DOKUMEN KONTRAK Nomor : SPK-01/PPK/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 Tanggal: 14 Desember 2018

(1)

DOKUMEN KONTRAK

Nomor : SPK-01/PPK/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 Tanggal: 14 Desember 2018

UNTUK

PENYEDIAAN AKOMODASI DAN KONSUMSI

DALAM RANGKA

Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu

Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur

LOKASI

HOTEL WYNDHAM SURABAYA

SUMBER DANA

: APBN BAWASLU PROPINSI JAWA TIMUR

NOMOR DIPA

: 115.01.2.686349/2017

TANGGAL DIPA

: REVISI KE 3 TANGGAL 26 OKTOBER 2018

TAHUN ANGGARAN : 2018

BIAYA

: Rp. 147.300.00,00

ANTARA

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

PROVINSI JAWA TIMUR

DENGAN

PENYEDIA JASA

PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL

Jl. Basuki Rachmad Nomor 67-73

(2)

PROSES ADMINISTRASI PENYEDIA JASA

Kegiatan : Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur HPS :Rp.147.300.000,-(seratus empat puluh tujuh juta tiga ratus ribu rupiah) Pelaksanaan : Tanggal 14-16 Desember 2018

No Kegiatan Nomor Surat Hari / Tanggal

1. ND PPK ND-01/PPK/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 Senen, 10 Desember 2018

2. ND Panitia Pengadaan • Jadwal

• Formulir Kualifikasi

ND-01/PPBJ/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 Senen, 10 Desember 2018

3.

Undangan Kualifikasi. S-01/PPBJ/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 Senen, 10 Desember 2018

4. Pengambilan Dok Kualifikasi - Senen, 10 Desember 2018

5. Pemasukan/Pengembalian dok Kualifikasi

- Senen, 10 Desember 2018

6. Surat penawaran Selasa, 11 Desember 2018

7. Berita Acara Penilaian Kualifikasi BA-01/PPBJ/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 Rabu, 12 Desember 2018 8. Undangan Klarifikasi & Negosiasi

Harga

S-02/PPBJ/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 Rabu, 12 Desember 2018

9. BA Evaluasi/Klarifikasi & Negosiasi Harga

BA-02/PPBJ/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 Rabu, 12 Desember 2018

10. ND Laporan Panitia Pengadaan. ND-02/PPBJ/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 Rabu, 12 Desember 2018 11. ND PPK Persetujuan Pengadaan. ND-02/PPK/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 Kamis, 13 Desember 2018

12 Pengumuman PENG-01/PPBJ/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 Kamis, 13 Desember 2018

13. Penetapan pelaksana

Penunjukan langsung penyedia Jasa dari PPK

S-01/PPK/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 Kamis, 13 Desember 2018

14. SPK /Kontrak SPK-01/PPK/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 Jumat, 14 Desember 2018 15 Surat Perjanjian/Kontrak SP-01/PPK/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 Jumat, 14 Desember 2018 16. BA Serah Terima Pekerjaan BASTP-01/PPHP/3/Bawaslu

Prov.JI/12.63/2018

Minggu, 16 Desember 2018

17. BA Pembayaran BAP-01/PPK/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 Senen, 17 Desember 2018 18. Ringkasan Kontrak RK-01/PPK/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018

(3)

Jalan Tanggulangin No.3 Surabaya Telepon: ( 031 ) 5673571; Faximile: (031)5673571

Email: [email protected]

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Badan Pengawas Pemilu

Tembusan : Yth. Bapak Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi Jawa Timur Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Bawaslu Provinsi Jawa Timur Nomor : ND-01/PPK/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018

Tanggal : 10 Desember 2018 Lampiran : 1 (satu) eks.

