10
10.. PePengngururanangagan Rin Risisiko Pko Pasasieien Jatn Jatuhuh P
Penenililaiaian an rriisisikko o jajatutuh h didillakakukukan an sasaat at pepengngkkajajiian an awawal al dedengnganan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan ol
oleh eh RS RS RRoyoyal al PPrrogogrresess. s. PPenenililaiaian an ririsisikko o jajatutuh h papada da papasisien en ananakak me
mengnggugunaknakan an skskoror HUMHUMPTY PTY DUMDUMPTY PTY dadan n papada da papasisien en dedewawasasa me
mengnggugunaknakan an skskoror MORSEMORSE dan dan padpada a gergeriatiatri ri memenggnggunakunakan an skskoror SYDNEY
SYDNEY ..
SKAA R!S!KO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PED!ATR! SKAA R!S!KO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PED!ATR!
"
"aarraa##eetteerr kkrriitteerriiaa nnii$$ a a ii sko sko rr Usia
Usia < 3 tahun< 3 tahun 3 – 7 tahun3 – 7 tahun 7 – 13 tahun7 – 13 tahun ≥ 13 tahun≥ 13 tahun 3 3 ! ! 1 1 "enis kel
"enis kelaminamin #aki$laki#aki$laki PerempuanPerempuan ! ! 1 1 %iagnosis
%iagnosis %iagnosis neurologi%iagnosis neurologi
Peru&ahan oksigenasi 'diagnosisPeru&ahan oksigenasi 'diagnosis respiratorik( dehidrasi( anemia( respiratorik( dehidrasi( anemia( anoreksia( sinkop( pusing( ds&.) anoreksia( sinkop( pusing( ds&.)
*angguan perilaku + psikiatri*angguan perilaku + psikiatri
%iagnosis lainnya%iagnosis lainnya
3 3 ! ! 1 1 *angguan *angguan kogniti, kogniti,
-idak men -idak menyadari kyadari keter&atasaneter&atasan dirinya
dirinya
#upa akan adanya keter&atasan#upa akan adanya keter&atasan
rientasi &aik terhadap diri sendiririentasi &aik terhadap diri sendiri
3 3 ! ! 1 1 /aktor /aktor lingkungan lingkungan
Riwayat jatuh + &ayi diletakkan diRiwayat jatuh + &ayi diletakkan di tempat tidur dewasa
tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat Pasien menggunakan alat &antu &antu ++ &ayi d
&ayi diletakkan iletakkan dalam dalam tempat tempat tidurtidur &ayi + pera&ot rumah
&ayi + pera&ot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidurPasien diletakkan di tempat tidur
0rea di luar rumah sakit0rea di luar rumah sakit
3 3 ! ! 1 1 Respons Respons terhadap terhadap 1
1.. PPemem&&ededaahaha n+ sedasi + n+ sedasi + anestesi anestesi !
!.. PPenengggguunanaaa n n medikamen medikamen tosa tosa
%alam ! jam%alam ! jam
%alam 2 jam%alam 2 jam
2 jam atau tidak menjalani 2 jam atau tidak menjalani pem&edahan + sedasi+ anestesi pem&edahan + sedasi+ anestesi
Penggunaan multipel sedati,( o&atPenggunaan multipel sedati,( o&at hipnosis( &ar&iturat( ,enotia4in( hipnosis( &ar&iturat( ,enotia4in( antidepresan( pen5ahar( diuretik( antidepresan( pen5ahar( diuretik( narkose
narkose
Penggunaan salah satu o&at di atasPenggunaan salah satu o&at di atas
Penggunaan medikasi lainnya + Penggunaan medikasi lainnya + tidaktidak
3 3 ! ! 1 1 3 3 ! ! 1 1
Skor asesmen risiko jatuh 'skor minimum 7( skor maksimum !3)
• Skor 7$11 risiko rendah • Skor ≥ 1! risiko tinggi
SKAA R!S!KO JATUH ONTAR!O MOD!%!ED STRAT!%Y & SYDNEY S'OR!N( Para#et
er
Skrining Ja)a*an Keterangan Ni$ai
Skor
Riwayat jatuh
apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh6
a + tidak
Salah satu jawa&an ya 8
9 jika tidak( apakah pasien
mengalami jatuh dalam ! &ulan terakhir ini6
a+ tidak
Status mental
apakah pasien delirium6 'tidak dapat mem&uat keputusan( pola pikir tidak terorganisir( gangguan daya ingat)
a+ tidak
