PRESENTASI KASUS
KEKELIRUAN DIAGNOSIS PASIEN RUJUKAN DENGAN
DKP, OEDEM ANASARKA, PEB, GEMELLI
(PRESKEP-PRESKEP) PADA MULTIGRAVIDA HAMIL ATERM
Oleh : Ardina May Dewi Hartati G0001052 G0001073 Pembimbing :
Dr. Glondong Suprapto, Sp.OG
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
KEKELIRUAN DIAGNOSIS PASIEN RUJUKAN DENGAN DKP, OEDEM ANASARKA, PEB, GEMELLI (PRESKEP-PRESKEP) PADA
MULTIGRAVIDA HAMIL ATERM ABSTRAK
Kesalahan diagnosis pada pasien rujukan dengan DKP dan oedem anasarka terjadi karena pemerikasaan yng kurang teliti dari institusi yang merujuk.
Sebuah kasus PEB, gemelli, preskep-preskep pada multigravida hamil aterm dalam persalinan kala II pada G3P1A1 33 tahun, hamil 38+4 minggu. Kenceng-kenceng teratur dirasakan sejak 6 jam yang lalu. Air kawah sudah dirasakan keluar. Lendir darah (+). Gerakan janin masih dirasakan. Riwayat obstetrik baik, janin ganda, intra uterin, memanjang, punggung di kedua sisi, preskep-preskep, kepala janin I turun di Hodge III, UUK arah jam 12, air ketuban (+) jernih tidak berbau. Indikasi vakum ekstraksi pada penderita ini adalah untuk memperingan kala II, karena pada penderita ini terdiagnosa pre-eklampsia berat. Pada penderita ini tidak ditemukan adanya disproporsi kepala panggul dan malpresentasi, sehinga tidak ada kontra indikasi untuk dilakukan vakum ekstraksi
BAB I PENDAHULUAN
DKP adalah adanya ketidakseimbanngan antara luasnya panggul ibu dengan besarnya kepala janin. DKP sulit didiagnosa sebelum persalinan dimulai jika bayi diperkirakan besar dan pangul ibu diketahui sempit. 5
Pre-eklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edem akibat kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke 3 kehamilan, atau segera setelah persalinan.1,2
Faktor Risiko Pre-eklampsia; Usia ( pada wanita hamil berusia kurang dari 25 ahun insidens > 3 kali lipat, dan wanita hamil usia > 35 tahun ), primigravid muda maupun tua, faktor keturunan, faktor gen, obesitas/overweight, iklim/musim, kehamilan ganda, hidramnion, mola hidatidosa.1,2
PEB yang terjadi disebabkan karena adanya kehamilan kembar ( gemelli ). Adanya uterus yang over distended pada gemelli akan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah arteri yang menyebabkan peningkatan tekanan darah. Hal ini menyebabkan risiko terjadinya penurunan perfusi uteroplasenter.
Kehamilan disebut kehamilan kembar ( gemelli ) apabila apabila didapatkan kehamilan dengan dua janin.1,2 Pada kasus ini diagnosis kehamilan
kembar ( gemelli ) ditegakkan dari pemeriksaan fisik dan Ultrasonografi ( USG ). Indikasi dilakukan ekstraksi dengan vakum pada kasus ini lebih ditekankan bagi ibu yaitu untuk memperingan kala II, mengingat bahwa penderita PEB tidak boleh mengejan terlalu kuat. Syarat untuk dilakukan ekstraksi dengan vakum terpenuhi untuk kasus ini, yaitu pembukaan lengkap, kulit ketuban sudah pecah, janin hidup, janin I presentasi belakang kepala, kepala janin I sudah turun di H III.5 Pada kasus ini tidak ditemukan adanya disproporsi kepala panggul dan
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA A. DISPROPORSI KEPALA PANGGUL Definisi
DKP adalah adanya ketidakseimbanngan antara luasnya panggul ibu dengan besarnya kepala janin.7
Etiologi
Kemungkinan penyebab dari DKP meliputi 8 :
a. Bayi besar (disproposi absolut)
o Faktor hereditas o Postmaturitas o Diabetes o Multiparitas
b. Presentasi abnormal (disproposi relatif)
Janin normal lahir dalam posisi occipito anterior Jika kepala fleksi dengan baik kemudian kepala dalam posisi diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm ) dan akan mudah melewati panggul. Pada presentsi diameter tang lain akan menghasilkan presentasi dengan diameter ang lebih besar (11.5 cm - 13.5 cm).
