BAB 1. PENDAHULUAN BAB 1. PENDAHULUAN
Pica adalah gangguan makan yang didefinisikan sebagai konsumsi zat-zat Pica adalah gangguan makan yang didefinisikan sebagai konsumsi zat-zat yang tidak bergizi secara terus menerus selama kurang lebih satu bulan. Menurut yang tidak bergizi secara terus menerus selama kurang lebih satu bulan. Menurut Diagn
Diagnostic and ostic and StatistStatistical ical ManuManual al of Mental of Mental DisordDisorders edisi ers edisi keempkeempat at (DSM-I(DSM-IV!V! ingesti zat tidak bergizi harus tidak sesuai untuk tingkat perkembangan anak. Pica ingesti zat tidak bergizi harus tidak sesuai untuk tingkat perkembangan anak. Pica mungkin sa"a "inak namun bisa
mungkin sa"a "inak namun bisa "uga mengancam nya#a ($P$"uga mengancam nya#a ($P$! %&&&.! %&&&.
Pica "auh lebih sering ditemukan pada anak kecil dibandingkan dengan Pica "auh lebih sering ditemukan pada anak kecil dibandingkan dengan de#asa. Indi'idu yang terdiagnosis pica dilaporkan menelan berbagai macam zat de#asa. Indi'idu yang terdiagnosis pica dilaporkan menelan berbagai macam zat non pangan termasuk tanah liat! kotoran! pasir! batu! kerikil! rambut! es! kuku! non pangan termasuk tanah liat! kotoran! pasir! batu! kerikil! rambut! es! kuku! kertas! kapur! kayu! bahkan batu bara. Pada orang de#asa! bentuk pika tertentu! kertas! kapur! kayu! bahkan batu bara. Pada orang de#asa! bentuk pika tertentu! termasuk geofagia (makan tanah dan amilofagia (makan kan"i! telah dilaporkan termasuk geofagia (makan tanah dan amilofagia (makan kan"i! telah dilaporkan ter"adi pada #anita hamil. alaupun pica diamati paling sering ter"adi pada ter"adi pada #anita hamil. alaupun pica diamati paling sering ter"adi pada anak-ana
anak! k! ganganggugguan an makmakan an ini ini adaadalah suatu lah suatu hal hal yayang ng palpaling umum ing umum ter"ter"adi adi padpadaa indi'idu dengan retardasi mental. Dalam beberapa masyarakat! pica adalah suatu indi'idu dengan retardasi mental. Dalam beberapa masyarakat! pica adalah suatu hal yang bersifat
hal yang bersifat budaya dan tidak dianggap patologis ($P$budaya dan tidak dianggap patologis ($P$! %&&&.! %&&&.
Pica ter"adi di seluruh dunia. )eofagia adalah bentuk paling umum dari Pica ter"adi di seluruh dunia. )eofagia adalah bentuk paling umum dari pica
pica pada pada orang orang yang yang hidup hidup dalam dalam kemiskinan kemiskinan serta serta orang orang yang yang hidup hidup di di daerahdaerah tropis dan bersuku-suku. Pica adalah hal yang lazim ter"adi di bagian barat *enya! tropis dan bersuku-suku. Pica adalah hal yang lazim ter"adi di bagian barat *enya! $frika Selatan! dan India. Pica "uga dilaporkan di $ustralia! *anada! Israel! Iran! $frika Selatan! dan India. Pica "uga dilaporkan di $ustralia! *anada! Israel! Iran! +ganda! ales! ,urki! dan amaika. Di beberapa egara! bahkan tanah di"ual +ganda! ales! ,urki! dan amaika. Di beberapa egara! bahkan tanah di"ual untu
untuk k tu"uan konsutu"uan konsumsi. Di msi. Di IndonIndonesia sendiri esia sendiri belum ada data belum ada data dan informasi yangdan informasi yang "elas mengenai gangguan makan "enis ini (/agopian! %&0
"elas mengenai gangguan makan "enis ini (/agopian! %&00.0. Pica diperkir
Pica diperkirakan ter"adi pada usia akan ter"adi pada usia 0& sampai 1% 0& sampai 1% persen anak-anpersen anak-anak antaraak antara usia 0 dan 2 tahun. Pada anak yang lebih dari 0& tahun! laporan pika menyatakan usia 0 dan 2 tahun. Pada anak yang lebih dari 0& tahun! laporan pika menyatakan angka kira-kira 0& persen dari populasi. ,er"adi penurunan linier seiring dengan angka kira-kira 0& persen dari populasi. ,er"adi penurunan linier seiring dengan bertambahnya usia. Pica kadang-kadang meluas ke golon
bertambahnya usia. Pica kadang-kadang meluas ke golongan rema"a namun "aranggan rema"a namun "arang ditemukan pada orang de#asa yang tidak cacat mental. Pada indi'idu dengan ditemukan pada orang de#asa yang tidak cacat mental. Pada indi'idu dengan keterb
keterbelakangelakangan an mentamental! l! pica paling sering pica paling sering ter"adter"adi i pada mereka yang pada mereka yang berusia 0&-berusia 0&-%& tahun (/agopian! 0&-%&00.