Perihal : Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatanRapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timurpada tanggal14-16 Desember 2018 dengan nilai HPS Rp. 147.300.000,- (seratus empat puluh tujuh juta tiga ratus ribu rupiah) pada Bawaslu Provinsi Jawa Timur, yang akan dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Tahun Anggaran 2018, maka sesuai dengan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur tentang Penunjukan Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2018, perlu segera dilaksanakan proses pengadaan barang/jasa tersebut sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. Adapun rincian rencana pembiayaan menurut Harga Perkiraan Sendiri (HPS) untuk kegiatan ini sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadi maklum dan atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

ANDITYA SENTANA MAULANA, S.SI. NIP. 19881028 201503 1 005

(4)

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Bapak Pejabat Pembuat Komitmen Bawaslu Provinsi Jawa Timur Dari : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan BawasluProvinsi Jawa

Timur Tembusan : -

Nomor : ND-01/PPBJ/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 Tanggal : 10 Desember 2018

Lampiran : 1 (satu) berkas

Hal : Mohon pengesahan dokumen penunjukan langsung kegiatan Pengadaan Barang Lainnya.

Sebagai tindak lanjut Nota Dinas Bapak Pejabat Pembuat Komitmen Bawaslu Provinsi Jawa Timur Nomor ND-01/PPK/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 Tanggal 10 Desember 2018 perihal Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur, bersama ini telah kami siapkan dokumen penunjukan langsung kegiatan Pengadaan Barang/Jasa sesuai ketentuan sebagai berikut:

1. Jadwal kegiatan 2. Formulir kualifikasi

Demikian penyampaian kami, bila bapak berkenan mohon tanda tangan atas dokumen terlampir

Pejabat Pengadaan,

RATMOYO AGUNG WIBOWO, S.Si. NIP. 19710206 199901 1 002

(5)

Jalan Tanggulangin No.3 Surabaya Telepon: ( 031 ) 5673571; Faximile: (031)5673571 Email: [email protected] Surabaya, 10 Desember 2018 Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : S-01/PPBJ/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 “Segera” 1 (satu) Eksemplar.

Undangan Penunjukan Langsung Pengadaan Jasa Paket

FullboardMeeting.

Kepada Yth.

Sdr. Finance Controller PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL

Basuki Rakhmad 67-73, Kota Surabaya

Dengan hormat,

Bersama ini diberitahukan bahwa dalam rangka penyelenggaraan proses Penunjukan Langsung Paket Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur, maka diharapkan saudara Finance Controller Perusahaan yang ditunjuk dapat melengkapi dokumen yang diperlukan oleh Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur. Untuk itu, kami mengundang kehadiran Saudara pada :

1. Pengambilan Dokumen Kualifikasi : Hari : Senen

Tanggal : 10 Desember 2018 Waktu : Pukul 09.00 – selesai

Tempat : Ruang Rapat Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Jl. Tanggulangin No. 3 Surabaya

2. Pemasukan Dokumen Kualifikasi : Hari : Senen

Tanggal : 10 Desember 2018 Waktu : Pukul 13.00 – selesai

Tempat : Ruang Rapat Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Setelah Saudara mempelajari dokumen prakualifikasi dan dokumen penunjukan langsung pengadaan jasa dimaksud, agar segera memasukkan kembali dokumen penunjukan langsung pengadaan jasa lainnya tersebut yang telah diisi dan menyampaikan penawaran harga dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Harga tidak melebihi pagu dari HPS yang telah ditentukan oleh Bawaslu;

2. Surat penawaran, sudah kami terima selambat-lambatnya pada tanggal 11 Desember 2018;

(6)

3. Penawaran dibuat rangkap 2 (dua)bermaterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) dan ditujukan langsung kepada Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Jalan Tanggulangin No. 3 Surabaya;

4. Penawaran harga tersebut sudah termasuk pajak;

5. Hal-hal yang belum diinformasikan dalam surat ini akan disampaikan kemudian.

Bila Saudara berminat untuk melaksanakan tawaran sesuai dengan ketentuan-ketentuan tersebut diatas, dapat segera mengajukan penawaran harga berupa Paket Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur dimaksud kepada Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2018 untuk diadakan penilaian kualifikasi.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Tembusan disampaikan Kepada :

1. Yth. Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pengawas Pemilihan UmumProvinsi Jawa Timur;

(7)

BERITA ACARA

Unit Kerja : Badan Pengawas Pemilihan

Umum Provinsi Jawa Timur PENILAIAN KUALIFIKASI DAN HARGA Pekerjaan : Pengadaan Jasa Akomodasi

dan Konsumsi dalam rangka Rapat Kerja Teknis

Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur

Nomor Tanggal Lampiran : : : BA-01/PPBJ/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 12 Desember 2018 1 (satu) berkas Tahun Anggaran : 2018

Pada hari ini Rabu, tanggal Dua Belas bulan Desember tahun Dua ribu delapan belas. Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2018 berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur, telah mengadakan penilaian kualifikasi sesuai ketentuan tata cara pengadaan barang dengan metode pemilihan langsung.

