SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SEKOLAH DASAR NEGERI BOJONG 01 PAMEUNGPEUK ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Kp...
INSTANSI INDUK *) : UPTD Pendidikan Kecamatan ... PEMBUAT DAFTAR GAJI : ...
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ... 2. NIP *)² : ... 3. Tempat / Tanggal Lahir : ... 4. Pangkat / Golongan / Ruang : ... 5. Jabatan : ... 6. SK. Dari/Tanggal/Nomor : ...
- Terhitung mulai )³ :
7. Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita ***) 8. Agama / Kebangsaan : ... 9. Alamat Lengkap : Jl. ...
10.Jenis Kepegawaian : ... 11.Status Kepegawaian : Capeg/PNS 12.Digaji menurut PP.15/97 dengan
-SK. Dari/Tgl/Nomor *)⁴ : ... -Gaji Pokok : ... Terhitung mulai berlaku : ... 13.Besarnya penghasilan :Rp. ... 14.Jabatan Struktural/Fungsional : Guru
15.Jumlah Keluarga tertanggung : ... 16.Masa Kerja Golongan : ... 17.Masa Kerja Keseluruhan : ...
KETERANGAN :
*) 1. Insttansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung *) 2 Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3 Surat Keputusan yang menunjukan Pangkat/Golongan (Ruang)
*) 4 Surat Keputusan yang menunjukan Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan. **) – dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
**) – dpk.I/II = sipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II **) – dpb = diperbantukan dpk = dipekerjakan ***) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KABUPATEN
...
DINAS PENDIDIKAN
Jalan ...
