Form Surat Pesanan Barang (5-10 Juta)

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

A. PENGADAAN BARANG JASA / MODAL Rp. 5 s/d Rp. 10 JUTA

- Persyaratan Administrasi Rekanan :

1. SIUP/SIUJK 2. TDP

3. Akta Pendirian Notaris dan atau akta perubahan

4. FC Kartu NPWP Kabupaten/SKT 5. FC KTP Direktur

6. FC Tanda Terima SPT Tahunan

- Mekanisme pencairan melalui GU

- Kop surat dan nomor surat semua dokumen dari UPTD Puskesmas - Lampiran yang diperlukan : ( Contoh blanko terlampir)

1. Surat Pesanan 2. Kuitansi

3. Nota Pembelian 4. PPHP

B. PENGADAAN BARANG JASA / MODAL Rp. 10 s/d Rp. 50 JUTA

- Persyaratan Administrasi Rekanan :

1. SIUP/SIUJK 2. TDP

3. Akta Pendirian Notaris dan atau akta perubahan

4. FC Kartu NPWP Kabupaten/SKT 5. FC KTP Direktur

6. SK Domisili Usaha

7. FC Tanda Terima SPT Tahunan

- Mekanisme pencairan melalui GU

- Kop surat dan nomor surat semua dokumen dari UPTD Puskesmas - Lampiran yang diperlukan : ( Contoh blanko terlampir)

1. Surat Kesepakatan Harga

2. Lampiran Surat Kesepakatan Harga 3. SPK

4. Kesanggupan Kerja 5. Kuitansi

6. PPHP

C. PENGADAAN Rp. 50 s/d Rp. 200 JUTA

- Persyaratan Administrasi Rekanan :

1 SIUP/SIUJK

2 TDP

3 Akta Pendirian Notaris dan atau akta perubahan 4 FC Kartu NPWP Kabupaten/SKT

5 FC KTP Direktur

6 Sertifikat Keahlian /SKA 7 SK Domisili Usaha 8 Referensi Bank Jatim

(2)

9 FC Tanda Terima SPT Tahunan

10 SBU Konversi (khusus untuk pengadaan konstruksi dan konsultan) 11 Form Isian Kualifikasi

- Mekanisme pencairan melalui LS

- Kop surat dan nomor surat semua dokumen dari UPTD Puskesmas - Lampiran yang diperlukan untuk pencairan :

1. Dokumen Kontrak (Contoh file terlampir) 2. Kuitansi

3. SSP

4. PPHP (BA Serah Terima dan BA Pemeriksaan / P1) 5. BPJS Ketenagakerjaan (Oleh Rekanan)

6. Surat Permohonan Tagihan Pembayaran (Dari Rekanan) 7. Foto Barang / Kegiatan

(3)

Kop UPTD Puskesmas

SURAT

PESANAN (SP

)

Nomor : 027/ …(Nomor pada saat tgl awal pesanan)... /418.48..../2016

Paket Pekerjaan : ... Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ... Jabatan : ... Alamat : ...

Selanjutnya disebut : Pejabat Pengadaan Dengan ini memerintahkan :

N a m a : ... Alamat : ……….

yang dalam hal ini diwakili oleh : ... selanjutnya disebut : Penyedia Barang;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Rincian Barang :

No. Nama Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan

(Rp.) Jumlah Harga(Rp.)

1 ………. …. …. …. ….

2 ………. ….. ….. ….. …..

JUMLAH HARGA (Termasuk Pajak) ….

TERBILANG : ...

2. Tanggal Barang Diterima : ……….. (Tgl Selesai Pekerjaan)

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

4. Waktu penyelesaian : dihitung awal pekerjaan sampai dengan Tgl selesai pekerjaaan (berdarakan hari kalender)

5. Temp at pelaksanaan pekerjaan : (Puskesmas ……..)

6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Kediri, ………. (Tgl Awal Pekerjaan) Contoh Blanko Surat Pesanan

(4)

Untuk dan atas nama UPTD Puskesmas ……… Pejabat Pengadaan

……….. NIP: ………..

Menerima dan menyetujui :

Untuk dan atas nama CV. ………

……… Direktur a b Paraf PPTK Paraf PPK

(5)

K W I T A N S I

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Adan-Adan

Banyaknya uang :

Untuk Pembayaran :

Program : Peningkatan mutu pelayanan kesehatan pd BLUD Kegiatan : Pelayanan dan Pendukung Pelayanan

Kode Rekening : 39.01.5.2.3.34.02 Perincian : Penerimaan : Rp 8.000.000,-PPN Rp. 727.275,-PPH 22 Rp. 109.100,-Jumlah : Rp. 7.163.625,- Terbilang : Kediri, Pebruari 2016 YANG MENERIMA Delapan Juta Rupiah

Belanja Modal peralatan dan mesin - alat kedokteran gigi UPTD Puskesmas Adan-Adan 2016, berdasarkan Surat Pesanan Nomor : ……… (Terlampir)

Rp.

