INFLAMMATORY DISORDERS OF BONES AND JOINTS OLEH
Dr. HARI TJAHJONO WAHONO, FICS, SpOT, FWPOA (Ahli Bedah Orthopaedi dan Traumatologi)
RSD – Sidoarjo
DEFINISI :
Inflammation a process of biological events, is best defined as “The local reaction of living tissues to an irritant”. In this reactive process, cells and exudates accumulate in the irritated tissues and usually tend to protect them from further injury.
Once considered a disease entity in it self, inflammation is now known to be a tissue response, or reaction, to any one of many types of irritants.
The four clinical manifestations of inflammation originally described by Celsius are : Rubor, tumor, calor et dolor (redness, swelling, heat and pain). To these Galen later added a fifth – functio laesa (loss of function).
5 gejala klinis tersebut bisa diterangkan sebagai berikut : Redness dan heat,
terjadi karena adanya respon vascular yaitu terjadinya delatasi dari local blood vessels dan kombinasi dengan peningkatan rate of flow.
Swelling
terjadi karena adanya pembentukan exudat dan kombinasi dengan peningkatan tekanan hidrostatik diantara capiler dan peningkatan permiabilitas capiler, juga terdapat emigrasi dari berbagai macam tipe leucocytes dari capiler ke daerah imflamasi
Pain
terjadi karena adanya peningkatan local pressure diantara jaringan Functio laesa
terjadi karena adanya pain dan swelling, juga karena adanya destruksi dari jaringan seperti articular cartilage dan adanya pembentukan dence scar dari soft tissue.
Ada empat macam tipe proses radang dari tulang dan sendi :
1. Tipe specific infections, pada tipe ini organisme penyebabnya dapat dideteksi, misalnya : Pyogenic (pus producing ) infections seperti Osteomyelitis, septic arthritis dan tenosynovitis. Yang lainnya Granulomatous (granuloma producting) infections, seperti tuberculous oateomyelitis dan tuberculous arthritis.
2. Tipe Non Specific dan Idiopatik, seperti rheumatic diseases, rheumatic fever, transient synovitis, rheumatoid arthritis dan spondylitis.
4. Tipe Chronic inflamasi karena repeated physical injury, seperti bursitis, tenovaginitis stenosans.
ACUTE HEMATOGENOUS OSTEOMYLITIS
Merupakan kasus terbanyak pada infeksi musculoskeletal system, khususnya pada anak Incidence.
Penyebab terbanyak adalah staphylococcus, laki – laki empat kali lebih banyak dari wanita.
Infeksi terjadi pada umumnya di tulang panjang seperti femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula khususnya di daerah Metaphysis.
Etiologi
Terbanyak adalah Staphylococcus, terjadi pada 90% kasus acute hemotogenous osteomyelitis, portal of entry biasanya melalui infeksi sekunder kulit yang luka, kadang dari infeksi saluran nafas bagian atas. Penyebab lain bisa Streptococcus atau pneumococcus.
Pathogenesis dan Pathology
Mula-mula terdapat small focus of bacterial inflammation dengan early hyperemia dan odema pada cacellous bone and marrow di daerah metaphysic tulang panjang.
Tidak seperti pada soft tissues yang punya kemampuan expanding terhadap pembengkakan, maka pada tulang terdapat rigid closed space, oleh karena itu dengan odema sedikit saja akan membuat peningkatan tekanan intra osseus sehingga terjadi rasa nyeri sekali dan menetap, dengan terjadinya pembentukan pus akan membuat kerusakan circulasi dan terjadilah necrosis dari tulang.
Ada beberapa cara penyebaran yaitu dengan merusak tulang terjadi osteolysis, kemudian melalui pembuluh darah yang rusak menyebar lewat blood stream terjadi bacteremia, septicemia dengan gejala malaise, anorexia dan fever.
Penyebaran secara local dengan cara penetrasi cortek di daerah metaphyse kearah periosteum dan terjadi subperiostal abscess yang menyebar kearah sepanjang shaft tulang, merusak blood supply terjadilah bone necrosis.
Setelah beberapa hari infeksi penetrasi ke periosteum terjadilah cellulitis dan soft tissue abscess dan menyebar ke arah sendi terjadilah Septic arthritis.
Penyebaran kearah medullary cavity merusak internal sirculasi, terjadi bone necrosis dari kecil sampai besar yang disebut sequester (tulang mati), pembentukan tulang baru dari dalam sampai luar dan membentuk bony tube atau disebut involucrum.