c. Panggul kecil
d. Kelainan bentuk panggul abnormal
e. Kelainan traktus genital
o Cervix : kekakuan kongenital, parut pasca operasi o Vagina : septum kongenital
Diagnosa
a. Anamnesis 9
o Riwayat bedah cesar atas indikasi
DK
o Riwayat trauma atau penyakit
panggul
o Persalinan yang tidak maju.
b. Pemeriksaan Fisik 9
o Hamil aterm, kepala belum masuk
panggul.
o Pemeriksaan panggul dalam →
panggul sempit.
o Sudut Muller Kerr Monroe tumpul.
Diagnosa dari DKP seringkali ketika perjalanan dari persalinan tidak adekuat dan terapi medis seperti oksitosin tidak berhasil dicoba. DKP sulit didiagnosa sebelum persalinan dimulai jika bayi diperkirakan besar dan pangul ibu diketahui sempit. USG digunakan untuk memperkirakan ukuran janin, meskipun tidak 100 % akurat dalam menentukan berat badan janin. Pemeriksaan fisik khususnya pengukuran pelvis seringkali lebih akurat dalam menentukan diagnosa DKP.8
Untuk mengantisipasi adanya kecurigaan DKP bila terdapat :
a) Tinggi badan kurang dari 145 cm
b) Malnutrisi yang kronis
c) Trauma yang menyebabkanfraktur pada panggul
d) Gangguan neuromuskular
e) Kyphoscoliosis
f) Riwayat obsterik jelek
a. DKP berat yang mengakibatkan persalinan macet → sectio cesaria
b. DKP ringan → dapat dicoba partus percobaan.
B. OEDEM ANASARKA
Oedem anasarka merupakan salah satu tanda adanya preeclampsia ringan dimana terdapat oedem umum pada kaki, jari tangan dan muka.
C. PRE-EKLAMPSIA BERAT Definisi
Pre-eklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan . Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke 3 kehamilan, atau segera setelah persalinan.1,2
Definisi lain menyebutkan bahwa pre eklamsia adalah suatu sindroma klinik pada kehamilan viable (usia kehamilan > 20 minggu atau berat janin > 500 gram) yang ditandai dengan hipertensi, proteinuria, dan edem.2
Etiologi
Penyebab preeklampsia sampai sekarang belum diketahui pasti. Teori yang dewasa ini dapat dikemukakan sebagai penyebab preeklampsia ialah iskemia plasenta, yaitu pembuluh darah yang mengalami dilatasi hanya arteri spirales di decidua, sedangkan pembuluh darah di miometrium yaitu arteri spirales dan arteria basalis tidak melebar. Pada preeklamsi invasi sel-sel thropoblast ini tidak terjadi sehingga tonus pembuluh darah tetap tinggi dan seolah-olah terjadi vasokonsrtiksi.1,2
Faktor Risiko Pre-eklampsia 1,2
1. Usia : pada wanita hamil berusia kurang dari 25 ahun insidens > 3 kali lipat, dan wanita hamil usia > 35 tahun
2. Paritas : insidens tinggi pada primigravid muda maupun tua 3. Faktor keturunan
5. Obesitas / overweight
6. Iklim / musim : di daerah tropis insidens lebih tinggi 7. Kehamilan ganda, hidramnion, mola hidatidosa Patofisiologi
Patofisiologi pre-eklampsia adalah :1,2,3
1. Penurunan kadar angiotensin II
Penurunan angiotensia II menyebabkan pembuluh darah menjadi sangat peka terhadap basan-basan vaso aktif. Pada kehamilan normal terjadi penigkatan yang progresif angiotensia II, sedangkan pada preeklamsi terjadi penurunan angiotensia II
2. Perubahan volume intravaskuler
Pada kehamilan preeklamsi terjadi vasokontriksi menyeluruh pada sistem pembuluh darah astiole dan prakapiler pada hakekatnya merupakan kompensasi terhadap terjadinya hipovolemi.