Bahwa calon pelaksana Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur, telah dilakukan penilaian kualifikasi dan penjelasan pekerjaan kepada calon pelaksana pengadaan Jasa lainnya dimaksud dengan melampirkan biodata perusahaan sesuai kriteria sebagaimana dijelaskan dalam Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, adalah

Nama Perusahaan PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL Alamat Basuki Rakhmad 67-73, Kota Surabaya NPWP 01.122.100.9-611.000

Penanggungjawab Iman Wahyudi

Sumber dana untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut, dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2018.

(8)

PENELITIAN DAN PENILAIAN 1. ADMINISTRASI.

Penelitian administrasi dilakukan terhadap kelengkapan persyaratan administrasi terhadap surat penawaran yang masuk meliputi penelitian keabsahan penawaran, daftar kuantitas harga. Hasil penelitian persyaratan administrasi terhadap penawaran yang masuk dinyatakan memenuhi syarat yaitu :

A. Nama Perusahaan : PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL

No. Uraian Penilaian Memenuhi Tidak

Memenuhi

Keterangan Sah Tdk Sah

1. Formulir Isian Prakualifikasi √

2. Surat Pernyataan Minat √

3. FotocopyAkte Pendirian Perusahaan

√ 4. Sertifikasi Penyedia Barang/Jasa √

5. Tanda Daftar Perusahaan √

6. Surat Ijin Usaha Perdagangan √

7. Fotocopy NPWP terbaru √

8. Surat Keterangan Domisili √

9. Surat Keterangan Pengusaha Kena Pajak (PKP)

√ 10. Fotocopy SPT/PPh tahun terakhir √

11. Fotocopy Kontrak sejenis √

12. Secara Hukum mempunyai

Kapasitas Menandatangani Kontrak √ 13. Memiliki Kinerja yang baik dan tidak

masuk dalam Daftar Hitam di suatu instansi

√ 14. Memiliki Kemampuan menyediakan

fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan

√

Hasil Evalusi : Lulus Prakualifikasi

2. KELEMBAGAAN.

Penilaian teknis terhadap ketiga dokumen prakualifikasi telah memenuhi persyaratan administrasi antara lain meliputi jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan dengan Penelitian teknis dilakukan dengan meneliti spesifikasi teknis dari penyedia jasa.

3. PENELITIAN DAN PENILAIAN HARGA.

Penilaian harga dilakukan dengan melakukan koreksi atas perkalian volume pekerjaan dengan harga satuan dan penjumlahan, hasil penawaran tersebut benar dalam perkalian maupun penjumlahan, dengan jumlah penawaran sebagai berikut:

Nama Perusahaan PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL Alamat Basuki Rakhmad 67-73, Kota Surabaya

Penawaran Harga Rp.147.300.000,- (seratus empat puluh tujuh juta tiga ratus ribu rupiah)

(9)

K E S I M P U L A N

Setelah diteliti, dievaluasi persyaratan administrasi, kriteria perusahaan dan dengan memperhatikan kemampuan dasar, pengalaman kerja dari Pejabat Pengadaan Barang/Jasa, maka perusahaan dimaksud telah memenuhi ketentuan sesuai dengan Rencana Kerja dan Syarat/Dokumen Penunjukan Langsung sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Dengan demikian perusahaan tersebut dapat dinyatakan lulus pada Penilaian Kualifikasi untuk Paket Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur pada Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur.

Demikian Berita Acara Penilaian Kualifikasi dan Penjelasan Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

(10)

Jalan Tanggulangin No.3 Surabaya Telepon: ( 031 ) 5673571; Faximile: (031)5673571 Email: [email protected] Surabaya, 12 Desember 2018 Nomor _:S-02/PPBJ/

₃

_/Bawaslu Prov.JI/

12

.

