak napas,

batuk, mengi dan rasa tertekan di

dada atau kombinasi dari

gejala-gejala tersebut yang terjadi secara

progresif

dan

cepat”

Tujuan dari Penatalaksanaan

Eksaserbasi Asma (asma akut)

• Membebaskan obstruksi jalan napas

dan hipoksemia secepat mungkin

• Mencegah kekambuhan

GINA 2012

Catatan: makin cepat pengobatan dimulai, makin mudah

mengatasi serangan .

R espiratory arrest immitent

Berjalan Berbicara Beristirahat

Infant-softer; Menangis Bayi berhenti m enyusui pendek; Sulit m akan

Dapat berbaring Duduk lebih nyam an Mem bungkuk kedepan Be rbicara dalam Kalim at lengkap Kalim at tdk lengkap Kata-kata

Ke waspadaan Mungkin gelisah Biasanya gelisah Usually agitated Ngantuk atau Bingung Frek. Pe rnapasan Meningkat Meningkat Sering > 30/m in

Frekuensi pernapasan norm al dari anak-anak pada saat tidak tidur (bangun): Usia Frek. norm al < 2 m onthsbulan

2-12 bulan 1-5 tahun 6-8 tahun Otot Bantu Napas dan

Re traksi Supraste rnal Biasanya tidak ada Biasanya ada Biasanya ada

Pergerakan thoraco-abdom inal paradoksal Whe e zing Sedang, sering hanya pada

akhir ekspirasi Keras Biasanya keras Tidak ada wheezing Nadi/menit < 100 100-200 >120 Bradikardia

Penuntun batas dari denyut nadi norm al pada anak-anak:

Bayi 2-12 bulan - Angka norm al < 160/m enit Anak belum sekolah 1-2 tahun < 120/m enit Anak usia sekolah 2-8 tahun < 110/m enit

Tidak ada Mungkin ada Sering ada Tidak ada m engesankan < 10 m m Hg 10-25 m m Hg > 25 m m Hg (dewasa) kecapaian otot

pernapa-20-40 m m Hg (anak) san % APE yg dipre diksi > 80% ± 60-80% < 60% yg diprediksi

se te lah bronkodilator (< 100 L/m enit dewasa) awal atau respon <2 jam terakhir PaO2 (on air)** Norm al, biasa tdk diperlukan > 60 m m Hg < 60 m m Hg; m ungkin sianosis dan / atau

PaCO2** < 45 m m Hg < 45 m m Hg > 45 m m Hg:m ungkin gagal napas SaO₂% (on air)** > 95% 91-95% < 90%

* Note: Keberadaan dari beberapa param eter, tetapi tidak sem uanya, m engindikasikan klasifikasi um um dari eksaserbasi. ** Note: Kilopascals juga digunakan secara internasional; konversi telah disesuaikan pada keadaan ini.

Severe (berat) < 60/m enit < 50/m enit < 40/m enit < 30/m enit Se sak napas

Mild (ringan) Moderate (sedang)

Hipercapnea (hipoventilasi) berkem bang lebih m udah pada anak-anak daripada dewasa dan rem aja

Pulsus paradoksus

Keparahan dari Eksaserbasi Asma*

GINA 2012

Penanganan Asma

Eksaserbasi di Rumah Sakit

Penilaian Awal

Anamnesis, PF (auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas),

APE atau VEP1

, saturasi oksigen, dan tes lain yang diperlukan

Terapi Awal

• Oksigen sampai tercapai saturasi O

₂

> 90% (95% pada anak-anak)

•

Inhalasi β

₂

-agonis kerja cepat

secara terus menerus selama 1 jam.

•

Steroid sistemik

jika tidak ada respons segera, atau jika pasien sebelumnya

sudah menggunakan steroid oral atau jika derajat keparahan sudah berat

• Sedasi

merupakan kontra-indikasi terapi asma eksaserbasi.

