Laporan Kasus Laporan Kasus
PERITONITIS ET CAUSA PERFORASI GASTER PERITONITIS ET CAUSA PERFORASI GASTER
Pembimbing : dr. Budi Yuwono, Sp.B Pembimbing : dr. Budi Yuwono, Sp.B
Disusun Oleh : Disusun Oleh :
Arie !"u#"n", S.$ed Arie !"u#"n", S.$ed
%&'' '&' '() %&'' '&' '()
$EPANITERAAN $*INI$ I*!U BE+A $EPANITERAAN $*INI$ I*!U BE+A
FA$U*TAS $E+O$TERAN FA$U*TAS $E+O$TERAN
UNI-ERSITAS !UA!!A+IYA SURA$ARTA UNI-ERSITAS !UA!!A+IYA SURA$ARTA
'// '//
Laporan Kasus Laporan Kasus
PERITONITIS ET CAUSA PERFORASI GASTER PERITONITIS ET CAUSA PERFORASI GASTER
Yang Diajukan Oleh : Yang Diajukan Oleh :
A
Arriiee !!""uu##""nn"", , SS..$$eedd %%..&&''' ' ''&&' ' ''(())
Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas uhammadi!ah "urakarta
Kedokteran Universitas uhammadi!ah "urakarta
Pem#im#ing : Pem#im#ing : d
drr$ $ BBuuddi i YYuu%%oonnoo&&""pp$$BB ''$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$((
Dipresentasi
Dipresentasikan di kan di hadapan :hadapan : d
drr$ $ BBuuddi i YYuu%%oonnoo&&""pp$$BB ''$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$((
Disahkan Ketua Program Profesi : Disahkan Ketua Program Profesi : d
P)*D+,ULU+*
+kut a#domen merupakan se#uah terminologi !ang menunjukkan adan!a keadaan darurat dalam a#domen !ang dapat #erakhir dengan kematian #ila tidak ditanggulangi dengan pem#edahan$ Keadaan darurat dalam a#domen dapat dise#a#kan karena perdarahan& peradangan& perforasi atau o#struksi pada alat pen-emaan$ Peradangan #isa primer karena peradangan alat pen-ernaan seperti pada appendisitis atau sekunder melalui suatu pen-emaran peritoneum karena perforasi tukak lam#ung& perforasi dari Payer's pat-h& pada t!phus a#dominalis atau perforasi aki#at trauma$
Perforasi gastrointestinal merupakan suatu #entuk penetrasi !ang komplek dari dinding lam#ung& usus halus& usus #esar aki#at dari #o-orn!a isi dari usus ke dalam rongga perut$ Perforasi dari usus mengaki#atkan se-ara potensial untuk terjadin!a kontaminasi #akteri dalam rongga perut ' keadaan ini dikenal dengan istilah peritonitis($ Perforasi lam#ung #erkem#ang menjadi suatu peritonitis kimia !ang dise#a#kan karena ke#o-oran asam lam#ung kedalam rongga perut$ Perforasi dalam #entuk apapun !ang mengenai saluran -erna merupakan suatu kasus kega%atan #edah$
"ejak ./ tahun !ang lalu perforasi pada ulkus peptikum merupakan pen!e#a# !ang tersering$ Perforasi ulkus duodenum insidensin!a 01. kali le#ih #an!ak daripada perforasi ulkus gaster$ ,ampir 23. dari perforasi lam#ung dise#a#kan oleh keganasan pada lam#ung$ "ekitar 2/124 5 penderita dengan divertikulitis akut dapat #erkem#ang menjadi perforasi #e#as$ Pada pasien !ang le#ih tua appendi-itis a-uta mempun!ai angka kematian se#an!ak .4 5 dan angka kesakitan 4/ 5$ Faktor1faktor utama !ang #erperan terhadap angka kesakitan dan kematian pada pasien1pasien terse#ut adalah kondisi medis !ang #erat !ang men!ertai appendi-itis terse#ut$
Untuk penegakan diagnosis diperlukan pengumpulan data dengan mengadakan penelitian terhadap penderita melalui pemeriksaan fisik penderita se-ara sistematis !ang dimulai dengan anamnesis penderita ditam#ah dengan pemeriksaan tam#ahan dan khusus$ Bila penderita tidak sadar atau terlalu sakit #isa dilakukan anamnesa keluarga 'allo1anamnesa(
L+PO6+* K+"U"
A. 7D)*T7T+"
1. *ama :*!$ "
2. 8enis Kelamin : Perempuan
3. Umur :9/ th
4. +lamat : Brangkal 23. La%u "ukoharjo
5. +gama : 7slam
6. Pekerjaan : "%asta
7. asuk 6" : 0 +pril 0/22 jam 2.$09 8. Periksa : /0 ei 0/22 9. *o$ 6 : 2;<./< B. +*+*)"+ 1. Keluhan Utama : *!eri perut 2. 6i% Pen! "krg :