63

/2018 Kepada Yth. Sdr. Finance Controller

PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL Basuki Rakhmad 67-73, Kota Surabaya Lampiran : -

Perihal : Undangan Rapat Klarifikasi dan Negosiasi Harga. ---

Berkenaan dengan surat penawaran saudara Nomor ………..Tanggal 11 Desember 2018 perihal Penawaran Harga Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur, bersama ini mengharapkan kehadiran Saudara untuk hadir dalam rapat evaluasi dan negosiasi harga yang akan dilaksanakan pada :

Hari Tanggal Pukul Tempat Acara : : : : : Rabu 12 Desember 2018 10.00 WIB s.d Selesai

Ruang Rapat Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Klarifikasi dan Negosiasi atas Penawaran Harga Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur

Demikian untuk maklum dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

(11)

Jalan Tanggulangin No.3 Surabaya

Telepon: ( 031 ) 5673571; Faximile: (031)5673571

Email: [email protected]

BERITA – ACARA

Unit Kerja : Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur

KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA

Pekerjaan : Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam RangkaRapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur Nomor Tanggal Lampiran : : : BA-02/PPBJ/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 12 Desember 2018 Satu berkas Tahun Anggaran : 2018

Pada hari ini Rabu, tanggal Dua Belas Bulan Desember tahun Dua ribu delapan belas, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2018 berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur, sesuai hasil penilaian calon pelaksana Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur, telah melaksanakan Evaluasi, Klarifikasi dan Negosiasi Harga terhadap:

Nama Perusahaan Alamat

N P W P

Nomor Surat Penawaran Tanggal Harga Penawaran Terbilang Penanggungjawab : : : : : : : :

PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL Basuki Rakhmad 67-73, Kota Surabaya

01.122.100.9-611.000 11 Desember 2018 Rp. 147.300.000,-

seratus empat puluh tujuh juta tiga ratus ribu rupiah Iman Wahyudi

Pembiayaan pelaksanaan Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur, bersumber dari Dana Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satker Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2018 Nomor DIPA-115.01.2.686349/2017, Revisi Ke 03 Tanggal 26 Oktober 2018. Hasil klarifikasi terhadap penawaran harga yang diterima, telah dilakukan evaluasi dengan hasil sebagai berikut :

1. Evaluasi Administrasi

Surat Penawaran Harga Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur dari PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL Nomor tanggal 11 Desember 2018dan formulir kualifikasi, telah diterima sesuai dengan spesifikasi teknis dan jadwal yang telah ditetapkan, sehingga dengan demikian ketentuan administrasi penawaran telah dipenuhi oleh calon pelaksana.

2. Evaluasi Harga

Setelah dilakukan penelitian dan evaluasi harga terhadap penawaran harga yang disampaikan oleh calon pelaksana pekerjaan, berkesimpulan bahwa harga tersebut perlu dilakukan negosiasi.

(12)

Adapun hasil negosiasi adalah sebagai berikut :

No. Nama Pekerjaan

Jumlah Harga Jumlah Hasil

Pengurangan

Perkiraan Sendiri Penawaran Hasil Negosiasi 1. Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur Rp. 147.300.000,- Rp. 147.300.000,- Rp. 147.300.000,- Rp. ,-

Setelah dilakukan negosiasi, maka terjadi selisih pengurangan harga sebesar Rp 0,- (Nol). Hasil negosiasi harga ini telah disetujui oleh calon pelaksana, sehingga dapat ditetapkan sebagai pelaksana Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur dengan nilai sebesar Rp.147.300.000,- (seratus empat puluh tujuh juta tiga ratus ribu rupiah).

Demikian Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga ini dibuat dengan sebenarnya pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hasil Negosiasi disetujui oleh :

PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL

Iman Wahyudi Finance Controller

(13)

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Bapak Pejabat Pembuat Komitmen Bawaslu Provinsi Jawa Timur Tembusan : Yth. Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pengawas Pemilihan Umum

Dari : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Bawaslu Provinsi Jawa TimurTA 2018

Nomor : ND-02/PPBJ/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 Tanggal : 12 Desember 2018

Lampiran : Satu berkas

Hal : Laporan hasil dan usulan Penetapan Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur

Menindak lanjuti Nota Dinas Bapak Pejabat Pembuat Komitmen Nomor ND-01/PPK/3/ Bawaslu/12.63/2018 tanggal 10 Desember 2018 perihal Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur, dengan hormat bersama ini kami laporkan bahwa pengadaan barang telah diproses melalui tahapan dan prosedur sebagai berikut:

1. Undangan Pemilihan Langsung Nomor S-01/PPBJ/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 tanggal 10 Desember 2018;

2. Penawaran Harga dari pihak PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL dengan nomor surat …………. tanggal 11 Desember 2018;

3. Berita Acara Negosiasi Harga Nomor BA-02/PPBJ/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 tanggal 12 Desember 2018.