%& tahun (/agopian! %&00.
3ayi dan anak sering menelan cat! plester! tali! rambut! dan kani. 3ayi dan anak sering menelan cat! plester! tali! rambut! dan kani. $nak-anak lebih cenderung suka menelan kotoran he#an! pasir! serangga! daun! kerikil! anak lebih cenderung suka menelan kotoran he#an! pasir! serangga! daun! kerikil!
0 0
dan punting rokok. Sedangkan rema"a dan orang de#asa paling sering menelan tanah liat atau tanah. Pada #anita hamil muda! pica ter"adi selama kehamilan pertama pada masa rema"a akhir atau de#asa a#al. Meskipun pica biasanya berhenti pada akhir kehamilan! namun bisa sa"a terus berlan"ut hingga bertahun-tahun. Pica biasanya ter"adi dengan frekuensi yang sama antara laki-laki dan perempuan! namun sangat "arang pada pria rema"a dan de#asa (4oung! %&0&.
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Pica ialah nafsu makan yang aneh! yaitu penderita menun"ukkan nafsu makan terhadap berbagai atau salah satu obyek yang bukan tergolong makan! misalnya tanah! pasir! rumput! bulu! selimut #ol! pecahan kaca! kotoran he#an! cat kering! dinding tembok! dan sebagainya (/asan dan $latas! 0567.
Menurut ADA (American Dietetic Association) tahun %&&&! Pica didefinisikan sebagai kelainan psikobeha'ioral yang melibatkan keinginan-keinginan (ngidam yang abnormal untuk memakan sesuatu yang sebenarnya bukan merupakan makanan yang lazim dikonsumsi seperti tanah! kapur! dan sebagainya. Pica men"adi sebuah perhatian karena substansi-substansi yang bukan merupakan makanan itu dikha#atirkan dapat menggantikan nutrisi-nutrisi dari makanan yang sesungguhnya dan hal ini bisa men"adi berbahaya.
)angguan Pica merupakan perilaku abnormal yang ditun"ukkan dengan perilaku mengonsumsi makanan non-nutritif atau tidak bergizi seperti pasir!
rumput! tanah liat! cat! pasir! penghapus pensil! dan lain-lain. )angguan pica hanya didiagnosis ketika perilaku dinilai tetap yakni saat berlangsung selama 0 bulan dan tidak tepat dilakukan pada tingkat perkembangan indi'idu (*haristie!
%&&6.
2.2 Etiologi
Pica termasuk salah satu penyakit gangguan makan. Penyakit gangguan makan adalah kondisi kompleks yang diakibatkan dari kombinasi antara perilaku lama! biologis! emosi! psikologis! interpersonal dan faktor sosial.
Pica disebabkan oleh gangguan perilaku. *ebiasaan anak mengonsumsi berbagai "enis benda yang tidak lazim! dan tidak memiliki kandungan gizi! seperti8 tanah! kapur! cat! kertas! dll. /al ini ter"adi karena kebiasaan anak mencoba-coba dan tidak disertai pen"elasan! atau dibiarkan karena tidak diketahui oleh orang tua (orang de#asa yang mengasuh anak.
Pica biasa ter"adi pada anak-anak! ibu hamil dan orang de#asa. Penderita pica biasanya mengonsumsi makanan yang tidak masuk akal. Pica sering ter"adi
pada anak-anak dan "uga orang de#asa. Sebanyak 0& hingga 1% persen anak-anak usia 0-2 tahun punya kebiasaan makan yang aneh ini. ,ak hanya anak-anak! Pica "uga bisa ter"adi pada ibu hamil! terutama yang mengalami gangguan psikologis. Pica "uga ter"adi pada orang de#asa yang sedang diet! ketagihan tekstur tertentu pada mulutnya atau yang punya masalah sosial atau ekonomi.
