dr. Mohammad Edison, MM., AAK

(1)



Alamat kantor

: Jl. Dr. Djunjunan No 144

Tlp / Fax

: 022 2013174

Alamat Rumah

: Perum Candra Kirana T-3 RT 037/008

No HP

: (0354) 778861

Email

: Mohammad.Edison@bpjs-kesehatan.go.id

TTL

: 0812 2217 2800

Profesi

: Dokter

Jabatan

: Kepala Divisi Regional V Jawa Barat

(2)

MANFAAT PROGRAM JKN-KIS

BAGI PASIEN, DOKTER DAN

RUMAH SAKIT

2 Dr. Mohammad Edison, MM., AAK

Kepala Divisi Regional V Jawa Barat

Disampaikan pada 7th Annual Indonesian Symsosium and Workshop

on Acute Care Surgery

(3)

PT. Askes (Persero)

PENGANTAR

DASAR HUKUM

MANFAAT PROGRAM JKN-KIS

GAMBARAN KEPESERTAAN, FASKES DAN DISTRIBUSI

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

(4)

(5)

WILAYAH KERJA BPJS KESEHATAN DIVRE V

1. KCU BANDUNG 2. KCU SUKABUMI 3. KCU KARAWANG 4. KC SUMEDANG 5. KCU CIREBON 6. KC TASIKMALAYA 7. KC SOREANG 8. KC BANJAR 9. KC CIMAHI

(6)

Pemerintah Telah Mencanangkan Peta Jalan

Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019

2019

2014

1. Mulai Beroperasi

2. 121,6 juta peserta (49%

populasi)

3. Manfaat medis standar dan

manfaat non-medis

sesuai

kelas rawat

4. Kontrak fasilitas kesehatan

5. Menyusun aturan teknis

6. Indeks kepuasan peserta

75%

7. Indeks kepuasan fasilitas

kesehatan 65%

8. BPJS Dikelola secara

terbuka, efisien, dan

akuntabel

1. Kesinambungan Operasional

2. 257,5 juta peserta (100%

populasi)

3. Manfaat medis dan non-medis

standar

4. Jumlah fasilitas kesehatan

cukup

5. Peraturan direvisi secara rutin

6. Indeks kepuasan peserta 85%

7. Indeks kepuasan fasilitas

kesehatan 80%

8. BPJS dikelola secara terbuka,

efisien, dan akuntabel

2017

ACUAN KINERJA

78,6%

76%

171,9

Juta

Capaian Sampai Desember 2016

(Nb:Perlu Upaya Lebih Keras Lagi)

(7)

Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan

KONTRIBUSI LANGSUNG

KESEHATAN:

Membantu pemulihan

kesehatan dan

pencegahan kecacatan

(+ upaya promotif dan

preventif):

Menjaga

masyarakat agar

tetap produktif

secara sosial dan

ekonomis

2014

(Laporan

Audited Des)

2015

(Laporan

Audited

Des)

2016

(Laporan

Non-Audited

Des)

Pemanfaatan di FKTP

(Puskesmas/ Dokter

Praktik

Perorangan/Klinik

Pratama).

66,8 Juta

100,6 Juta

134,9 Juta

Pemanfaatan di

Poliklinik Rawat Jalan

Rumah Sakit

21,3 Juta

39,8 Juta

50,4 Juta

Pemanfaatan Rawat

Inap Rumah Sakit

4,2 Juta

6,3 Juta

7,6 Juta

TOTAL PEMANFAATAN

92,3 JUTA

146,7 JUTA

192,9 JUTA

NOTE:

Total Pemanfaatan adalah dalam kunjungan Total Peserta thn 2014: 133,4 Juta Total Peserta thn 2015: 156,79 Juta Total Peserta thn 2016: 171,9 Juta

(8)

Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Divre V

2014 2015 2016

Pemanfaatan di FKTP

(Puskesmas/ Dokter

Praktik Perorangan/Klinik

Pratama).