3. Sistem kogulasi tidak normal
Terjadinya gangguan sistem koagulasi bisa menyebabkan komplikasi hemologik seperti hellp syndrom (hemolytic anemia, elevated liver enzyme, low platelet)
Patofisiologi terpenting pada pre-eklampsia adalah perubahan arus darah di uterus koriodesidua, dan plasenta yang merupakan faktor penentu hasil akhir kehamilan.1,2
1. Iskemia uteroplasenter
Ketidakseimbangan antara masa plasenta yang meningkat dengan perfusi darah sirkulasi yang berkurang.
2. Hipoperfusi uterus
Produksi renin uteroplasenta meningkat menyebabkan terjadinya vasokonstriksi vaskular dan meningkatkan kepekaan vaskuler pada zat – zat vasokonstriktor lain ( angiotensi dan aldosteron ) yang menyebabkan tonus pembuluh darah meningkat
Suplai O2 jain berkurang sehingga terjadi gangguan pertumbuhan / hipoksia / janin mati
Skema patofisiologi Pre-eklampsia
9 Faktor Predisposisi Pre-eklampsia
( umur, paritas, genetik, dll )
Obstruksi mekanik dan fungsi dari arteri spiralis Perubahan plasentasi
Menurunkan perfusi uteroplasenter
Renin/angiotensin II ↑ PGE2/PGI2 ↓ Tromboksan ↑ Kerusakan endotel Vasokonstriksi arteri Disfungsi endotel ↑ endotelin, ↓ NO Hipertensi sistemik
Aktivasi intravascular koagulasi
SSP
DIC
Ginjal Hati Organ lainnya
Proteinuri kejang LFT abnormal iskemi GFR ↓ koma
Edema
Klasifikasi
Pre eklampsia dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :2
a. Pre eklampsia ringan
− Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg yang diukur pada posisi terlentang; atau kenaikan sistolik ≥ 30 mmHg; atau kenaikan tekanan diastolik ≥ 15 mmHg.
− Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada dua kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam.
− Edem umum, kaki, jari tangan dan muka, atau kenaikan berat badan ≥ 1 kg per minggu.
− Proteinuria kuantitatif ≥ 0,3 gram/liter; kualitatif 1+ atau 2+ pada urin kateter atau mid stream.
b. Pre eklampsia berat
− Tekanan darah ≥ 160/110 mmHg. − Proteinuria ≥ 5 gram/liter.
− Oligouria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc/24 jam.
− Adanya gangguan serebral, gangguan visus dan nyeri epigastrium. − Terdapat oedem paru dan sianosis.
− Thrombosytopenia berat − Kerusakan hepatoseluler
− Pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat Klasifikasi pre-eklampsia lain , yaitu :1,3
a. Genuine pre-eklampsia
Gejala pre-eklampsia yang timbul setelah kehamilan 20 minggu disertai dengan edem (pitting) dan kenaikan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg sampai 160/90. Juga terdapat proteinuria ≥ 300 mg/24 jam (Esbach)
b. Super imposed pre-eklampsia
Gejala pre-eklampsia yang terjadi kurang dari 20 minggu disertai proteinuria ≥ 300 mg/24 jam (Esbach), dan bisa disertai edem. Biasanya disertai hipertensi kronis sebelumnya.
