• Tidak ada hasil yang ditemukan

Standar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Vulnus Laceratum

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "Standar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Vulnus Laceratum"

Copied!
7
0
0

Teks penuh

(1)

Standar Asuhan Keperawatan

Standar Asuhan Keperawatan

Pada Klien Dengan Vulnus Laceratum

Pada Klien Dengan Vulnus Laceratum

A.

A. De

Defi

fin

nis

isii

Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga

Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga

terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang

terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang

hebat sehingga memutuskan jaringan.

hebat sehingga memutuskan jaringan.

B

B.. E

Ettio

iollo

og

gii

Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:

Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:

1.

1. Tr

Trauma mek

auma mekanis yang d

anis yang disebab

isebabkan karen

kan karena tergesek

a tergesek, terpoto

, terpotong, terb

ng, terbentur da

entur dan terjepit

n terjepit..

2.

2. Tr

Trauma el

auma elektris d

ektris dan peny

an penyebab ci

ebab cidera ka

dera karena li

rena listrik da

strik dan peti

n petir.

r.

3.

3. Tr

Trauma

auma termis,

termis, diseb

disebabkan

abkan oleh

oleh panas

panas dan d

dan dingin

ingin..

4.

4. Tr

Truma kim

uma kimia, dise

ia, disebab

babkan ole

kan oleh at

h at kim

kimia yang ber

ia yang bersi!a

si!at asam dan basa serta at irit

t asam dan basa serta at iriti! 

i! 

dan berbagai korosi! lainnya.

dan berbagai korosi! lainnya.

C.

C. Ta

Tanda dan e

nda dan e!ala

!ala

Tanda"tanda umum adalah syok dan syndroma remuk # cris syndroma $, dan

Tanda"tanda umum adalah syok dan syndroma remuk # cris syndroma $, dan

(2)

3.

3. Tra

Trauma arteri um

uma arteri umumny

umnya dapat diseba

a dapat disebabkan ole

bkan oleh trauma bend

h trauma benda tajam # /0  $ misalnya

a tajam # /0  $ misalnya

kar

karena

ena tem

tembak

bakan,

an, luk

luka"l

a"luka

uka tus

tusuk,

uk, trau

trauma

ma kec

kecelak

elakaan

aan ker

kerja

ja ata

atau

u kece

kecelak

lakaan

aan lalu

lalu

lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :

lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :

a.

a. eraja

erajat  adala

t  adalah robe

h robekan ad

kan aditicia

iticia dan m

dan media, ta

edia, tanpa m

npa menembu

enembus dind

s dinding.

ing.

 b.

 b. erajat 

erajat  adalah robekan

adalah robekan arsial sehingga

arsial sehingga dinding arteri

dinding arteri juga terluka

juga terluka dan biasanya

dan biasanya

menimbulkan pendarahan yang hebat.

menimbulkan pendarahan yang hebat.

c.

c. e

era

rajat

jat 

 ad

adala

alah

h pem

pembu

bulu

luh

h da

darah putu

rah putus

s to

tota

tal,

l, ga

gamb

mbar

aran

an kl

klin

inis

is men

menun

unju

juka

kan

n

 pendarahan

 pendarahan yang

yang tidak

tidak besar,

besar, arteri

arteri akan

akan mengalami

mengalami asokontriksi

asokontriksi dan

dan retraksi

retraksi

sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.

sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.

E.

E. Pemer

Pemeri"sa

i"saan Diag

an Diagnost

nosti" 

i" 

emeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan 5b, 5t, dan leukosit,

emeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan 5b, 5t, dan leukosit,

 pada

 pada pendarahan

pendarahan 5b

5b dan

dan 5t

5t akan

akan menurun

menurun disertai

disertai leukositosis,

leukositosis, sel

sel darah

darah merah

merah yang

yang

 banyak

 banyak dalam

dalam sedimen

sedimen urine

urine menunjukan

menunjukan adanya

adanya trauma

trauma pada

pada saluran

saluran kencing,

kencing, jika

jika

kadar amilase 100 unit dalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan trauma

kadar amilase 100 unit dalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan trauma

 pada pankreas besar sekali.

 pada pankreas besar sekali.

