Isi Meta Analisis

(1)

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 1.1 Latar

Latar Belakang

Belakang

Seiring dengan perkembangan penelitian kedokteran klinik terutama

dalam epidemiologi klinik maka peranan biostatistika memegang peranan

yan

yangme

gmeno

nonjo

njol.

l. Da

Dari

ri ber

berbag

bagai

ai pen

peneli

elitia

tian

n kli

klinik

nik yan

yang

g dil

dilak

akuk

ukan

an sec

secara

ara

ter

terpis

pisahd

ahdiup

iupaya

ayaka

kan

n dil

dilak

akuk

ukan

an pen

pengga

ggabun

bungan

gan has

hasil

il pen

peneli

elitian

tian sej

sejeni

enis

s

denga

denganmen

nmenggun

ggunakan

akan tekn

teknik

ik stati

statistik

stik tert

tertentu

entu sehin

sehingga

gga hasi

hasil

l gabun

gabungan

gan

penelitiantersebut mempunyai prakiraan dampak kerja yang nyata secara

st

stat

atis

isti

tik.

k.Ma

Masi

sih

h cu

cuk

kup

up ba

bany

nyak

ak k

kon

ontr

trov

over

ersi

si da

dan

n ma

masa

sala

lah

h ya

yang

ng be

belu

lum

m

terp

terpecahk

ecahkan

an dalam

dalammet

meta-anal

a-analisis,

isis, teru

terutama

tama dalam

dalam hal

hal tekni

teknik

k stat

statistik

istika

a

yang dipergunakan. Namunteknik ini menjanjikan banyak hal yang dapat

membantu para dokter dalammemperoleh fakta yang lebih denitif untuk

tata laksana pasien maupun bagipembuatan kebijakan kesehatan yang

berbasis bukti

(evidence-based publichealth policy).

Dalam ur

Dalam uraian

aian ini akan dite

ini akan diterang

rangkan pen

kan pengerti

gertian, prins

an, prinsip dasar

ip dasar, dan

, dan

langkah langkah yang diperlukan dalam pembuatan dan pelaporan

analisis, khususnya terhadap uji klinis. Selain sebagai pengenalan

meta-an

anali

alisi

sis,

s, ju

juga

ga ag

agar

ar ma

mamp

mpu

u me

mema

maha

hami

mi da

dan

n me

melak

lakuk

ukan

an te

tela

laah

ah kr

krit

itis

is

ter

terhad

hadap

ap art

artik

ikel

el me

metaa

taana

nalis

lisis.

is. eb

ebera

erapa

pa k

kele

elebih

bihan

an dan

dan k

kete

eterb

rbata

atasan

san

meta-analisis juga akan dibahas pada bagian akhir uraian ini.

1.2 1.2 Rumusan

Rumusan Masalah

Masalah

!.

!. "pa pe

"pa penge

ngerti

rtian met

an meta-a

a-anal

nalisi

isis #

s #

$.

$. agai

agaiman

mana prin

a prinsip da

sip dasar m

sar meta-an

eta-analisis

alisis #

#

%.

%. agaimana

agaimana langkah-langk

langkah-langkah d

ah dalam p

alam pembuatan

embuatan dan pelap

dan pelaporan

oran meta-

meta-analisis #

analisis #

&.

&. agai

agaiman

mana memaha

a memahami dan melak

mi dan melakukan tela

ukan telaah kritis terh

ah kritis terhadap artik

adap artikel

el

meta-analisis #

1.

1.3

3 T

Tu

ujju

ua

an P

n Pe

en

nul

uls

sa

an

n

!.

!. Meng

Mengetahu

etahui pe

i penger

ngertian

tian met

meta-ana

a-analisis

lisis

$.

$. Meng

Mengetahu

etahui prin

i prinsip da

sip dasar m

sar meta-an

eta-analisis

alisis

! !

▸ Baca selengkapnya: hasil analisis isi proposal

(2)

%.

%. Me

Meng

nget

etah

ahui

ui la

lang

ngka

kah-

h-la

lang

ngka

kah

h da

dala

lam

m pe

pemb

mbua

uata

tan

n da

dan

n pe

pela

lapo

pora

ran

n

meta-analisis

&.

&. Me

Mema

maha

hami

mi da

dan

n me

mela

lak

kuk

ukan

an te

tela

laah

ah kr

krit

itis

is te

terrha

hada

dap

p ar

arti

tik

kel

el me

ta--analisis

analisis

BAB II BAB II ISI ISI

2.1 Pengertian Meta Analisis 2.1 Pengertian Meta Analisis

Artikel yang berupaya menggabungkan hasil berbagai studi orisinal yang independen, Artikel yang berupaya menggabungkan hasil berbagai studi orisinal yang independen, yang dikenal dengan nama

yang dikenal dengan nama integrative literatureintegrative literature; yang paling lama dikenal adalah tinjauan; yang paling lama dikenal adalah tinjauan pustaka

pustaka ((literature reviewliterature review, dikenal pula dengan nama, dikenal pula dengan nama review article, overviewreview article, overview, atau, atau state state of of the art review

the art review). Artikel jenis ini bersifat naratif dan ). Artikel jenis ini bersifat naratif dan tidak dilakukan dengan sistematis. Bentuk tidak dilakukan dengan sistematis. Bentuk lain adalah tinjauan pustaka yang dibuat secara sistematis dan terencana. Dari awal telah lain adalah tinjauan pustaka yang dibuat secara sistematis dan terencana. Dari awal telah direncanakan dengan jelas jenis ar

direncanakan dengan jelas jenis artikel yang akan digabung, teknik penelusuran pustaka, sertatikel yang akan digabung, teknik penelusuran pustaka, serta penelaahan

penelaahan kualitas kualitas setiap setiap artikel. artikel. Bila Bila dalam dalam tinjauan tinjauan tersebut tersebut tidak tidak digunakan digunakan analisisanalisis statisti

statistika secara formal, tinjauan pustaka itu disebut sebagaika secara formal, tinjauan pustaka itu disebut sebagai systematic systematic reviewreview, sedangkan, sedangkan bila

bila dalam dalam analisisnya analisisnya digunakan digunakan metode metode statistika statistika formal, formal, jenis jenis reiew reiew tersebut tersebut dinamakandinamakan meta!an

meta!analisis. "etiga bentualisis. "etiga bentuk artikel tersebut secara umum disebut sebagaik artikel tersebut secara umum disebut sebagai review article;review article; re

reviview ew arartiticlecle yanyang g disdisusuusun n secsecara ara sistsistemaematis tis disdisebuebutt systematic review systematic review, d, daann systematic systematic review

reviewyang memakai analisis statistika formal disebut sebagai meta!analisis.yang memakai analisis statistika formal disebut sebagai meta!analisis.

