Standar Asuhan Keperawatan
Standar Asuhan Keperawatan
Pada Klien Dengan Vulnus Laceratum
Pada Klien Dengan Vulnus Laceratum
A.
A. De
Defi
fin
nis
isii
Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga
Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga
terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang
terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang
hebat sehingga memutuskan jaringan.
hebat sehingga memutuskan jaringan.
B
B.. E
Ettio
iollo
og
gii
Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:
Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:
1.
1. Tr
Trauma mek
auma mekanis yang d
anis yang disebab
isebabkan karen
kan karena tergesek
a tergesek, terpoto
, terpotong, terb
ng, terbentur da
entur dan terjepit
n terjepit..
2.
2. Tr
Trauma el
auma elektris d
ektris dan peny
an penyebab ci
ebab cidera ka
dera karena li
rena listrik da
strik dan peti
n petir.
r.
3.
3. Tr
Trauma
auma termis,
termis, diseb
disebabkan
abkan oleh
oleh panas
panas dan d
dan dingin
ingin..
4.
4. Tr
Truma kim
uma kimia, dise
ia, disebab
babkan ole
kan oleh at
h at kim
kimia yang ber
ia yang bersi!a
si!at asam dan basa serta at irit
t asam dan basa serta at iriti!
i!
dan berbagai korosi! lainnya.
dan berbagai korosi! lainnya.
C.
C. Ta
Tanda dan e
nda dan e!ala
!ala
Tanda"tanda umum adalah syok dan syndroma remuk # cris syndroma $, dan
Tanda"tanda umum adalah syok dan syndroma remuk # cris syndroma $, dan
3.
3. Tra
Trauma arteri um
uma arteri umumny
umnya dapat diseba
a dapat disebabkan ole
bkan oleh trauma bend
h trauma benda tajam # /0 $ misalnya
a tajam # /0 $ misalnya
kar
karena
ena tem
tembak
bakan,
an, luk
luka"l
a"luka
uka tus
tusuk,
uk, trau
trauma
ma kec
kecelak
elakaan
aan ker
kerja
ja ata
atau
u kece
kecelak
lakaan
aan lalu
lalu
lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :
lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :
a.
a. eraja
erajat adala
t adalah robe
h robekan ad
kan aditicia
iticia dan m
dan media, ta
edia, tanpa m
npa menembu
enembus dind
s dinding.
ing.
b.
b. erajat
erajat adalah robekan
adalah robekan arsial sehingga
arsial sehingga dinding arteri
dinding arteri juga terluka
juga terluka dan biasanya
dan biasanya
menimbulkan pendarahan yang hebat.
menimbulkan pendarahan yang hebat.
c.
c. e
era
rajat
jat
ad
adala
alah
h pem
pembu
bulu
luh
h da
darah putu
rah putus
s to
tota
tal,
l, ga
gamb
mbar
aran
an kl
klin
inis
is men
menun
unju
juka
kan
n
pendarahan
pendarahan yang
yang tidak
tidak besar,
besar, arteri
arteri akan
akan mengalami
mengalami asokontriksi
asokontriksi dan
dan retraksi
retraksi
sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.
sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.
E.
E. Pemer
Pemeri"sa
i"saan Diag
an Diagnost
nosti"
i"
emeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan 5b, 5t, dan leukosit,
emeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan 5b, 5t, dan leukosit,
pada
pada pendarahan
pendarahan 5b
5b dan
dan 5t
5t akan
akan menurun
menurun disertai
disertai leukositosis,
leukositosis, sel
sel darah
darah merah
merah yang
yang
banyak
banyak dalam
dalam sedimen
sedimen urine
urine menunjukan
menunjukan adanya
adanya trauma
trauma pada
pada saluran
saluran kencing,
kencing, jika
jika
kadar amilase 100 unit dalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan trauma
kadar amilase 100 unit dalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan trauma
pada pankreas besar sekali.
pada pankreas besar sekali.
#
.
. &enc&encana dan $nterana dan $nter%ensi Ke%ensi Keperawperawatanatan
'
'.. ((oo
$$.. DD)). . KKeeppeerraawwaattaann * *.. ((oocc K K.. ((iicc L L.. 11.. 7.
7. (yer(yeri akui akut bet berhubunrhubungan dgan dengan engan agen agen cedercedera mea mekanik kanik (.
(. %etelah dilakukan tindakan kepera'%etelah dilakukan tindakan kepera'atan selama 8-24 jam nyeri teratan selama 8-24 jam nyeri terkontrol :kontrol : +. +. ( ( P P.. KKrriitteerriiaa ,,. S. S cc o o re re 6. 6. 1 1 %.