Penyebabnya hingga kini masih belum diketahui dengan "elas. ,api beberapa peneliti menduga kurangnya zat besi dan anemia memicu pola makan
tersebut.
2.3 Fakto !esiko
a. ,erdapat pada golongan anak di ba#ah umur 1 tahun! biasanya di atas 0 tahun! sebab bayi yang sedang bela"ar merangkak dan anak sapihan #a"ar bila suka memasukkan benda-benda yang dipegangnya ke dalam mulutnya.
b. Penderita defisiensi gizi
c. Penderita retardasi mental (/asan dan $latas! 0567. d. Ibu hamil
e. 9rang yang dietnya rendah mineral
f. 9rang yang memiliki gangguan ke"i#aan seperti histeria g. 9rang dengan cacat perkembangan atau gangguan serupa
h. 9rang-orang yang keluarga atau etnisnya memakan zat non-makanan
i. 9rang yang diet! men"adi lapar! dan mencoba untuk meringankan kelaparan dan ngidam dengan zat rendah kalori (zat non-makanan (/opeInterprises Inc.
2." #e$ala Klinis
)e"ala klinis pica sangat ber'ariasi dan berhubungan dengan sifat spesifik dari kondisi medis yang dihasilkan dan zat tertelan. Pada keracunan atau paparan agen infeksi! ge"ala dilaporkan sangat ber'ariasi dan berhubungan dengan "enis toksin atau agen infeksi tertelan. )e"ala pada saluran )astrointestinal ()I seperti sembelit! sakit perut kronis atau akut yang mungkin menyebar atau terfokus! mual dan muntah! distensi perut! dan kehilangan nafsu makan.
,emuan fisik yang terkait dengan pica sangat ber'ariasi dan berhubungan langsung dengan bahan yang tertelan dan konsekuensi medis selan"utnya. ,emuan ini seperti berikut;
a. ,anda keracunan
b. ,anda infeksi atau infestasi dari parasit c. Manifestasi pada )astrointestinal ()I d. Manifestasi pada gigi
,anda-tanda keracunan yang paling umum yang terkait dengan pica. ,anda fisiknya tidak spesifik dan tak terlihat! dan kebanyakan anak dengan keracunan timah tidak menun"ukkan ge"ala. Manifestasi fisik dari keracunan dapat seperti ge"ala neurologis (misalnya; mudah tersinggung! lesu! ataksia! inkoordinasi! sakit kepala! kelumpuhan saraf! papilledema ! ensefalopati! ke"ang! koma! atau kematian dan ge"ala pada saluran )I (misalnya; sembelit! sakit perut! kolik! muntah! anoreksia! atau diare.
,o<ocariasis (termasuk lar'a migrans 'isceral dan ocular lar'a migrans dan ascariasis merupakan infeksi parasit paling sering yang terkait dengan pica. )e"ala ,o<ocariasis beragam dan tampaknya terkait dengan "umlah lar'a yang tertelan dan organ mana tempat lar'a bermigrasi. ,emuan fisik yang terkait dengan migrans lar'a 'isceral adalah demam! hepatomegali! malaise! batuk! miokarditis ! dan encephalitis. 9cular lar'a migrans dapat menyebabkan lesi retina dan kehilangan penglihatan.
Manifestasi pada saluran cerna berupa kelainan mekanik usus! sembelit! ulserasi! perforasi! dan pengahalang usus yang disebabkan oleh pembentukan bezoar dan konsumsi bahan yang dicerna ke dalam saluran pencernaan. *elainan gigi dapat terlihat pada pemeriksaan fisik! termasuk abrasi gigi yang parah! abfraksi! dan kehilangan permukaan gigi.
2.% Penegakan Diagnosis
Pasien mungkin menyembunyikan informasi mengenai perilaku pica dan menyangkal adanya pica ketika ditanya. *erahasiaan ini sering mengganggu diagnosis yang akurat dan pengobatan yang efektif. *isaran luas komplikasi yang timbul dari berbagai bentuk pica dan keterlambatan diagnosis yang akurat dapat menyebabkan ge"ala ringan sampai mengancam nya#a.