Pasien datang dengan keluhan n!eri perut !ang mendadak telah dirasakan sejak ; hari !ang lalu& keluhan dia%ali oleh muntah !ang kemudian n!eri perut dirasakan terus mem#erat dan meluas& pasien mengaku perutn!a sering kem#ung dalam 2 minggu terakhir dan tidak #isa kentut = B+B 0 hari terakhir& nafsu makan #erkurang& dan mual$ selain itu pasien juga mengeluhkan perutn!a terasa ampeg dan kaku karena menahan sakit& terkadang keluar keringat dingin& sesak nafas& #adan meriang dan kepala -ekot1-ekot$ Pasien tidak pernah mengeluhkan gangguan dalam #erkemih
3. 6i%$ Pen! Dahulu : 6i%a!at asma disangkal 6i%a!at alergi disangkal
6i%a!at pen!akit tekanan darah tinggi disangkal 6i%a!at pen!akit ken-ing manis disangkal
6i%a!at perut sering kem#ung dan terasa se#ah di#enarkan 6i%a!at trauma disangkal
6i%a!at mengkonsumsi o#at1o#atan di#enarkan& pasien memiliki ri%a!at minum o#at anti n!eri !ang di#eli sendiri di apotek untuk meno#ati n!eri dikedua lututn!a& ke#iasaan minum o#at anti n!eri sudah dilakukan le#ih dari 2 tahun !ang lalu dan semakin sering mengkonsumsi dalam . #ulan terakhir$
4. 6i% Pen! Keluarga :
6i%a!at pen!akit tekanan darah tinggi disangkal 6i%a!at pen!akit ken-ing manis disangkal
6i%a!at pen!akit alergi atau asma disangkal
5. +namnesis "istem :
"istem >ere#rovaskuler : Pasien sadar& *!eri kepala '?( "istem >ardiovaskuler : Tidak ada keluhan
"istem 6espiratorius : "esak nafas
"istem @astrointestinal : *!eri perut& kem#ung& B+B '1( 0 hr mual& nafsu makan #erkurang
"istem Urogenital : Tidak ada keluhan
"istem 7ntegumentum : Keringat dingin& Badan meriang "istem muskuloskeletal : *!eri perut dan Kaku
C. P))67K"++* F7"7K 1. "tatus @eneralis
a) Keadaan umum A Tampak Kesakitan
b) Kesadaran : >ompos entis ');49(
c) ital sign : "uhu : .<&2o> *adi : C; 3mnt TD : 2./3C/ mm,g 66 : ./ 3mnt Kepala
-
Bentuk : eso-ephal& "imetris-
6am#ut : Panjang& Earna hitam #er-ampur putihata
-
Palpe#ra : Tidak edema-
>onjun-tiva : Tidak anemis-
"-lera : Tidak ikterik-
Pupil : 7sokor 3 7sokor-
6eflek -aha!a : ?3?-
Katarak : Tidak ditemukanLeher
-
Kelj$ @etah #ening : Tidak mem#esar-
Kelj$ Th!roid : Tidak mem#esar-
8P : Tidak meningkatThora Paru
-
7nspeksi : "imetris& tidak retraksi dan tidak adaketinggalan gerak
-
Palpasi : Taktil fremitus kanan sama dengan kiri-
Perkusi : "onor seluruh lapang paru-
+uskultasi: "uara dasar vesikuler ?3?& "T '131(8antung
-
7nspeksi : 7-tus -ordis tidak nampak-
Palpasi : 7-tus -ordis tera#a-
Perkusi :Batas kiri atas "7> 77 L> sinistra Batas kanan atas "7> 77 LP" detra Batas kiri #a%ah "7> L> sinistra Batas kanan #a%ah "7> 7 LP" detra
-
+uskultasi : Bun!i jantung 210& reguler& gallop tidak ada-
7nspeksi : Distended& le#ih tinggi dari dada& simetris&tidak nampak hematom& %arna kulit sama dengan sekitar& darm kontour dan darm steifung tidak nampak
-
+uskultasi: Peristaltik menurun-
Palpasi : Tidak tera#a massa& didapatkan defansmuskuler& n!eri tekan seluruh lapang perut& hepar dan lien tidak tera#a& #allotemen ginjal tidak tera#a
-
Perkusi : ,ipertimpani& tidak ada n!eri ketok >+)kstremitas
-
+kral : ,angat-
"ianosis : Tidak ditemukan-
)dema : Tidak ditemukan2. "tatus Lokalis
*!eri tekan dititik -$Burne! '1(& 6ovsing sign '1(& O#turator sign '1(& Psoas sign '1(
6e-tal Tou-her
-
$ "pin-ter ani men-engkram kuat-
u-osa re-ti li-in& tidak tera#a massa-
+mpula re-ti tidak kolaps-
"arung tangan : Darah '1(& Fe-es '?(D. 7K,T7"+6 P)*)U+* B)6+K*+