#eta!analisis merupakan suatu teknik statistika untuk menggabungkan hasil $ atau #eta!analisis merupakan suatu teknik statistika untuk menggabungkan hasil $ atau lebih penelitian sejenis sehingga diperoleh paduan data secara kuantitatif. %aat ini meta! lebih penelitian sejenis sehingga diperoleh paduan data secara kuantitatif. %aat ini meta! analisis paling banyak digunakan untuk uji klinis. &al ini dapat dimengerti, karena uji klinis analisis paling banyak digunakan untuk uji klinis. &al ini dapat dimengerti, karena uji klinis desainnya lebih baku dan memberikan bukti hubungan kausal yang paling kuat. #eta!

desainnya lebih baku dan memberikan bukti hubungan kausal yang paling kuat. #eta! analisisanalisis juga

juga dapat dapat dilakukan dilakukan terhadap terhadap berbagai berbagai studi studi obserasional, obserasional, namun namun akan akan mengundang lebihmengundang lebih banyak masalah

banyak masalah baik dalam baik dalam metodologi maupun perangkat metodologi maupun perangkat statistika statistika yang digunakan, karenayang digunakan, karena bias

bias lebih lebih mengancam mengancam pada pada studi studi obserasional obserasional dibanding dibanding pada pada uji uji klinis. klinis. Dilihat Dilihat daridari prosesnya, meta!analisis merupakan

prosesnya, meta!analisis merupakan suatu studi obserasional retrospektif, suatu studi obserasional retrospektif, dalam arti penelitidalam arti peneliti membuat rekapitulasi fakta tanpa melakukan manipulasi eksperimental.

membuat rekapitulasi fakta tanpa melakukan manipulasi eksperimental.

$ $

(3)

Berikut beberapa pengertian dari penelitian meta analisis menurut para ahli ' . lass (*+)

#eta analisis merupakan analisis kuantitatif dan menggunakan sejumlah data yang cukup banyak, serta menerapkan metode statistik dengan mempraktekannya dalam mengorganisasikan sejumlah informasi yang berasal dari sampel besar yang fungsinya untuk melengkapi maksud!maksud lainnya.

$. Borg (*+)

#eta analisis merupakan teknik pengembangan paling baru untuk menolong peneliti menemukan kekonsistenan atau ketidakkonsistenan dalam pengkajian hasil silang dari hasil penelitian.

. %utjipto (**-)

#eta analisis adalah salah satu upaya untuk merangkum berbagai hasil penelitian secara kuantitatif. Dengan kata lain, meta analisis sebagai suatu teknik ditujukan untuk menganalisis kembali hasil!hasil penelitian yang diolah secara statistik berdasarkan pengumpulan data primer. &al ini dilakukan untuk mengkaji keajegan atau ketidakajegan hasil penelitian yang disebabkan semakin banyaknya replikasi atau erifikasi penelitian yang sering kali justru memperbesar terjadinya ariasi hasil penelitian.

. %oekamto (**+)

%ifat dari meta analisis antara lain kuantitatif, dan memakai analisis statistik untuk memperoleh seri informasi yang berasal dari sejumlah data dari penelitian!penelitian sebelumnya.

-. %ugiyanto ($//)

#eta analisis merupakan studi dengan cara menganalisis data yang berasal dari studi primer. &asil analisis studi primer dipakai sebagai dasar untuk menerima atau mendukung

hipotesis, menolak atau menggugurkan hipotesis yang diajukan oleh beberapa peneliti. 0. #erriyana ($//0)

%ecara sederhana, meta analisis dapat diartikan sebagai analisis atas analisis. %ebagai penelitian, meta analisis merupakan kajian atas sejumlah hasil penelitian dalam masalah yang sejenis. #eta analisis merupakan salah satu cara membuat rangkuman hasil penelitian secara kuantitatif.

1. Barbora ($//*); %utrisno, &ery, "artono ($//1)

#eta analisis adalah teknik yang digunakan untuk merangkum berbagai hasil penelitian secara kuantitatif dengan cara mencari nilai effect size.

(4)

Berdasarkan ketujuh definisi yang dikemukakan oleh para ahli tersebut, dapat dilihat kesamaannya, yaitu penelitian meta analisis merupakan kegiatan penelitian yang dilakukan dengan menganalisis sejumlah penelitian primer (yang jumlahnya relatif banyak) yang membahas permasalahan sejenis untuk memperoleh suatu kesimpulan umum.

#eta analisis melibatkan proses identifikasi, pengumpulan, meninjau kembali, mengkodekan serta menginterpretasikan berbagai riset penelitian. 2enelitian!penelitian tersebut biasanya dikategorikan berdasarkan publikasi masing!masing jurnal, ukuran sampel, grup kontrol, grup eksperimen, tipe perlakuan, lama perlakuan dan beberapa kategori lainnya.

2.2 Tujuan Meta-analisis

3ujuan meta!analisis pada umumnya tidak berbeda dengan jenis penelitian klinis lainnya, yaitu '

a. 4ntuk memperoleh estimasi effect size,yaitu kekuatan hubungan ataupun besarnya perbedaan antar!ariabel

b. #elakukan inferensi dari data dalam sampel ke populasi, baik dengan uji hipotesis (nilai p) maupun estimasi (interal kepercayaan)

c. #elakukan kontrol terhadap ariabel yang potensial bersifat sebagai perancu (confounding ) agar tidak mengganggu kemaknaan statistik dari hubungan atau perbedaan.

3ujuan penelitian meta analisis menurut %ack, dkk., antara lain'

. 4ntuk meningkatkan daya pada titik akhir primer dan pada sub kelompok, yang mana ukuran sampel yang asli terlalu kecil sehingga menunjukkan statistik secara signifikan.

$. 4ntuk menyelesaikan ketidakpastian hasil laporan. . 4ntuk meningkatkan perkiraaneffect size.

. 4ntuk menjawab pertanyaan yang tidak diajukan sebelumnya.

5ika dikaitkan dengan pengertian yang sudah dipaparkan sebelumnya, tujuan dari penelitian meta analisis, antara lain untuk'

. #emperoleh suatu kesimpulan umum dari berbagai permasalahan sejenis.