Pedoman diagnostik menurut PPD)-III ; =56.1 Pika masa bayi dan anak
• )e"ala pika adalah terus menerus memakan zat yang tidak bergizi (tanah!
serpihan cat! dsb.
• Pika dapat timbul sebagai salah satu ge"ala dari se"umlah gangguan
psikiatrik yang luas (seperti autisme atau sebagai perilaku psikopatologis yang tunggal8 hanya dalam keadaan yang disebut
belakangan ini digunakan kode diagnosis ini . =enomena ini paling sering terdapat pada anak retardasi mental! harus diberi kode diagnosis =>&-=>5. amun demikian! pika dapat "uga ter"adi pada anak (biasanya pada usia dini yang mempunyai intelegensia normal.
2.' Diagnosis Ban(ing
Diagnosis banding pica ($merican Psychiatric $ssociation! %&&& ; a. ?etardasi Mental
b. Per'asi'e De'elopmental Disorder c. Skizofrenia
d. $utis
e. *leine-@e'in syndrome
2.) Tatalaksana 0. ,erapi lama
Menurut $ndre#s! 0556 sebenarnya tidak ada suatu panduan yang spesifik mengenai rencana terapi pada pica! tetapi pendekatan personal dan pemberian edukasi serta saran-saran yang baik mengenai nutrisi yang seimbang pada pasien pica men"adi suatu hal penting untuk upaya mengurangi keinginan-keinginan mengkonsumsi benda-benda yang aneh sehingga dapat tercipta keseimbangan nutrisi dalam tubuh. Penatalaksanaan pasien pica dengan cara yang sama belum tentu mendapatkan hasil yang sama! kesadaran dari praktisi kesehatan adalah hal yang paling penting dalam mana"emen pasien pica (Aunningham dan Marcason! %&&0.
%. ,erapi 3aru
,erapi baru yang kemungkinan bias digunakan dan telah direkomendasikan karena hasil yang memuaskan saat diu"i coba pada pasien pica adalah terapi farmakologis dengan selective serotonin reuptake inhibitors (SS?i dan neuroleptic atipikal lain. ,erapi baru ini beker"a dengan memblok reuptake atau reabsorpsi serotonin oleh sel-sel saraf di otak. 3eberapa "enis SS?i ini antara lain adalah flu'o<amin! zimelidin! paro<etin! fluo<etin! dan citalopram (Morro#! %&0&.
b. B,-o-ion 0Fa&akologis
3upropion merupakan golongan obat dari aminoketone norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor yang terbukti dapat digunakan sebagai terapi pada gangguan pica yang persisten! kronik! dan mengalami ketergantungan nikotin yang parah ()insberg! %&&2. Inter'ensi perilaku pada pasien pica dengan tu"uan untuk mengalihkan perhatian! seperti menyusun ulang llingkungannya! konseling! dan terapi-terapi perilaku yang lain tidak berhasil! maka terapi farmakologis merupakan opsi selan"utnya seperti bupropion ()insberg! %&&2.
Pada "uli %&&1! bupropion dikeluarkan dengan regimen 0&& mg dua kali sehari ditambah dengan lamotrigin %&& mg tiga kali sehari! gabapentin 2&& mg tiga kali sehari! topiramat %&& mg tiga kali sehari! zonisamide 1&& mg! loratadin 0& mgBhari! naltre<on 7& mgBhari! propanolol 2& mg dua kali sehari! paro<etin :& mgBhari! risperidone 1 mg dua kali sehari! multi'itamin setiap hari! dan 'itamin C 6&& I+ dua kali sehari. Pada penelitian yang telah dikakukan! pemberian bupropion selama 0% bulan! pasien mengalami penurunan episode pica
men"adi 2.%7 kali setiap bulan! dan penurunan ter"adi hingga &.5 kali episode per bulan dalam 00 bulan pemakaian obat ()insberg! %&&2. c. Response Effort 0Pen(ekatan -eilak,
Response effort merupakan salah satu terapi pada pica dengan pendekatan metode perilaku. Pada terapi ini! yang dinilai adalah usaha pasien untuk berusaha memakan sesuatu yang men"adi ob"ek pica dan yang bukan ob"ek pica. Pada penelitian yang dilakukan oleh Piazza et al (%&&%! penelitian ini menggunakan tiga orang yang mengalami
gangguan ke"i#aan pica yang datang ke klinik eurobeha'ioral di *ennedy *rieger Institute. Pasien pertama memiliki ri#ayat memakan kunci mobil! batu! kayu! kotoran! sarung tangan! dan baterai. Pasien kedua memiliki ri#ayat memakan batu! kayu! plastic! dan kotoran. Pasien ketiga memiliki ri#ayat memakan batu! kayu! kotoran! pakaian! dan sabun (Piazza! %&&%.
