Rekam Medis Poli Kia Kb

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JRENGIK

Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

No.

No. Rekam Rekam Medis Medis :: Nama

Nama :...:..., , (Tn/Ny/Nn/An)(Tn/Ny/Nn/An) Tempat/Tgl

Tempat/Tgl Lahir Lahir :...:... Umur

Umur :...Thn/Bln :...Thn/Bln (L/P)(L/P) Tanggal

Tanggal masuk masuk :...:... Alamat :... Alamat :... No.

No. BPJS/Jamkesmas BPJS/Jamkesmas :...:...

TGL POLI

TGL POLI ANAMNESA DANANAMNESA DAN

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSA THERAPYDIAGNOSA THERAPY

KODE ICD KODE ICD 10 10 TTD TTD DOKTER DOKTER

RM 1

(2)

TGL

TGL POLI POLI ANAMNESA ANAMNESA DANDAN

PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN FISIK

DIAGNOSA

DIAGNOSA THERAPY THERAPY KODE KODE ICDICD 10 10 TTD TTD DOKTER DOKTER

(3)

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JRENGIK

Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

ASUHAN KEBIDANAN

TANGGAL

DAN DATA DX KEBIDANAN IMPLEMENTASI EVALUASI

NAMA & PARAF

RM 2

(4)

TANGGAL

DAN DATA DX KEBIDANAN IMPLEMENTASI EVALUASI

NAMA & PARAF

(5)

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JRENGIK

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

LEMBAR PERNYATAAN

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :... Umur :...Tahun (L/P)

Alamat :... Hubungan keluarga dengan pasien :... Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya telah *Menyetujui/Menolak untuk dilakukan : Tindakan medis Rawat Inap Nebulizer

Injeksi O2

Pemasangan Infus Rawat Luka / Insisi Pemasangan Dowes Kateter Jahit / Heating

Pemasangan NGT ... Laboratorium ... Rawat gabungan atau konsul ... Terhadap pasien :

Alamat :... Diagnosa :...

Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan sepenuhnya oleh Dokter/Perawat/Bidan tentang sifat dan tujuan tindakan tersebut serta kemungkinan timbulnya akibat dari pemberian tindakan tersebut diatas yang telah saya mengerti sepenuhnya.

Jrengik,...20... Petugas Yang Memberi Pernyataan

(...) (...)

Saksi 1 Saksi 2

(...) (...) *Coret yang tidak perlu

RM 3

(6)

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JRENGIK

REKAM MEDIS UNIT GAWAT DARURAT

Petugas jaga : Tgl Masuk UGD : Identitas Pasien

Nama : Status Perkawinan : Umur/Tgl Lahir : Agama :

Alamat : Peserta : Umum/BPJS Pekerjaan : No. Kartu :

Dibawa ke Puskesmas Oleh : Tensi : ...mmhg Nadi :...x/mnt Jam Datang : Temp.Ax : ...°C RR :...x/mnt Jam Dilayani : Kesadaran : ... BB : ...Kg Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang : Pemeriksaan Fisik :

Riwayat Penyakit Dahulu : Permintaan Pemeriksaan Penunjang Lab : Riwayat Alergi : Catatan Medis Nama Dokter :... ... Diagnosa Sementara :... ... Therapi Tindakan ... >Jahit Luka ... >... ... >... ... >...

Pasien Keluar Tanggal :... Jam :... Dokter Jaga Keterangan Keluar Dari UGD

O Rawat Jalan O Dirujuk ke... O Rawat Inap O Meninggal

O Pulang APS O Lain... (...)

RM 4

(7)

KOLOM OBSERVASI

Tgl Jam Tindakan/Terapi/

Paraf Dokter Diagnosa Keperawatan

Cairan T S N RR JAM Tindakan Keperawatan/Paraf Perawat Intake Output

(8)

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JRENGIK

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT INAP

PENGKAJIAN FISIK

Nama Lengkap :... Ruangan :...

Umur :...Thn...Bln (L/P) Nama Perawat/Bidan :...

PEMERIKSAAN FISIK MASALAH

Kesadaran :... Hipotermi TD :...mmHg N :...x/mnt Hipetermi GCS :... S :...°C

RR :...x/mnt Sistem Pernafasan

a. Keluhan Sesak Nyeri Batuk Gangguan pola napas b. Irama Nafas Teratur Tidak Gangguan pertukaran gas c. Suara Nafas Ronchi Wheezing Ketidak efektifan jalan

Bronkoves Vesikuler napas d. Terpasang O2 _Ya _Tidak

Sistem Kardiovaskuler Gangguan pola tidur a. Keluhan Nyeri Dada Ya Tidak Nyeri

b. Suara Jantung Normal Tidak Gangguan perfusi jaringan c. CRT 3 Detik >3 Detik Penurunan curah jantung d. JVP Normal Meningkat Intoleransi aktivitas