Keluhan utama n!eri perut mendadak !ang dirasakan sejak ; hari !ang lalu$ Keluhan dia%ali dengan muntah !ang kemudian keluhan n!eri perut dirasakan terus mem#erat$ Keluhan lain !ang men!ertai adan!a kem#ung& keringat dingin& #adan meriang& n!eri kepala -ekot1-ekot& tidak #isa B+B dan kentut 0 hari terakhir& perut ampeg dan kaku dan nafsu makan #erkurang
6i%a!at pen!akit dahulu: 6i%a!at perut sering kem#ung dan terasa se#ah& pasien memiliki ri%a!at mengkonsumsi o#at1o#atan anti n!eri !ang di#eli sendiri di apotek untuk mengo#ati n!eri dikedua lututn!a& ke#iasaan minum o#at anti n!eri sudah
dilakukan le#ih dari 2 tahun !ang lalu dan semakin sering mengkonsumsi dalam . #ulan terakhir$
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemah dan kesakitanA vital sign didapatkan fe#ris& dan takipneuA pemeriksaan a#domen didapatkan distended& defans muskuler& n!eri tekan seluruh lapang perut& dan perkusi hipertimpani$
E. D7+@*O"7" B+*D7*@
+#dominal pain e3- peritonitis
+#dominal pain e3- appendi-itis perforasi
+#dominal pain e3- gastritis erosiva +#dominal pain e3- gastroenteritis akut
F. P))67K"++* P)*U*8+*@ 1. ,ematologi '01/;10/22(
,# : 20&/ gr3dl '2.&/ 1 2;&/( )ritrosit : ;&/ 2/. l ';&4 1 4&4(
,ematokrit : .4&; 5 ';/ 1 ;C( 7ndek eritrosit > : 92&; fL 'C0 1 0( >, : 02&2 pg '0< 1 .2( >,> : .;&; g3dl '.0 1 .9( Trom#osit : .0. 2/. uL '24/ 1 ;//(
Leukosit : ;&4 2/.uL '4&/ 1 2/&/(
@ol darah : O
,itung 8enis Leukosit
*eutrofil segmen : 9. 5
Limfosit : ./ 5
2. Pemeriksaan 7mmunologi
,#s+g :'1(
3. Pemeriksaan Kimia Darah
Ureum : C;&C0 mg3dl '2/ 1 4/( >reatinin : /&C; mg3dl '/&9 1 2&2( "@OT : 9;&./ U3l '/ 1 04( "@PT : ;;&44 U3l '/ 1 0( @D" : 20; mg3dl '</ 1 20/(
4. Pemeriksaan 6adiologi a#domen 0 posisi Distri#usi udara di dalam usus normal Tidak tampak gam#ar air fluid level Tampak gam#ar free air massif
Kesan : @#r$ Pneumoperitoneum 3 Perforasi
G. D7+@*O"7" K)68+
+#dominal pain e3- peritonitis e3- perforasi
H. P)6)*>+*++*
1. 6en-ana terapi
a) Tindakan resusitasi Airway, Breathing, Circulation
b) 6estorasi -airan infuse 6L : D45 ' 2 : 2 ( maintenan-e
c) Pen-egahan infeksi >eftriaone 2g320 jam
etronidaGol 4//mg320 jam
e) Pasang *@T dan Dauer >atheter Balans -airan 2. 6en-ana diagnosti-a) 7nformed >onsent b) Konsul +nastesi c) Laparotomi esplorasi I. FOLLOE UP T"ngg"# ) Apri# '//
" *!eri perut '?(& B+B '1( 0 hr& Kentut '1(& *!eri #o!ok '?(& *!eri kepala '?( O KU : Tampak kesakitan& >ompos mentis
" : TD : 2//3</ mm,g Kep : >+ 131& "i 131
Dada : "210 reg& sdv ?3?
Perut : Peristaltik menurun& *T '?( hampir seluruh lapang perut )t : )dema 131& akral hangat
+ +#dominal pain -uriga ileus
p Terapi : 7nf$ asering : *a-l : D45 0/ tpm >eftriaone 2gr320 jam Ketorola- ./ mg3C jam +linamin F 2+320jam 6anitidin 2+320jam Pasang D> dan *@T Pasien di puasakan
Diagnostik : >ek DL& )K@& +#d . posisi
T"ngg"# ) Apri# '// 0"m /1.2'
" *!eri perut '?(& B+B '1( 0 hr& Kentut '1(& *!eri #o!ok '?(& *!eri kepala '?( &demam '?(
O KU : Tampak kesakitan& >ompos mentis " : TD : </3;/ mm,g "uhu : .<&4
* : 2// 3mnt 66 : 0; 3mnt Kep : >+ 131& "i 131
Dada : "210 reg& sdv ?3?
Perut : Peristaltik menurun& *T '?(seluruh lapang perut )t : )dema 131& akral hangat
,asil la# : ,# 22&4 +T 22/// +L .2// @D" 224 + >uriga ileus o#struksi dengan fe#ris
p Terapi : +dvis "p$B 7nf @rojog samapi TD" H 2// mm,g 7nf$ asering : *a-l : D45 0/ tpm >eftriaone 2gr320 jam Ketorola- ./ mg3C jam +linamin F stop 6anitidin 2+320jam etronidaGol 2flush320jam
Balans -airan& O#s$ KU dan " T"ngg"# ) Apri# '// 0"m /).''