Penilaian Ulang

setelah 1 jam

APE

, saturasi Q

₂

, tes lain yang diperlukan

Penilaian Ulang stlh 1 jam

Derajat Sedang

•

APE 60-80%

dari yang diperkirakan

• Pem. Fisik : gejala sedang, penggunaan

otot bantu pernapasan

• Oksigen

•

Inhalasi β

₂

-agonis dan anti-kolinergik

setiap 60 menit

•

Glukokortikosteroid oral

• Teruskan terapi 1-3 jam jika ada perbaikan

Derajat Berat

•

APE < 60%

dari yang diperkirakan

• PF: gejala berat saat istirahat, retraksi dada

• Riwayat faktor resiko mendekati asma yang

fatal

•

Tidak ada perbaikan setelah terapi awal

• Oksigen

•

Inhalasi β

₂

-agonis dan anti-kolinergik

•

Glukokortikosteroid sistemik

• Magnesium IV

Respons baik

selama 1-2 jam

Respons tidak baik

selama 1-2 jam

Respons buruk

selama 1-2 jam

lanjutan .

Penilaian Ulang stlh 1-2 jam

Respons Baik

• Bertahan 60 menit setelah

terapi terakhir

• PF : normal

•

APE > 70%

• Tidak stres

• Saturasi O

₂

> 90%

(95% pada anak-anak)

Respons tidak lengkap

• Resiko tinggi asma fatal

• PF: gejala ringan-sedang

• APE < 60%

• Saturasi O

₂

tidak membaik

Respons jelek

• Resiko tinggi asma fatal

• PF: gejala berat, kesadaran

menurun, kebingungan

•

APE < 30%

• PCO

₂

> 45mm Hg

• PO

₂

< 60mm Hg

Perbaikan

Tidak membaik

Kriteria bisa dipulangkan

• jika APE > 60% dari yang

diperkirakan

• Kondisi tetap pada saat

terapi oral / inhalasi

Rawat di ICU

Jika tidak ada perbaikan

setelah 6-12 jam

Pulangkan ke Rumah

•

Lanjutkan β

₂

-agonis inhalasi

•

Pertimbangkan steroid oral

•

Pertimbangkan inhaler

kombinasi

• Edukasi pasien:

Cara pakai obat yang benar

Buat rencana aksi

Follow-up teratur

Rawat Rumah Sakit

(acute care setting)

•

Oksigen

•

Inh β

₂

-agonis ± anti-kolinergik

•

Steroid sistemik

• Magnesium IV

• Monitor APE, saturasi O

₂

, nadi

Rawat di ICU

•

Oksigen

•

Inh β

₂

-agonis + anti-kolinergik

•

Steroid IV

• Pertimbangkan β

₂

-agonis IV

• Pertimbangkan teofilin IV

• Intubasi dan ventilasi mekanik

jika perlu

Terapi yang tidak direkomendasi

untuk pengobatan serangan :

• Sedatif

(harus dihindari)

• Obat Mukolitik

(memperburuk batuk)

• Terapi fisik dada/fisioterapi

(menambah ketidaknyaman pasien)

• Hidrasi dengan cairan dalam volume yg banyak

untuk dewasa dan remaja

(mungkin diperlukan

pada anak-anak dan bayi)

• Antibiotik

(bukan mengobati serangan tetapi

diindikasikan untuk pasien yang juga mempunyai

pneumonia atau infeksi bakteri seperti sinusitis)

Pengobatan Utama untuk

Eksaserbasi Asma (asma akut)

• Penggunaan berulang dari Beta

2-agonis kerja singkat

• Menggunakan kortikosteroid lebih

awal

• Oksigen

Perbandingan APE pada

steroid dan non-steroid grup

0

50

100

150

200

250

300

350

0

20 mins

4 hrs

8 hrs

12 hrs

16 hrs

20 hrs

24 hrs

CS group

Non CS group

AVG PEFR (l/min)

