KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL PENGUATAN RISET DAN PENGEMBANGAN
Direktorat Riset dan Pengabdian Masyarakat
Lt.4 Gedung D Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telepon: (021) 57946042 Fax: (021) 57946085
Laman: www.dikti.go.id
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
Yang bertandatangan dibawah ini , menyatakan bahwa kami :
( ) BERSEDIA ( ) TIDAK BERSEDIA
Sebagai peserta pada “Workshop Peningkatan Mutu Dosen dalam Penyusunan Proposal” Program Riset Terapan yang akan diselenggarakan pada tanggal 21 s.d. 22 April 2017 di Padang. Untuk memperlancar proses penyelenggaraan dapat dihubungi ke alamat :
1. Nama lengkap :
2. Unit Kerja/Perguruan Tinggi :
3. Bidang Ilmu :
4. Skema :
5. Alamat kantor :
Nomor telepon :
Nomor fax :
Email :
6. Alamat rumah/kode pos :
Nomor telepon :
Nomor fax :
Handphone (HP) :
Demikian pernyataan kami untuk dipergunakan sesuai keperluan
………..,……… 2017
Yang menyatakan