" *!eri perut '?(& B+B '1( 0 hr& Kentut '1(& *!eri #o!ok '?(& *!eri kepala '?( &Demam '?(
O KU : Tampak kesakitan& >ompos mentis " : TD : C/34/ mm,g "uhu : .9&C
* : 2/; 3mnt 66 : 0/ 3mnt Kep : >+ 131& "i 131
Dada : "210 reg& sdv ?3?
Perut : Peristaltik menurun& *T '?(seluruh lapang perut )t : )dema 131& akral hangat
,asil la# : ,# 20&/ +L ;4// +T 2<./// >6 /&C; U6 C;&C0 OT 9;&./ PT ;;&44 @D" 209 + +#dominal pain -uriga ileus dd peritonitis
p Terapi : +dvis "p$B asuk 7>U
Dopamin
T"ngg"# 2' Apri# '// 3ICU4
" *!eri perut '?(& B+B '1( 0 hr& Kentut '1(& Demam '?( O KU : Tampak kesakitan& >ompos mentis
" : TD : 2093C4 mm,g "uhu : .<&/ * : 2// 3mnt 66 : 0. 3mnt Kep : >+ 131& "i 131
Dada : "210 reg& sdv ?3?
Perut : Peristaltik menurun& *T '?( seluruh lapang perut )t : )dema 131& akral hangat
Balan-e -airan I 9// J ';4/?0/9( I 1 49
+ +#dominal pain -uriga ileus o#struksi dd peritonitis p Terapi : 7nf$ asering : *a-l : D45 0/ tpm
>eftriaone 2gr320 jam Ketorola- ./ mg3C jam 6anitidin 2+320jam etronidaGol 2flush320jam Balans -airan O#s$ KU dan " T"ngg"# / !ei '//
" *!eri perut '?(& kem#ung '?(& B+B '1( 0 hr& Kentut '?(& Demam '?( O KU : Tampak kesakitan& >ompos mentis
" : TD : 2;43C4 mm,g Kep : >+ 131& "i 131
Dada : "210 reg& sdv ?3?
Perut : Peristaltik menurun& *T '?( seluruh lapang perut& distended )t : )dema 131& akral hangat
Balan-e -airan I 29// J '//?;4/( I ? 04/
+ +#dominal pain -uriga ileus o#struksi dd peritonitis p Terapi : 7nf$ 6L : D45 0/ tpm >eftriaone 2gr320 jam Ketorola- ./ mg3C jam 6anitidin 2+320jam etronidaGol 2flush320jam Dul-ola supp 77
Balans -airan& Puasakan
T"ngg"# !ei '//
" *!eri perut kanan #a%ah '?(& n!eri kepala '?(& B+B '1(& Kentut '?(& Demam '?(
O KU : lemah& >ompos mentis
"uhu .9&0 66 0/ 3mnt Kep : >+ 131& "i 131
Dada : "210 reg& sdv ?3?
Perut : distended& ,ipert!mpani '?(& Peristaltik menurun& *T '?( - Burne!& O#turator sign '?(& 6ovsing sign '?(
)t : )dema 131& akral hangat
Balan-e -airan I 29// J '2.//?;4/( Kumulatif I 04/ J 24/
I 1 24/ I ?2//
+ +#dominal pain -uriga -uriga +pp infiltrat dd peritonitis p Terapi : 7nf$ 6L : D45 0/ tpm >eftriaone 2gr320 jam Ketorola- ./ mg3C jam 6anitidin 2+320jam etronidaGol 2flush320jam Dul-ola supp 77 Balans -airan
6en-ana operasi #esok
T"ngg"# 2 !ei '//
" *!eri perut kanan #a%ah '?(& n!eri kepala '?(& B+B '1(& Kentut '?(& Demam '?(
O KU : lemah& >ompos mentis
" : TD : 2./3</ mm,g *adi C/3mnt "uhu .9&0 66 0/ 3mnt Kep : >+ 131& "i 131
Dada : "210 reg& sdv ?3?
Perut : distended& ,ipert!mpani '?(& Peristaltik menurun& *T '?( - Burne!& O#turator sign '?(& 6ovsing sign '?(
)t : )dema 131& akral hangat
,asil La# : ,# 20&4 ,t .4 +L CC// +t 294///
Ur .&40 >r /&49 @D" 99&4 K 0&; *a 2.< >l 2// Protein total 4&C/ +l# .&9/ gl# 0&0/
+ +#dominal pain -uriga +pp perforasi dd peritonitis p Terapi : 7nf$ 6L : D45 0/ tpm >eftriaone 2gr320 jam Ketorola- ./ mg3C jam 6anitidin 2+320jam etronidaGol 2flush320jam Dul-ola supp 77
Balans -airan & ren-ana operasi hari ini
" *!eri perut '?(& n!eri kepala '?( O KU : lemah& >ompos mentis
" : TD : <<34/ mm,g *adi 2.2 3mnt Kep : >+ ?3?
