LAPORAN KASUS Identitas Pasien :
Nama : Ny. Yulinar
MR : 36 01 13
Umur : 26 th
Tanggal : 24 Oktober 2013 Alamat : Obay Padang Luar Anamnesis :
Keluhan Utama :
Seorang pasien wanita umur 26 tahun masuk KB RS Achmad Mochtar Bukittinggi tanggal 24 Oktober 2013 pukul 14.15 WIB kiriman bidan dengan diagnosis G1P0A0H0 gravid preterm 34-36 minggu+ Hipertiroid
Riwayat Penyakit Sekarang
• Nyeri pinggang menjalar keari-ari (+) sejak 8 jam yang lalu
• Keluar lendir campur darah dari kemaluan (+) sejak 8 jam yang lalu • Keluar air-air banyak dari kemaluan (+) sejak 8 jam yang lalu
membasahi 1 helai kain sarung, warna jernih, bau amis
• Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-) • Tidak haid ± 8,5 bulan yang lalu
• HPHT : lupa TP : sulit ditentukan
• Gerak anak dirasakan sejak ± 4,5 bulan yang lalu. • RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-).
• ANC : kebidan sebanyak 2 kali pada awal kehamilan. • RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-).
• Pasien juga mengeluhkan adanya keluhan cepat merasa lelah dan capai, dada berdebar-debar, menyukai udara dingin dan banyak keluar keringat.
• Pasien menyangkal adanya riwayat sesak nafas.
• Riw. menstruasi : Menarche umur 13 tahun, siklus haid tidak teratur, lamanya 4-5 hari, banyaknya 2-3 kali ganti duk/hari, nyeri haid (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengetahui dirinya menderita penyakit hipertiroid pada tahun
2006 ketika dia merasakan adanya benjolan pada lehernya, kemudian penderita berobat ke RS. Achmad Mochtar Bukittinggi dan mendapat terapi obat PTU. Pasien mengkonsumsi obat-obatan tersebut selama 2 tahun dan tidak pernah melakukan kontrol ulang untuk pemeriksaan penyakit hipertiroidnya lebih lanjut. Setelah itu pasien mempunyai riwayat darah tinggi tetapi tidak pernah kontrol maupun minum obat untuk mengobati penyakitnya.
Tidak pernah menderita penyakit paru, hati, ginjal, DM, dan alergi .
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular, dan kejiwaan.
Riwayat Perkawinan : 1 x : tahun 2012
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1/0/0 1. Sekarang
Riwayat Kontrasepsi : (-) Riwayat Imunisasi : (-) Riwayat Pendidikan : SLTA
Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Riwayat Kebiasaan : Merokok (-), alkohol (-), narkoba (-) Pemeriksaan Fisik : PF/ KU Kes TD Nd Nf T Sdg CMC 180/90 140 26 37˚C Status gizi Tinggi badan : 155 cm LILA : 25 cm BB sblm hamil : 48 kg
BB saat hamil : 58 kg
BMI : 20
Kesan : normoweight
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Leher : Inspeksi : JVP 5 - 2 cmH2O
Kelenjar tiroid : teraba massa 4x6x3 cm, terfiksir, permukaan rata, bising (+), konsistensi rata.
Toraks : Pulmo dalam batas normal Cor :
I : ictus cordis terlihat di RIC V 1 jari lateral LMCS, tidak kuat angkat, luas 1 jari.
Pa : ictus cordis teraba di RIC V 1 jari lateral LMCS, tidak kuat angkat, luas 1 jari.
Pe : batas jantung atas RIC II, kanan : LSD,kiri : 1 jari lateral LMCS RIC V
Aus : Bunyi jantung murni, teratur,mur-mur (-) Abdomen : Status Obstetrikus
Genitalia : Status Obstetrikus
Ekstremitas: Edema +/+, Reflek fisiologis +/+, Reflek Patologis
Status Obstetrikus : Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai usia kehamilan preterm 8 bulan Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), Sikatrik (-)
Pa : L I : FUT teraba 4 jari BPX
Teraba massa bulat, lunak, noduler L II : Teraba tahanan terbesar di sebelah kiri
Teraba bagian-bagian terkecil janin di sebelah kanan L III : Teraba massa keras, terfiksir
L IV : Konvergen
TFU : 29 cm TBA : 2480 gr His : (+) 2-3x/30”/S Perkusi : Timpani
Genitalia : I : V/U tenang, ppv (-)
Inspekulo :
Vagina : Tumor (-), laserasi (-), fluxus (+)
Tampak cairan jernih menumpuk di forniks posterior, LT (+)
Portio : NP, tumor (-), laserasi (-),fluxus (+), OUE terbuka 2-3 cm, fluksus (+) LABORATORIUM : Haemoglobin: 12,1 gr% Leucocyte : 13.200/mm3 Hematocrit : 35,4% Trombocyte : 254.000/mm3 Erytrocyte : 4,91 juta/mm3 GDR : 76 mg/dl Ureum : 9,0 mg/dl Kreatinin : 0,5 mg/dl Urinalisa : Protein : (-) Glukosa : (-) Leukosit : 2-4/LPB Eritrosit : 0-1/LPB
Diagnosa : G1P0A0H0 parturient preterm 34-36 minggu+ kala I fase latent + Riwayat hipertiroid tidak terkontrol
Janin hidup tunggal intrauterine pres kep HI-II
Sikap :
Kontrol KU, VS, His, DJJ
EKG
Konsul I.P Dalam
Cek SGOT,SGPT, T3,T4,TSH
USG