#

(3)

.

. &enc&encana dan $nterana dan $nter%ensi Ke%ensi Keperawperawatanatan

'

'.. ((oo

$$.. DD)). . KKeeppeerraawwaattaann * *.. ((oocc K K.. ((iicc L L.. 11.. 7.

7. (yer(yeri akui akut bet berhubunrhubungan dgan dengan engan agen agen cedercedera mea mekanik kanik   (.

 (. %etelah dilakukan tindakan kepera'%etelah dilakukan tindakan kepera'atan selama 8-24 jam nyeri teratan selama 8-24 jam nyeri terkontrol :kontrol : +. +. ( ( P P.. KKrriitteerriiaa ,,. S. S cc o o re re 6. 6. 1 1 %.

%. 7e7engngenenal !aal !aktktoror  penyebab nyeri  penyebab nyeri T. T. // 9. 9. 2 2 V

V.. 7en7engengenali taali tanda danda dann gejala nyeri gejala nyeri . . ;. ;. 3 3 <

<.. 7e7engngetetahahui ui ononseset t nynyereri i =.=. // >>

>>.. 4 4

>

>?.?. 7e7engnggugunanakakann langkah"langkah langkah"langkah  pencegahan nyeri  pencegahan nyeri >@. >@. / / >. >. / / >A

>A.. 7e7engnggugunanakakan ten teknknik ik  relaksasi relaksasi >B./ >B./ >C. >C. D D >

>5.5. 7e7engnggugunanakakann analgesic yang tepat analgesic yang tepat

> >.. // >+. >+. E E >

>.. 7e7elalapoporkrkan nyan nyererii terkontrol terkontrol >L. >L. / / >7. >7. >

>(.(. eeteterranangagan :n : 1.

1. TiTidak pdak pernernah meah menunjnunjukkukkanan 2.

(4)

3.

3. adadangang"ka"kadandang menug menunjunjukkakkann 4.

4. %e%eriring menng menununjujukkakkann /.

/. %e%elalalu melu menununjunjukkkkanan >F. >F. >. >. >G. >G. >6. >6. >%. >%. >T >T.. >9. >9. AV

AV.. -ana!emen -ana!emen nerineri

> >..

1.

1. aji secaaji secara komphrehra komphrehensi! tentaensi! tentang nyeri, meliputing nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karak: skala nyeri, lokasi, karakteristeristik dan onset,tik dan onset, durasi, !rekuensi, kualitas, intensitas)beratnya n

durasi, !rekuensi, kualitas, intensitas)beratnya n yeri, dan !aktor"!aktor presipitasi.yeri, dan !aktor"!aktor presipitasi. 2.

2. FbserFbserasi isyaasi isyarat"rat"isyarisyarat non erbal daat non erbal dari ketidari ketidaknyamaknyamanannan 3.

3. ?eri?erikan analgkan analgetik sesuetik sesuai dengan anjai dengan anjuran sebeuran sebelum memulalum memulai aktiiti aktiitasas 4.

4. CunakCunakan komunkiaan komunkiasi terapesi terapeutik agar klieutik agar klien dapat mengeksn dapat mengekspresipresikan nyerikan nyeri /.

/. aji aji latar latar belakabelakang bung budaya daya klienklien D.

D. AalAaluasi uasi tentatentang kee!eng kee!ekti!kti!an dari tinan dari tindakan medakan mengontrngontrol nyeri yol nyeri yang telaang telah digunakh digunakanan E.

E. ?eri?erikan dukukan dukungan tengan terhadarhadap klien dp klien dan kelan keluarguargaa H.

H. ?erikan in!or?erikan in!ormasi tentang masi tentang nyeri, sepernyeri, seperti: penyebab, ti: penyebab, berapa lamberapa lama terjadi, a terjadi, dan tindakan dan tindakan pencegahanpencegahan I.

I. 7oti7otiasi klasi klien untien untuk memuk memonitor onitor sendisendiri nyerri nyerii 10.

10. >jarkan penggunaan >jarkan penggunaan teknik relaksasi teknik relaksasi na!as dalamna!as dalam 11.