$. #engkaji keajegan atau ketidakajegan dari hasil!hasil penelitian yang membahas permasalahan sejenis.

. #enemukan konsistensi atau un!konsistensi dalam pengkajian hasil silang dari hasil! hasil penelitian yang membahas permasalahan sejenis.

(5)

2.3 Jenis- jenis Penelitian Meta Analisis

Berikut adalah jenis!jenis dari penelitian meta analisis' . 2enelitian 6ksperimental

2enelitian yang membangun hubungan sebab akibat dengan memanipulasi dan mengamati $ kelompok objek, satu "elompok 3reatment (yang mendapat perlakuan) dan satu "elompok "ontrol (yang tidak mendapat perlakukan). &asil dari penelitian ekperimental cenderung mengarah pada penerimaan atau penolakan suatu interpretasi secara jelas.

$. 2enelitian "orelasional

2enelitian yang ingin membuktikan sejauh mana atau seberapa besar hubungan antara dua atau lebih ariabel.

. 2enelitian 2enyebab!2erbandingan

2enelitian yang ingin menentukan penyebab dari perbedaan antara kelompok! kelompok orang.

. 2enelitian %urei

2enelitian yang bertujuan untuk memperoleh informasi tentang ariabel dari populasi. 3eknik pengumpulan data yang umumnya digunakan pada penelitian ini adalah kuisioner. 2enelitian surei banyak digunakan untuk merumuskan kebijakan!kebijakan. -. 2enelitian 6tnografi

Atau bahasa sederhananya adalah 2enelitian Deskriptif. 2enelitian ini mendokumentasikan7menggambarkan suatu peristiwa7kejadian7fenomena melalui pengamatan dengan sebenar!benarnya. %elain melalui pengamatan, penelitian ini juga bisa dilakukan dengan mewawancarai narasumber terpercaya untuk memperoleh

informasi yang lebih jelas. 0. 2enelitian %ejarah

2enelitian ini meliputi kegiatan meneliti beberapa dokumen pada suatu periode atau mewawancarai narasumber terpercaya yang memiliki pengalaman cukup pada suatu periode tersebut. #asalah pada penelitian ini adalah data dari dokumen harus dipastikan benar!benar datang dari periode yang akan diteliti; dan memastikan data yang berasal dari perkataan narasumber itu benar. 2enelitian ini bertujuan untuk merekonstruksi dan menjelaskan mengapa suatu hal terjadi pada periode tertentu dengan tepat.

1. 2enelitian 3indakan

2enelitian yang dilakukan oleh partisipan dalam situasi sosial untuk memperbaiki praktik!praktik yang dilakukannya. Dalam bidang pendidikan, penelitian tindakan yang

(6)

umum kita kenali adalah penelitian tindakan kelas yang dilakukan oleh guru!guru dalam upaya melakukan perbaikan kegiatan proses pembelajarannya di dalam kelas.

2.4 Effect Size

Effect size adalah indeks kuantitatif yang digunakan untuk merangkum hasil studi dalam meta!analisis. Effect size yakni perbedaan kejadian efek antara kelompok eksperimental dan kelompok kontrol dalam meta!analisis merupakan gabungan effect size masing!masing studi yang dilakukan dengan teknik statistika tertentu. "arena pada umumnya pembuat meta!analisis tidak memiliki data dasar penelitian, maka praktis dimensi effect size yang digabungkan dalam meta!analisis sama dengan yang dilaporkan dalam artikel yang digabungkan. %kala ariabel efek pada meta!analisis dalam literatur kedokteran dapat berskala nominal, numerik, atau ordinal. Ada empat jenis data dalam penelitian, yaitu'

) Dikotomi

2ada data yang dibangun secara dikotomi, sepert hidup7mati, sukses7gagal, ya7tidak, maka effect size yang digunakan antara lain relative risk atau risk ratio (88), odds ratio (98), atau risk difference(8D).

a. Odds Ratio

3ujuan utama dari meta analisis adalah merangkum berbagai penelitian dengan topik yang sama untuk memperoleh sebuah kesimpulan. &asil kesimpulan tersebut berupa effect size. Odds ratio adalah perbandingan odds kelompok eksperimen dengan odds kelompok kontrol. Odds ratio sering digunakan pada data uji klinis dan penelitian case-controluntuk membandingkan risiko perkembangan penyakit pada orang yang tidak mendapatkan perlakuan medis baru (kontrol) dan orang yang mendapatkan perlakuan medis (treatment ). Odds adalah perbandingan peluang kejadian sukses dengan peluang kejadian gagal. Berdasarkan tabel kontingensi $:$, odds ratio merupakan perbandingan odds pada kelompok eksperimen (

(

!) denganodds pada kelompok kontrol (

(

$).

b. 8elatie 8isk

8elatie risk (88) merupakan rasio peluang kejadian yang terjadi pada kelompok eksperimen terhadap kelompok kontrol. ilai relatie risk (Agresti, $//$).

c. 8isk Difference

(7)

Risk difference merupakan selisih7difference diantara dua risiko. Risk difference (8D) dihitung sebagai peluang terjadinya suatu penyakit pada kelompok eksperimen dikurangi peluang terjadinya suatu penyakit pada kelompok kontrol (Agresti, $//$).

$) "ontinu

2ada data yang dibangun secara kontinu, seperti kehilangan bobot, tekanan darah, maka effect size yang digunakan antara lain mean difference (#D), atau standardized mean difference(%#D).

3) ime-to-eventatau survival time

4ntuk data jenis ini, misalnya waktu kambuh, waktu sembuh, maka digunakan rasio ha<ard.

!) Ordinal

%ebuah hasil yang dikategorikan berdasarkan kategori tertentu, misal ringan7sedang7berat.

2.5 Model Meta Analisis

&edges dan 9lkin (*+-) mengembangkan dua model meta analisis, yaitu fi"ed-effect model danrandom-effect model.

2.5.1 Fixed-Effect Model

#eta analisis #i"ed-Effect $odel mengasumsikan bahwa penelitian yang dimodelkan adalah homogen. Artinya, tidak terdapat perbedaan dalam populasi studi7penelitian, tidak terdapat perbedaan kriteria pemilihan pasien yang mungkin dapat mempengaruhi hasil terapi, dan terapi dilakukan dengan cara yang sama. 2ada model ini, komponen ariansi antar penelitian (%etween-studyi) diabaikan, yang ada hanyalah ariansi dalam penelitian ( within- study). #isal,  i& merupakan effect size percobaan ke!j dalam kelas ke!i dalam k penelitian,

maka (Borenstein et al. et al., $//*)

(



* ( + (



dimana

 i& =effect sizeke!j, kelas ke!i dalam k penelitian ' = parameter umum effect size populasi

(

 = error

(



( , (

$ .