Berdasarkan hasil Klarifikasi dan Negosiasi Harga dari Penawaran PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL telah diperoleh kesepakatan harga yang rasional, wajar dan tidak melebihi plafon anggaran yang ditetapkan, maka Pejabat mengusulkan PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL sebagai pelaksana Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timurdengan harga Rp.147.300.000,- (seratus empat puluh tujuh juta tiga ratus ribu rupiah).

Bila Bapak berkenan bersama ini telah disiapkan net konsep Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa dan Surat Perintah Kerja untuk selanjutnya mohon tanda tangan.

Demikian untuk menjadi periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.

(14)

NOTA DINAS

Kepada : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Bawaslu Provinsi Jawa Timur Tembusan : Yth. Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pengawas Pemilihan Umum

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Bawaslu Provinsi Jawa Timur. Nomor : ND-02/PPK/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018

Tanggal : 13 Desember 2018 Lampiran : Satu berkas

Hal : Penetapan Pelaksana Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur

Menindaklanjuti Nota Dinas Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Nomor ND-02/PPBJ/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 tanggal 12 Desember 2018 perihal Laporan Hasil dan Usulan Penetapan Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur, bersama ini kami pada prinsip dapat menyetujui Penetapan dimaksud adalah :

Menyetujui : PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL Alamat : Basuki Rakhmad 67-73, Kota Surabaya NPWP : 01.122.100.9-611.000

Nomor Rekening : 2582121321

Pada Bank : BCA KCU Diponegoro

Sebagai pelaksana Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur.

Biaya keseluruhan sebesar: Rp.147.300.000,- (seratus empat puluh tujuh juta tiga ratus ribu

rupiah), yang dibebankan kepada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Tahun 2018 Nomor

DIPA-115.01.2.686349/2017, Revisi Ke 03 Tanggal 26 Oktober 2018.

Demikian untuk dapat diumumkan dipapan pengumuman resmi atas Penetapan penyedia barang/jasa serta proses lebih lanjut.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(15)

PENGUMUMAN TENTANG

PENETAPAN PENYEDIA BARANG/JASA

PEKERJAAN JASA AKOMODASI DAN KONSUMSI DALAM Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur

Nomor : PENG-01/PPBJ/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 NAMA PAKET

PEKERJAAN

: Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur

NAMA PENYEDIA

: PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL

ALAMAT NPWP HARGA PENAWARAN SETELAH NEGOSIASI : : : :

01.122.100.9-611.000

Rp.147.300.000,- (seratus empat puluh tujuh juta tiga ratus ribu rupiah)

Ditetapkan Pada Tgl 13 Desember 2018

(16)

Jalan Tanggulangin No.3 Surabaya Telepon: ( 031 ) 5673571; Faximile: (031)5673571 Email: [email protected] Surabaya, 14 Desember 2018 Nomor : S-01/PPK/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 Sifat : “Biasa” Lampiran : -

Perihal : Penunjukan Pelaksana Penyedia Barang/Jasa.

---

Kepada Yth.

Sdr. Finance Controller

PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL

Menunjuk Nota Dinas Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Nomor ND-02/PPBJ/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 tanggal 12 Desember 2018 perihal Laporan Hasil dan Usulan Penetapan Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur, dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan hasil penelitian dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan yang yang tercantum dalam:

1. Keputusan Presiden Nomor 72 Tahun 2004 tentang Pedoman Pelaksanan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 92 Tahun 2004 (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4418).

2. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya.