Glucocorticoids

Structural cells

Epithelial cell

Cytokines

mediators

Endothelial cell

Airway smooth muscle

Mucus gland

Leak

β

₂

-receptors

Mucus

secretion

Inflammatory cells

Eosinophil

T-lymphocyte

Mast cell

Macrophage

Dendritic cell

Numbers

(apoptosis)

Cytokines

Numbers

Cytokines

Numbers

Efek steroid terhadap sel

Konsentrasi Sistemik dari

Kortikosteroid pada penggunaan

jangka panjang

Efek Samping

Bioavailabilitas Oral

(steroid inhalasi vs non-inhalasi)

Steroid

Bioavailabilitas

Fluticasone propionate

< 1%

Budesonide

11%

Dexamethasone

> 80%

Prednisolone

> 80%

º Harding SM,Respir Med 1990;84 (Suppl A)25-29

º Al Habet S,Rogers HJ,Br J Pharmacol 1980;10:503-508

º Ryrfeldt A,Anderson P et al,Eur J Resp Dis 1982;122:86-95

º Data on file ,Allen & Handburys Limited (PCN : 050)

º Skidmore I,Allergy 1992;47 :346

Selektivitas Tinggi pada

Reseptor Glukokortikoid

Peranan ICS pada asma akut

• ICS lebih aman dibandingkan steroid

sistemik

• Steroid sistemik perlu waktu 4-24 jam:

– ↑ fungsi paru

– ↓ perawatan rumah sakit

• ICS memberikan efek yang lebih cepat

(1-2jam) ketika diberikan dalam dosis

multipel dengan interval waktu <30

menit selama 90-120 menit.

Bagaimana perbandingan efikasi

FP nebules dibandingkan steroid

FP Nebules vs Prednisolone

untuk eksaserbasi akut asma

•

R, DB, Paralel, studi 7-hari pada anak-anak

dengan eksaserbasi asma

•

320 anak - anak usia 4 - 16 tahun diberikan

FP nebules 2000 µg/hr atau prednisolon

oral

•

Dosis Prednisolone : 2 mg/kg/hari selama 4

hari kemudian 1 mg/kg/hari selama 3 hari

FP Nebules



_{vs prednisolon pada}

eksaserbasi asma

p=0.034

1

₂

3

4

5

6

7

Hari setelah eksaserbasi

FP 2000 µg/hari

Prednisolon

2 mg/kg - 4 hari,

1 mg/kg - 3 hari

260

250

240

230

220

210

200

190

180

170

160

150

Comparison efficacy of

fluticasone nebulized

versus

methyl prednisolon IV

in acute severe asthma

Perubahan nilai PEFR sebelum

dan sesudah pemberian steroid

Atika Sari, Faisal Yunus, dkk. Maj Kedokt Indonesia 2005

0,5 mg FP nebules diberikan 3x pada

menit 0, menit 20 dan menit 40

125 mg Metil Prednisolon IV

diberikan pada menit 0

Apakah kita harus selalu

memakai kombinasi

Salbutamol + anti-kolinergik

dibandingkan salbutamol saja?

Apa perlu menambahkan inhalasi antikolinergik ke

β

2

agonis dalam mengobati asma akut pada anak & remaja?

A systematic review

• Penambahan dosis multipel antikolinergik terhadap

inhalasi β2 agonis bermanfaat pada penatalaksanaan

awal

asma eksaserbasi yang berat

pada anak dan

remaja (VEP1 <55% dari yang diprediksi)