Sistem Persyarafan

a. Keluhan Pusing Ya Tidak Gangguan perfusi jaringan b. Kesadaran Composmetis Somnolent cerebral

Apatis Sopor Korna Resiko TIK meningkat

c. Pupil Isokur Unisokur Keterbatasan mobilitas fisik d. Sklera Isterik Pendarahan Gangguan persepsi sensorik e. Kuku Kuduk Ya Tidak Gangguan komunikasi

f. Kelumpuhan Ya Tidak verbal

g. Gangguan Persepsi Sensorik Ya Tidak Resiko cedera Sistem Perkemihan

a. Keluhan Kencing Menetes Anuri Disuri Perubahan pola eliminasi Oligori Poliuri Incontensia Uri/Alvi

Retensi Gross Hermaturi Pola BAB/BAK

Nokturia Incontensia Resiko terjadinya retensiouri Kateter Cystostomi

b. Produksi urine...cc/hari; BAK:...x/hari Resiko infeksi c. Warna :... Bau :... Nyeri

Sistem Pencernaan

a. Mulut Nyeri Telan Nyeri Rongga Mulut Gangguan Menelan b. Abdomen Nyeri Tekan Distensi Diare

Acites Lain-lain... Kekurangan/Kelebihan c. B.A.B.../hari Cairan

Konsistensi Keras Lunak Cair Encer Darah Kekurangan/Kelebihan d. Diet Padat Lunak Cair Nutrisi

Frekwensi...x/hari, Jumlah..., Jenis... Resiko

RM 5

(9)

Sistem Muskuloskeletal (tulang-otot-integumen)

a. Pergerakan Sendi Bebas Terbatas Gangguan mobilitas di TT b. Akral Hangat Panas Dingin Gangguan integritas kulit c. Patah tulang di... Gangguan citra tubuh d. Eksternal fiksai di... Kurangnya perawatan diri

Peradangan Luka... Nyeri

Deformitas Nyeri... ... e. Kekuatan Otot Kuat Lemah

f. Turgor Baik Cukup Jelek Sistem Reproduksi

Laki-Laki Perempuan Perubahan pola seksual -Penis... -Vagina... Pendarahan

-Scrotum... -Pendarahan... Gangguan konsep diri -Testis... -Payudara... Gangguan rasa nyaman

-Siklus Haid : Normal/Tidak Normal Data Psikologis, Sosiologis, dan Spiritual

a. Psikologis : Takut Rendah Diri Cemas

Sedih Marah Gangguan Interaksi Sosial

Gelisah Menarik Diri

b. Sosiologis : Menarik Diri Keterbatasan Dalam Inspirasi Komunikasi Baik

c. Spiritual : Perlu Dibantu Lain-lain

Data Pemeriksaan Penunjang/Laboratorium

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

(10)

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JRENGIK

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT INAP

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Lengkap :... Jenis Kelamin : L/P

Umur :...Thn...Bln Ruangan :... Tanggal/

Jam Catatan Observasi Dokter Catatan Tindakan Dokter

Nama, Tanda Tangan

NO. REKAM MEDIS

(11)

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JRENGIK

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT INAP

LEMBAR OBSERVASI

Nama Lengkap :... Dokter :... Umur :...Thn...Bln L/P Ruangan :...

Tanggal Jam Cairan Masuk Cairan Keluar

Infus Oral Muntah Darah Urine

NO. REKAM MEDIS

(12)

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JRENGIK

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT INAP ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal/

Jam Data Diagnosa Keperawatan Intervensi/Implementasi Evaluasi Nama, Paraf

Tanggal/ Data Diagnosa Keperawatan Intervensi/Implementasi Evaluasi Nama, Paraf

NO. REKAM MEDIS

RM 8

Jam

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JRENGIK

Jl. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang Nama :... LEMBAR GRAFIK

Tanggal

Nadi Suhu 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21

NO. REKAM MEDIS

(13)

Jam

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JRENGIK

Tanggal Nadi Suhu 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 180 42 160 41 140 40 120 39 100 38 80 37 60 36 TENSI RR URINE FECES KETERANGAN

NO. REKAM MEDIS

RM 9

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JRENGIK

(14)

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JRENGIK

Tanggal Nadi Suhu 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 180 42 160 41 140 40 120 39 100 38 80 37 60 36 TENSI RR URINE FECES KETERANGAN

NO. REKAM MEDIS

RM 9

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JRENGIK

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT INAP

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Lengkap :... Jenis Kelamin : L/P Umur :...Thn...Bln

Ruangan

:... Tanggal/Jam Catatan Diet Pasien Nama Dan Paraf

Petugas Gizi

NO. REKAM MEDIS

(15)