Dada : "210 reg& sdv ?3?
Perut : ,ipert!mpani '?(& Peristaltik '1( )t : )dema 131& akral hangat
La# post operasi : ,# 20&/ +L C<// +T 24//// @D" C2
+ Post laparotomi )splorasi ,'/( a3i Peritonitis general e3- perforasi gaster
'-urvatura minor(
p Terapi : 7nf ,ess 2 fla#ot maintenan-e ha#iskan
7nf$ 6L : D45 0/ tpm >eftriaone 2gr320 jam Ketorola- ./ mg3C jam 6anitidin 2+320jam etronidaGol 2flush320jam Dul-ola supp 77 Do#utamin 4 me
Transfusi P6> 2 kolf Puasakan . hari
T"ngg"# ( mei '//
" *!eri didaerah luka operasi '?(& n!eri kepala '?(& flatus '?(& sesak '?(& puasa '?(
O KU : lemah& >ompos mentis
" : TD : 24/3/ mm,g *adi ; 3mnt 66 0;3mnt Kep : >+ 131
Dada : "210 reg& sdv ?3?
Perut : ,ipert!mpani '?(& Peristaltik '1( )t : )dema 131& akral hangat
La# ulang : ,# 2;&/ +L 22<// +T 29<///
Balan-e I ? 44
-- + Post laparotomi )splorasi ,'2( a3i Peritonitis general e3- perforasi gaster
'-urvatura minor( p Terapi : O0 01. lt3mnt 7nf$ 6L : D45 0/ tpm >eftriaone 2gr320 jam Ketorola- ./ mg3C jam 6anitidin 2+320jam etronidaGol 2flush320jam Lasi etra 2 amp
T"ngg"# & !ei '//
O KU : lemah& >ompos mentis
" : TD : 24/3</ mm,g *adi C; 3mnt 66 00 3mnt Kep : >+ 131
Dada : "210 reg& sdv ?3?
Perut : ,ipert!mpani '?(& Peristaltik '1( )t : )dema 131& akral hangat
La# ulang : *a 2.4 K 0&9 >l C U6 /&9/ >6 2C&. Protein total ;&2; +l# 0&94 @l# 2&;
+ Post laparotomi )splorasi ,'0( a3i Peritonitis general e3- perforasi gaster
'-urvatura minor( p Terapi : O0 01. lt3mnt
*a-l maintenan-e 2 fla#ot 7nf$ 6L : D45 0/ tpm >eftriaone 2gr320 jam Ketorola- ./ mg3C jam 6anitidin 2+320jam etronidaGol 2flush320jam 7npepsa ;2> T7*8+U+* PU"T+K+
Terminologi a#domen akut telah #an!ak diketahui namun sulit untuk didefinisikan se-ara tepat$ Tetapi se#agai a-uan adalah kelainan nontraumatik mendadak dengan gejala utama di daerah a#domen dengan n!eri se#agai keluhan utama dan memerlukan tindakan #edah segera& misaln!a pada perforasi& perdarahan intraa#domen& infeksi& o#struksi dan strangulasi jalan -erna dapat men!e#a#kan perforasi !ang mengaki#atkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran -erna sehingga terjadilah peritonitis$
Ban!ak kondisi !ang dapat menim#ulkan a#domen akut$ "e-ara garis #esar& keadaan terse#ut dapat dikelompokkan dalam lima hal& !aitu:
2$ Proses peradangan #akterial1kimia%iA
0$ O#struksi mekanis: seperti pada volvulus& hernia atau perlengketanA .$ *eoplasma atau tumor: karsinoma& pol!pus& atau kehamilan ektopikA ;$ Kelainan vaskuler: em#oli& trom#oem#oli& perforasi& dan fi#rosisA 4$ Kelainan -ongenital
Peradangan peritoneum merupakan komplikasi #er#aha!a !ang sering terjadi aki#at pen!e#aran infeksi dari organ1organ a#domen 'misaln!a
apendisitis& salpingitis& perforasi ulkus gastroduodenal(& ruptura saluran -erna& komplikasi post operasi& iritasi kimia%i& atau dari luka tem#us a#domen$ Pada keadaan normal& peritoneum resisten terhadap infeksi #akteri$ *amun adan!a kontaminasi #akteri !ang terus menerus& #akteri !ang virulen& resistensi tu#uh !ang menurun& dan adan!a #enda asing atau enGim pen-erna aktif& kesemua hal ini merupakan faktor1faktor !ang dapat memudahkan terjadin!a peritonitis 'radang peritoneum($
Peritonitis selain dise#a#kan oleh kelainan di dalam a#domen !ang #erupa inflamasi dan pen!ulitn!a& juga oleh ileus o#struktif& iskemia dan perdarahan$ "e#agian kelainan dise#a#kan oleh -idera langsung atau tidak langsung !ang mengaki#atkan perforasi saluran -erna atau perdarahan$
Keputusan untuk melakukan tindakan #edah harus segera diam#il karena setiap keterlam#atan akan menim#ulkan pen!akit !ang #eraki#at meningkatkan mor#iditas dan mortalitas$ Ketepatan diagnosis dan penanggulangann!a tergantung dari kemampuan melakukan analisis pada data anamnesis& pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang$
D)F7*7"7
Peritonitis adalah peradangan pada peritoneum !ang merupakan pem#ungkus visera dalam rongga perut$ Peritonitis dapat terjadi aki#at suatu respon inflamasi atau supuratif dari peritoneum !ang dise#a#kan oleh iritasi kimia%i atau invasi #akteri$
+*+TO7
Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis !ang tetap #ersifat epitelial$ Pada permulaan& mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga !aitu -oelom$ Di antara kedua rongga terdapat entoderm !ang merupakan dinding enteron$ )nteron didaerah a#domen menjadi usus$ "edangkan kedua rongga mesoderm& #agian dorsal dan ventral usus saling mendekat& sehingga mesoderm terse#ut kemudian akan menjadi peritoneum$
Lapisan peritonium di#agi menjadi .& !aitu:
1. Lem#aran !ang menutupi dinding usus& dise#ut lamina vis-eralis 'tunika serosa($
2. Lem#aran !ang melapisi dinding dalam a#domen dise#ut lamina parietalis$
3. Lem#aran !ang menghu#ungkan lamina vis-eralis dan lamina parietalis$
+rea permukaan total peritoneum sekitar dua meter persegi& dan aktivitasn!a konsisten dengan suatu mem#ran semi permea#el$ >airan dan elektrolit ke-il dapat #ergerak menuju dua arah$ olekul1molekul !ang le#ih #esar kemudian akan di#ersihkan ke dalam mesotelium diafragma dan sistem limfatik melalui stomata1stomata ke-il$
Organ1organ !ang terdapat di -avum peritoneum !aitu:
@aster& hepar& vesi-a fellea& lien& ileum& jejenum& kolon transversum& kolon sigmoid& sekum& dan appendi 'intraperitoneum(A
'retroperitoneum($ )T7OLO@7
"e-ara umum& infeksi pada a#domen dikelompokkan menjadi peritonitis infektif 'umum( dan a#ses a#domen 'lokal($ Bila ditinjau dari pen!e#a#n!a& infeksi peritonitis ter#agi atas:
1. Pen!e#a# primer : peritonitis spontan 'pada pasien dengan pen!akit hati kronik& dimana 2/1./5 pasien dengan sirosis hepatis !ang mengalami asites akan mengalami peritonitis #akterial spontan(
2. Pen!e#a# sekunder : #erkaitan dengan proses patologis dari organ visera '#erupa inflamasi& nekrosis dan pen!ulitn!a misaln!a perforasi appendisitis& perforasi ulkus peptikum atau duodenum& perforasi tifus a#dominalis& perforasi kolon aki#at divertikulitis& volvulus& atau kanker dan strangulasi kolon asenden($
3. Pen!e#a# tersier : infeksi rekuren atau persisten sesudah terapi a%al !ang adekuat& tim#ul pada pasien dengan kondisi komor#id se#elumn!a& dan pada pasien !ang imunokompromais 'ri%a!at sirosis hepatis& TB($
Bila dilihat dari organ !ang men!e#a#kan peritonitis& maka pen!e#a#n!a dapat diklasifikasikan se#agai #erikut:
1. )sofagus: keganasan& trauma& iatrogenik dan sindrom BoerhaaveA 2. Lam#ung: perforasi ulkus peptikum& adenokarsinoma& limfoma& tumor
stroma @7T& trauma dan iatrogenikA
3. Duodenum: perforasi ulkus peptikum& trauma 'tumpul dan penetrasi(& dan iatrogenikA
4. Traktus #ilier: kolesistitis& perforasi kolelithiasis& keganasan&ta duktus koledokus& trauma dan iatrogenikA
5. Pankreas: pankreatitis 'alkohol& o#at1o#atan #atu empedu(& trauma dan iatrogenikA
6. Kolon asendens: iskemia kolon& hernia inkarserata& o#struksi loop& pen!akit -rohn& keganasan& divertikulum me-kel& dan traumaA
7. Kolon desendens dan appendiks: iskemia kolon& divertikulitis& keganasan& kolitis ulseratif& pen!akit -rohn& appendisitis& volvulus kolon& trauma dan iatrogenikA
8. "alping& uterus dan ovarium: radang panggul& keganasan dan trauma$
"edangkan menurut agen1n!a& peritonitis dapat di#edakan menjadi dua kelompok se#agai #erikut:
1. Peritonitis steril atau kimia%i
Peritonitis !ang dise#a#kan karena iritasi #ahan1#ahan kimia& misaln!a getah lam#ung& dan pankreas& empedu& darah& urin& #enda asing 'talk& tepung& #arium( dan su#stansi kimia lain atau proses inflamasi transmural dari organ1organ dalam 'misaln!a pen!akit -rohn( tanpa adan!a inokulasi #akteri di rongga a#domen
2. Peritonitis #akterial:
a) Peritonitis #akterial spontan& /5 dise#a#kan monomikro#a& tersering adalah #akteri gram negatif& !akni ;/5 )s-heri-ia -oli& <5 Kle#siella1pneumoniae& spesies Pseudomonas& Proteus dan lain1lain$ "ementara #akteri gram positif& !akni "trepto-o--us pneumoniae 245& "trepto-o--us !ang lain 245& golongan "taph!lo-o--us .5& dan kurang dari 45 kasus mengandung #akteri anaero#$
b) Peritonitis sekunder le#ih #an!ak dise#a#kan #akteri gram positif !ang #erasal dari saluran -erna #agian atas& dapat pula gram negatif& atau polimikro#a& dimana mengandung ga#ungan #akteri aero# dan anaero# !ang didominasi #akteri gram negatif$
P)6FO6+"7 @+"T)6
Perforasi gastrointestinal merupakan suatu #entuk penetrasi !ang komplek dari dinding lam#ung& usus halus& usus #esar aki#at dari #o-orn!a isi dari usus ke dalam rongga perut$
Perforasi dalam #entuk apapun !ang mengenai saluran -erna merupakan suatu kasus kega%atan #edah$
1. +natomi @aster
erupakan #agian dan saluran !ang dapat mengem#ang paling #an!ak terutama di daerah epigaster& lam#ung terdiri dari #agian atas
fundus uteri #erhu#ungan dengan esofagus melalui orifisium pilorik& terletak di #a%ah diafragma di$ depan pankreas dan limpa& menempel di se#elah kiri fundus uteri$
Bagian lam#ung terdiri dari:
a. Fundu 6en5ri7u#i& #agian !ang menonjol ke atas terletak se#elah kiri osteum kardium dan #iasan!an!a penuh #erisi gas$
b. $orpu 6en5ri7u#i& setinggi osteum kardiun& suatu lekukan pada #agian #a%ah kurvatura minor$
c. An5rum pi#oru& #agian lam#ung #er#entuk ta#ung mempun!ai otot !ang te#al mem#entuk spinter pilorus$
d. $ur6"5ur" minor & terdapat se#elah kanan lam#ung ter#entang dari osteum kardiak sampai ke pilorus$
e. $ur6"5ur" m"8or & le#ih panjang dari kurvatura minor ter#entang dari sisi kiri osteum kardiakum melalui fundus ventrikuli menuju ke kanan sampai ke pilorus inferior$ Ligamentum gastro lienalis ter#entang dari #agian atas kurvatura ma!or sampai ke limpa$
f. O5eum 7"rdi"7um& merupakan tempat dimana osofagus #agian a#domen masuk ke lam#ung$ Pada #agian ini terdapat orifisium pilorik$
Lapisan selaput lendir& apa#ila lam#ung ini dikosongkan& lapisan ini akan #erlipat1lipat !ang dise#ut rugae$
Lapisan otot melingkar 'muskulus aurikularis($
Lapisan otot miring 'muskulus o#lius($
Lapisan otot panjang 'muskulus longitudinal($
Lapisan jaringan ikat3serosa 'peritonium($
,u#ungan antara pilorus terdapat spinter pilorus$
Fungi #"mbung$ terdiri dari:
a) enampung makanan& menghan-urkan dan menghaluskan makanan oleh peristaltik lam#ung dan getah lam#ung$
b) @etah -erna lam#ung !ang dihasilkanA
• Pepsin fungsin!a& meme-ah putih telur menjadi asam amino
'al#umin dan pepton($
• +sam garam ',>l( fungsin!aA engasamkan makanan& se#agai
anti septik dan desinfektan& dan mem#uat suasana asam pada pepsinogen sehingga menjadi pepsin$
• 6enin fungsin!a& se#agai ragi !ang mem#ekukan susu dan
mem#entuk kasein dari kasinogen 'kasinogen dan protein susu($
• Lapisan lam#ung$ 8umlahn!a sedikit meme-ah lemak menjadi
• "ekresi getah lam#ung mulai terjadi pada a%al orang makan$ #ila
melihat makanan dan men-ium #au makanan maka sekresi lam#ung akan terangsang$ 6asa makanan merangsang sekresi lam#ung karena kerja saraf sehingga menim#ulkan rangsangan kimia%i !ang nien!e#a#kan dinding lam#ung melepaskan hormon !ang dise#ut sekresi getah lam#ung$ @etah lam#ung dihalangi oleh sistem saraf simpatis !ang dapat terjadi pada %aktu gangguan emosi seperti marah dan rasa takut$
2. Pen!e#a# Perforasi @aster
a) >edera tem#us !ang mengenai dada #agian #a%ah atau perut '-ontoh: trauma tertusuk pisau(