Rencana : ekspektatif Terapi :
Bedrest
Pematangan Paru : dexamethasone 2x6 gr iv
Metildopa 3x500 mg
Hasil konsul I.P Dalam: Adv/
PTU 3x200 mg
Propranolol 3x1 tablet
Dopamet 3x500 mg
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT 25 Oktober 2013
Jam 08.00
A : nyeri pinggang menjalar keari-ari (-), keluar air-air dari kemaluan (-),gerak anak (+)
PF/ KU Kes TD Nd Nf T Sdg CMC 150/90 126 26 37˚C Abd : His (-), DJJ (+) 150-160x/mnt
Gen : I : V/U tenang, PPV (-)
Diagnosa : G1P0A0H0 parturient preterm 34-36 minggu+ kala I fase latent + Riwayat hipertiroid tidak terkontrol
Janin hidup tunggal intrauterine pres kep HI-II Sikap :
Konsul ulang I.P Dalam
USG
Rencana : ekspektatif Terapi :
Bedrest
Pematangan Paru : dexamethasone 2x6 gr iv
Metildopa 3x500 mg PTU 3x200 mg Propranolol 3x1 tab LABORATORIUM : TSH : <0,05 uIU/ml (0,25-5 uIU/ml) T4 : 233,45 nmol/L (60-120 nmol/L) T3 : 3,42nmol/L ( 0,92-2,33 nmol/L) Albumin : 3,3 g/dl SGOT : 15 U/L SGPT : 16 U/L Total protein : 6,0 gr/dl
Hasil konsul I.P Dalam: Adv/ terapi lanjut
26 Oktober 2013 Jam 17.00
A : pasien merasa kesakitan dan ingin mengejan, gerak anak (+) PF/ KU Kes TD Nd Nf T
Sdg CMC 140/90 104 26 37˚C Abd : His (-), DJJ (+) 155-160x/mnt
Gen : I : V/U tenang, PPV (+) VT : pembukaan lengkap Ketuban (-) sisa kehijauan
Teraba kepala UUK depan HIII-IV
Diagnosa : G1P0A0H0 parturient preterm 34-36 minggu+ kala II + Hipertiroid tidak terkontrol
Janin hidup tunggal intrauterine pres kep UUK depan HIII-IV Sikap :
Kontrol KU, VS, His, DJJ
Informed consent
Rencana : partus pervaginam (bantu kala II dengan VE)
Diagnosis awal pasien ini sudah tepat Hal ini ditegakkan dari anamnesis yaitu adanya jantung berdebar-debar, pengeluaran keringat berlebih, cepat merasa lelah. Pemeriksaan fisik didapatkan Kelenjar tiroid : teraba massa 4x6x3 cm, terfiksir, permukaan rata, bising (+), konsistensi rata. Hasil laboratorium menunjukkan adanya kenaikan kadar T4 (233,45 nmol/L) dan T3 (3,42 nmol/L). Kilpatrick,2002 Pada hipertiroidisme terdapat kenaikan T4 serum menjadi 9-16 %, Total T3 meningkat 50-65 % pada trimeser II dan III.
Terdapat penurunan nilai TSH serum. Hipertiroidisme dapat kambuh dalam waktu 6 minggu sampai 12 bulan setelah persalinan sehingga diperlukan uji fungsi tiroid, secara teratur dalam kurun waktu ini.Prawirohardjo,2009 Pada Pasien ini pemeriksaan fungsi hormon tiroid sudah sesuai dengan algoritma berdasarkan kepustakaan, Endocrine society,2007 yaitu dilakukan pemeriksaan TSH dan FT4 seperti yang dianjurkan oleh The American Association of Clinical Endocrinologists and The American Thyroid Association. Kilpatrick,2002 Pemeriksaan dengan radioaktif tidak boleh dilakukan pada wanita hamil, karena dapat melintasi plasenta dan memberi pengaruh yang tidak baik terhadap janin, akibatnya bayi dapat lahir tanpa fungsi atau dengan hipofungsi kelenjar tiroid. Prawirohardjo,2009 Mekanisme yang pasti tentang terjadinya perubahan hemodinamika pada hipertiroidisme masih simpang siur. Terdapat banyak bukti bahwa pengaruh jangka panjang dari peningkatan kadar hormon tiroid dapat menimbulkan kerusakan miokard, kardiomegali dan disfungsi ventrikel. Sahab, 2012
Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat yaitu melakukan rencana terapi ekspektatif dengan memperbaiki keadaan hipertiroid pasien. Berdasarkan kepustakaan Ada tiga pilihan pengobatan yang dapat diberikan untuk penderita hipertiroidisme, yaitu medikamentosa, operasi, dan radiasi internal. Radiasi internal merupakan kontraindikasi mutlak bagi wanita hamil, karena kelenjar tiroid janin dapat rusak. Prawirohardjo,2009 Radioaktif yodium kadang-kadang berakibat terjadinya hipotiroid pada wanita hamil. Pengobatan medikamentosa dipilih yang paling menguntungkan. Ada tiga macam medikamentosa yang digunakan untuk pengobatan hipertiroid yaitu thioamide, beta blocker, dan yodium. Pilihan utama terapi pada wanita hamil
adalah medikamentosa saja. PTU dan metimazol adalah dua agen thioamide yang biasa digunakan (100 mg PTU ekivalen dengan 10 mg methimazol) kedua obat ini efektif untuk menghalangi sintesis hormon di dalam kelenjar tiroid. Prawirohardjo,2009
Pada pasien ini dipilih PTU sebagai terapinya karena PTU lebih menguntungkan daripada metimazole. Hanya sedikit laporan tentang efek samping PTU atau methimazole, dan tidak ada bukti bahwa keduanya obat teratogenik.