3,6 Juta

8,2 Juta

12,6 Juta

Pemanfaatan di Poliklinik

Rawat Jalan Rumah Sakit

2,5 Juta

4,4 Juta

5,8 Juta

Pemanfaatan Rawat Inap

Rumah Sakit

1,6 Juta

1,7 Juta

1,9 Juta

TOTAL PEMANFAATAN

7,7 JUTA

14,3 JUTA

20,3 JUTA

NOTE:

Total Pemanfaatan adalah dalam kunjungan Total Peserta thn 2014: 16,6 Juta Total Peserta thn 2015: 19,2 Juta Total Peserta thn 2016: 21,1 Juta

(9)

Lembaga Penyelidikan Ekonomi dan Masyarakat

FEB UI

(10)

(11)

Mandat Konstitusi :

“Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia

dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan

kesejahteraan umum, …” - (Pembukaan UUD 1945 alinea 4)

“Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh

rakyat ...,” - (Pasal 34 UUD 45 ayat 2)

UNDANG-UNDANG NO. 40/2004

TENTANG

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN)

(12)

REGULASI YANG BERKAITAN DENGAN

PELAYANAN KESEHATAN ERA JKN

1. UU No. 40 Tahun 2004

tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

2. UU No. 24 Tahun 2011

tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

3. Perpres No. 12 Tahun 2013

tentang Jaminan Kesehatan

4. Perpres No. 111 Tahun 2013

tentang Perubahan atas Peraturan Presiden

Nomor 12 Tahun 2013

5. Permenkes No. 71 Tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan

Kesehatan Nasional

6. Kepmenkes No 328 Tahun 2013

tentang Formularium Nasional

Perpres No. 19 Tahun 2016 tentang

Perubahan kedua atas Peraturan

Presiden Nomor 12 Tahun 2013

NEW

Permenkes No. 99 Tahun 2015 tentang

Perubahan atas Peraturan Menteri

Kesehatan No. 71 Tahun 2013

Kepmenkes No.523 Tahun 2015 tentang

Formularium Nasional  di

revisi

menjadi Kepmenkes 137 Tahun 2016

tentang Perubahan Formularium

Nasional Tahun 2016

(13)

REGULASI YANG BERKAITAN DENGAN

PELAYANAN KESEHATAN ERA JKN

7.

Kepmenkes No. 455 Tahun 2013

tentang Asosiasi Faskes

8. Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Thn 2014

tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan

9. Permenkes Nomor 5 Tahun 2014 tentang

Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter Di Fasilitas

Pelayanan Kesehatan Primer

10. Permenkes Nomor 9

Tahun 2014

tentang

Klinik

11. Permenkes No. 24 Tahun 2014 tentang

Rumah Sakit Kelas D Pratama

12. Permenkes No. 28 Tahun 2014 tentang

Pedoman Pelaksanaan Program JKN

13. Permenkes No 52 Tahun 2016 tentang

Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam

Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional

Permenkes No. 64 Tahun 2016 tentang Perubahan

atas Permenkes No. 52 Tahun 2016

14. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

15. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada FKTP milik Pemerintah Daerah

16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada FKTP Milik Pemerintah Daerah

17. Kepmenkes No HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter Gigi

18. Peraturan BPJS Kesehatan No. 2 Tahun 2015 tentang Norma Penetapan Besaran Tarif Kapitasi dan

Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan Pada FKTP

19. Peraturan BPJS Kesehatan No. 3 Tahun 2015 tentang perubahan atas Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015

Permenkes No 4 Tahun 2017 tentang Perubahan Kedua

Permenkes No. 52 Tahun 2016

(14)

BPJS KESEHATAN

DALAM SISTEM KESEHATAN NASIONAL

Mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan

dan sistem pembayaran

UU No

_40/2004

Risk pooling/

member

registration

Revenue/

Premium

collection

Strategic

purchasing

T

U

G

A

S

UU No

24/2011

Cost control

Quality control

Litba ngke s SISTEM KESEHATAN NASIONAL Upaya Kes pem biaya an SDM / SDA Yanfa r alkes IT dan infor masi Pem ber day aan

Tercapainya derajat

kesehatan yang setinggi-tingginya

 Optimalisasi FKTP

 Optimalisasi Rujukan Berjenjang

 Pembayaran klaim yang tepat

dan rasional

 TKMKB

 Promprev

(15)

GAMBARAN KEPESERTAAN, FASILITAS

KESEHATAN DAN DISTRIBUSI BIAYA

(16)

Pertumbuhan Peserta JKN-KIS Divisi Regional V

5.000.000 10.000.000 15.000.000 20.000.000 25.000.000 16.679.589 19.254.757 21.156.411

*Sumber Data : Lap. UKP4 s.d 31 Januari 2017

(17)

*Sumber Data : Lap. UKP4 s.d 31 Januari 2017

[VALUE]

69%

[VALUE]

31%

Cakupan Peserta JKN Divre V s.d 31 Januari 2017

Peserta

Belum Menjadi Peserta

Total penduduk di wilayah BPJS Kesehatan Divre V: 30.745.542 jiwa, dimana sejumlah 21.156.411 (69%) jiwa sudah menjadi peserta & 9.589.131 (31%) jiwa belum menjadi peserta.