6stimasi gabungan atau estimasi effect size rata!rata terbobot untuk #i"ed- Effect $odel adalah (&artung, "nap, dan %inha; $//+)

(8)

3erdapat tiga metode yang dapat digunakan dalam fi"ed-effect model yang menggunakan effect size odds ratio, yaitu metode >nerse ?ariance, metode #antel &aens<el, dan metode 2eto (Boreinstein, $//*).

a. Metode Inverse Variane

#etode >nerse ?ariance merupakan metode untuk memperoleh estimasi effect size gabungan dimana masing!masing effect size penelitian dibobot dengan satu per ariansinya.

!. Metode Peto

#etode 2eto sering digunakan untuk mengestimasi odds ratio gabungan untuk meta analisis dari uji klinik (@usuf et al., *+-). #etode ini dinyatakan sebagai perbedaan diantara perhitungan yang diamati (o%served ) dan yang diharapkan (e"(ected ) untuk mengestimasi

log odds ratio gabungannya.

2.5.2 Random-Effect Model

Random-Effect $odel mengasumsikan bahwa penelitian!penelitian yang diamati dalam meta analisis merupakan sampel random7acak dari populasi. #odel ini memungkinkan terlibatnya komponen ariansi antar penelitian (%etween-study) dan komponen ariansi dalam penelitian (within-study) dalam effect size dan signifikansi statistik. Random-effect model biasanya digunakan jika pada uji homogenitas telah mengindikasikan ariansi %etween- studies lebih dari yang diharapkan dikarenakan sam(ling error . #etode estimasi untuk

random-effect model biasa disebut dengan metode Der%imonian aird (Der%imonian  aird,*+0; Boreinstein, $//*).

2." #ang$a%- lang$a% dala& Meta-analisis

angkah!langkah dalam melakukan meta analisis secara umum adalah sebagai berikut (DeCoaster, $//*)'

a. #enentukan dan mempelajari topik penelitian yang akan dirangkum,

b. #encari dan mengumpulkan sejumlah penelitian dengan topik yang telah ditentukan dan menyeleksinya. 2encarian literatur penelitian dapat dilakukan secara manual ataupun melalui situs!situs internet.

c. #elakukan perhitungan effect sizedengan metode dalam meta analisis dan uji hipotesis terhadap effect size,

(9)

b. #engidentifikasi ada tidaknya heterogenitas effect size dalam model. 2ada tahap ini, jika teridentifikasi adanya heterogenitas effect size, maka lanjut ke langkah e. amun, jika tidak teridentifikasi adanya heterogenitas effect sizemaka menuju ke langkah f. c. Analisis ariabel moderator

d. #enarik kesimpulan dan menginterpretasi hasil penelitian meta analisis.

#eta!analisis dapat dipandang sebagai suatu penelitian tersendiri, termasuk dalam desain studi obserasional retrospektif. Bila subyek penelitian klinis adalah pasien, dalam meta!analisis subyek penelitiannyaE adalah hasil penelitian yang akan disertakan dalam meta! analisis. %ama halnya dengan penelitian lain, peneliti (pembuat meta!analisis) harus membuat usulan penelitian yang rinci. angkah! langkah dalam penyusunan meta analisis, usulan penelitian meta!analisis mencakup '

>. 2endahuluan

a. atar belakang' pernyataan yang jelas mengapa perlu dilakukan meta analisis b. 2ertanyaan penelitian

c. &ipotesis yang akan diuji d. 3ujuan dan manfaat penelitian >>. #etodologi

#etodologi penelitian meta analisis menurut Arlinda %. Fahyuni dan 5uliandi &arahap, antara lain'

a. "riteria pemilihan (kriteria inklusi dan eksklusi) untuk artikel penelitian yang akan disertakan dalam meta!analisis. 2eneliti harus menetapkan jenis dan rincian hasil! hasil penelitian yang akan digabungkan, seperti penelitian tersebut berasal dari negara mana, tahun berapa, dan dipublikasikan atau tidak.3entukan apakah akan disertakan hasil penelitian yang tidak dipublikasi, bagaimana cara menemukan hasil penelitian yang tidak dipublikasi tersebut.

b. #etode untuk menemukan atau menelusur penelitian, dan siapa yang akan melakukan penelusuran pustaka.

c. "riteria yang jelas untuk penilaian kualitas artikel penelitian yang mencakup aspek desain, pelaksanaan, serta analisis.

d. "lasifikasi dan kodifikasi unit penelitian untuk digabungkan. G Diperlukan teknik statistik tertentu.

G %ubjek yang berbeda dengan kualitas yang berbeda, tidak dapat diberi perlakuan yang sama.

G Bobot yang besar diberikan pada jumlah subjek yang banyak.

G 2enggabungan uji klinis skala numerik dibandingkan dengan rata!rata, dan dinyatakan dalam standar deiasi.

e. Abstraksi kuantitatif hasil masing!masing penelitian

(10)

f. 8encana penggunaan model statistika yang sesuai untuk penggabungan hasil g. 8encana interpretasi hasil

h. 8encana pelaporan hasil

3idak ada baku uniersal dalam melakukan metaanalisis. 3eknik abstraksi, penentuan kualitas, dan statistika yang digunakan untuk melakukan meta!analisis dapat berariasi, yang antara lain bergantung pada jenis data dan substansi yang diselidiki.

2ertimbangan utama untuk menyertakan suatu studi dalam meta!analisis adalah releansi studi terhadap tujuan meta!analisis. &arus diingat bahwa laporan penelitian dapat merupakan suatu rangkaian (laporan pendahuluan, laporan akhir); kedua jenis laporan ini tidak boleh dimasukkan bersama!sama, hanya laporan akhir (final report) yang dapat disertakan. 2emilihan studi yang akan disertakan sama pentingnya dengan pemilihan metode statistika untuk menggabungkan hasilnya. Dalam melakukan meta!analisis dituntut keahlian dalam metodologi maupun substansi, karenanya pembuatan meta!analisis memerlukan kerja sama antara ahli klinik yang menguasai substansi dan ahli statistika yang menguasai teknik meta!analisis.