%. 7e7engngenenal !aal !aktktoror penyebab nyeri penyebab nyeri T. T. // 9. 9. 2 2 V
V.. 7en7engengenali taali tanda danda dann gejala nyeri gejala nyeri . . ;. ;. 3 3 <
<.. 7e7engngetetahahui ui ononseset t nynyereri i =.=. // >>
>>.. 4 4
>
>?.?. 7e7engnggugunanakakann langkah"langkah langkah"langkah pencegahan nyeri pencegahan nyeri >@. >@. / / >. >. / / >A
>A.. 7e7engnggugunanakakan ten teknknik ik relaksasi relaksasi >B./ >B./ >C. >C. D D >
>5.5. 7e7engnggugunanakakann analgesic yang tepat analgesic yang tepat
> >.. // >+. >+. E E >
>.. 7e7elalapoporkrkan nyan nyererii terkontrol terkontrol >L. >L. / / >7. >7. >
>(.(. eeteterranangagan :n : 1.
1. TiTidak pdak pernernah meah menunjnunjukkukkanan 2.
3.
3. adadangang"ka"kadandang menug menunjunjukkakkann 4.
4. %e%eriring menng menununjujukkakkann /.
/. %e%elalalu melu menununjunjukkkkanan >F. >F. >. >. >G. >G. >6. >6. >%. >%. >T >T.. >9. >9. AV
AV.. -ana!emen -ana!emen nerineri
> >..
1.
1. aji secaaji secara komphrehra komphrehensi! tentaensi! tentang nyeri, meliputing nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karak: skala nyeri, lokasi, karakteristeristik dan onset,tik dan onset, durasi, !rekuensi, kualitas, intensitas)beratnya n
durasi, !rekuensi, kualitas, intensitas)beratnya n yeri, dan !aktor"!aktor presipitasi.yeri, dan !aktor"!aktor presipitasi. 2.
2. FbserFbserasi isyaasi isyarat"rat"isyarisyarat non erbal daat non erbal dari ketidari ketidaknyamaknyamanannan 3.
3. ?eri?erikan analgkan analgetik sesuetik sesuai dengan anjai dengan anjuran sebeuran sebelum memulalum memulai aktiiti aktiitasas 4.
4. CunakCunakan komunkiaan komunkiasi terapesi terapeutik agar klieutik agar klien dapat mengeksn dapat mengekspresipresikan nyerikan nyeri /.
/. aji aji latar latar belakabelakang bung budaya daya klienklien D.
D. AalAaluasi uasi tentatentang kee!eng kee!ekti!kti!an dari tinan dari tindakan medakan mengontrngontrol nyeri yol nyeri yang telaang telah digunakh digunakanan E.
E. ?eri?erikan dukukan dukungan tengan terhadarhadap klien dp klien dan kelan keluarguargaa H.
H. ?erikan in!or?erikan in!ormasi tentang masi tentang nyeri, sepernyeri, seperti: penyebab, ti: penyebab, berapa lamberapa lama terjadi, a terjadi, dan tindakan dan tindakan pencegahanpencegahan I.
I. 7oti7otiasi klasi klien untien untuk memuk memonitor onitor sendisendiri nyerri nyerii 10.
10. >jarkan penggunaan >jarkan penggunaan teknik relaksasi teknik relaksasi na!as dalamna!as dalam 11.
11. Aaluasi kee!ekti!Aaluasi kee!ekti!an dari tindakan mean dari tindakan mengontrol nyeringontrol nyeri 12.
12. Tingkatkan Tingkatkan tidur)istirahat tidur)istirahat yang cukupyang cukup 13.
13. ?eritahu dokter jika tindakan tidak berha?eritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan.sil atau terjadi keluhan. >;.
>;. >
><<.. 22 >=.
>=. erusakan erusakan integritas ulit integritas ulit berhubungan dengan berhubungan dengan !actor m!actor mekanik ekanik ?>.
?>. %ete%etelah dilakulah dilakukan tindakkan tindakan keperaan kepera'atan ses'atan sesuai dengan kondiuai dengan kondisi pasien 8-24jsi pasien 8-24jam integram integritas jariitas jaringan : kulit dan membrangan : kulit dan membran mukosa baik n mukosa baik dengan kriteria hasil :
dengan kriteria hasil : ??. ??. A. A. (o(o B.B. KriteriKriteri a a C. C. D. D. 1 1 E. E. Temperature :Temperature : F F.. #3D,/ J 3E,/ Kc$ #3D,/ J 3E,/ Kc$ G. G. / / H. H. 2 2 I.
I. sensasi dalam batassensasi dalam batas normal normal J. J. // K. K. 3 3 L.
L. elastisitas dalam bataselastisitas dalam batas normal normal M. M. // N. N. 4 4 O.
O. pigmentasi dalam pigmentasi dalam batas normal batas normal P P.. // Q. Q. / / R.
R. perspiration dalam perspiration dalam batas normal batas normal S. S. // T T.. D D U.
U. 'arna kulit dalam'arna kulit dalam batas normal batas normal V V.. // W W.. E E X.
X. teksture dalam batasteksture dalam batas normal normal Y Y.. // Z. Z. H H AA.
AA. per!usi jaringan per!usi jaringan baik baik AB. AB. / / AC. AC. I I AD.
AD. pertumbuhan pertumbuhan rambut di kulit baik. rambut di kulit baik.
AE. AE. / /
? ?@@.. eetteerraannggaan :n : 1 1.. AAkkststrriimm 2 2.. ??eerraatt 3 3.. %%eeddaanngg 4 4.. 66iinnggaann / /.. TTiiddaak k ?. ?. ?A. ?A. ?B.
?B. Nursing Intervention Clasification Nursing Intervention Clasification#(@$ :pengobatan pada kulit#(@$ :pengobatan pada kulit 1.
1. LakukLakukan proan prosedur / sedur / benar benar dalam dalam pembepemberian orian obatbat 2.
2. catcatat adat adanyanya alea alergrgi pasi pasienien 3.
3. kaji pekaji pengetangetahuan pahuan pasien tesien tentang cantang cara pengra pengobataobatann 4.
4. kaji kokaji kondisi sendisi sekitar kkitar kulit seulit sebelum dibelum dilakuklakukan pengoan pengobatanbatan /.
/. berikberikan pengoban pengobatan denatan dengan jumlgan jumlah yang benaah yang benar sesuai der sesuai dengan stanngan standar dar D.
D. monmonitoitor e!er e!ek dark dari pengi pengobaobatantan..
B. B. B'. B'. B$. B$. B*. B*. BK. BK. BL. BL. B-. B-. B(. B(. B+. B+. BP. BP. B,. B,. B&. B&. BS. BS. BT. BT. ? ?99.. 33 ?V
?
?.. %ete%etelah dilakuklah dilakukan tindakaan tindakan kepera'an kepera'atan selama ...-2tan selama ...-24 jam risiko terkont4 jam risiko terkontrol dengan kriterol dengan kriteria hasil : ria hasil : klien bebaklien bebas dari tanda dan gejalas dari tanda dan gejala in!eksi : in!eksi : ?;. ?;. ?<. ?<. ( ( ? ?==.. rriitteerriiaa @@>>.. %core %core @?. @?. 1 1 @
@@@.. TTiiddaak k tteerrddaappaat rt ruubboorr @@.. / / @A. @A. 2 2 @
@BB. T. Tiiddaak k tteerrddaappaat t kkaalloorr @@CC.. / / @5. @5. 3 3 @
@.. TTiiddaak k tteerrddaappaat t ddoolloorr @@++. /. / @.
@. 4 4
@L
@L.. TiTidadak k teterdrdapapat at tutumomor r @7@7.. / / @(. @(. / / @
@FF.. TTiiddaak k tteerrddaappaatt !ungsiolesa
!ungsiolesa
@./ @./ @G
@G.. eeteterranangagan n :: 1 1.. AAkkssttrriimm 2 2.. ??eerraatt 3 3.. %%eeddaanngg 4 4.. 66iinnggaann / /.. TTiiddaak k @6. @6. @%. @%. @T. @T. @9. @9. @V. @V. @. @. @;. @;. @<. @<. @=. @=. >. >.
DB.
DB. Kontrol Kontrol infe"siinfe"si 1.
1. ?ersi?ersihkan ruahkan ruangan sebengan sebelum digunlum digunakan tinakan tindakan padakan pada pasieda pasienn 2.
2. Canti Canti peralperalatan atan untuk untuk tindaktindakan padan pada pasa pasienien 3.
3. ?at?atasi asi jumjumlah lah penpengungunjunjungg 4.
4. >jar>jarkan pada pakan pada pasien untsien untuk melakuk melakuakn cuci tauakn cuci tangan dengngan dengan benar an benar /.
/. nstrnstruksikauksikan pada pengunjn pada pengunjung untuk melaung untuk melakukan cuci takukan cuci tangan sebengan sebelum ke pasienlum ke pasien D.
D. CunakCunakan saan sabun anbun antimikrtimikroba untoba untuk cucuk cuci tani tangangan E.
E. ?ersi?ersihkan tangahkan tangan sebelum dan setn sebelum dan setelah melelah melakukan tinakukan tindakan paddakan pada pasiena pasien H.
H. CunCunakaakan unien uniersarsal precl precautautionion I.
I. CunakCunakan sarunan sarung tangan seg tangan sesuai stasuai standar unindar uniersaersal precal precautionution 10.
10. olaborasi pemberiaolaborasi pemberian antibiotik sesuai dengan kondisi n antibiotik sesuai dengan kondisi pasienpasien 11.
11. >jarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala in!eksi serta melaporkan pada tenaga kesehatan ketika terdapat tanda>jarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala in!eksi serta melaporkan pada tenaga kesehatan ketika terdapat tanda dan gejala in!eksi.
dan gejala in!eksi. DC. DC. . . A. A. B. B. C. C. 5. 5. . . +. +. . .