Salah satu jawa&an ya 8
1 apakah pasien disorientasi6
'salah menye&utkan waktu( tempat( atau orang)
a+ tidak
apakah pasien mengalami agitasi6 'ketakutan( gelisah( dan 5emas)
a+ tidak
Penglihata n
apakah pasien memakai ka5amata6
a+ tidak
Salah satu jawa&an ya 8
1 apakah pasien mengeluh
adanya penglihatan &uram6
a+ tidak apakah pasien mempunyai
glaukoma( katarak( atau degenerasi makula6
a+ tidak
:e&iasaan &erkemih
apakah terdapat peru&ahan perilaku &erkemih6 ',rekuensi( urgensi( inkontinensia( nokturia) a+ tidak ya 8 ! -rans,er 'dari tempat tidur ke kursi dan kem&ali ke tempat tidur)
mandiri '&oleh menggunakan alat &antu jalan)
; jumlahkan nilai trans,er dan mo&ilitas. "ika nilai total
;$3( maka skor 8 ;. jika nilai total $9( maka skor 8 7
memerlukan sedikit &antuan '1 orang) + dalam pengawasan
1 memerlukan &antuan yang
nyata '! orang)
! tidak dapat duduk dengan
seim&ang( perlu &antuan total 3
o&ilitas
mandiri '&oleh menggunakan alat &antu jalan)
; &erjalan dengan &antuan 1
orang '=er&al + >sik)
1 menggunakan kursi roda ! imo&ilisasi 3 -otal skor :eterangan skor ;$? 8 risiko rendah 9$19 8 risiko sedang 17$3; 8 risiko tinggi
MORSE %A S'AE +SKAA JATUH MORSE,
:ategori
Risiko tinggi 8 ≥ ? Risiko sedang 8 !? – Risiko rendah 8 ; $ !
Pengkajian terse&ut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pem&erian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana le&ih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko &erwarna KUN!N( di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang terse&ut.
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat se5ara &erkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi peru&ahan kondisi pasien atau pengo&atan.
%AKTOR R!S!KO SKAA PO!N SK
OR Riwayat jatuh ya !? tidak ; i %iagnosis sekunder '≥ ! diagnosis medis) ya 1? tidak ; 0lat &antu
@erpegangan pada pera&ot 3; tongkat+alat penopang 1? tidak ada+kursi roda+perawat+tirah å ; -erpasang in,us ya !; tidak ; *aya &erjalan terganggu !; lemah 1; normal+tirah å+imo&ilisasi ; Status mental
sering lupa akan keter&atasan yang
dimiliki
Status gi4i dinilai dengan menggunakan kriteria MUST +Malnutrition Universal Screening Tool , untuk mengidenti>kasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gi4i &uruk( kurang gi4i atau o&esitas.
:elima langkah US- adalah se&agai &erikut
angkah 1- hitung Andeks assa -u&uh 'A-) pasien dengan menggunakan kur=a di &awah ini dan &erikanlah skor.
angkah - nilai persentase kehilangan &erat &adan yang tak diren5anakan menggunakan ta&el di &awah ini( dan &erikanlah skor.
angkah / - nilai adanya e,ek+pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien( dan &erikan skor 'rentang antara ;$!). Se&agai 5ontoh( jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit + tidak terdapat asupan makanan ? hari( di&erikan skor !.
angkah - tam&ahkan skor yang diperoleh dari langkah 1( !( dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi.
i. Skor ; 8 risiko rendah ii. Skor 1 8 risiko sedang iii. Skor ≥ ! 8 risiko tinggi
Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale +N!PS, untuk usia < 1 tahun( %A''S untuk usia 1$3 tahun( Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia 3 tahun dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien &ayi( anak( dan dewasa di ruang rawat intensi, + kamar operasi + ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Scale.