'riteria Pe&ili%an

%tudi yang akan disertakan dalam meta!analisis bergantung pada maksud metaanalisis. "arena itulah hipotesis studi meta!analisis amat membantu menentukan kriteria inklusi dan eksklusi yang harus digunakan sejak awal untuk identifikasi studi yang relean.

2eneliti harus menetapkan jenis dan rincian laporan penelitian yang akan digabung. 4ntuk uji klinis, misalnya perlu ditetapkan apakah hanya akan disertakan uji klinis dengan randomisasi, berapa jumlah subyek minimal yang dapat diterima, karakteristik klinis pasien, interensi yang dilakukan, lama follow-u( minimal, outcome yang diperlukan, rentang umur subyek, serta lain!lain rincian data yang diperlukan.

2erlu pula dari awal ditentukan laporan dalam bahasa apa saja yang akan disertakan (apakah hanya artikel yang berbahasa >nggris atau mencakup yang berbahasa lain), tahun publikasi, dan lain!lain aspek yang relean dengan hipotesis atau pertanyaan penelitian. 5uga harus ditentukan apakah meta!analisis hanya dilakukan terhadap laporan penelitian yang telah dipublikasi ataukah mencakup pula data yang tidak dipublikasi. Bila meta!analisis hanya dilakukan terhadap laporan penelitian yang telah dipublikasi, mungkin hasilnya tidak optimal, karena terdapatnya (u%lication %ias. 3elah diketahui bahwa peneliti dengan mengirim hasil penelitian yang tidak bermakna, demikian pula editor cenderung menolak laporan hasil penelitian tersebut. 2eneliti juga cenderung mengirim penelitian dengan hasil bermakna ke

(11)

jurnal internas ional, sedangkan yang hasilnya tidak bermakna dikirim ke jurnal lokal. u%lication %ias memang merupakan salah satu kendala yang nyata dalam meta!analisis. Di lain sisi bila disertakan data yang tidak dipublikasi dari pihak yang mempunyai kepentingan (misalnya dari perusahaan farmasi), hal ini pun dapat mengundang masalah.

&asil penelitian yang tidak dipublikasi antara lain dapat diperoleh dengan menghubungi pusat!pusat penelitian tertentu yang biasanya dikenal oleh (eer-grou( bidang studi yang berkaitan. 3entu saja tidak mungkin bagi penulis metaanalisis untuk memperoleh seluruh hasil penelitian yang tidak dipublikasi yang ada di seluruh dunia.

Strategi Penelusuran #a(oran P enelitian

4ntuk penelusuran ( searching ) bahan studi harus ditentukan kualifikasi penelusur (misalnya petugas perpustakaan dan peneliti). >ni perlu ditekankan, karena kualitas penelusur sangat mempengaruhi jumlah dan jenis pustaka yang diperlukan. 4ntuk menelusur ar tikel yang telah dipublikasi, database elektronik sangat bermanfaat; namun bila hanya cara ini yang digunakan, mungkin akan terlewatkan hasil studi lain yang relean. 9leh karenanya biasanya disarankan untuk melengkapinya dengan pencarian manual, misalnya melalui *nde" $edicus, daftar pustaka buku ajar, tnijauan pustaka, dan publikasi lain. 4ntuk uji klinis,

data%ase Cochrane Collaboration merupakan sumber yang sangat me mbantu.

4ntuk kepentingan ini harus dijelaskan spesifikasi database yang dipakai, strategi pencarian, termasuk periode waktu yang disertakan dan kata kunci yang digunakan. &arus dijelaskan cara untuk memasukkan semua studi yang ada yang memenuhi kriteria, termasuk kontak dengan para penulis, perangkat lunak yang dipakai (nama dan ersi), pencarian secara manual (dari daftar rujukan pada artikel), bahasa selain bahasa >nggris, serta metode penelusuran hasil studi yang tidak dipublikasi.

Penilaian $ualitas arti$el

Artikel yang telah terkumpul harus diteliti satu demi satu. 2ada tahapan pertama harus dipastikan apakah semua sesuai dengan kriteria pemilihan yang telah ditetapkan. Bila hasil penelusuran awal sangat banyak, penyaringan dapat dilakukan dengan cara menilai abstrak

masing!masing artikel. %etelah dipastikan sesuai dengan kriteria, kemudian setiap laporan studi dinilai kualitasnya oleh peneliti. 2ada umumnya penilaian dilakukan oleh dua orang penilai (reiewer) secara terpisah, dengan menggunakan standar penilaian yang telah

ditetapkan sebelumnya, biasanya dengan menggunakan sistem score. Apabila terdapat ketidaksesuaain dilakukan diskusi untuk mencapai kesepakatan.

(12)

9leh karena kualitas hasil penelitian yang akan digabungkan tidak sama, maka perlu diberikan pembobotan terhadap masing!masing artikel. #isalnya, studi yang menggunakan $// subyek dengan teknik randomisasi yang baik serta menggunakan teknik double blind tentu tidak sama bobotnya dengan studi yang hanya melibatkan / pasien tanpa blinding.

Mengga!ung$an %asil studi

2enggabungan hasil berbagai studi merupakan langkah paling menentukan dalam meta!analisis. Dalam penggabungan ini diperlukan teknik statistika tertentu yang mengundang banyak beda pendapat. Berikut ini diuraikan beberapa prinsip yang perlu diketahui dalam penggabungan hasil banyak penelitian.

2erlu diingat bahwa dalam penggabungan hasil, penelitian dengan jumlah subyek yang berbeda dan dengan kualitas yang berbeda tidak dapat diperlakukan sama. 2enelitian dengan jumlah subyek yang banyak dan yang berkualitas lebih baik harus mendapat bobot yang lebih besar.

2enelitian dapat memberi hasil akhir +outcome) berupa data nominal, numerik, atau ordinal. 2enggabungan hasil dilakukan sesuai dengan data pada penelitian aslinya seperti tampak pada tabel  berikut.

Apabila hasil suatu uji klinis berskala numerik (misalnya penelitian yang membandingkan dua obat dalam menurunkan kadar kolesterol), maka yang digabungkan dapat berupa beda rerata +mean difference) antara kedua kelompok. 4ntuk meniadakan peran jumlah subyek ini, maka beda rerata lebih baik tidak dinyatakan dalam angka mutlak, melainkan dalam besaran simpang baku ( standard deviation) berupa standardi<ed mean !$

(13)

difference yakni beda rerata dibagi dengan simpang bakunya. 9leh karena penghitungan simpang baku telah menyertakan jumlah subyek, maka dengan menyatakan hasil studi dalam standardi<ed mean difference dapat ditiadakan peran jumlah subyek dari masing masing penelitian.