b) Trauma tumpul perut !ang mengenai lam#ung$ Le#ih sering ditemukan pada anak1anak di#andingkan orang de%asa$
c) O#at aspirin& *"+7D& steroid$ "ering ditemukan pada orang de%asa d) Kondisi !ang mempredisposisi : ulkus peptikum& appendi-itis akuta&
divertikulosis akut& dan divertikulum e-kel !ang terinflamasi$
e) 7nfeksi #akteri: infeksi #akteri ' demam t!poid( mempun!ai komplikasi menjadi perforasi usus pada sekitar 4 5 pasien$ Komplikasi perforasi pada pasien ini sering tidak terduga terjadi pada saat kondisi pasien mulai mem#aik$
f) Benda asing ' tusuk gigi( dapat men!e#a#kan perforasi oesophagus& gaster& atau usus ke-il dengan infeksi intra a#domen& peritonitis& dan sepsis$
3. Patofisiologi
"e-ara fisiologis& gaster relatif #e#as dari #akteri dan mikroorganisme lainn!a karena keasaman !ang tinggi$ Ke#an!akan orang !ang mengalami trauma a#dominal memiliki fungsi gaster !ang normal dan tidak #erada pada resiko kontaminasi #akteri !ang mengikuti perforasi gaster$ Bagaimana pun juga mereka !ang memiliki masalah gaster se#elumn!a #erada pada resiko kontaminasi peritoneal pada perforasi gaster$ Ke#o-oran asam lam#ung kedalam rongga peritoneum sering menim#ulkan peritonitis kimia$ Bila ke#o-oran tidak ditutup dan partikel makanan mengenai rongga peritoneum& peritonitis kimia akan diperparah oleh perkem#angan !ang #ertahap dari peritonitis #akterial$
Pasien dapat asimptomatik untuk #e#erapa jam antara peritonitis kimia a%al dan peritonitis #akterial lanjut$
4. @ejala Klinis
*!eri perut he#at !ang makin meningkat dengan adan!a pergerakan diertai nausea& vomitus& pada keadaan lanjut disertai demam dan mengigil$
5. Pemeriksaan fisik
a) Pemeriksaan pada area perut: periksa apakah ada tanda1tanda eksternal seperti luka& a#rasi& dan atau ekimosis$ +mati pasien: lihat pola pernafasan dan pergerakan perut saat #ernafas& periksa adan!a distensi dan peru#ahan %arna kulit a#domen$ Pada perforasi ulkus peptikum pasien tidak mau #ergerak& #iasan!a dengan posisi flei pada lutut& dan a#domen seperti papan$
b) Pada auskultasi : #ila tidak ditemukan #ising usus mengindikasikan suatu peritonitis difusa$
c) *!eri perkusi mengindikasikan adan!a peradangan peritoneum
d) Palpasi dengan halus& perhatikan ada tidakn!a massa atau n!eri tekan$ Bila ditemukan ta-h!-ardi& fe#ris& dan n!eri tekan seluruh a#domen mengindikasikan suatu peritonitis$ rasa kem#ung dan konsistens sperti adonan roti mengindikasikan perdarahan intra a#dominal$
e) Pemeriksaan rektal dan #imanual vagina dan pelvis : pemeriksaan ini dapat mem#antu menilai kondisi seperti appendi-itis a-uta& a#s-ess tu#a ovarian !ang ruptur dan divertikulitis a-uta !ang perforasi$
6. Diagnosis Banding
Pen!akit ulkus peptikum @astritis
Pan-reatitis a-uta >hole-!stitis& -olik #ilier
)ndometriosis Torsi ovarium
P7D "alpingitis a-uta
+ppendi-itis a-uta Demam t!poid
>olitis iskemik >rohns disease 7nflamator! #o%el disease >olitis
7. Penatalaksanaan
Penatalaksaan tergantung pen!akit !ang mendasarin!a$ 7ntervensi #edah hampir selalu di#utuhkan dalam #entuk laparotomi eplorasi dan
penutupan perforasi dan pen-u-ian pada rongga peritoneum 'eva-uasi medis($ Terapi konservatif di indikasikan pada kasus pasien !ang non toi- dan se-ara klinis keadaan umumn!a sta#il dan #iasan!a di#erikan -airan intravena& anti#iotik& aspirasi *@T& dan dipuasakan pasienn!a 8. Prognosis
Prognosis untuk peritonitis general !ang dise#a#kan oleh perforasi gaster adalah mematikan aki#at organisme virulen$ Prognosis ini #ergantung kepada Laman!a peritonitisA
a) M 0; jam I /5 penderita selamatA b) 0;1;C jam I 9/5 penderita selamatA c) ;C jam I 0/5 penderita selamat$ d) +dan!a pen!akit pen!erta
e) Da!a tahan tu#uh
f) Usia akin tua usia penderita& makin #uruk prognosisn!a$ g) Komplikasi$