NAMA LENGKAP
:
NOMOR PESERTA
:
PERGURUAN TINGGI :
CURRICULUM VITAE
LAMPIRAN DESKRIPSI
DIRI:
IDENTITAS DIRI
Nama :
Nomor Peserta :
NIP/NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Duda/Janda
Agama :
Golongan / Pangkat :
Jabatan Akademik :
Perguruan Tinggi :
Alamat :
Telp./Faks. :
Alamat Rumah :
Telp./Faks. :
Alamat e-mail :
RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
Tahun Lulus
Program Pendidikan (diploma. sarjana, magister, spesialis, dan
Tahun JenisPelatihan (Dalam/ LuarNegeri) Penyelenggara JangkaWaktu
PENGALAMAN MENGAJAR
Mata Kuliah ProgramPendidikan Institusi/Jurusan/Program Studi Sem/TahunAkademik.
PENGALAMAN MENGAJAR
PRODUK BAHAN AJAR
Pendidikan (cetak dan noncetak) Akademik
PENGALAMAN PENELITIAN
Tahun JudulPenelitian Ketua/anggotatim SumberDana
KARYA TULIS ILMIAH*
A. Buku/Bab/Jurnal
Tahun Judul Penerbit/Jurnal
*termasuk karya ilmiah dalam bidang ilmu pengetahuan/teknologi/seni/desain/olahraga
B. Makalah/Poster
Tahun Judul Penyelenggara
C. Penyunting/Editor/Reviewer/Resensi
KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Tahun JudulKegiatan Penyelenggara Panitia/peserta /pembicara
KEGIATAN PROFESIONAL/PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Tahun Judul Kegiatan Tempat
JABATAN DALAM PENGELOLAAN INSTITUSI
Peran/Jabata n
Institusi (Univ, Fak, Jurusan, Lab, Studio,
Manajemen Sistem Informasi Akademik dll) Tahun ... s.d. ...
PERAN DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN
Tahun Jenis/Nama Kegiatan Peran Tempat
PENGHARGAAN/PIAGAM
Tahun BentukPenghargaan Pemberi
ORGANISASI PROFESI/ILMIAH
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Curriculum Vitae ini adalah benar dan apabila terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.
Bandung,
Mengetahui, Yang menyatakan,
Dekan/Direktur/Ketua Jurusan