Maka setelah membahas permasalahannya kami dapat menyetujui/menetapkan pelaksana Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur kepada :

Nama Perusahaan : PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL Alamat : Basuki Rakhmad 67-73, Kota Surabaya NPWP : 01.122.100.9-611.000

Harga : Rp.147.300.000,-

(seratus empat puluh tujuh juta tiga ratus ribu rupiah)

Untuk mengerjakan : Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur

Beban Anggaran : DIPA Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2018 Nomor DIPA-115.01.2.686349/2017, Revisi Ke 03 Tanggal 26 Oktober 2018.

Dengan ketentuan bahwa pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui plafon anggaran dan jadwal waktu dapat disesuaikan sebagaimana yang ditetapkan dalam Surat Perintah Kerja.

(17)

Demikian agar dimaklumi dan pelaksanaan selanjutnya supaya segera diselesaikan sebagaimana mestinya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Tembusan disampaikan Kepada :

Yth. Kuasa Pengguna Anggaran, Badan Pengawas Pemilihan UmumProvinsi Jawa Timur.

(18)

SURAT PERINTAH MULAI KERJA

Nomor : SPK- 01/PPK/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018

Pada hari ini Jumat, Tanggal Empat Belas Bulan Desember Tahun Dua ribu delapan belas, bahwa dalam rangka Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur memberikan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) kepada:

1. N a m a : Iman Wahyudi

2. Perusahaan : PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL 3. Alamat : Basuki Rakhmad 67-73, Kota Surabaya

4. NPWP : 01.122.100.9-611.000 5. Bank : BCA KCU Diponegoro 6. No. Rekening : 2582121321

7. Jenis Pekerjaan

: Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur

8. Jumlah Biaya : Rp.147.300.000,- (seratus empat puluh tujuh juta tiga ratus ribu rupiah)

9. Waktu : 3 (Tiga) hari, tanggal 14-16 Desember 2018.

10. Pembayaran : Pembayaran Pekerjaan Pengadaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi ini dibebankan pada DIPA Badan Pengawas Pemilihan Umum Tahun Anggaran 2018 Nomor DIPA-115.01.2.686349/2017, Revisi Ke 03 Tanggal 26 Oktober 2018 dan dibayarkan secara LS melalui KPPN Surabaya 1. 11. Sanksi : Apabila terjadi keterlambatan dalam penyerahan barang tersebut, penyedia barang dikenakan denda sebesar 1‰ (satu permil) untuk setiap harinya dengan maksimal 5% (lima persen) dari harga seluruhnya.

Demikian Surat Perintah Kerja ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

SPK ini diterima di Surabaya Pada tanggal 14 Desember 2018

Yang menerima perintah, PT. GLORIA RAMAYANA INTER

HOTEL

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

(19)

SURAT PERJANJIAN/KONTRAK

Nomor : SP-01/PPK/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018

Pada hari ini Jumat, Tanggal Empat Belas Bulan Desember Tahun Dua ribu Delapan belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ANDITYA SENTANA MAULANA, S.SI. NIP : NIP. 19881028 201503 1 005

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Bawaslu Provinsi Jawa Timur Alamat : Jl. Tanggulangin No. 3 Surabaya.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. 2. N a m a : Iman Wahyudi

Jabatan : Finance Controller

Alamat : Basuki Rakhmad 67-73, Kota Surabaya Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA memberikan Perintah Kerja kepada PIHAK KEDUA berdasarkan:

1. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2004 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara, sebagaimana diubah terakhir kali dengan Keputusan Presiden Nomor 72 Tahun 2004;

2. Peraturan Presiden Nomor Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya;

3. Peraturan Presiden Nomor 80 Tahun 2012 tentang Organisasi, Tugas, Fungsi, Wewenang, dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal Badan Pengawas Pemilihan Umum, Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Sekretariat Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan;

4. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2018 Nomor DIPA-115.01.2.686349/2017, Revisi Ke 03 Tanggal 26 Oktober 2018.

5. Surat Penawaran harga dari PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL Nomor ……….tanggal 11 Desember 2018.

Pasal 1

Jenis pekerjaan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA berupa pekerjaan Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur.

(20)

-2- Pasal 2

Pembiayaan dalam rangka Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur, sebagaimana tersebut pada pasal 1 sebesar Rp.147.300.000,- (seratus empat puluh tujuh juta tiga ratus ribu rupiah).