• Bagi kelompok anak & remaja yang menderita

asma

eksaserbasi ringan – sedang, tidak ada manfaat

penambahan antikolinergik terhadap β2 agonis

• Hanya ada sedikit bukti ilmiah yang mendukung

penambahan antikolinergik terhadap setiap inhalasi

β2 agonis, tanpa melihat tingkat keparahan pasien

Uji klinis acak tentang penambahan IB

terhadap salbutamol & CS pada anak-anak

yang dirawat karena asma eksaserbasi akut

• Metoda desain: acak, DB, placebo-controlled

• Intervensi: 80 anak (1-18 thn) diacak untuk mendapatkan

nebulisasi ipratropium bromide 250 mcg atau NaCl

isotonik 1 mL. Semua anak menerima nebulisasi

salbutamol dan CS sistemik

• Hasil pengukuran:

– Primer: skor asma klinis tervalidasi (setiap 6 jam

selama 36 jam)

– Sekunder: FEV1, saturasi O2, Σ dosis obat inhalasi,

waktu untuk menginhalasi obat dan lama perawatan

rumah sakit

Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334

GINA 2012

Uji klinis acak

tentang

penambahan IB

terhadap

salbutamol & CS

pada anak-anak

yang dirawat

karena asma

eksaserbasi akut

Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334

GINA 2006

Uji klinis acak tentang penambahan IB

terhadap salbutamol & CS pada anak-anak

yang dirawat karena asma eksaserbasi akut

•

Hasil:

– Tidak ada perbedaan signifikan (p=0.07) antara kedua grup

dalam hal skor asma seluruh waktu.

– Tidak ada perbedaan signifikan antara kedua grup dalam hal

hasil sekunder.

• Data keamanan:

– Rata-rata denyut jantung pada grup ipratropium bromida

berkisar 6-10 denyut/menit lebih cepat dibandingkan grup

plasebo (p=0.01)

• Kesimpulan:

penambahan IB terhadap salbutamol dan CS

pada pengobatan anak-anak yang dirawat karena asma

menunjukkan

tidak ada manfaat

_.

Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334

GINA 2006

Apa yang harus

diperhatikan saat pasien

akan dipulangkan?

Pasien yang akan dipulangkan

• Pemberian inhalasi SABA prn sampai pasien

kembali ke kondisi sebelum eksaserbasi

• Ipratropium tidak memberikan manfaat setelah

keadaan akut selesai dan sebaiknya dihentikan

• Pasien harus mulai diberikan atau dilanjutkan

pemberian steroid inhalasi

• Cek cara pemakaian obat termasuk teknik

memakai alat-alat inhalasi

• Cari tahu faktor pencetus eksaserbasi dan

ajarkan cara menghindarinya

Kesimpulan

• Asma merupakan penyakit yang terdiri atas 2 komponen

utama:

inflamasi & bronkokonstriksi

• Penanganan utama serangan asma yaitu: mengatasi

hipoksemia, mengatasi bronkokonstriksi dan mencegah

kekambuhan

• Berdasarkan guideline dan meta-analisa: terapi awal

serangan asma adalah inhalasi SABA (tidak perlu

dikombinasikan dengan anti-kolinergik)

• Steroid inhalasi menjadi alternatif terapi asma akut karena

potensi efek samping yang lebih kecil dan efek kerja yang

lebih cepat

• Beberapa literatur menunjukkan steroid inhalasi memunyai

efikasi yang sebanding dengan steroid sistemik.

maka ....

Oleh karena asma terdiri atas 2

komponen gejala yaitu:

inflamasi

&

Asma Eksaserbasi

Beta 2-agonis Kortikosteroid

2,5 mg Salbutamol BP

dalam 2,5 ml larutan NaCl isotonik

0,5 mg Fluticasone Propionate

dalam 2 ml NaCl isotonik

Ventolin Nebules

• Indikasi:

Asma, PPOK, bronkokonstriksi

sebab yang lain

• Kontra Indikasi:

hipersensitif komponen

• Peringatan/perhatian khusus:

tidak digunakan

bersamaan beta

Ventolin Nebules

Efek samping:

- Tremor halus otot rangka

- Palpitasi

- Iritasi mulut & tenggorokan

- Sakit kepala

- Bronkospasme paradoksal

OVERDOSIS:

Antidotum yang dianjurkan saat overdosis salbutamol

adalah β-bloker kardioselektif

Ventolin Nebules

Dosis awal adalah 2.5 mg.