Penatalaksanaan selanjutnya pada pasien ini perlu dilakukan konseling/ informed consent lebih lanjut mengenai penyakit thyroid yang dideritanya pada saat kehamilan mengingat pasien selama kehamilannya tidak pernah kontrol ke dokter spesialis kandungan ataupun ke dokter penyakit dalam untuk memeriksakan kondisi thyroidnya. Berdasarkan kepustakaan Hipertiroid akan berpengaruh pada bayi yang dilahirkan. Pada wanita hamil dengan hipertiroid yang tidak diobati atau diobati tidak adekuat akan terjadi kenaikan insidensi partus prematurus (11-25%), lahir mati (8-15%),penurunan rata-rata berat badan bayi pada waktu lahir, 14-22% dapat berkembang menjadi preeklampsia berat, 60% dengan gagal jantung kongestif, dan 21% menjadi thyroid storm. Bayi yang lahir dari penderita hipertiroidisme yang tidak terkontrol, mempunyai risiko lahir dengan berat badan rendah sembilan kali lipat jika dibandingkan dengan wanita yang tidak menderita hipertiroid atau menderita hipertiroidisme tetapi terkontrol sebelum hamil. Risiko untuk melahirkan bayi prematur lebih besar pada wanita hamil dengan hipertiroidisme yang tidak terkontrol dibandingkan wanita hamil dengan hipertiroidisme yang terkontrol atau terkontrol selama hamil. Hal ini dikarenakan akan timbul gangguan pada perkembangan tiroid pada bayi sehingga dapat terjadi hipertiroid pada fetus yang mengakibatkan gangguan pertumbuhan berat badan fetus. . Prawirohardjo,2009;Sahab, 2012 Hal ini terbukti pada pasien yang datang dalam keadaan inpartu dan setelah dua hari menjalani terapi ekspektatif akhirnya masuk kedalam kala II dan melahirkan secara pervaginam dengan bantu kala II dengan VE karena dapat terjadi dekompensasio kordis. Prawirohardjo,2009
Pada Pasien ini hasil Laboratorium TSH menurun dengan FT4 meningkat, berdasarkan algoritma penatalaksanaan Hipertiroid pada pasien
ini terjadi IgG stimulasi Thyroid yang menunjukkan tipe Grave’s hyperthyroidism sehingga perlu dilakukan medikasi antthyroid dan surveillance neonatus.Kushtagi,2009 Pilihan pengobatan yang diberikan harus mempertimbangkan keadaan ibu dan janin. Pengobatan hipertiroidisme dilakukan sampai penderita melahirkan dan dilakukan kontrol dengan baik. 3,17,18 Pengobatan diteruskan sampai tercapai keadaan eutiroid atau sesuai kehamilan fisiologik. Prawirohardjo,2009 Prinsip pengobatan hipertiroidisme dalam kehamilan adalah penggunaan dosis sekecil mungkin. Prawirohardjo,2009 Janin dievaluasi dengan ultrasonografi untuk mengetahui gejala hipotiroid, antara lain struma, bradikardia, dan janin tumbuh lambat di dalam rahim. Pemeriksaan klinik dan laboratorik (TSH, T4 bebas dan T3 bebas) dilakukan tiap dua sampai empat minggu. Kadar TSH harus di cek tiap 4- 6 minggu saat dalam pengobatan. Pemeriksaan kadar TSH harus dilakukan tiap trimester, dan setelah melahirkan, kadarnya di cek sampai 6-8 minggu post partum.Bombrys et al,2012
Pada hipertiroidisme yang disebabkan proses auotoimun, hipertiroidisme dapat menjadi lebih buruk setelah melahirkan. Prawirohardjo,2009 Pengobatan berlebihan dapat menyebabkan hipotiroid pada fetus dan Gestational transient thyrotoxicosis (GTT).Sahab,2012
