• Tidak ada hasil yang ditemukan

Cargo Insurance Claim Form

N/A
N/A
Info
Unduh - Bebas
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "Cargo Insurance Claim Form"

Copied!
3
0
0

Memuat.... (Lihat teks lengkap sekarang)

Unduh sekarang ( 3 Halaman )

Teks penuh

(1)

PT Asuransi AXA Indonesia Head Office

AXA Tower lt.11, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia

Tel : +62 21 3005 9000 I Fax : +62 21 3005 9009 I Email ; axaindo@axa-insurance.co.id I Website : www.axa-insurance.co.id

Page 1of 3

Cargo Claim Form

Please complete this claim form accurately to ensure speedy claim settlement. Wherever tick boxes ( )

appear, please tick ( ) as appropriate. If insufficient space is provided for your answers, please continue

on a separate sheet. Issuance of this form does not represent any admission of liability by the Company Isilah formulir klaim ini dengan lengkap dan benar untuk mempercepat proses penyelesaian klaim. Jika ada kotak pilihan ( ) harap beri tanda ( ). Jika kotak jawaban tidak mencukupi harap dilanjutkan di lembar terpisah. Pengajuan formulir ini bukanlah pengakuan akan adanya ganti rugi.

Policy number

2. Details of the goods insured

/ Barang yang dipertanggungkan

1 Description of goods and quantity

Barang yang dipertanggungkan dan jumlahnya

(2)

Page 2of 3

6 (a) Has the Insured made a claim for compensation against the carriers,

shipping company or other responsible third party ? Yes No

8 Enclosed please find supporting documents (please √ as appropriate)

Terlampir adalah dokumen-dokumen pendukung (harap beri tanda √ )

Original policy or certificate of insurance

Polis asli atau sertifikat asuransi

Original or duplicate shipping invoices together with shipping specification and/or weight notes

Asli atau fotocopi faktur pengiriman barang dengan catatan khusus dan/atau berat barang

Laporan survey atau dokumen lain yang membuktikan adanya kerugian atau kerusakan barang tersebut

Landing account and weight notes at final destination

Bukti penerimaan dan catatan berat barang ditempat tujuan

Correspondence exchanged with the Carriers and other parties regarding liability for the loss or damage

Surat menyurat dengan pihak pengangkut dan pihak lain yang berhubungan dengan tanggung jawab atas

(3)

Page 3of 3

4. Declaration

/ Pernyataan

I/We warrant that the foregoing statements and particulars are true to the best of my/our knowledge and

belief

Saya/Kami menyatakan bahwa pernyataan di atas adalah benar dan dibuat dengan sejujur-jujurnya

Authorised signature and name Date

Referensi

Unduh sekarang ( PDF - 3 Halaman - 151.76 KB )

Dokumen terkait

LAPORAN-COKLAT-DYAH

Pada praktikum pemisahan kulit biji merupakan proses lanjutan dari proses penyangraian, sehingga biji kakao yang telah dilakukan penyangraian digunakan kembali dan dilakukan

2016, No Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Propinsi Aceh dan Perubahan Peraturan Pembentukan P

PABU 1 dengan koordinat 3° 44' 22.358" LU dan 96° 37' 25.190" BT yang terletak di Gampong Gunung Samarinda Kecamatan Babahrot Kabupaten Aceh Barat Daya yang merupakan

STUDI PENGELOLAAN PEDAGANG KAKI LIMA (PKL) DI KOTA MALANG

Dalam Peraturan Daerah Kota Malang Nomor 1 Tahun 2000 tentang Pengaturan dan Pembinaan Pedagang Kaki Lima di Wilayah Kota Malang, disebutkan bahwa yang dimaksud sebagai PKL

Analisa Hasil Aplikasi Desain dan Konsep Image Processing untuk Menghasilkan Efek Sketsa

Hasil yang didapakan mendekati Hal ini dilakukan untuk melihat apakah ada pengaruh proses filtering dan kinerja deteksi tepi pada citra yang telah mengalami

PERAN MEDIATOR HUBUNGAN INDUSTRIAL DISNAKERTRANS KOTA SERANG DALAM PENYELESAIAN KASUS-KASUS PERSELISIHAN HUBUNGAN INDUSTRIAL

perundingan bipartit mencapai kata sepakat mengenai penyelesaiannya maka para pihak membuat perjanjian bersama yang kemudian didaftarkan pada Pengadilan Hubungan

HASIL DAN PEMBAHASAN

Grafik kelangsungan hidup ikan setelah diuji tantang dengan virus KHV Dari Gambar 25 terlihat bahwa ikan kontrol positif dan perlakuan A (vaksinasi dosis 2,5µg)

PEMERINTAH PROVINSI RIAU RINGKASAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN 2012

14 Tahun 1992 Tentang Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang Di Pisahkan.. RINCIAN APBD MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH,ORGANISASI, PENDAPATAN,BELANJA

BAB I PENGANTAR 1.1. LATAR BELAKANG

Selain itu, Jejak News menuliskan adanya anggota polisi Polres Ende yang diberhentikan tidak dengan hormat (PTDH) karena tidak masuk kantor selama 6 bulan tanpa

Image