Bila hasil penelitian berupa data nominal dikotom (sembuh!tidak sembuh, hidup! meninggal), maka penggabungan hasil dapat dinyatakan dalam odds, insidens, beda risiko, rasio odds,atau risiko relatif. ambar $ dimaksudkan untuk mengingatkan kembali makna istilah!istilah tersebut .

%eperti telah disebutkan, karena besar sampel pada tiap penelitian tidak sama, maka menjumlahkan hasil masing!masing penelitian dan menghitung reratanya tidak laik dilakukan. 4ntuk ini diperlukan teknik statistika tersendiri, yang jenisnya bermacam!macam, namun dapat dikategorikan dalam $ kelompok, yakni fi"ed effects model dan random effects model.

2ada fi"ed effects model diasumsikan bahwa ariabilitas di antara berbagai penelitian semata!mata didasarkan oleh faktor peluang; artinya apabila penelitian dilakukan tak terbatas, akhirnya akan diperoleh hasil yang sama. 2ada model ini varia%ilitas antar-studi diabaikan atau dianggap tidak ada, yang ada hanyalah varia%ilitas intra-studi berupa ariabilitas

berdasarkan faktor peluang. Dengan teknik ini diperoleh nilai interal kepercayaan yang sempit.

2ada random effects model , selain ariabilitas intra!studi juga diperhitungkan ariabilitas antar!studi. Dengan teknik ini akan diperoleh interal kepercayaan yang lebih lebar dibanding pada fi"ed effects model. amun bila penelitian yang digabungkan lebih

(14)

kurang bersifat homogen, hasil yang diperoleh dengan kedua model tersebut tidak banyak berbeda. 2erbedaan yang berarti baru terjadi bila hasil penelitian yang digabungkan sangat

heterogen.

%ebagian ahli statistika (aliran teori probabilitas Bayes) menyatakan ada dimensi lain yang perlu diperhitungkan, yakni (rior (ro%a%ility distri%ution yang ditentukan oleh peneliti sebelum melihat data. Dengan memasukkan dimensi ini maka interal kepercayaan menjadi lebih lebar lagi. 9leh banyak ahli teknik ini dinilai kontroersial, karena penentuan (rior (ro%a%ility merupakan proses yang sebagian berdasar pada faktor subyektif.

Penilaian )eterogenitas

Dalam hal ini maka kita tidak dapat langsung menggabungkan hasilnya. >ni merupakan suatu masalah penting dalam meta!analisis, dan belum ada cara definitif untuk mengatasinya. %alah satu upaya yang dapat dilakukan adalah melakukan uji heterogenitas yang jenisnya juga berariasi, mulai dari yang paling sederhana (misalnya uji :$untuk data nominal) sampai penggunaan pelbagai diagram atau plot. Bila uji heterogenitas memberikan hasil tidak bermakna, maka dapat dianggap hasil studi cukup homogen, dan analisis statistika yang sesuai adalah fi"ed effects model.

Bila hasilnya heterogen, maka random effects model yang diterapkan. "ekurangan cara ini adalah (ower uji statistika menjadi rendah, sehingga gagal menunjukkan perbedaan yang bermakna meskipun perbedaan tersebut ada. amun hasil yang heterogen, asalkan kualitas studi dinilai baik, tidak boleh diatasi dengan cara membuang hasil penelitian yang merupakan outlier (amat berbeda dengan hasil lai nnya). Bila yang memberi hasil berbeda dibuang, maka yang lain juga harus dibuang. 2erbedaan tersebut setidaknyamenunjukkan bahwa prosedur yang sama dapat berbeda hasilnya bila dilakukan terhadap populasi, waktu,

tempat, atau kondisi yang berbeda.

Pen*ajian #a(oran Meta-analisis

%eperti pada laporan penelitian lain, penyajian laporan meta!analisis mencakup 2endahuluan, #etode, &asil, dan Diskusi. 2enyajian &asil biasanya diawalidengan karakteristik subyek penelitian, dalam hal ini berupa rincian tentangpenelitian yang disertakan dalam meta!analisis. Biasanya disertakan tahun publikasi, karakteristik subyek, jumlah subyek, rentang usia, randomisasi, lama follow!up, hasil akhir penelitian, dan lain!lain

yang relean.

(15)

&asil akhir meta!analisis sendiri biasanya disajikan dalam bentuk grafik seperti pada $ (untuk hasil berskala nominal dikotom) dan ambar  (untuk hasil berskala numerik). 2ada kedua gambar tampak garis ertikal yang menunjukkan tidak ada beda (beda rerata = / untuk hasil numerik, atau rasio odds atau risiko relatif =  untuk hasil nominal dikotom). 8esume masing!masing penelitian dinyatakan dalam beda rerata atau rasio odds berupa bujur sangkar, dengan interal kepercayaan (biasanya >" *-H) berupa garis hori<ontal. Besarnya bujur sangkar melambangkan bobot masing!masing penelitian yang digabungkan dalam meta! analisis. Bila interal kepercayaan memotong garis ertikal, berarti mencakup beda rerata = / atau rasio odds = , artinya secara statistika tidak bermakna (p I /,/-); apabila interal kepercayaan tidak memotong garis ertikal berarti secara statistika bermakna (p J /,/-). abungan nilai beda rerat a atau rasio odds total dan tienral kepercayaannya digambarkan pada bagian bawah akhir grafik, berupa gambar wajik (diamond), dari sini dibuat garis terputus ertikal. Bila semua atau hampir semua interal kepercayaan penelitian memotong garis terputus, ini berarti penelitian yang digabungkan homogen; bila tidak maka berarti heterogen.

2erlu diingatkan kembali bahwa interal kepercayaan merujuk pada rentang nilai pada populasi yang diwakili oleh sampel. >nteral kepercayaan rasio odds seharusnya bersifat asimetris. 4ntuk membuatnya simetris dan mudah diinterpretasi, maka interal kepercayaan tersebut dinyatakan dalam bentuk logaritme. Dengan cara ini maka interal kepercayaan rasio odds menjadi simetris, dan nilai $ sama artinya dengan /,- namun dengan arah yang berlawanan.