Komplikasi 2 - HELLP syndrom - Perdarahan otak - Gagal ginjal - Hipoalbuminemia - Ablatio retina - Edema paru - Solusio plasenta - Hipofibrinogenemia - Hemolisis
- Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intrauterin Penatalaksanaan Pre-eklampsia Berat
1. Penanganan aktif 1,2,3
Yaitu kehamilan diakhiri / terminasi bersama dengan pengobatan medisinal Bila terdapat 1 / lebih kriteria :
- Terdapat tanda – tanda impending eklampsia - HELLP syndrom
- Kegagalan penanganan konservatif - Tanda gawat janin
- Kehamilan > 35 minggu Penatalaksanaan :
- O2 nasal 4 – 6 liter/menit - Obat anti kejang :
Larutan MgSO4 40 % disuntikkan
CPZ 50 mg I.M
Diazepam 20 mg I.M
- Obat anti hipertensi :
Nifedipin 3-4 x 10 mg sublingual ( dapat diulang 2 jam bila tensi belum turun )
2. Penanganan konservatif 1,2,3
Kehamilan dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal
- Kehamilan < 35 minggu tanpa tanda – tanda impending eklampsia dan janin baik
- Pengobatan sama seperti penanganan aktif, MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda peeklampsia ringan selambat – lambatnya dalam waktu 24 jam
- Bila tidak ada perbakan / > 6 jam tensi tetap naik maka dikatakan gagal dan dilakukan terminasi kehamilan
D. KEHAMILAN KEMBAR Definisi
Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.1,2
Gemelli : kehamilan dengan dua janin 2
Faktor predisposisi / etiologi
Faktor distribusi ( bangsa, hereditas,
paritas, umur ) hanya berpengaruh sedikit, hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari dua telur. Hampir tidak berbeda makna diantara populasi.1,2
Kehamilan berasal dari lebih satu telur
( umumnya dua telur ) biasanya terjadi pada : 1,2
- pemakaian obat – obatan induksi ovulasi ( chlomiphen, hormone gonadotropin ) menyebabkan terjadinya pematangan lebih dari satu folikel dalam setiap siklus
- prosedur fertilisasi in vitro, dimana beberapa embrio yang dibuah diimplantasikan dalam uterus, jika semua berkembang dengan baik maka terjadi pertumbuhan lebih dari satu
Kehamilan berasal dari satu telur terjadi
pada :
Akibat adanya kerja faktor penghambat ( inhibiting factor ) pada masa awal pertumbuhan embrio intrauterine, mempengaruhi segmentasi selanjutnya pada berbagai tingkatan 2
Jenis kehamilan kembar
1. Kehamilan kembar monozigotik 2
- Terjadi dari satu telur. Disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. - Insidens ± 30% dari seluruh kehamilan kembar
- Kedua anak jenis kelamin sama, ukuran anropologiknya sama, rupa mirip, sidik jari dan telapak angan sama. Mungkin satu kidal karena area dominan korteks serebrinya berlawanan dari saudaranya
- Plasenta dan selaput janin : tergantung pada saat terjadinya segmentasi 2. Kehamilan kembar dizigotik / multizigotik 2
- Terjadi dari dua telur atau lebih yang dibuahi. Disebut juga kembar fraternal, heterolog, binovular / multiovular
- Insidens ( 2 telur ) ± 60% dari seluruh kehamilan kembar
- Anak – anak jenis kelaminnya dapat sama atau berbeda, karakteristik fisik umumnya berbeda
- Plasenta dan selaput janin : masing – masing janin memiliki korion dan amionnya sendiri, namun plasenta mungkin terpisah atau tumbuh menjadi satu
Diagnosis
Kehamilan kembar perlu dipikirkan bila didapatkan hal – hal berikut : 2,3
b. uterus tumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang
c. penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas
d. banyak bagian terkecil teraba e. teraba 3 bagian besar janin f. teraba 2 balotemen
Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan : 2
a. terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu / dua punggung
b. terdengar dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit
c. USG
d. Rontgen foto abdomen Diagnosis banding : 2,3
- Hidramnion
Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar. USG dapat menentukan apakah pada hidramnion ada kehamila kembar atau tidak
- Kehamilan dengan miomauteri atau kistoma ovarii Masalah pada kehamilan kembar 2
1. risiko pre-eklampsia / eklampsia, partus prematurus, anemia 2. risiko atonia uteri, hidramnion
3. risiko plasenta prvia, solusio plaenta, ketuban pecah dini
4. risiko kelainan bawaan, gangguan pertumbuahn sampai kematian janin 5. risiko malpresentasi, prolaps tali pusat, distosia
6. risiko perdarahan paca persalinan
7. meningkatkan mortalitas / risiko materna atau perinatal Penanganan selama kehamilan 2,3