11. Aaluasi kee!ekti!Aaluasi kee!ekti!an dari tindakan mean dari tindakan mengontrol nyeringontrol nyeri 12.

12. Tingkatkan Tingkatkan tidur)istirahat tidur)istirahat yang cukupyang cukup 13.

13. ?eritahu dokter jika tindakan tidak berha?eritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan.sil atau terjadi keluhan. >;.

>;. >

><<.. 22 >=.

>=. erusakan erusakan integritas ulit integritas ulit berhubungan dengan berhubungan dengan !actor m!actor mekanik ekanik  ?>.

?>. %ete%etelah dilakulah dilakukan tindakkan tindakan keperaan kepera'atan ses'atan sesuai dengan kondiuai dengan kondisi pasien 8-24jsi pasien 8-24jam integram integritas jariitas jaringan : kulit dan membrangan : kulit dan membran mukosa baik n mukosa baik  dengan kriteria hasil :

dengan kriteria hasil : ??. ??. A. A. (o(o B.B. KriteriKriteri a a C. C. D. D. 1 1 E. E. Temperature :Temperature : F F..  #3D,/ J 3E,/ Kc$ #3D,/ J 3E,/ Kc$ G. G. / / H. H. 2 2 I.

I. sensasi dalam batassensasi dalam batas normal normal  J.  J. // K. K. 3 3 L.

L. elastisitas dalam bataselastisitas dalam batas normal normal M. M. // N. N. 4 4 O.

O. pigmentasi dalam pigmentasi dalam  batas normal  batas normal P P.. // Q. Q. / / R.

R. perspiration dalam perspiration dalam  batas normal  batas normal S. S. //  T  T.. D D U.

U. 'arna kulit dalam'arna kulit dalam  batas normal  batas normal V V.. // W W.. E E X.

X. teksture dalam batasteksture dalam batas normal normal  Y  Y.. // Z. Z. H H AA.

AA.  per!usi jaringan per!usi jaringan  baik   baik  AB. AB. / / AC. AC. I I AD.

AD.  pertumbuhan pertumbuhan rambut di kulit baik. rambut di kulit baik.

AE. AE. / /

(5)

? ?@@.. eetteerraannggaan :n : 1 1.. AAkkststrriimm 2 2.. ??eerraatt 3 3.. %%eeddaanngg 4 4.. 66iinnggaann / /.. TTiiddaak  k   ?. ?. ?A. ?A. ?B.

?B.  Nursing Intervention Clasification Nursing Intervention Clasification#(@$ :pengobatan pada kulit#(@$ :pengobatan pada kulit 1.

1. LakukLakukan proan prosedur / sedur / benar benar dalam dalam pembepemberian orian obatbat 2.

2. catcatat adat adanyanya alea alergrgi pasi pasienien 3.

3. kaji pekaji pengetangetahuan pahuan pasien tesien tentang cantang cara pengra pengobataobatann 4.

4. kaji kokaji kondisi sendisi sekitar kkitar kulit seulit sebelum dibelum dilakuklakukan pengoan pengobatanbatan /.

/. berikberikan pengoban pengobatan denatan dengan jumlgan jumlah yang benaah yang benar sesuai der sesuai dengan stanngan standar dar  D.

D. monmonitoitor e!er e!ek dark dari pengi pengobaobatantan..

B. B. B'. B'. B$. B$. B*. B*. BK. BK. BL. BL. B-. B-. B(. B(. B+. B+. BP. BP. B,. B,. B&. B&. BS. BS. BT. BT. ? ?99.. 33 ?V

(6)

?

?.. %ete%etelah dilakuklah dilakukan tindakaan tindakan kepera'an kepera'atan selama ...-2tan selama ...-24 jam risiko terkont4 jam risiko terkontrol dengan kriterol dengan kriteria hasil : ria hasil : klien bebaklien bebas dari tanda dan gejalas dari tanda dan gejala in!eksi : in!eksi : ?;. ?;. ?<. ?<.  (  ( ? ?==.. rriitteerriiaa @@>>.. %core %core @?. @?. 1 1 @

@@@.. TTiiddaak k tteerrddaappaat rt ruubboorr @@.. / / @A. @A. 2 2 @

@BB. T. Tiiddaak k tteerrddaappaat t kkaalloorr @@CC.. / / @5. @5. 3 3 @

@.. TTiiddaak k tteerrddaappaat t ddoolloorr @@++. /. / @.