Dapat ditingkatkan menjadi 5 mg.

Pengobatan dapat diulang 4 kali sehari.

Pada orang dewasa, dosis dapat diberikan

sampai 40 mg/hari dengan pengawasan yang

ketat di rumah sakit pada pasien obstruksi

saluran napas berat

Flixotide Nebules

• Indikasi:

Mengatasi Gejala &

Eksaserbasi Asma

• Kontra Indikasi:

hipersensitif komponen

• Peringatan/perhatian khusus:

tidak digunakan tunggal untuk

mengatasi bronkospasme akut tetapi

dibutuhkan juga SABA (Ventolin

Flixotide Nebules

• Efek samping:

Kandidiasis pada mulut & tenggorokan

Suara serak

Bronkospasme paradoksal

Kemungkinan terjadi efek samping sistemik: supresi

adrenal, growth retardation, glaukoma, katarak, dll

• Pencegahan efek samping:

Kumur-kumur setelah nebulisasi

Membersihkan mulut dan sekitarnya

Bagi pasien yang kulitnya sensitif, oleskan vaselin di

sekitar mulut sebelum nebulisasi

Dosis

Usia

Dosis

Dewasa & Remaja >16 yrs

500 - 2000 mcg, 2x sehari

Anak & Remaja 4-16 yrs

1000 mcg, 2 x sehari

Tidak

dibutuhkan

penyesuaian

dosis pada orang tua atau pasien

dengan perburukan hati dan ginjal

Obat Pengontrol Asma

Seretide Diskus 100

50mcg SAL + 100mcg FP

Seretide Diskus 100

50mcg SAL + 100mcg FP

Seretide Diskus 250

50mcg SAL + 250mcg FP

Seretide Diskus 250

50mcg SAL + 250mcg FP

Seretide Diskus 500

50mcg SAL + 500mcg FP

Seretide Diskus 500

50mcg SAL + 500mcg FP

Seretide MDI 50

25mcg SAL + 50mcg FP

Seretide MDI 50

25mcg SAL + 50mcg FP

Seretide MDI 125

25mcg SAL + 125mcg FP

Seretide MDI 125

25mcg SAL + 125mcg FP

Efek HPA-axis dari

FP nebules vs Prednisolon oral

pada Asma Anak

•

R, DB, DD, CO study

•

Membanding efek (7-hari) dari FP nebules dan

prednisolon oral pada ekskresi kortisol bebas

dalam urin 24-j, paparan sistemik dan keamanan

pada anak dengan eksaserbasi asma

•

31 anak dengan rata-rata usia 8 thn diberikan FP

nebules 2000 µg/hr atau prednisolon oral

•

Dosis prednisolon: 2 mg/kg/hr - 4 hari diikuti dgn

1 mg/kg/hr selama 3 hari

Ref : Price.J,et al. Respiratory medicine 96, issue 8, August 2002, 625-631

Efek HPA-axis dari FP nebules

pada asma anak

Ref :Price.J,et al. Respiratory medicine 96, issue 8, August 2002, 625-631

Efek HPA-axis dari FP nebules

pada Asma Anak

FP group

Prednisolone group

(n=28)

(n=29)

Day 1 (pre-treatment)

14

12.8

Day 8 (7 days post-treatment)

9.2

5

Adjusted mean

8.9*

5

Assuming all values below the lower limit of detection = 2.5 ng/ml.

* P = 0.001 compared with oral prednisolone

Urinary-free cortisol : creatinine ratio (ng:mg)

Adjusted mean : mean after taking account of covariates which were included in the statistical analysis

(e.g : age,sex,centre/country).

FP nebules (1mg bd) secara bermakna kurang berefek pada ekskresi

kortisol bebas dalam uri pada 24-j dibanding prednisolon oral.