1. Pembesaran perut dapat ditahan dengan memakai korset, tetapi jangan terlalu kencang sampai menyulitkan ibu bernapas
2. Perjalanan jauh dan koitus dihindari dapat menjadi predisposisi partus preterm
3. Koresi anemia ibu dengan obat hematinik dan nutrisi tinggi protein / mineral, karena anemia ibu berpengaruh buruk pada osigeniasi janin, terlebih pada kehamilan kembar
Penanganan dalam persalinan 2
1. Persiapan resusitasi dan perawatan intensif neonatus, karena bayi yang akan lahir memilii berat badan lahir rendah dan kemungkinan juga prematur
2. Persiapan transfusi ibu
3. Penilaian letak / interposisi antara kedua anak intrauterin, untuk menentuan rencana persalinan dan prognosis
4. Jika anak pertama letak memanjang, persalinan pervaginam biasa. Setelah anak pertama lahir, dilakukan penilaian ulang untuk menilai letak dan keadaan anak kedua
5. Batas waktu kelahiran anak kedua antara 5 – 15 menit sesudah anak pertama
Masalah yang mungin terjadi pada saat persalinan bayi kembar 2
1. Mungkin anak pertama lintang atau sungsang dan anak kedua memanjang ( terjadi posisi interlocking )
2. Mungkin terjadi prolaps tali pusat ( risiko tinggi karena bayi kecil ) 3. Mungkin ada plasenta previa
4. Pada kembar monoamniotik, dapat terjadi saling melilit / kusut pada tali pusat janin
E. VAKUM EKSTRAKSI
Sejak abad ke-17 diusahakan menciptakan alat yang dapat melahirkan kepala janin tanpa mengadakan tekanan kepadanya, dan tidak memerlukan begitu banyak tempat dalam rongga panggul, seperti halnya dengan cunam. Baru pada
tahun 1957 Malstrom berhasil membuat alat yang dinamakan ekstraktor vakum, yang dapat dipakai dengan memuaskan, dan berdasar atas prinsip menyelenggarakan vakum antara kepala janin dan alat penarik sehingga kepala mengikuti gerakan alat tersebut.4
Alat tersebut terdiri atas : 4
a) Sejenis mangkok dari logam yang agak mendatar dalam berbagai ukuran (diameter 30 sampai dengan 60 mm) dengan lubang di tengah-tengahnya ; b) Pipa karet yang pada ujung satu dihubungkan dengan mangkok dan pada
ujung yang lain dengan suatu alat penarik dari logam;
c) Rantai dari logam yang berhubungan dengan alat bundar dan datar; alt tersebut dimasukkan ke dalam rongga mangkok sehingga dapat menutup lubangnya; selanjutnya rantai dimasukkan ke dalam pipa karet dan setelah ditarik kuat dikaitkan kepada alat penarik;
d) Pipa karet yang pada ujung yang satu dihubungkan dengan alat penarik dan pada ujung yang lain dengan botol penampung cairan yang terisap (lendir, darah, air ketuban, dan sebagainya)
e) Manometer dan pompa tangan untuk menghisap udara, yang berhubungan dengan botol penampung dan menyelenggarakan vakum antara mangkok dan kepala janin.
Syarat dilakukan Vakum Ekstraksi : 4
- presentasi belakang kepala - janin hidup
- pembukaan lengkap
- kepala turun di Hodge III + - kulit ketuban sudah pecah/dipecah - ibu mampu mengejan
Indikasi Vakum Ekstraksi : 4
- memperingan kala II (Pre-eklampsi/Eklampsia) - Bekas bedah caesar
- Gawat janin yang ringan Kontra Indikasi Vakum Ekstraksi : 4
- panggul sempit / Disproporsi Kepala Panggul (DKP) - malpresentasi (presentasi muka,presentasi dahi) Komplikasi : 6
Pada Ibu :
- robekan pada serviks uteri
- robekan pada dinding vagina, perineum Pada Anak :
- luka atau nekrosis pada jaringan di luar tengkorak anak pada tepat pemasangan mangkok
- perdarahan dalam otak
- kaput suksedaneum artifisialis, yang biasanya akan hilang sendiri setelah 24-48 jam
BAB III
STATUS PENDERITA A. ANAMNESIS
Tanggal 16 Agustus 2007 jam 20.00 WIB 1. Identitas Penderita
Nama : Ny. Sri Lestari
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Karang Asem RT 04 RW XVI Kadipiro Banjarsari
Surakarta
Status Perkawinan : Kawin 1 kali dengan suami 11 tahun
HPMT : 19 November 2006
HPL : 26 Agustus 2007
UK : 38 +4 minggu
Tanggal Masuk : 16 Agustus 2007
No.CM : 857888
Berat badan : 78 Kg
Tinggi Badan : 150 cm
2. Keluhan Utama Ingin melahirkan
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Datang seorang G3P1A1, 33 tahun, kiriman dari RS Mojosongo
dengan keterangan CPD dan edem anasarka. Pasien merasa hamil 9 bulan. Kenceng-kenceng teratur dirasakan sejak 6 jam yang lalu. Air kawah sudah dirasakan keluar. Lendir darah (+). Gerakan janin masih
dirasakan. Nyeri ulu hati (-), pusing (-), nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), kejang (-).
4. Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat sesak nafas : Disangkal
• Riwayat Hipertensi : Disangkal
• Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
• Riwayat DM : Disangkal
• Riwayat Asma : Disangkal
• Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal
• Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal 5. Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat Mondok : Disangkal
• Riwayat Hipertensi : Disangkal
• Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
• Riwayat DM : Disangkal
• Riwayat Asma : Disangkal
• Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal
6. Riwayat Fertilitas Baik
7. Riwayat Obstetri
I. Abortus pada usia kehamilan 2 bulan
II. Laki-laki, 10 tahun, BBL : 3600 gram, dilakukan Vakum Ekstraksi atas indikasi hejan tidak adekuat
III. Sekarang
8. Riwayat Ante Natal Care (ANC)
Teratur, pertama kali periksa ke puskesmas pada usia kehamilan 1 bulan. 9. Riwayat Haid
- Menarche : 14 tahun
- Lama menstruasi : 6 hari
- Siklus menstruasi : 28 hari 10. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali ( umur 22 tahun ) 11. Riwayat Keluarga Berencana (+) suntik
B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Interna
Keadaan Umum : Sedang, CM, Gizi cukup Tanda Vital :
Tensi : 170/110 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Respiratory Rate : 16 x/menit
Suhu : 36,8 0C
Kepala : Mesocephal
Mata : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) THT : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-) Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae hiperpigmentasi (+)
Cor :
Inspeksi : IC tidak tampak Palpasi : IC tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo :
Inspeksi : Pengembangan dada ka = ki Palpasi : Fremitus raba dada ka = ki Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-) Abdomen:
Inspeksi : Dinding perut > dinding dada Stria gravidarum (+)
Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar
Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah uterus
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Genital : Lendir darah (+) ,air ketuban (+) Ekstremitas : Oedema - -+ + Akral dingin - -- -2. Status Obstetri Inspeksi Kepala : Mesocephal
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Wajah : Kloasma gravidarum (+)
Thorax : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae hiperpigmentasi (+)
Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), teraba janin ganda, intra uterin,
memanjang, janin I : punggung di kanan, janin II : punggung di kiri, preskep-preskep, kepala janin I masuk panggul > 2/3 bagian, TBJ I : 2500 gram, TBJ II : 1900 gram, HIS (+) 2-3x/10’/30”-60”/kuat.
Pemeriksaan Leopold
I : teraba bagian lunak, kesan bokong janin II
II : teraba punggung dan bagian-bagian kecil di kedua sisi III : teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala janin I IV : kepala janin I masuk panggul > 1/3 bagian
Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah uterus
Auskultasi : DJJ (+) I 12-11-12/11-12-11/12-11-12/reguler II 12-11-12/ 11-12-11/12-11-12/reguler Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (+),
peradangan (-), tumor (-) Ekstremitas : Oedema - -+ + akral dingin - -- -Pemeriksaan Dalam :
VT : vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio tidak teraba, Ø lengkap, preskep, kepala janin I turun di H III, UUK arah jam 12, KK (-), AK (+) jernih, tidak berbau, STLD (+)
UPD : promontorium tidak teraba
spina ischiadica menonjol tidak prominen arcus pubis > 900
kesan : panggul normal C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah tanggal 16 Agustus 2007
Hb : 12,0 gr/dl GDS : 96 mg/dL
Hct : 35,1 % Ureum : 17 mg/dL
∆ Eritrosit : 3,84 x 106/uL Creatinin : 0,8 mg/dL
∆ Leukosit : 13,1 x 103/uL Na : 135 mmol/L
∆ Trombosit : 160 x 103/uL K : 4,0 mmol/L
Golongan Darah : O Cl : 107 mmol/L
PT : 13,9” Albumin : 2,4
APTT : 30,8” Prot. Total : 6,2
INR : 1,13” SGOT : 76
HbS Ag : negatif SGPT : 28
D. KESIMPULAN
Seorang G3P1A1, 33 tahun, UK 38 +4 minggu, riwayat obstetri baik, riwayat
fertilitas baik, teraba janin ganda, intra uterin memanjang, preskep-preskep, kepala janin I turun di Hodge III.
