LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

(1)

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini , saya, dr.Fahmi akan melakukan penelitian yang berjudul ”Hubungan Kadar D-dimer Saat Awal Pemeriksaan Pada Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Kematian 30 Hari”. Penelitian ini bertujuan melihat apakah ada hubungan semakin tinggi kadar D-dimer saat awal pemeriksaan pada pasien pneumonia komunitas semakin tinggi pula angka kematian 30 hari. Sebagai informasi, D-dimer menandakan adanya aktivasi sistem bekuan pada penyakit infeksi paru, sehingga dapat memudahkan untuk mengidentifikasi derajat keparahan dan pemberian antibiotik sejak awal pada pasien dengan pneumonia komunitas.

Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara untuk mencari adanya hal-hal yang dapat mengganggu penelitian, dilakukan pengukuran tekanan darah (TD), rontgen dada, pemeriksaan laboratorium awal berupa pemeriksaan darah sebanyak 10 cc oleh ahlinya untuk menilai parameter darah rutin, fungsi hati, fungsi ginjal, kadar D-dimer, biakan darah serta biakan dahak. Bisa ditemukan efek samping seperti sedikit rasa sakit/kebiruan pada saat pengambilan darah, bila Bapak/Ibu merasa terganggu dapat melaporkan pada kami. Kemudian peserta penelitian akan di follow up selama 30 hari dengan sebagian Bapak/Ibu akan mendapat terapi/obat sesuai dengan standar pengobatan pneumonia komunitas.

Setelah hasil akhir diperoleh, nantinya akan terlihat apakah terdapat hubungan kadar D-dimer saat awal pemeriksaan pada pasien dengan jumlah kematian 30 hari. Segala biaya pemeriksaan laboratorium dan penyediaan obat menjadi tanggung jawab peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya pada:

Nama : dr. Fahmi

Alamat : Jl. Pringgan No. 51 A Dusun I Helvetia - Medan Telepon : 085261343212 Peneliti, (dr. Fahmi)

(2)

Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :... Alamat :... Umur :... Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan. No Telp/HP :

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini , menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang ” Hubungan Kadar D-dimer Saat Awal Pemeriksaan Pada Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Kematian 30 Hari ”. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.

Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat digunakan seperlunya.

Medan, ...2013

Saksi Yang Memberi Pernyataan

(...) (...)

(3)

Lampiran 3 Tanggal : MR : No.Peserta : Data Peserta I. IDENTITAS PRIBADI. Nama : Kode : X / Y Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan. Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Status : Kawin/Belum Kawin.

No Telp/Hp :………...

II. PEMERIKSAAN FISIK

Sensorium : Pernafasan : ...x/menit Tekanan Darah : ... mmHg Temperatur : ...oC Nadi : ... x/menit

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Parameter Nilai Hb (gr/dl) Leukosit (mm3 ) Ureum (mg/dl) Creatinin (mg/dl) D-dimer (μg/ L) Kultur Darah Kultur Dahak

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

(4)

Lampiran 4

(5)

Lampiran 5

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI

Nama : dr. Fahmi

Tempat/Tgl Lahir : Simpang Ulim / 08 April 1972 Jenis Kelamin : Pria

Agama : Islam

Pekerjaan : Dokter PPDS

NIP : 19720408 200212 1 005

Pangkat/ Gol. : Penata / IIIc

Istri : Hj. Cut Miflisadiana, SEAk

Anak : 1. Nadhiratul Jasmine

2. Farah Adeeba (Alm) Alamat Pekerjaan : Fakultas Kedokteran USU

Jl. dr. Mansyur no. 5 Medan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU RSUP. H. Adam Malik Medan

Jl. Bunga Lau no.17 Medan

Alamat Rumah : Jl. Pringgan No. 51A Dusun I Helvetia-Medan Telepon selular : 081360054333/085261343212

II. PENDIDIKAN

1. SDN Tanjong Minjei (1978 – 1984) di Simpang Ulim, Aceh Timur 2. SLTPN 1 Panton Labu (1984 – 1987) di Panton Labu, Aceh Utara 3. SMAN 5 Kodya Banda Aceh (1987 – 1990) di Banda Aceh, NAD 4. Fakultas Kedokteran UISU (1990 – 2000 ) di Medan

5. PPDS Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2007 – sekarang) di Medan

(6)

III. RIWAYAT PEKERJAAN

Dokter PTT di Puskesmas Cot Geulungku Kab.Bireuen tahun 2000-2001. Dokter PTT di Puskesmas Kuta Krueng Kab.Pidie tahun 2001-2003. Dokter PNS di Puskesmas Mutiara Kab.Pidie tahun 2003-2006.