Pasal 3

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dilaksanakan selama 3 (Tiga) hari, tanggal 14-16 Desember 2018 yang ditetapkan dan disetujui terhitung sejak Surat Perjanjian/Kontrak ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada tanggal sebagaimana tersebut di atas.

Pasal 4

Pembayaran dilaksanakan secara keseluruhan oleh PIHAK PERTAMA setelah selesai seluruh kegiatan tersebut dan dilakukan dengan Berita Acara Serah terima Hasil Pekerjaan yang ditanda tangani oleh KEDUA BELAH PIHAK dibayarkan secara LS KPPN Surabaya 1 kepadaPIHAK KEDUA melalui BCA KCU Diponegoro dengan Nomor Rekening 2582121321atas nama Gloria Ramayana Inter Hotel, PT,NPWP 01.122.100.9-611.000.

Pasal 5

Dalam melaksanakan pekerjaan PIHAK KEDUA harus senantiasa mematuhi ketentuan-ketentuan dan petunjuk-petunjuk dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 6

Pembayaran dibebankan pada DIPA Badan Pengawas Pemilihan Umum Tahun Anggaran 2018 Nomor DIPA-115.01.2.686349/2017, Revisi Ke 03 Tanggal 26 Oktober 2018.

Pasal 7

Apabila pekerjaan tersebut tidak dapat diselesaikan pada waktu yang tertera pada pasal 3 diatas maka pemborong/rekanan dapat dikenakan denda keterlambatan sebesar 1‰ (satu permil) untuk setiap hari kelambatan dengan ketentuan setinggi-tingginya 5% (lima persen) dari seluruh harga borongan.

Pasal 8

Apabila terjadi perubahan harga setelah diterbitkan Surat Perintah Kerja ini, maka yang berlaku adalah tetap berpedoman pada harga penawaran/pesanan tersebut.

Pasal 9

Apabila terjadi diluar hal-hal kekuasaan PIHAK KEDUA untuk melaksanakan kewajiban yang ditentukan dalam kontrak yang disebabkan oleh timbulnya bencana alam, kerusuhan/kekacauan/huru-hara yang dinyatakan resmi oleh aparat yang berwenang, maka PIHAK KEDUA harus segera menghubungi PIHAK PERTAMA untuk musyawarah/mufakat guna mencari jalan keluarnya yang tidak merugikan kedua belah pihak.

(21)

-3- Pasal 10

Sebagai kesanggupan atas penerimaan pekerjaan ini dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tersebut diatasPIHAK KEDUA ikut membubuhkan tanda tangan dibawah ini. PIHAK KEDUA, MATERAI Iman Wahyudi Finance Controller PIHAK PERTAMA,

(22)

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor : BASTP-01/PPHP/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018

Pada hari ini Minggu, Tanggal Enam Belas, Bulan Desember, Tahun Dua ribu delapan belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iman Wahyudi

Jabatan : Finance Controller PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL Alamat : Basuki Rakhmad 67-73, Kota Surabaya

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum Tahun Anggaran 2018, berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur, yaitu: Nama : Tangguh Gradhianta, S.Si.

Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Alamat : Jl. Tanggulangin No. 3 Surabaya

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima hasil pekerjaan PIHAK PERTAMA berupa Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur selama 3 (Tiga) hari, tanggal 14-16 Desember 2018, sebagaimana disebutkan dalam Surat Perintah Kerja Nomor : SPK- 01/PPK/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 tanggal 14 Desember 2018.

Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Iman Wahyudi

Finance Controller

TANGGUH GRADHIANTA, S.Si

(23)

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor: BAP-01/PPK/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018

Pada hari ini Senen, Tanggal Tujuh Belas, Bulan Desember, Tahun Dua ribu delapan belas yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama NIP Jabatan Alamat : : : :

ANDITYA SENTANA MAULANA, S.SI.

NIP. 19881028 201503 1 005

Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur.