(18)

Pertumbuhan Faskes Divisi Regional V

Sumber Data : Laporan Kantor Cabang Des

2016

1867 1874

1889

1909 1914

1940

Jul-16 Agust-16 Sep-16 Okt-16 Nop-16 Des-16 FKTP 1867 1874 1889 1909 1914 1940

FKTP

157 160

161

167 167 167

Jul-16 Agust-16 Sep-16 Okt-16 Nop-16 Des-16 FKRTL 157 160 161 167 167 167

(19)

BIAYA MANFAAT TAHUN 2016 DIVISI

REGIONAL V

No Manfaat

Biaya Pelayanan

Persentase (%)

1 Rawat Jalan Tingkat Pertama

1.473.526.309.358

20,70

2 Rawat Inap Tingkat Pertama

95.318.934.257 1,34

3 Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

1.709.118.397.131

24,01

4 Rawat Inap Tingkat Lanjutan

3.828.609.621.366

53,78

5 Promotif & Preventif

13.000.988.686 0,18

7.119.574.250.798

Total

(20)

[VALUE] [VALUE]

Penyakit Umum

Penyakit Katastropik

Total biaya pelayanan kesehatan s.d Oktober 2016 sejumlah 2.898.791.624.996, dimana sejumlah 2.145.904.762.647 (74%) adalah biaya untuk jenis penyakit umum & 752.886.862.349 (24%) adalah biaya penyakit katastropik.

*Sumber Data : Transaksional BOA s.d Oktober 2016

Persentase Biaya Penyakit Katastropik s.d

Oktober 2016

(21)

*Sumber Data : Transaksional BOA s.d Oktober 2016

Gagal Ginjal; 21,03 Kanker; 5,54 Jantung; 51,78 Thalassemia; 12,33 Hemofilia; 1,38 Stroke; 3,84 Leukaemia; 0,90 _Sirosis Hepatis; 3,20

Gagal Ginjal

Kanker

Jantung

Thalassemia

Hemofilia

Stroke

Leukaemia

Sirosis Hepatis

Biaya Penyakit Katastropik s.d

Oktober 2016

(22)

(23)

MANFAAT PROGRAM JKN-KIS

PESERTA

BPJS KESEHATAN

FASKES

REGULATOR

Profesional

dalam

menyelenggarakan JKN

dengan mengembangkan

sistem pelayanan

kesehatan, sistem kendali

mutu pelayanan dan

sistem pembayaran

Profesional

dalam

membuat dan supervisi

pelaksanaan

regulasi

tentang

pola dan

besaran tarif

, besaran

iuran, paket benefit, dll

Manfaat Bagi Rumah Sakit:

a. Meningkatkan mutu danEfisiensi Pelayanan Rumah Sakit

b. Perencanaan budget anggaran pembiayaan dan belanja lebih akurat

c. Dapatmengevaluasi kualitas layanan yang diberikan klinisi

d. Keadilan (equity) yang lebih baik dalam pengalokasian budget anggaran

e. Mendukung sistem perawatan pasien dengan penerapanclinical pathway

f. Mendapatkan pembiayaan berdasarkan beban kerja sebenarnya  melalui sistem pembayaran INA CBG

Manfaat bagi dokter:

a. Memberikanpengobatan yang tepat berdasarkan derajat keparahan b. Meningkatkan komunikasi antar spesialisasi atau multidisiplin ilmu

c. MemonitorQuality Assurance (QA) dengan lebih efektif

d. Mendorongkepatuhan Dokter dalam melaksanakan ketentuan perundang-undangan

Manfaat bagi Peserta JKN :

a. Pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promprev, kuratif, rehabilitatif, obat, BMHP sesuai dengan indikasi medis

b. Manfaat Pelayanan Promorev meliputi :

penyuluhan kesehatan, imunisasi, KB dan skrining kesehatan

c. Manfaat pelayanan rujukan

d. Peserta yang menginginkan kelas lebih tinggi dari haknya, dapat membayar selisihnya (Kecuali peserta PBI)

(24)

• pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur

dalam peraturan yang berlaku;

• pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;

• pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja

terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

• Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat

wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas,

• pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

• pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

• pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

• Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

• gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

(25)

• gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi

yang membahayakan diri sendiri;

• pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, yang belum dinyatakan efektif

berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

• pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

• alat dan obat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

• perbekalan kesehatan rumah tangga;

• pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar

biasa/wabah;

• biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable

adverse events); dan

• biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan