ABSTRAK
Dermatitis kontak alergik (DKA) cat rambut adalah suatu reaksi imunologik kulit yang terjadi pada individu dengan predisposisi genetik, yang disebabkan oleh cat rambut. Cat rambut banyak digunakan baik oleh laki-laki maupun perempuan di seluruh dunia untuk mengubah warna alami rambut dan menutupi proses penuaan dengan menyembunyikan rambut uban.
Laki-laki 50 tahun mengeluh bintil-bintil merah gatal di kulit kepala, wajah dan leher bagian belakang sejak ± 1,5 tahun yang lalu yang timbul ± 1-2 hari setelah mengecat rambut dengan cat rambut permanen. Pada daerah preaurikular, dagu dan leher bagian belakang ter dapat pap ul er itema tosa dan hiper pigme ntas i multipel, seb agia n ber kelom pok diser tai likenifikasi, sebagian dengan erosi dan ekskoriasi. Tes tempel dengan 24 alergen standar Eropa Trolab®, alergen tambahan sabun Lux®, sampo Rejoice®, cat rambut Wella Decore® memberikan hasil positif alergi terhadap cat rambut Wella Decore®, serta iritasi terhadap paraben mix 16% dan sabun Lux®. Terapi simtomatis yang diberikan menghasilkan perbaikan klinis.
Komponen para-phenylenediamine (PPD) merupakan sensitizer tersering pada cat rambut. Hingga saat ini terdapat lebih dari 100 bahan dalam cat rambut permanen (prekursor dan couplers) yang merupakan sensitizer kuat atau sedang. Penatalaksanaan DKA cat rambut adalah me ngh ind ari se nsitiz er pen yeb ab, se rta te rap i s imtoma tis de nga n a ntihis tam in ora l d an kortikosteroid topikal.(MDVI 2011; 38/3:124 - 128)
Kata kunci: Dermatitis kontak alergik, cat rambut, para-phenylenediamine
ABSTRACT
Allergic contact dermatitis (ACD) to hair dye is a skin immunologic reaction on genetically predisposed individual, caused by hair dye. Men and women around the world dyed their hairs to change the natural color of the hair and to cover the ageing proccess by hiding grey hairs.
A 50 year-old man complaining of having red, itchy pimples on the scalp, face and back of the neck since ± 1,5 years ago every ± 1-2 days after coloring his hair with permanen hair dye. On preauricular area, chin, and back of the neck there were multiple eritematous and hyperpigmented papules, some were confluent, with lichenification, some with erosion and excoriasion. Patch test using the European standard allergens of Trolab®, nonstandard allergens: Lux® soap, Rejoice® shampoo, Wella Decore® hair dye were positive, allergic to Wella Decore® hair dye and irritation to paraben mix 16% and Lux® soap.
Para-phenylenediamine (PPD) is the most common sensitizer found in hair dye. Until now, there are more than 100 different precursors and couplers found in hair dyes which are moderate or strong sensitizer. Management of ACD to hair dye is avoiding the suspected sensitizers, and symptomatic treatment with oral antihistamin and topical corticosteroid.(MDVI 2011; 38/3:124 -12 8)
Keywords: Allergic contact dermatitis, hair dye, para-phenylenediamine
Korespondensi :
Jl. Kesehatan No. 1A, Sekip, Yogyakarta
Telepon: 0274 - 560700 Email: arumkrismi@yahoo.com
DERMATITIS KONTAK ALERGIK CAT RAMBUT
** Makalah terbaik KONAS XII PERDOSKI Palembang, 2-5 Juli 2008
Arum Krismi, Ermadi Satriyo Sudibyo, Niken Indrastuti
PENDAHULUAN
Dermatitis kontak alergik (DKA) cat rambut adalah suatu reaksi imunologik kulit yang terjadi pada individu dengan predisposisi genetik, yang disebabkan oleh cat rambut.1 Cat rambut banyak digunakan baik oleh laki-laki
maupun perempuan di seluruh dunia untuk mengubah warna alami rambut dan menutupi proses penuaan dengan menyembunyikan rambut uban.2,3 Manifestasi klinis DKA
yang disebabkan oleh cat rambut umumnya dijumpai pada wajah dan leher berupa eritema ringan pada garis batas rambut atau telinga hingga edema pada kelopak mata dan wajah, disertai oleh erupsi vesikular akut pada kulit kepala.3,4
Reaksi terhadap cat rambut umumnya ringan dan dapat didiagnosis sendiri oleh pasien sehingga tidak selalu tercatat oleh pusat-pusat pelayanan kesehatan, kecuali jika reaksinya sangat berat.5
St. John’s Institute of Dermatology (Eropa) melaporkan perbandingan jumlah antara laki-laki dan perempuan adalah 1:2, sedangkan penelitian di India, Timur Tengah, dan Asia mendapatkan perbandingan jumlah antara laki-laki dan perempuan adalah 2:1.3,6,7 Sosted dkk. melaporkan tes tempel
dengan paraphenylenedilamine (PPD) pada pasien DKA cat rambut hanya dilakukan pada 29% pasien dan semuanya positif alergi terhadap PPD.5
Insidens DKA yang kemungkinan disebabkan cat rambut di subbagian Alergi dan Imunologi Poliklinik Kulit dan Kelamin RS dr. Sardjito Yogyakarta selama tahun 2005-2007 adalah 93 kasus (39 laki-laki dan 54 perempuan, rerata usia laki-laki dan perempuan adalah 49,59 tahun dan 48,06 tahun). Tes tempel dilakukan pada 8 dari 93 kasus dengan hasil positif alergi terhadap PPD 1 kasus dan alergi terhadap cat rambut yang digunakan 5 kasus (merk bervariasi).
Pada makalah ini akan dilaporkan 1 kasus DKA yang disebabkan oleh cat rambut. Pembahasan akan ditekankan pada pemahaman mengenai cat rambut permanen dan komponen alergen yang terdapat di dalamnya.
KASUS
Seorang laki-laki, usia 50 tahun, datang pertama kali ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RS dr. Sardjito Yogyakarta pada tanggal 21 November 2007 untuk dilakukan tes tempel berdasarkan rujukan dari spesialis kulit. Keluhan utama pasien adalah bintil-bintil merah gatal di kulit kepala, wajah, dan leher bagian belakang.
Sejak ± 1,5 tahun yang lalu, sering timbul bintil-bintil merah gatal di kulit kepala, wajah, dan leher bagian belakang ± 1-2 hari setiap kali setelah mengecat rambut dengan cat rambut yang terdiri atas dua komponen yang harus dicampur terlebih dahulu sebelum dioleskan. Pasien selalu mengecat sendiri rambutnya di rumah dengan menggunakan sarung tangan plastik yang terdapat dalam kemasan. Cat rambut dioleskan ke rambut kepala dan rambut wajah dengan
menggunakan sisir khusus untuk mengecat rambut. Pasien tidak pernah melakukan tes alergi terhadap cat rambut terlebih dahulu setiap kali sebelum mulai mengecat rambut. Pasien telah berobat beberapa kali ke spesialis kulit dan mendapat salep serta disarankan untuk tidak mengecat rambut, keluhan berkurang. Pasien kembali mengecat rambutnya dengan merk cat rambut yan g berbeda (Schwarzkopf®, Tancho®, Wella Decore®), keluhan
bintil-bintil merah gatal kembali dirasakan setiap kali setelah mengecat rambut. Riwayat kosmetik yang digunakan adalah sabun Lux®, sabun Camay®,dan sampo Rejoice®.
Pasien mulai rutin mengecat sendiri rambutnya setiap ± 1 bulan sejak ± 5 tahun yang lalu. Riwayat keluhan serupa sebelum mulai mengecat rambut disangkal. Riwayat asma, bersin-bersin pada pagi hari, biduran, sering terjadi eksema di kulit pada pasien dan keluarga disangkal.
Keadaan umum pasien baik, status gizi kesan cukup, kesadaran compos mentis, tanda vital dalam batas normal. Pada daerah preaurikular, dagu, dan leher bagian belakang terdapat papul eritematosa dan hiperpigmentasi multipel, sebagian bergerombol disertai likenifikasi, sebagian dengan erosi dan ekskoriasi.
Diagnosis kerja pada kasus ini adalah DKA, dengan kemungkinan penyebab cat rambut, sabun, atau sampo. Pasien diberi cetirizine 1 x 1 tablet selama 7 hari dan salep mometason furoat 2% 1 kali sehari. Seminggu kemudian pasien datang kontrol, keadaan umum baik, dengan kelainan kulit menunjukkan perbaikan, yaitu pada daerah preaurikular, dagu, dan leher bagian belakang terdapat beberapa makula hiperpigmentasi multipel, diskret, tidak tampak likenifikasi, erosi dan ekskoriasi, tidak terasa gatal lagi. Pengobatan dengan cetirizine dihentikan dan hanya diberikan salep mometason furoat 2% 1 kali sehari, serta direncanakan untuk tes tempel.
Tes tempel dilaksanakan 1 minggu setelah kontrol terakhir menggunakan 24 alergen standar Eropa Trolab Hermal® (Reinberk, Jerman) serta alergen tambahan berupa
sabun Lux®, sampo Rejoice®,dan cat rambut Wella Decore®.
Hasil tes tempel menunjukkan positif alergi terhadap cat rambut Wella Decore® dengan relevansi klinis probable,
serta iritasi terhadap paraben mix 16% dan sabun Lux®
(Tabel 1).
Diagn osis akh ir kasus in i adalah DKA, dan penyebabnya adalah cat rambut. Pasien diberi salinan hasil tes tempel, disarankan untuk tidak lagi mengecat rambut dengan cat rambut permanen atau semipermanen, serta dikembalikan kepada dokter pengirim.
PEMBAHASAN
Cat rambut ada 5 jenis: permanen, semipermanen, temporer, cat dari tanaman (vegetable dyes) dan cat dari metal (metallic dyes).2,4 Cat rambut permanen dan
menyebabkan DKA.3,4 Cat rambut permanen adalah jenis
cat rambut yang paling banyak digunakan. Produk cat rambut permanen terdiri atas dua komponen yang dicampur sesaat sebelum aplikasi. Komponen pertama adalah prekursor dan couplers pewarna berbahan dasar PPD (gel pewarna) dan komponen yang kedua adalah hidrogen peroksida (oxidizer/developer). Campuran kedua komponen tersebut dioleskan ke rambut dan warna yang diinginkan akan diperoleh dalam waktu ± 20 menit.2,8,9
Reaksi pembentukan warna memerlukan tiga kelas reaktan kimiawi: intermediate primer atau prekursor, couplers dan oksidan. Intermediate primer disebut juga pewarna PPD, p-toluenediamine, dan p-aminophenol (PAP). Bahan tersebut dapat teroksidasi oleh oksidan, umumnya hidrogen peroksida, untuk membentuk imine reaktif yang bereaksi dengan cepat dengan couplers untuk membentuk pewarna indo. Couplers yang paling banyak digunakan adalah m-phenylenediamine, 2,4-diaminophenoxyethanol dan 1-naphthol (coupler pembentuk warna biru); resorcinol (hijau/coklat/kuning); m-aminophenol (magenta/coklat); 1,5-dihydroxynaphthalene (ungu kebiruan); dan 2-hydroxy-4-amin otoluen e (coupler war n a mer ah den gan p-aminophenol).2
Pembentukan molekul warna pada cat rambut permanen
terjadi di dalam helai rambut. Proses tersebut diawali oleh hidrogen peroksida yang mengurai pigmen alamiah rambut (melanin) untuk diganti dengan PPD. Saat PPD bereaksi dengan hidrogen peroksida, PPD teroksidasi sebagian dan membentuk warna dengan couplers. Bentuk PPD yang teroksidasi sebagian inilah yang dapat menyebabkan alergi. PPD yang teroksidasi sempurna tidak menimbulkan alergi, sehingga or ang yan g sen sitif ter hadap PPD aman mengenakan mantel bulu yang diwarnai dengan PPD.2,9
Dibutuhkan waktu minimum 10 hari untuk menimbulkan sensitisasi spesifik setelah pajanan awal PPD. Pada pajanan selanjutnya, reaksi terhadap PPD terjadi dalam waktu 48-72 jam (hipersensitivitas tipe lambat/IV).9
Manifestasi klinis DKA cat rambut berupa eritema ringan pada garis batas rambut atau telinga hingga edema pada kelopak mata dan wajah, disertai oleh erupsi vesikular akut pada kulit kepala.4 Anamnesis pada kasus didapatkan
keluhan sering timbul bintil-bintil merah gatal di kulit kepala, wajah, dan leher bagian belakang ± 1-2 hari setiap kali setelah mengecat rambut dengan cat rambut yang terdiri atas dua komponen yang harus dicampur terlebih dahulu sebelum dioleskan, dengan pajanan awal terhadap cat rambut ± 5 tahun sebelumnya. Pada daerah preaurikular, dagu, dan leher bagian belakang terdapat papul-papul eritematosa dan Tabel 1. Hasil tes tempel
No. A le r g e n Pembacaan Re lev ans i klinis
48 j am 72 j am 96 j am
Alergen Standar
1 . Potassium dichromate 0,5% + -
-2 . Neomycin sulphate 20% ± -
-3 . Thiuram mix 1% - -
-4 . Fragrance mix II - -
-5 . Cobalt chloride 1% - -
-6 . Benzocaine 5% - - ±
7 . Formaldehyde 1% (in water) - - ±
8 . Colophony 20% ± -
-9 . Cliquinol 5% + -
-10 . Balsam Peru 25% - -
-11 . N-isopropyl-N-phenyl para phenylenediamine 0,1% makula eritema - ±
12 . Wool alcohol - -
-13 . Mercapto mix 1% - -
-14 . Budesonide - -
-15 . Paraben mix 16% makula eritema + xerotik, iritasi
hiperpigmentasi
16 . Paratertiarybutyl phenol formaldehyde resin 1% ± ±
-17 . Fragrance mix - -
-18 . Quaternium 15 1% - -
-19 . Nickel sulphate 5% - -
-20 . 5-chloro-2-methyl-4-isothiazolin-3-one + - -
-2-methyl-4-isothiazolin-3-one (3:1 in water) 0,01%
21 . Mercaptobenzothiazole 2% - -
-22 . Sesquiterpene lactone mix 0,1% - -
-23 . Hydroxymethylpentylcyclohexenecarboxaldehyde 5% - -
-24 . Pr im in - -
-Alergen Tambahan
No. Alergen Pembacaan Re lev ans i klinis
25 . Lux® sabun - ± ± iritasi
26 . Rejoice® sampo - -
hiperpigmentasi multipel, sebagian berkelompok, disertai likenifikasi, sebagian dengan erosi dan ekskoriasi. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan dermatologis pada kasus ini mendukung diagnosis DKA.
Tes tempel adalah pemeriksaan penunjang yang merupakan prosedur diagnosis standar untuk menentukan penyebab DKA.1 Substansi tes tempel utama dan petanda
dalam membuat diagnosis alergi cat rambut adalah PPD. Hingga saat ini terdapat lebih dari 100 bahan dalam cat rambut permanen (prekursor/couplers) yang merupakan sensitizer kuat atau sedang, sehingga banyak terjadi kasus DKA cat rambut dengan hasil tes tempel positif alergi terhadap cat rambut yang digunakan, tetapi negatif terhadap PPD.10 Karena kuatnya potensi sensitisasi, PPD diijinkan
untuk digunakan sebagai pewarna dalam cat rambut dengan konsentrasi maksimal 6%. Negara Swedia bahkan pernah melarang penggunaan PPD dalam cat rambut pada tahun 1943-1992.5 Sejak tahun 1997 Jerman melarang penggunaan
PPD dalam seri alergen standar untuk tes tempel, sehingga salah satu penyedia alergen tes tempel standar terbesar (Trolab Hermal®, Reinberk, Jerman) mengeluarkan PPD dari seri standarnya.11 Di Amerika Serikat, World Health
Organization (WHO) merekomendasikan suatu teknik tes alergi/iritasi mandiri sederhana.7 Tes tersebut harus
dicantumkan pada kemasan cat rambut, yaitu dengan mengaplikasikan campuran prekursor dan developer dengan rasio 1:1 pada kulit di belakang telinga atau belakang lutut selama 48-72 jam. Jika dalam waktu yang ditentukan tidak terjadi iritasi atau kemerahan (rash), hasil tes dinyatakan negatif dan produk cat rambut permanen tersebut dapat digunakan oleh individu yang bersangkutan.9
Selain dalam cat rambut, PPD juga digunakan dalam pewarna untuk bulu, pewarna kulit, tinta printer, tinta mesin fax, produk fotografi, cairan film X-ray, dan lithography.12
(PPD) dapat bereaksi silang, di antaranya dengan pewarna azo atau aniline, anestesi lokal (procaine dan benzocaine), sulfonamid, N-isopropyl-N-phenyl-para-phenylenediamine (IPPD), asam para-aminosalisilat, para-aminobenzoic acid (PABA) dan sesquiterpene lactones.3,6,9,13 IPPD, salah satu
alergen tes tempel standar Eropa Trolab Hermal (Reinberk, Jerman), banyak digunakan dalam karet berwarna hitam (black rubber) misalnya ban (mobil, motor, sepeda), sepatu bot karet, pegangan (handle) dari karet, gelang arloji, karet pakaian dalam, stockings dan perlengkapan olahraga misaln ya bola squash dan papan selan car an gin (windsurfing).14
Hasil tes tempel menggunakan 24 alergen standar Eropa (tanpa PPD) Trolab Hermal® (Reinberk, Jerman) serta 3 alergen tambahan menunjukkan positif alergi terhadap cat rambut Wella Decore® dengan relevansi klinis probable, serta iritasi terhadap paraben mix 16% dan sabun Lux® (Tabel 1). Relevansi tes tempel dengan keadaan klinis DKA dinyatakan probable jika diketahui pasien berkontak dengan produk yang mengandung alergen yang dicurigai.15
Berdasarkan hasil tes tempel pada kasus ini mendukung diagnosis DKA cat rambut.
Reaksi iritasi terhadap tes tempel dapat terjadi baik karena sifat iritan alamiah bahan yang dioleskan maupun karena konsentrasi alergen yang terlalu tinggi. Iritasi dapat bermanifestasi sebagai reaksi eritematosa, purpurik, 'efek sabun atau sampo', melepuh, pustular, dan nekrotik. Reaksi 'efek sabun atau sampo' umumnya terjadi pada tes tempel
Tabel 2. Kandungan bahan dalam alergen tambahan
No. A le r g e n Kandungan Tambahan
1 . Sabun Lux® Water, potassium hydroxide, sorbitol, sodium laureth sulfate, lauric acid, cocamidopropyl betaine, m yristic
acid, palmitic acid, propylene glycol, glycol distearate, fragrance, sodium chloride, polyquaternium -39, styrene/acrylates copolymer, polyquaternium-7, etidronic acid, formaldehyde, tetrasodium EDTA, hydroxypropylcelluloce, BHT, guar hydroxypropyltrimonium chloride, Camellia sinensis leaf extract, Rosa damascena flower, lactic acid
2 . Sampo Rejoice® Bahan aktif Zinc pyrithione 0,5%
Pengawet Sodium benzoate 0,25%, benzyl alcohol 0,0225%, methylchloroisothiazolinone/ methylisothiazolinone 0,00075%
Bahan lain Water, ammonium laureth sulfate, ammonium lauryl sulfate, sodium chloride, glycol distearate, dimethicone, citric acid, cetyl alcohol, socium citrate, ammonium xylenesulfonate, cocamide MEA, fragrance, guar hydroxypropyltrimonium chloride, hydrogenated polydecens, polyquaternium-10, PEG-7M, trimethylolpropane tricaprylate/ tricaprate
3 . Cat rambut Wella Developer Hydrogen peroxide 9,000%
Decor e® Colorant Toluene-2,5-diamine sulfate 0,775%, resorcinol 0,300%, 4-amino-2-hydroxytoluene
0,033%, 2-amino-6-chloro-4-nitrophenol 0,057%, 2-methylresorcinol 0,092% Pre-treatment Cetrimonium chloride, dimethicone, hydrolized sweet almond protein
menggunakan sabun atau sampo.15 Sabun dan sampo
mengandung surfaktan yang dapat mempengaruhi komposisi lipid barrier kulit dalam stratum korneum sehingga kulit menjadi kering, tampak mengkilat, keriput, dan terasa gatal.16Paraben mix (terdiri atas methylparaben,
ethylparaben, propylparaben, dan butylparaben) digunakan sebagai pengawet dalam produk-produk makanan, kosmetik, dan sediaan farmasetikal.17 Bahan pengawet yang
digunakan dalam produk kosmetik tersebut lebih sering menimbulkan dermatitis kontak iritan (DKI) dibandingkan dengan DKA.18 Iritasi terhadap paraben mix 16% dan sabun
Lux® pada kasus ini kemungkinan merupakan reaksi eritematosa yang terjadi secara acak pada alergen standar dan reaksi 'efek sabun atau sampo' pada alergen tambahan. Kandungan bahan dalam alergen tambahan dapat dilihat pada Tabel 2.