Clinical Features and Diagnosis
Infeksi timbul secara acut dan berkembang secara cepat, pada umumnya terdapat rasa nyeri yang menetap diujung tulang panjang, dalam 24 jam bisa terjadi septicemia dengan di tandai malaise, anorexia, panas, anak kelihatan sakit sekali disini sudah terjadi acute haematogenous osteomyelitis. Dalam waktu kurang dari satu minggu belum nampak kelainan foto rontgen dari tulang, kelainan tersebut baru nampak pada beberapa minggu dan mula - mula terjadi destruksi dari tulang pada metaphysis dan terjadi reaksi periosteum.
Deferensial diagnose dari stadium acut ialah rheumatic fever, celluitis
Setelah beberapa minggu atau lebih terdapat irregular metaphysic rarefaction dan sub periosteal new bone formation disini bisa di deferensial diagnose dengan eosinophilioc granuloma. Ewing’s sarcoma dan osteosarcoma.
Treatment
1. Bed rest dan pemberian analgesic
2. Supportive, pemberian cairan bila perlu transfuse darah
3. Imobilisasi daerah yang sakit, untuk mengurangi nyeri dan penyebaran infeksi dan mengurangi contraktur.
4. Pemberian antibiotic sesegera mungkin dan kultur darah serta tes kepekaan antibiotic dari hasil kultur.
5. Bila setelah 24 jam dengan penanganan diatas tidak ada perbaikan, maka perlu dilakukan surgical decompression dari tulang.
6. Pemberian antibacterial minimum tiga minggu, dan dihentikan setelah laju endap darah normal
Prognosis
Terdapat empat factor menentukan dari hasil pemberian antibacterial :
1. The time interval between onset of the infection and the institution of treatment 2. The effectiveness of the antibacterial drug against the specific causative bacteria 3. The dosage of the antibacterial therapy
4. The duration of antibacterial therapy
Complications of Acute Hematogenous Osteomyelitis 1. Death from the associated septicemia
2. Abscess formation 3. Joint contracture
CHRONIC HEMATOGENOUS OSTEOMYELITIS
Bila osteomyelitis Acut tidak diobati secara efektif, maka akan terjadi chronic osteomyelitis
Klinis dan diagnose
Setelah mengalami acut osteomyelitis penderita masih mengeluh nyeri, funcsiolaesa, pada tulang panjang, pembengkakan, terdapat fistule pada kulit, bila keadaan daya tahan tubuh baik keadaan nyeri dan fistel tersebut akan berkurang tapi bila daya tubuh rendah maka akan timbul lagi.
Laju endap darah meningkat
Foto rontgen
Pengobatan
Bila konservatif gagal, maka perlu dilakukan operasi untuk pengambilan sequester, pembersihan kotoran produk infeksi.
Dan membuat saluran lubang tulang supaya sisa tulang yang necrosis bisa keluar lewat lubang tersebut, juga diberi antibacterial baik secara sistemik maupun local, pus nya diambil dan dilakukan kultur dan tes kepekaan antibiotic. Syarat operasi dilakukan bila involucrum sudah kuat supaya tulang tidak patah, atau mungkin di pasang external fiksasi, dengan mempertahankan panjang tulang, bila sudah tidak infeksi daerah tulang yang hilang diberi bone graft dan skin graft pada kulit.
Komplikasi
Komplikasi dari persisten chronic osteomyelitis : 1. Kontraktur sendi
Bila pyogenic bacteria masuk ke synovial joint maka akan terjadi septic arthritis, dan bila tidak di obati secara baik maka akan terjadi destruksi dari permukaan sendi
Incidence
Klinis
Terdapat nyeri sekali didaerah sendi, terdapat spasme otot daerah sendi, suhu tubuh meningkat, sel darah putih dan laju endap darah juga naik. Dengan pemeriksaan punctie sendi kadang keluar pus.
Foto rontgen
Kadang terdapat sublulaxi dari sendi, terdapat destruksi permukaan sendi dengan terlihatnya penyempitan space sendi.
Pengobatan
Perbaikan keadaan umum, dengan pemberian cairan dan analgesic serta antibiotic broad spectrum, ambil sample darah untuk di periksa, penderita di istirahatkan.
Bila diagnose septic arthristis maka surgical emergency perlu dilakukan untuk mempertahankan keutuhan permukaan sendi, dengan melakukan arthrotomy untuk membersihkan pus secara tuntas dan kemudian dilakukan irigasi sendi, juga pencucian dengan antibacterial dan dilakukan drainase sampai steril. Kemudian sendi di imobilisasi.
Prognose
Empat factor pemberian antibacterial seperti osteomyelitis acut sangat menentukan hasil pengobatan.
Komplikasi Early complication
1. Death sehubungan dengan septicemia 2. Destruksi dari joint cartilage
3. Pathological dislocation of the joint 4. Necrosis of the epiphysis
Late complication
1. Degenerative joint disease
2. Permanent dislocation with a false joint 3. Fibrous ankylosis
TUBERCULOUS OSTEOMYELITIS OF THE SPINE (Tuberculous spondylitis atau Pott’s Disease)
Spondylitis tuberculosa, merupakan lebih dari separo dari semua infeksi tuberculosa tulang dan sendi, terdapat banyak pada awal pertumbuhan dari anak, pada umumnya terdapat pada vertebra thoracal bagian bawah atau vertebra lumbal bagian atas. Menurut Hodgson, mungkin ada hubungan dengan secondary to urinary tract tuberculosis, the hematogenous route being Batson’s plexus of paravertebral veins.
Pathogenesis and Pathology
Infeksi ini secara lambat dan progresif merusak tulang vertebra body bagian anterior, penyebaran caseosa mencegah terjadinya new bone formation, dan pada saat yang sama terjadi avascular maka terbentuklah tuberculous sequeatra, khususnya pada vertebra thoracal. Secara pelan tuberculous granulation tissue penetrasi ke cortek vertebra dan cortek jadi tipis, kemudian membentuk para vertebra abscess menyebar ke beberapa vertebra, menyebar ke atas dan kebawah, ke anterior dan posterior longitudinal ligament. Discus inter vertebra jadi avascular dan jadi menyempit. Adanya destruksi progresif tulang vertebra bagian anterior, maka terjadilah collapse bagian anterior yang membuat progresif kyposis of the spine.
Clinical Features and Diagnosis
Penderita biasanya mengeluh back pain (nyeri tulang belakang), Systemic manifestation termasuk chronic ill health dan biasany juga terdapat pulmonary atau urinary tract tuberculosis. Pada tulang belakang terlihat adanya gibbus, kadang terdapat para parese atau para plegia inferior, juga terdapat gangguan fungsi blader, atau bowel, pada pemeriksaan darah terdapat laju endap darah meningkat, tuberculin skin test positif.
Radiography
Terdapat lesi osteolytic bagian anterior vertebra, regional osteoporosis, penyempitan discus intervertebra, dan juga terdapat paravertebral abscess
Diagnose
Dengan punctie atau open biopsi dari tempat lesi dilakukan pemeriksaan patologi anatomi
Pengobatan :
Perbaikan keadaan umum penderita, pemberian obat triple drug, imobilisasi dari tulang vertebra. Bila konservatif gagal maka dilakukan operasi debridement, decompresi saraf, koreksi kyposis, bone graft dan stabilisasi dari tulang vertebra, fusion antara tulang vertebra yang terkena tuberculosa.
Komplikasi Spondylitis tuberculosa
1. Para plegia inferior (pott’s paraplegia)
2. Ruptur para vertebra abscess ke dalam pleura dan terjadi tuberculous empyema 3. Pada daerah lumbal tuberculous pus bisa masuk ke iliopsoas muscle membuat track
TUBERCULOUS ARTHRITIS
Penyebaran tuberculosa berasal dari hematogen dari tempat lain maupun bisa langsung dari daerah metaphyse menyebar ke synovial joint, sendi terbanyak terkena ialah sendi panggul (Coxitis tuberculosa) dan sendi lutut (Gonitis tuberculosa), terbanyak pada anak yang sedang tumbuh.
Pathogenesis dan pathologi
Synovial membrane merespon dengan membentuk villous hypertrophy dan effusion sehingga capsul sendi menegang. Small grayish tubercles mungkin terlihat pada inflamed synovial surface. Kemudian terjadi pannus dan pannus ini menghalangi nutrisi ke articular cartilage dari synovial fluid dan terjadilah necrosis dari articulate cartilage. Tuberculous granulation tissue erosi ke subcondral bone, ditempat ini akan terjadi local osteomyelitis tuberculosa dan terjadilah collapse dari tulang, juga terbentuk sequester. Kombinasi dari necrosis cartilage dan destruksi underlying bone menyebabkan irreparable joint damage.
Clinical Feature and Diagnosis
Penderita terbanyak pada anak-anak, terdapat chronically irritable joint, anak berjalan dengan kaki pinjang. Sendi merasa nyeri, otot spasme dan atropi. Terdapat flektion kontraktur sendi lutut, atau sendi panggul. Laju endap darah meningkat dan tuberculin skin test positif.
Foto Rontgen
Patologi Anatomi
Giagnose bisa dilakukan dengan open biopsy pada synovial membrane dilakukan pemeriksaan patologi anatomi.
Pengobatan
Dengan memperbaiki keadaan umum penderita, perbaikan nutrisi, istirahat, pemberian antituberculostatika dengan triple drug, imobilisasi dengan traksi kaki yang sakit. Bila terapi konservatif gagal maka dilakukan operasi.