E. DIAGNOSA AWAL
PEB, Gemelli, preskep-preskep pada multigravida hamil aterm dalam persalinan kala II.
F. PROGNOSA
Dubia G. TERAPI
Siapkan VE
Siapkan resusitasi bayi
Evaluasi tanggal 16 Agustus 2007 pukul 22.15
Lahir bayi I : secara VE. jenis kelamin laki-laki, 2500 g, PB : 46cm LK/LD : 33/29, anus (+), AS : 8-9-10
Identifikasi janin II
VT : janin II, preskep Pukul 22.30
- Lahir bayi II : secara spontan, laki-laki 1700 gr, PB: 44 cm LK/LD : 34/24, anus (+), AS: 8-9-10
Pukul 22.40
Plasenta lahir spontan, lengkap bentuk cakram, tipe biamnion, biplasenta. Plasenta I : ukuran 20x20x2 cm Plasenta II : ukuran 18x18x1,5 cm
PTP : 50 cm PTP : 50 cm
Lama persalinan : Perdarahan :
Kala I : 8 jam Kala II : 60 cc
KalaII : 15 menit Kala III : 20 cc
Kala III: 10 menit Kala IV : 10 cc
Total : 8 Jam 25 menit Total : 90 cc
Pukul 23.30
- Selesai jahit episiotomi
- Identifikasi perdarahan → perdarahan rembes dari jalan lahir
Evaluasi 2 jam post partum
Tanda vital : T : 130/90 N: 84x/menit Rr: 16x/menit T : 36,8OC
Mata : Conjunctiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Thorax : Cor : dalam batas normal
Pulmo: dalam batas normal
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), TFU 2 jari dari bawah pusat, kontraksi baik
Genital : Perdarahan pervaginam (-) lochia (+)
Dx : Post VE janin I dan persalinan spontan janin II atas indikasi PEB, gemelli, preskep-preskep pada multigravida hamil aterm
Tx :
Mondok bangsal O2 6 L/menit
Infus RL : D5% 1 : 2 16 tpm Pasang DC balance cairan
Injeksi MgSO4 40% 8 gr 4 gr bokong kanan, 4 gr bokong kiri selanjutnya 4 gr/6 jam bila syarat terpenuhi Injeksi Vicillin 1gr/8jam skin test
Nifedipin 10 mg oral jika T ≥ 180 / 110
Konsul neurologi didapatkan HT, defisit neurologis belum jelas
BAB IV ANALISA KASUS
A. Analisa Kasus
1. Disproporsi Kepala Panggul
Pasien dating kiriman dari RS Mojosongo dengan keterangan DKP. Namun dari pemeriksaan ternyata tidak ditemukan adanya DKP. Kekeliruan diagnosis disini mungkin disebabkan karena :
- Tidak dilakukan pemeriksaan fisik lengkap dan teliti.
- Pada saat datang ke RS, kepala janin belum masuk panggul, padahal di usia kehamilan 38 minggu 4 hari pada primigravida seharusnya kepala sudah masuk panggul.
- Curiga adanya janin besar dimana terdapat tinggi fundus uteri yang lebih besar dibandingkan usia kehamilan.
2. Oedem Anasarka
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya oedem anasarka, karena oedem yang didapatkan hanya pada kaki, sedangkan untuk menegakkan diagnosis oedem anasarka harus terdapat oedem umum pada kaki, tangan dan muka. Kekeliruan diagnosis ini dimungkinkan karena penderita gemuk, sehingga disalahartikan sebagai oedem.
3. Pre-eklampsia Berat
Tanda – tanda dari pre-eklampsia berat adalah: − Tekanan darah ≥ 160/110 mmHg − Proteinuria ≥ 5 gram/liter.
− Oligouria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc/24 jam.
− Adanya gangguan serebral, gangguan visus dan nyeri epigastrium.