8.000.000,-Lunas dibayar tanggal : Bendahara Pengeluaran Pembantu

ETIK JUMIATI NIP ... Mengetahui/ menyetujui

Kuasa Pengguna Anggaran

Drg. PRIYATNO SANTOSO NIP. ... Contoh Blanko Kuitansi

(6)

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA LAINNYA

Nomor : 602.1/…………/……../2016

Pada hari ini ……… tanggal ……….. bulan ……… Tahun Dua Ribu Enam Belas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Nomor : 188/……/418.48/2016 tanggal ….. Januari 2016 tentang Penetapan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

……….. pada UPTD Puskesmas ………….. Dinkes Kab. Kediri Jabatan PPHP

Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa ……… UPTD Puskesmas ………….. Dinkes Kab. Kediri dari :

Nama Perusahaan : CV. ……… Alamat Perusahaan: ……….

Sebagai realisasi Surat Pesanan (SP) / Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 602.1/ ………/418.48/2016 tanggal ………….. dengan jumlah/jenis pekerjaan :

NO. NAMABARANG KUANTITAS SATUAN

HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH HARGA (Rp) 1 …….. …….. …….. …….. …….. 2 …….. …….. …….. …….. …….. 3 …….. …….. …….. …….. ……..

JUMLAH HARGA (Termasuk Pajak) …….. ……

TERBILANG: ……… Hasil pemeriksaan dinyatakan : a). Baik

b). Kurang / tidak baik

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang kepada Penyimpan Barang dan/atau Pengurus Barang.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 ( enam ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAAN (Nama PPHP)

PENYEDIA BARANG CV. ………..

……… Direktur

(7)

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA Nomor : 602.1/…………./……/2016

Pada hari ini ………. tanggal …….. bulan ………. Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………. NIP : …………..

Jabatan : Penyimpan Barang UPTD Puskesmas ……….Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Berdasarkan Surat Keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten Kediri Nomor : 188.45/ …../418.32/2016 tanggal ……….. tentang Penetapan Penyimpan Barang Pada Satuan Kerja Pemerintah Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2016 telah menerima barang yang diserahkan oleh : CV. ………. sesuai dengan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor : 602.1/…………../418.48/2016 tanggal ………..

Daftar barang yang diterima sebagai berikut :

NO. NAMABARANG KUANTITAS SATUAN

HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH HARGA (Rp) 1 …….. …….. …….. …….. …….. 2 …….. …….. …….. …….. …….. 3 …….. …….. …….. …….. ……..

JUMLAH HARGA (Termasuk Pajak) ……..

TERBILANG: ………

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, CV. ………. ……… . Direktur Kediri, ………. Yang Menerima, Penyimpan Barang ……… . NIP………

(8)

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

D I N A S K E S E H A T A N

Jl. Pamenang No. 1 C Telp. 0354-683756 Fax. 0354-680445 Website :www.dinkes.kedirikab.go.id – email : kesehatan@kedirikab.go.id

K E D I R I

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PEMBELIAN ALAT ………

NOMOR : 602.1/………… /……./2016

Pada hari ini ………… tanggal ………… Bulan ………… Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Pemberi Pekerjaan : Nama : …………

Jabatan : Pejabat Pengadaan /

Alamat : Jln. Pamenang No.1 C Desa Sukorejo Kec. Ngasem Kab. Kediri Yang selanjutnya disebut Pihak Ke-I (Pemberi Pekerjaan).

II. Pelaksana Pekerjaan :

Nama : …………

Jabatan : Direktur CV. ………… Alamat : …………

Yang selanjutnya disebut Pihak Ke-II (Pelaksana Pekerjaan)

Telah melakukan Serah Terima Barang berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 602.1/…………/418.48/2016 tanggal …………, dimana Pihak Kedua menyerahkan kepada Pihak Kesatu semua Barang/Jasa : ………… UPTD Puskesmas ………… Dinkes Kab Kediri dalam keadaan baik (100%) dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor : 602.1/………… / 418.48/2016, tanggal …………

b. Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa Nomor : 602.1/………… / ……/2016, tanggal …………

Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Penyerahan, Pihak I Pejabat Pengadaan UPTD Puskesmas ………. ……….. NIP. ………… Yang Menyerahkan, Pihak II CV. ………… ………. Direktur Mengetahui, Kepala UPTD …………. Selaku

Kuasa Pengguna Anggaran

……….. NIP. …………

(9)

- Blanko Nota Pembelian Rekanan bervariasi karena berasal dari

Rekanan, diharapkan yg ada Kop CV dan alamat (Minimal

Stempel) di bagian atas

- Pada kiri bawah, di tanda tangani oleh Penerima Barang

(Pengurus Barang Puskesmas)

- Pada kanan bawah, di tanda tangani oleh Rekanan dan

dibubuhi Stempel)

- Dibalik nota Mengetahui PPK

Blanko Nota Pembelian

Figur

Memperbarui...

Related subjects :