Jl. Tanggulangin No.3 Surabaya Dalam hal ini selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. Nama Jabatan Alamat : : : Iman Wahyudi Finance Controller

PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL Basuki Rakhmad 67-73, Kota Surabaya Dalam hal ini selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :

1. Surat Perintah Kerja Nomor SPK-01/PPK/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 tanggal 14 Desember 2018;

2. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor BASTP-01/PPK/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 tanggal 16 Desember 2018.

untuk Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur selama 3 (tiga) hari, tanggal14-16 Desember 2018, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur sebesar Rp.147.300.000,- (seratus empat puluh tujuh juta tiga ratus ribu rupiah) sesuai dengan Surat Perintah Kerja Nomor: SPK-01/PPK/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 Tanggal 14 Desember 2018. Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA,

Iman Wahyudi

Finance Controller

PIHAK PERTAMA,

(24)

RINGKASAN KONTRAK

Nomor : RK-01/PPK/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 Untuk Kegiatan yang dananya berasal dari rupiah murni :

1. Nomor dan Tanggal DIPA : DIPA-115.01.2.686349/2017

, Revisi Ke 03 Tanggal 26 Oktober 2018. 2. Kode Kegiatan/Output/MAK : 5245.003.001.124.A.524114

3. Nomor dan Tanggal Kontrak/ SPK : SPK- 01/PPK/3/Bawaslu Prov.JI/12.63/2018 Tanggal 14 Desember 2018

4. Nama Perusahaan/Kontraktor : PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL 5. Alamat Perusahaan/Kontraktor : Basuki Rakhmad 67-73, Kota Surabaya

Telepon: 0341-593555 6. Nomor Rekening : BCA KCU Diponegoro

No. Rekening : 2582121321

Nomor NPWP: 01.122.100.9-611.000

7. Nilai SPK/Kontrak : Rp.147.300.000,- (seratus empat puluh tujuh juta tiga ratus ribu rupiah)

8. Uraian dan Volume Pekerjaan : Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur

9. Cara Pembayaran : Pembayaran dilakukan secara LS melalui KPPN Surabaya 1.

10. Jangka Waktu Pelaksanaan : 3 (Tiga) hari, tanggal 14-16 Desember 2018. 11. Tanggal Selesai Pelaksanaan : 26 November 2018

12. Jangka Waktu Pemeliharaan : -

13. Ketentuan Sanksi : Apabila terjadi keterlambatan, maka dikenakan denda sebesar 1‰ (satu permil) setiap harinya dengan denda maksimal 5% (lima persen) setiap keterlambatan dari jumlah nilai pekerjaan.

Surabaya, 16 Desember 2018

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

(25)

KWITANSI

Sudah diterima dari : Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Sebesar : seratus empat puluh tujuh juta tiga ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Paket FullboardMeetingRapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur selama 3 (Tiga) hari tanggal 14-16 Desember 2018.

Rp. 147.300.000,-

Surabaya, 17 Desember 2018 PT. GLORIA RAMAYANA INTER

HOTEL

MATERAI Iman Wahyudi Finance Controller

(26)

FORMULIR

ISIAN PRAKUALIFIKASI

PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA LAINNYA

PAKET PEKERJAAN :

Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi

dalam rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada

SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur

(27)

SURAT PERNYATAAN MINAT

MENGIKUTI PEKERJAAN JASA AKOMODASI DAN KONSUMSI DALAM RANGKA Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu

Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Iman Wahyudi

Bertindak untuk dan : PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL atas nama

Alamat Perusahaan : Basuki Rakhmad 67-73, Kota Surabaya

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Satuan Kerja Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2018, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

HOTEL

Iman Wahyudi Finance Controller

(28)

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Finance Controller PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL bersama Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa di lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2018, dalam rangka Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam rangka Rapat Kerja Teknis Kehuhamasan Pada SDM Bawaslu Kabupaten/Kota se Provinsi Jawa Timur, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktik KKN

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini

4. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

HOTEL

Iman Wahyudi Finance Controller

(29)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Iman Wahyudi

Bertindak untuk dan : PT. GLORIA RAMAYANA INTER HOTEL atas nama

Alamat Perusahaan : Basuki Rakhmad 67-73, Kota Surabaya

Menyatakan tidak akan menuntut kepada Panitia/Pejabat Pengadaan maupun pemberi pekerjaan apabila terjadi perubahan kebijakan pada anggaran Satuan Kerja Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

HOTEL