− Terdapat edem paru dan sianosis
Pada kasus ini kriteria yang mendukung ke arah pre-eklampsia berat ( PEB ) yaitu :
b) Pemeriksaan laboratorium proteinuria ( Ewitz ) +2
PEB yang terjadi disebabkan karena adanya kehamilan kembar ( gemelli ). Adanya uterus yang over distended pada gemelli akan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah arteri yag menyebabkan peningkatan tekanan darah. Hal ini menyebabkan risiko terjadinya penurunan perfusi uteroplasenter.
4. Gemelli
Kehamilan disebut kehamilan kembar ( gemelli ) apabila apabila didapatkan kehamilan dengan dua janin
Pada kasus ini diagnosa ditegakkan dari : Pemeriksaan fisik :
Abdomen :
Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), terapa janin ganda, intra uterin, memanjang, punggung di kedua sisi, preskep-preskep, TBJ I : 2500 gram, TBJ II : 1900 gram, HIS (+) 2-3x/10’/30”-60”/kuat.
Pemeriksaan Leopold
I : teraba bagian lunak, kesan bokong janin II
II : teraba punggung dan bagian-bagian kecil di kedua sisi III : teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala janin I IV : kepala janin I masuk panggul > 1/3 bagian
Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah uterus
Auskultasi : DJJ (+) I 12-11-12/11-12-11/12-11-12/reguler II 12-11-12/ 11-12-11/12-11-12/reguler Faktor predisposisi terjadinya gemelli pada kasus ini masih belum jelas. Permasalahan kehamilan kembar ( gemelli ) pada kasus ini berupa :
B. Analisa Kasus Penatalaksanaan Vakum Ekstraksi
Eksraksi dengan vakum adalah salah satu tindakan obstetri untuk membantu mengakhiri persalinan pada keadaan dimana ibu atau janin memerlukan penyelesaian dalam waktu singkat.
Penatalaksanaan untuk kasus ini dengan diagnosa PEB, gemelli, preskep-preskep pada multigravida h. atermadalah vakum ekstraksi.
Indikasi dilakukan ekstraksi dengan vakum pada kasus ini lebih ditekankan bagi ibu yaitu untuk memperingan kala II, mengingat bahwa penderita PEB tidak boleh mengejan terlalu kuat. Syarat untuk dilakukan ekstraksi dengan vakum terpenuhi untuk kasus ini, yaitu pembukaan lengkap, kulit ketuban sudah pecah, janin hidup, janin I presentasi belakang kepala, kepala janin I sudah turun di H III. Pada kasus ini tidak ditemukan adanya disproporsi kepala panggul dan malpresentasi, sehinga tidak ada kontra indikasi untuk dilakukan vakum ekstraksi.
1. Cunningham FG Mac Donal P.C. William Obsetric, Edisi 18, Appletion & Lange, 1998 : 881-903.
2. Fernando Arias, Practicial Guide to Hight Risk Pregnancy and Delivery, 2 nd Edition, St. Louis Missiori, USA, 1993 : 100-10, 213-223.
3. Hacker Moore, Essential Obstetries dan Gynekology, Edisi 2, W.B Saunder Company, Philadelphia, Pennsylvania, 297-309.
4. Wiknyosastro H. Kelainan Dalam Lamanya Kehamilan. Ilmu Kebidanan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 1991. 281-301, 386-400,675-688.
5. Robert K Creasy, Preterm Labor and Delivery, Maternal Fetal Medicine Principles and Practice, WB Saunder Company, Philadelpia, 1994 : 494-515. 6. Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Jilid I Editor. Delfi Lutan. EGC, Jakarta,
1998: 63-67.
7. S. Martohoesodo dan R. Hariadi. 1999. Distosia Karena Kelainan Panggul. Dalam Wiknjosastro H, Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga Cetakan Kelima. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Pp : 641-645.
8. Merck. 2005. Problem in the First and Second Stage of Labor. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.
http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/section18/chapter253/253g.jsp 9. SMF Obsgin RSDM. 2004. Disproporsi Kepala Panggul. Dalam : Prosedur
Tetap Pelayanan Profesi Kelompok Staf Medis Fungsional Obstetri & Ginekologi. RSUD Dr. Moewardi, Surakarta. Pp : 36-37.