%alah satu keuntungan meta!analisis adalah diperolehnya jumlah subyek yang besar, sehingga dapat dilakukan analisis terhadap hasil subgrup (misalnya hasil berdasarkan jenis kelamin atau kelompok usia). Bila subgrupnya hanya sedikit, maka hasil penggabungan subgrup dapat dimasukkan dalam diagram hasil keseluruhan, namun bila subgrupnya cukup banyak hasil penggabungan subgrup digambarkan dalam diagram terpisah.

(16)

ambar $. &asil meta!analisis yang disajikan dalam forest plot, memperlihatkan rasio oddsmasing! masing studi (kotak hitam) dengan interal kepercayaannya (garis hori<ontal). aris ertikal

menunjukkan rasio odss  artinya tidak ada perbedaan antara kelompok eksperimental dan kontrol.

8asio oddsgabungan digambarkan sebagai wajik +diamond). Agar interal kepercayaan simetris di

sekitar rasio odds, diagram dibuat dalam logaritme rasio odds. 2ada contoh ini 0 dari 1 studi yang

digabungkan interal kepercayaannya memotong garis ertikal yang dibuat melalui hasil gabungan, yang menunjukkan bahwa studi yang digabungkan bersifat homogen.

Analisis Sensitivitas

4ntuk menilai apakah satu hasil meta!analisis robustE (relatif stabil terhadap perubahan) perlu dilakukan uji sensitiitas, antara lain dengan cara'

a. Dibandingkan hasil bila analisis dilakukan dengan fi"ed effects model atau random effects model.Bila hasilnya sama atau hampir sama, dapat disimpulkan bahwa ariasi antar!penelitian tidak begitu penting pada set data tersebut.

b. Dilakukan uji untuk menilai peran kualitas metodologi penelitian terhadap hasil yang diperoleh. 4ntuk uj i klinis, misalnya, nilai yang tertinggi diberikan pada studi dengan seleksi subyek yang baik, randomisasi dilakukan dengan benar, perlakuan terhadap kedua kelompok sama, terdapat tersamar ganda +dou%le %lind), dan analisis dilakukan secaraintention to treat analysis (semua subyek yang telah dialokasi tetap dinilai pada alokasi awalnya, tanpa melihat statusnya. Dengan memberi nilai pada semua penelitian, mungkin akan terdapat penelitian dengan skor rendah. Bila penelitian yang bernilai rendah ini dikeluarkan dalam analisis, dan hasil yang diperoleh tidak banyak berubah, berarti hasil keseluruhan tidak dipengaruhi oleh penelitian yang berkualitas kurang baik

tersebut.

(17)

c. Diidentifikasi terdapatnya (u%lication %ias. %emua penelitian dinilai; bila memang ada (u%lication %ias, penelitian dengan subyek paling banyak akan memberikan effect size yang paling kecil. Bila hal ini terjadi, maka penelitian dengan subyek yang paling sedikit dicoba untuk dtiak diikutsertakan dalam analisis. Bila hasil akhirnya tetap sama atau identik, berarti (u%lication %ias tidak berperan cukup besar dalam meta!analisis tersebut.

d. Dilakukan uji terhadap keadaan khusus. #isalnya ada penelitian yang tidak sepenuhnya memenuhi kriteria inklusi, yakni studi yang dihentikan sebelum seluruh subyek masuk +interim analysis), studi ini dicoba dikeluarkan dari analisis. Bila hasilnya tetap atau hampir sama, berarti studi yang dihentikan sebelum waktunya itu tidak mempengaruhi hasil secara keseluruhan.

Meta-analisis 'u&ulati+

%alah satu bentuk meta!analisis yang relatif baru adalah apa yang disebut metaanalisis kumulatif. 2ada teknik ini hasil meta!analisis tidak dinyatakan dalam simpulan akhir, namun dibiarkan terbukaE, menunggu evidence lain dari penelitian serupa yang memenuhi kriteria. Data baru tersebut dimasukkan ke dalam metaanalisis, dan dihitung rasio odds !nya; demikian seterusnya setiap kali ada publikasi terbaru dan memenuhi kriteria pemilihan, data yangtersedia dimasukkan ke dalam meta!analisis. 3eknik ini biasanya dipergunakan untuk studi meta!analisis terhadap suatu topik yang tidak banyak dilaporkan dalam literatur.

ambar . &asil meta!analisis yang disajikan dalam forest (lot , memperlihatkan beda rerata yang telah disesuaikan dengan jumlah subyek atau standardized mean difference, %#D, untuk masing! masing studi (kotak hitam) dengan interal kepercayaannya (garis hori<ontal). aris ertikal menunjukkan beda rerata = /, artinya tidak ada perbedaan antara kelompok eksperimental dan !

(18)

kontrol. %#D gabungan digambarkan sebagai wajik (diamond). 2ada contoh ini  dari 0 studi interal kepercayaannya tidak memotong garis ertikal dari nilai gabungan, yang menunjukkan bahwa kelima studi yang digabungkan tidak homogen.

2., 'ele!i%an dan 'e$urangan Meta Analisis

"elebihan meta analisis antara lain ("ing  5un &e, $//-)'

a. #eta analisis memungkinkan mengkombinasikan berbagai macam hasil penelitian dengan cara yang kuantitatif,

b. #ampu menggambarkan hubungan antar penelitian dengan baik sehingga dapat mengatasi adanya perbedaan hasil antar penelitian,

c. #eta analisis lebih objektif karena fokus pada data sedangkan review literatur lainnya (seperti metode naratif) fokus pada kesimpulan dari berbagai macam studi,

d. #eta analisis fokus padaeffect size,

e. #eta analisis dilakukan secara kuantitatif, sehingga lebih mudah dilakukan.

"ekurangan meta analisis antara lain (DeCoster, $//*)' a. am(ling %ias towards em(irical studies

%ampling bias berarti pengambilan sampel yang tidak sesuai karena ketidakseragaman tiap!tiap studi. 2engambilan sampel yang cocok untuk meta analisis adalah dengan cara survey,la%oratorium e"(eriment , dan studi lapangan.