Penatalaksanaan DKA cat rambut adalah menghindari kontak dengan produk yang mengandung alergen, serta terapi simtomatis dengan antihistamin oral dan kortikosteroid topikal.1 Pada kasus ini, pasien diberi cetirizine (anthistamin
oral) 1 x 1 tablet selama 7 hari dan salep mometason furoat (kortikosteroid topikal) 2% 1 kali sehari selama 2 minggu. Kelainan kulit menunjukkan perbaikan. Pasien disarankan untuk tidak lagi mengecat rambut dengan cat rambut permanen atau semi permanen.
RANGKUMAN
Dilaporkan satu kasus dermatitis kontak alergi (DKA) cat rambut pada seorang laki-laki berusia 50 tahun. Diagnosis DKA akibat cat rambut ditegakan berdasarkan anamnesis, pendekatan klinis lokasi, dan kelainan kulit serta hasil tes tempel dengan relevansi klinis probable.
DAFTAR PUSTAKA
1. Belsito DV. Allergic contact dermatitis. Dalam: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, editor. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ke-6. New York: McGraw-Hill co. ; 2003. h .1164-76. 2. Corbett John F. Changing the color of hair. Dalam: Principles
of cosmetics for the dermatologist, St. Louis: The C. V. Mosby co., 1982: h 160-3.
3. Ho SGY, Basketter DA, Jefferies D, Rycroft RJG, White IR, McFadden JP. Analysis of para-phenylenediamine allergic patients in relation to strength of patch test reaction. Br J Dermatol. 2005;153: 364-7.
4. Rietschel RL, Fowler Jr. JF. Allergic contact dermatitis. Dalam: Rietschel RL, Fowler Jr. JF, editor. Fisher’s contact dermatitis. Edisi ke-5. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. h . 211-61.
5. Sosted H, Agner T, Andersen KE, Menne T. 55 cases of allergic reactions to hair dye: A descriptive, consumer complaint-based study. Contact Dermatitis. 2002; 47: 299-303.
6. Ho SGY, White IR, Rycroft JG, McFadden JP. Allergic contact dermatitis from para-phenylenediamine in Bigen® powder hair
dye. Contact Dermatitis. 2004; 51: 88-98.
7. Chey WY, Kim KL, Yoo TY, Lee AY. Allergic contact dermatitis from hair dye and development of lichen simplex chronicus. Contact Dermatitis. 2004; 51: 5-8.
8. Rastogi SC, Sosted H, Johansen JD, Menne T, Bossi R. Unconsumed precursor and couplers after formation of oxidative hair dyes. Contact Dermatitis. 2006; 55: 95-100. 9. Anonim. Hair dye allergies. Diakses dari http://
www.HealthHype.com/ pada tanggal 14 Januari 2008. 10. Sosted H, Basketter DA, Estrada E, Johansen JD, Patlewicz
GY. Ranking of hair dye substances according to predicted sen sitization potency: Qu an titative stru ctu re-activity relationship. Contact Dermatitis. 2004; 51: 241-54. 11. Gawkrodger DJ, English JSC. How safe is patch testing to
PPD? Br J Dermatol. 2006;154: 1025-7.
12. Devos SA, Van Der Valk PGM. The risk of active sensitization to PPD. Contact Dermatitis 2001; 44: 273-5.
13. Paulsen E, Christensen LP, Andersen KE. Possible cross-reactivity between para-phenylenediamne and sesquiterpene lactones. Contact Dermatitis. 2008; 58:120-2.
14. Anonim. Patient information black rubber mix. Diakses dari http://www.mekos.dk/ pada tanggal 14 Januari 2008. 15. Lachapelle JM, Maibach HI. The methodology of patch
testing. Dalam: Lachapelle JM, Maibach HI, editor. Patch testing and prick testing a practical guide; New York: Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2003: h 27-69.
16. Loden M, Buraczewska I, Edlund F. The irritation potential and reservoir effect of mild soaps. Contact Dermatitis. 2003; 49: 91-6.
17. Anonim. P atch test produ cts catalogue; Swedia: chemotechnique diagnostics, 2000.