Penelitian dilakukan di ruang tertutup yang terbuat dari bahan yang aman "ika dimakan! lalu disimpan benda ob"ek yang biasa dimakan (seperti kunci mobil! kotoran! dll dan benda pengganti lain yang dapat men"adi ob"eknya! dari kedua benda tersebut akan diletakkan sedemikian caranya sehingga pasien akan menggunakan low effort atau high effort untuk men"angkau benda-benda tersebut. Penelitian dilakukan dengan mengamati response effort pada pica dan benda pengganti lain. /asil dari penelitian ini menun"ukkan bah#a pada usaha untuk mendapatkan benda lain itu tinggi (high effort sedangkan usaha untuk mendapatkan ob"ek pica mudah ( low effort maka pasien akan men"angkau ob"ek pica dan memakannya. Sehingga! "ika kita menurunkan usaha untuk men"angkau benda-benda yang di"adikan ob"ek pica akan menurunkan frekuensi ke"adian pica. Pada keadaan ob"ek pica mudah di"angkau (low effort misalnya benda-benda yang didapat bebas ketika sedang bermain8 dan benda yang men"adi ob"ek pica disimpan ditempat yang sulit untuk di"angkau maka akan
menurunkan ke"adian pica. Sehingga kesimpulannya! para orang tua atau yang mera#at pasien pica harus bisa menyimpan benda-benda yang berbahaya untuk dimakan di tempat-tempat yang aman! dan meletakkan benda-benda pengalih perhatian di tempat-tempat yang menarik untuk pasien sehingga bisa mengurangi frekuensi pica pada pasien (Piazza! %&&%.
d. Response Blocking
Response Blocking merupakan usaha yang dilakukan oleh indi'idu yang mera#at atau men"aga pasien pica agar tidak mengambil benda (bukan makanan untuk dimakan. McAord dan )rosser (%&&7 melakukan penelitian tentang response blocking pada pasien pica yang
dilakukan selama 0& menit selama 1 sampai dengan 7 hari setiap minggu. Pada penelitian ini! pasien ditempatkan di ruangan tertutup yang di dalamnya terdapat kertas segi empat yang dilekatkan ke lantai dan di atas kertas tersebut disimpan benda-benda (bukan makanan yang bisa dimakan oleh pasien pica. @alu ada seorang terapis yang ada di u"ung ruangan ber"arak 1.0 m dari benda yang ada di atas lantai.
Pada percobaan pertama! terapis tidak bereaksi apa-apa (tidak mencegahBmem-block pasien saat akan mengambil benda di atas kertas. Percobaan kedua! terapis mencegah ketika benda sudah ber"arak &.1 m dari mulut pasien! pada percobaan ketiga! terapis mencegah pasien mengambil benda di atas kertas (McAord dan )rosser! %&&7.
Pada penelitian ini menun"ukan bah#a "ika pasien tidak dicegah maka pasien akan dengan leluasa memakan benda-benda bukan makanan tersebut! #alaupun dicegah! tetapi "ika dicegah saat makanan sudah diambil maka efeknya tidak efektif! pasien tetap tidak mau men"atuhkan makanan tersebut. /asil dari pencegahan ini akan efektif "ika pera#at atau seseorang yang men"aga pasien mencegah pasien mengambil benda-benda berbahaya untuk dimakan. Sehingga! kesimpulannya adalah pencegahan tidak efektif "ika dilakukan setelah pasien mengambil benda untuk dimakan! tetapi harus dilakukan usaha untuk mencegah pasien men"angkau benda-benda berbahaya untuk dimakan tersebut (McAord dan )rosser! %&&7.
2. Pognosis
*eberhasilan dalam pengobatan ber'ariasi! sebagian besar kasus pica berlasung beberapa bulan dan akan sembuh dengan sendirinya! tapi ada beberapa kasus yang dapat berlan"ut kemasa rema"a dan de#asa terutama ketika ter"adi bersamaan dengan gangguan perkembangan.