@. 4 4

@L

@L.. TiTidadak k teterdrdapapat at tutumomor r @7@7.. / / @(. @(. / / @

@FF.. TTiiddaak k tteerrddaappaatt !ungsiolesa

!ungsiolesa

@./ @./ @G

@G.. eeteterranangagan n :: 1 1.. AAkkssttrriimm 2 2.. ??eerraatt 3 3.. %%eeddaanngg 4 4.. 66iinnggaann / /.. TTiiddaak  k   @6. @6. @%. @%. @T. @T. @9. @9. @V. @V. @. @. @;. @;. @<. @<. @=. @=. >. >.

(7)

DB.

DB. Kontrol Kontrol infe"siinfe"si 1.

1. ?ersi?ersihkan ruahkan ruangan sebengan sebelum digunlum digunakan tinakan tindakan padakan pada pasieda pasienn 2.

2. Canti Canti peralperalatan atan untuk untuk tindaktindakan padan pada pasa pasienien 3.

3. ?at?atasi asi jumjumlah lah penpengungunjunjungg 4.

4. >jar>jarkan pada pakan pada pasien untsien untuk melakuk melakuakn cuci tauakn cuci tangan dengngan dengan benar an benar  /.

/. nstrnstruksikauksikan pada pengunjn pada pengunjung untuk melaung untuk melakukan cuci takukan cuci tangan sebengan sebelum ke pasienlum ke pasien D.

D. CunakCunakan saan sabun anbun antimikrtimikroba untoba untuk cucuk cuci tani tangangan E.

E. ?ersi?ersihkan tangahkan tangan sebelum dan setn sebelum dan setelah melelah melakukan tinakukan tindakan paddakan pada pasiena pasien H.

H. CunCunakaakan unien uniersarsal precl precautautionion I.

I. CunakCunakan sarunan sarung tangan seg tangan sesuai stasuai standar unindar uniersaersal precal precautionution 10.

10. olaborasi pemberiaolaborasi pemberian antibiotik sesuai dengan kondisi n antibiotik sesuai dengan kondisi pasienpasien 11.

11. >jarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala in!eksi serta melaporkan pada tenaga kesehatan ketika terdapat tanda>jarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala in!eksi serta melaporkan pada tenaga kesehatan ketika terdapat tanda dan gejala in!eksi.

dan gejala in!eksi. DC. DC. . . A. A. B. B. C. C. 5. 5. . . +. +. . .

Referensi

Dokumen terkait

Kaji aktivitas yang biasa dilakukan Pasien setiap hari.. Anjurkan pasien melakukan aktivitas sesuai

4.Berikan makanan yang mengandung nutrien kemudian upayakan pemberian yang lebih padat yang dapat ditoleransi 5.Libatkan keluarga pasien pada perencanaan sesuai indikasi.

Ketegangan, kekuatiran, panik, perasaan tak nyata, takut mati, takut ”gila”, takut kehilangan kontrol dan sebagainya. Keluhan yang dikemukakan pasien dengan ansietas kronik

Dalam askep kanker, perawat memiliki peran yang sangat penting agar proses penyembuhan pasien bisa berlangsung lancar. Perawat berperan dalam memberi dukungan..

 Membantu pasien untuk mengurangi jam tidur siang pasien dengan meningkatkan aktivitas yang dapat menjaga pasien tetap terjaga.  Memberikan tindakan yang memberi

Tujuan umum dalam penyusunan makalah ini yaitu untuk mengetahui dan memahami tentang konsep dasar penyakit sindrom nefrotik dan asuhan keperawatan yang benar pada pasien dengan

- Jika kelenjar adrenal tidak berfungsi kembali , pasien memerlukan terapi penggantian perparat kortikosteroid dan mineralokortikoid seumur hidup

Hari ke-3 Rabu, 9 Juni 2021 Dx.2D.0129Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan hiperglikemia S: O: Terdapat luka terbuka dengan PXL=3X1,8cm, warna luka kekuning