NEONATA !N%ANTS PA!N S'AE +N!PS,
SKOR 0 -idak nyeri 1& - Byeri ringan /& - Byeri sedang Byeri he&at
%A''S
KATE(OR ! PARAMETER 0 1 2AJAH -idak ada ekspresi tertentu atau senyum Sesekali meringis atau mengerutkan kening Sering 5em&erut( rahang ditarik( dagu tidak tertarik. KAK! Bormal posisi atau santai -idak nyaman( gelisah( tegang enendang( atau kaki disusun A'T!3!TA S @erå dengan tenang( posisi normal( &ergerak dengan mudah enggeliat( menggeser maju mundur( tegang elengkung( kaku MENAN(! S -idak ada teriakan 'terjaga atau tertidur) Crangan atau rengekan( keluhan sesekali enangis terus( teriakan atau isak tangisD sering mengeluh 'ONSOA :onten( santai %iyakinkan oleh menyentuh Sulit kenyamanan atau sedang PARAMETER %!ND!N( PO!NTSCkspresi wajah Santai ;
eringis 1
enangis -idak menangis ;
erengek
1
enangis kuat
!
Pola &ernapas Santai ;
Peru&ahan &ernapas 1 #engan Santai ; /leksi+eEtensi 1 :aki Santai ; /leksi+eEtensi 1 :eadaan rangsangan -ertidur+ &angun ;
Rewel 1
Pa5a *a6i "re#atur7 5ita#*ahkan 5ua "ara#eter $agi 6aitu heart rate 5an saturasi oksigen.
Feart Rate 1;G dari baseline ;
11$!;G dari baseline
2ON( 4AKER %A'ES RAT!N( S'AE 8 NUMER!' S'AE
'OM%ORT S'AE
KATE(OR! SKOR
KE2ASPAD AAN
1 – tidur pulas + nyenyak ! – tidur kurang nyenyak 3 – gelisah
– sadar sepenuhnya dan waspada ? – hiper alert KETENAN(A N 1 – tenang ! – agak 5emas 3 – 5emas – sangat 5emas ? – pani5 D!STRESS PERNAPASA N
1 – tidak ada respirasi spontan dan tidak ada &atuk ! –respirasi spontan dengan sedikit + tidak ada
respons terhadap =entilasi
3 – kadang$kadang &atuk atau terdapat tahanan terhadap =entilasi
– sering &atuk( terdapat tahanan + perlawanan terhadap =entilator
? – melawan se5ara akti, terhadap =entilator( &atuk terus$menerus + tersedak
MENAN(!S
1 – &ernapas dengan tenang( tidak menangis ! – terisak$isak
3 – meraung – menangis ? – &erteriak
PER(ERAKAN
1 – tidak ada pergerakan
! – kedang$kadang &ergerak perlahan 3 – sering &ergerak perlahan
– pergerakan akti, + gelisah
? – pergrakan akti, termasuk &adan dan kepala
TONUS OTOT
1 – otot relaks sepenuhnya( tidak ada tonus otot ! – penurunan tonus otot
3 – tonus otot normal
– peningkatan tonus otot dan Heksi jari tangan dan kaki ? – kekakuan otot ekstrim dan Heksi jari tangan dan kaki
TE(AN(AN 2AJAH
1 – otot wajah relaks sepenuhnya
! – tonus otot wajah normal( tidak terlihat tegangan otot wajah
yang nyata
3 – tegangan &e&erapa otot wajah terlihat nyata – tegangan hampir di seluruh otot wajah
? – seluruh otot wajah tegang( meringis
TEKANAN DARAH
4ASA
1 – tekanan darah di &awah &atas normal
! – tekanan darah &erada di &atas normal se5ara konsisten
3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥1?G di atas &atas normal '1$3 kali dalam o&ser=asi selama ! menit)
– seringnya peningkatan tekanan darah ≥1?G di atas &atas normal '3 kali dalam o&ser=asi selama ! menit) ? – peningkatan tekanan darah terus$menerus ≥1?G
DENYUT JANTUN(
4ASA
1 – denyut jantung di &awah &atas normal
! – denyut jantung &erada di &atas normal se5ara konsisten
3 – peningkatan denyut jantung sesekali ≥1?G di atas &atas normal '1$3 kali dalam o&ser=asi selama ! menit)
– seringnya peningkatan denyut jantung ≥1?G di atas &atas normal '3 kali dalam o&ser=asi selama ! menit) ? – peningkatan denyut jantung terus$menerus ≥1?G TOTA SKOR