%. u%lication /ias

#eta analisis menggunakan data yang terdapat dalam penelitian yang telah terpublikasi sehingga dianggap penelitian tidak representatif karena hasil!hasil pengamatan yang signifikan lebih cenderung dipublikasikan daripada yang tidak signifikan.

c. 0((les and Oranges

#etode ini bisa dianalogikan seperti membedakan antara buah jeruk dan apel, artinya mengkombinasikan studi yang berbeda dalam analisis yang sama.

d. $ethodological Error

"esimpulan yang salah dapat dikarenakan kesalahan yang bersifat metodologi. Dalam melakukan analisis, peniliti sebaiknya melakukan ekstraksi pada data dan statistik yang terdiri darieffect size, ukuran sampel, ariabel moderator yang mungkin dan sebagainya.

2. Pe&an+aatan Meta-analisis dala& Tata #a$sana Pasien

(19)

%alah satu hasil yang cukup sering disertakan adalah (enghitungan num%er needed to treat (3), yakni &umlah (asien yang harus dio%ati dengan o%at atau (rosedur %aru untuk menghindarkan  kegagalan. 3 dapat dengan mudah dihitung bila sajian meta!analisis dinyatakan dalam bentuk beda risikoabsolut +a%solute risk reduction, A88); 3 gabungan adalah 7A88 gabungan. amun banyak ahli yang meragukan manfaat 3 gabungan tersebut. #asalahnya, dari banyak penelitian jarang diperoleh karakteristik pasien yang homogen. 2erhitungan statistika akan memaksakan sampel yang tidak homogen tersebut menjadi satu ariabel; hal ini menyulitkan penerapan pada pasien. 4ntuk itu disarankan agar 3 gabungan ditinjau secara kritis dengan m emperhatikan karakteristik pasien pada

masing!masing studi, sebelum diterapkan pada pasien.

(20)

BAB III

PENUTUP

Meta-analisis adalah suatu teknik statistika untuk menggabungkan

secara kuantitatif dua atau lebih penelitian orisinal. Meta-analisis saat ini

telah menjadi teknik yang pent ing dalam epidemiologi klinik, meskipun

masih menyisakan banyak masalah yang belum terselesaikan. 1ermasuk

dalam masalah ini adalah kontroversi tentang perlu atau tidaknya

disertakan datayang tidak dipublikasi, terutama bila menyangkut pihak

yang mempunyai kepentingan tertentu.

Meta-analisis

secara

metodologis

dianggap

sebagai

studi

observasional retrospektif. Secara ringkas pembuatan meta-analisis terdiri

dari & langkah, yakni2 3!4 identikasi makalah yang akan disertakan dalam

meta-analisis5 3$4 seleksi, yakni penilaian kualitas laporan penelit ian, 3%4

abstraksi, berupa kuantikasi hasil masing-masing penelit ian untuk

digabungkan5 dan 3&4analisis, yakni penggabungan dan pelaporan hasil

meta-analisis. Metaanalisis yang dilakukan dengan baik dapat memberi

informasi yang lebih denitif tentang hal-hal yang dilaporkan dalam

penelitian aslinya, termasuk

efect size

yang lebih past i, interval

kepercayaan yang lebih sempit, serta analisis terhadap sub-grup.

Sebaliknya metaanalisis yang dilakukan secara kurang cermat dapat

memberikan informasi yang menyesatkan kepada klinikus.

"khirnya harus diakui bah6a meta-analisis masih kurang diapresiasi

oleh para klinikus. 7ada umumnya klinikus lebih menghargai satu uji klinis

yang besar daripada penggabungan data dari banyak uji klinis kecil yang

dilakukan dengan analisis. Disamping itu pemanfaatan hasil

meta-analisis dalam tata laksana pasien juga tidak selalu mudah. NN1

(number

needed to treat ) yang dapat dihitung pada hasil akhir meta-analisis juga

dinilai oleh banyak pakar sebagai hal yang dapat menyesatkan.

3.1 !esm"ulan

G

Meta-analisis adalah teknik statistika yang dimaksudkan untuk

menggabungkan dua atau lebih penelitian orisinil yang dapat

$

(21)

digabungkan. Meta-analisis dapat dipandang sebagai bagian dari

review article

yang dilakukan secara sistematis 3disebut

systematic

review)

yang menggunakan analisis stat istika formal.

G

Meta-analisis

dipandang sebagai

penelitian

tersendiri,

dan

digolongkan dalam penelitian observasional retrospektif. Subyek

penelitian pada meta-analisis adalah laporan penelitian orisinal, baik

yang sudah dipublikasi maupun yang belum 3tidak4 dipublikasi.

G

7enyusunan meta-analisis harus dia6ali dengan usulan penelitian

yang menyebut tujuan hipotesis, serta kriteria inklusi 8 eksklusi

studi yang hendak dilakukan meta-analisis. 7enelusuran subyek

harus dilakukan dengan bantuan komputer, namun harus pula

dilengkapi de ngan

handsearching.

G

Meta-analisis saat ini lebih banyak dilakukan terhadap uji klinis,

namun ada kecenderungan untuk melakukan teknik ini pada studi

observasional.

G

Salah satu keuntungan meta-analisis adalah diperoleh 9studi baru9

dengan jumlah subyek yang besar sehingga dapat ditarik kesimpulan

yang lebih denitif. :elemahannya terletak pada masalah teknis

yakni penggunaan statistika yang tepat untuk penggabungan data.

G

7ada meta-analisis uji klinis statistika yang sering digunakan adalah

penghitungan rasio odds untuk data nominal dan beda rerata untuk

data numerik. :arena kualitas penelitian dan jumlah subyek yang

berbeda, maka bobot masing-masing studi tidak sama.

(22)

DA#TAR PU$TA!A

;gger M, Smith <D, 7hillips "N. Meta-analysis2 principles and procedures.

M= !005 %!'2!'%%-.

;gger M, Smith <D. Meta-analysis2 potentials 8 promise. M= !005

%!'2!%!-&.

Smeeth >, ?aines ", ;brahim S. Numbers needed to treat derived from

metaanalyses-sometimes informative, usually misleading. M= !0005%!/2

!'&/-'!.

Smith D<, ;gger M. Meta-analysis2 unresolved issues and future

developments. M= !00/5%!)2$$!-'.

Stroup D, erlin =", Morton S@, Alkin B, Cilliamson <D, ennie D, et al.

Meta-analisis of observational studies in epidemiology. ="M" $5 $/%2

$/-!$.

?unt M. ?o6 science takes stock 2 the story of meta-analysis. M=

!00/5%!2!//

:a6amoto :, ?oulihan @", alas ;", >obach DE.Bmproving clinical practice

using clinical decision support systems2 a systematic revie6 of trials to

identify features critical to success. M= $'5)'. !!%)

(23)