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JRENGIK

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT INAP

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Lengkap :... Jenis Kelamin : L/P Umur :...Thn...Bln

Ruangan

:... Tanggal/Jam Catatan Diet Pasien Nama Dan Paraf

Petugas Gizi

NO. REKAM MEDIS

(16)

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JRENGIK

REKAM MEDIS RAWAT INAP

LEMBAR PERNYATAAN

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Alamat :... Hubungan keluarga dengan pasien :... Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya telah *Menyetujui/Menolak untuk dilakukan : Tindakan medis Rawat Inap Nebulizer

Injeksi O2

Pemasangan Infus Rawat Luka / Insisi Pemasangan Dowes Kateter Jahit / Heating

Pemasangan NGT ... Laboratorium ... Rawat gabungan atau konsul ... Terhadap pasien :

Alamat :... Diagnosa :...

(...) (...)

Saksi 1 Saksi 2

(...) (...) *Coret yang tidak perlu

RM 11

(17)

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JRENGIK

REKAM MEDIS KLIEN

LEMBAR PERNYATAAN

SURAT PERSETUJUAN UNTUK DIRUJUK

Alamat :...

Dengan ini menyatakan MENYETUJUI UNTUK DIRUJUK

Terhadap pasien :

Alamat :... Diagnosa :... Telah dirawat sejak tanggal...di ruangan perawatan...

(...) (...)

Saksi 1 Saksi 2

(...) (...)

RM 12

(18)

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JRENGIK

REKAM MEDIS RAWAT INAP

LEMBAR PERNYATAAN

SURAT PENOLAKAN UNTUK DIRUJUK/PULANG PAKSA

Alamat :...

Dengan ini menyatakan *MENOLAK UNTUK DIRUJUK/PULANG PAKSA

Terhadap pasien :

Alamat :... Diagnosa :... Telah dirawat sejak tanggal...di ruangan perawatan...

(...) (...)

Saksi 1 Saksi 2

(...) (...)

*Coret yang tidak perlu

RM 13

(19)

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JRENGIK

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT INAP

RESUME MEDIS

Nama Lengkap :... Jenis Kelamin : L / P

Umur :...Thn...Bln Ruangan :...

Tgl Masuk : ... Tgl Keluar : ... Tgl Meninggal : ... Anamnesis

 Keluhan Utama : ...

 Riwayat Penyakit Sekarang : ...

 Riwayat Penyakit Dahulu :...

Hasil pemeriksaan sewaktu masuk Puskesmas Jrengik

 Fisik : ...  Laboratorium : ...  Dan lain-lain : ... Diagnosa akhir : ... ... ... ... *Ditulis dengan huruf balok dan tidak disingkat

Pengobatan/Tindakan : ... ... ... ... Sebab Meninggal : ... ... ... ... Jrengik,...20... Dokter Yang Memeriksa

(...)

NO. REKAM MEDIS

(20)

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JRENGIK

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT JALAN

REKAM MEDIS GIGI

Nama :... Umur :...

Alamat :... Nama orang tua

(pasien anak) :...

Jenis Kelamin : L / P Penyakit Kelainan

Dalam Keluarga :... Tanggal Lahir :... Cacat :...

Hasil pemeriksaan gigi dan mulut : ________________________________________________ Anamnesa : __________________________________________________________________ TMJ _______________ Tonsil _______________ Bibir _______________ Lidah _______________ Palatum _______________ Gusi _______________ Mukosa Mulut _______________ Oklusi _______________ Tekanan Darah _______________ Nadi _______________

Normal Belum Erupsi Sisa Akar

Karies Non-Vital Mahkota Logam

Tambalan Logam Fraktur Anomali Bentuk Gigi Tiruan Sebagian

Mahkota Non Logam Erupsi Sebagian Gigi Hilang Jembatan

Ro foto

Gigi __________________________ Tgl. Foto __________________ Gambaran Radiografis : ____________________________________ ________________________________________________________

GIGI STATUS KLINIS DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

_______ _____________ __________ ________________________ _______ _____________ __________ ________________________ _______ _____________ __________ ________________________

Perio _____________ __________ ________________________

Orto _____________ __________ ________________________

NO. REKAM MEDIS

RM 15

Bila dalam Perawatan Dokter :

dr. ... Spesialis ... Alamat/Telp. ... ...

PENYAKIT PENTING

...

Catatan :

(21)

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JRENGIK

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT INAP

CATATAN OBSERVASI PERAWAT

TANGGAL /

JAM TINDAKAN KEPERAWATAN HASIL OBSERVASI

NAMA DAN PARAF PERAWAT

1 2 3 4

NO. REKAM MEDIS

(22)

TANGGAL /

JAM TINDAKAN KEPERAWATAN HASIL OBSERVASI

NAMA DAN PARAF PERAWAT

(23)