2.1 Ko&-likasi
*omplikasi pica (?a'inder! %&&7 a. Infeksi
b. 9bstruksi usus
c. Menyebabkan keracunan d. Malnutrisi
e. Diare
f. $nemia
g. *onstipasi h. Aacingan
Pada sumber lain disebutkan bahaya memakan pasir atau tanah terkait dengan nyeri lambung dan perdarahan! mengunyah batu es bisa menyebabkan kenampakan yang abnormal pada gigi! memakan tanah liat bisa menyebabkan sembelit (konstipasi! menelan benda-benda logam bisa menyebabkan perforasi usus! memakan benda kotoran sering mengarah pada penyakit infeksi seperti toksocariasis! toksoplasmosis! dan trichuriasis. Memakan timah bisa menyebabkan kerusakan gin"al dan keterbelakangan mental.
BAB 3. KESI4PULAN
Pica ialah nafsu makan yang aneh! yaitu penderita menun"ukkan nafsu makan terhadap berbagai atau salah satu obyek yang bukan tergolong makan! misalnya tanah! pasir! rumput! bulu! selimut #ol! pecahan kaca! kotoran he#an! cat kering! dinding tembok! dan sebagainya
)e"ala pada saluran )astrointestinal ()I seperti sembelit! sakit perut kronis atau akut yang mungkin menyebar atau terfokus! mual dan muntah! distensi perut! dan kehilangan nafsu makan.
,erapi yang dapat diberikan diantaranya dengan farmakologis yaitu Selecti'e Serotonin ?euptake Inhibitors dan 3upropion! serta non farmakologis dengan respons effort dan respons blocking.
DAFTA! PUSTAKA
$merican Psychiatric $ssociation. DS!"#!$R% Diagnostic and Statistical anual of ental Disorders& $e't Revision. $merican Psychiatric
Press8%&&&;0&1-0&7.
3arker! D. %&&7. ,ooth ear $s $ ?esult 9f Pica. Br Dent . Vol. 055(7;%>0-1.
Aunningham! Cleese dan endy Marcason. %&&0. uestion of the month; /o# do I help patients #ith picaE. urnal of the Academy of utrition and Dietettics. 0&0(1; 106
)insberg! Da'id @. %&&2. 3upropion S? for icotine-Ara'ing Pica in a De'elopmentally Disabled $dult; Primary Psychiatry. Vol 01(0%;%6-1&
/agopian! @. P8 ?ooker! ). 8 ?olider! . +. "dentifying *mpirically Supported $reatments for +ica in "ndividuals with "ntellectual Disabilities . Res Dev Disabil . o'-Dec %&0081%(2;%00:-%&.
/assan! ?usepno.! $latas! /usein. 0567. Buku ,uliah "lmu ,esehatan Anak . akarta; 3agian Ilmu *esehatan $nak =akultas *edokteran +ni'ersitas Indonesia.
/ope Interprises Inc. +ica. $'ailable from +?@; http;BB###.heionline.orgBdocsBtrainingBpica.pdf
ohnson! A.D.! Shynett! 3.! Dosch! ?.! Paulson! ?. %&&>. $n +nusual Aase 9f ,ooth @oss! $brasion! and Crosion $ssociated #ith $ Aulturally $ccepted /abit. -en Dent . Vol. 77(7;::7-6.
McAord! 3randon dan ason . )rosser. %&&7. $n $nalysis 9f ?esponse-3locking Parameters In ,he Pre'ention 9f Pica; ournal f Applied Behavior Analysis. Vol (16; 150-:
Morro#! $lina. %&0&. Aondition F Disease; Cating F eight Disorder. 9nline. Diunduh dari http;BB###.omnimedicalsearch.comBconditions-diseasesBpica-disorder-treatment-options.html. pada tanggal 1 mei %&0%.
Piazza! Aathleen.! /enry S. ?oanne.! *ris M. *eeney et al. Varying ?esponse Cffort in ,he ,reatment of Pica Maintained by $utomatic ?einforcment; ournal f Applied Behavior Analysis. Vol (17; %11-:2
?a'inder *. )upta! ?itu )upta. %&&7. Alinical Profile of Pica in Ahildhood. Vol. > o. %; =rom $d'al Pediatric Alinic! ai 3asti! ammu and ,he Department of Physiology! )o'ernment Medical Aollege ammu.
4oung! S. @. +ica in +regnancy% ew "deas About an ld /ondition . Annu Rev utr . $ug %0 %&0&81&;:&1-%%.