IV. KEANGGOTAAN PROFESI

1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)

2. Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)

V. KURSUS PENATARAN

USG Tahap I PUSKI USG Tahap II PUSKI

VI. KARYA ILMIAH

1. Fahmi, Savita Handayani, Dairion Gatot. Idiopathic Thrombocytopenic

Purpura pada Kehamilan dengan Manifestasi Perdarahan Sub-Arachnoid dan Penyakit Jantung Anemia. Kongres Nasional XIV Perhimpunan

Dokter Spesialis Penyakit Dalam (KOPAPDI XIV) 2009. Jakarta, 11-14 Nopember 2009.

2. Fahmi, Alwinsyah Abidin. Pneumothoraks Spontan Primer Pada Wanita

Dewasa Muda. National Congress-XII of Indonesian Respirology Society

2012. Makasar, 25-27 Mei 2012.

VII. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH

1. Peserta dan Panitia Simposium New Era in Therapeutic Options Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 17-19 April

(7)

2. Peserta Simposium “Penanganan Thalassemia secara Menyeluruh” dalam rangka hari ulang tahun ke-56 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, 24 Mei 2008

3. Peserta Workshop Hepatitis C Gastroentero-Hepatologi Update VI 2006, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 16 Oktober 2008

4. Peserta Simposium Gastroentero-Hepatologi Update VI 2006, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 17-18 Oktober 2008

5. Peserta Festschrift Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tiara Convention Centre Medan, 10 Nopember 2008 6. Peserta Expert Meeting “New Paradigm in Maintenance Fluid Therapy”

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP. Dr. Adam Malik Medan, 18 Maret 2009

7. Peserta Simposium “Landmark Trial in The Management of Hypertension

& Diabetes” . PAPDI Sumut. Hotel JW Mariot Medan, 7 Maret 2009

8. Peserta Workshop “Update from Clinical to Application in Internal

Medicine”. Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) X 2009 Departemen

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan 20-22 April 2009

9. Peserta Simposium “Update from Clinical to Application in Internal

Medicine”. Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) X 2009 Departemen

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan 23-25 April 2009

10. Peserta Workshop On Osteoporosis “Osteoporosis Crunch Time” Medan, 8 Agustus 2009

11. Peserta Simposium “Acute Coronary Syndrome and Antibiotics”, JW Marriott Medan, 14-15 Agustus 2009

12. Panitia dan peserta Gastroentero-Hepatologi Update VII 2009. Medan, 9-10 Oktober 2009

(8)

13. Peserta Simposium pada Kongres Nasional PAPDI XIV Jakarta, 11-14 November 2009

14. Pembicara Makalah Bebas Oral/Poster pada Kongres Nasional PAPDI XIV Jakarta, 14 November 2009

15. Peserta Workshop Basah “Bursal Injection” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009

16. Peserta Workshop Kering “Insulin” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009

17. Peserta Workshop Kering “Terapi SIDA & Berbagai Komplikasinya” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009

18. Peserta Workshop Kering “EKG Dasar & Lanjut” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009

19. Peserta Workshop Kering “Analisa Gas Darah & Elektrolit” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009

20. Peserta Workshop Kering “Kiat Internis menghadapi Tuntutan Pasien di Bidang Penyakit Dalam” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009

21. Peserta Workshop Kering “Tatalaksana TB yang sulit & Penerapan ISTC” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009

22. Peserta Workshop Ultrasonography 11th Annual Scientific Meeting

Internal Medicine Depatrment of Internal Medicine , Medan 1-3 April

(9)

23. Peserta Workshop Injeksi Kortikosteroid Intra Lesion and Visco Supplement dalam Rheumatology Update 2010, RSU. Prof. Dr. Boloni Medan, 30 Juli 2010

24. Peserta Simposium Rheumatology Update 2010, Hotel Grand Aston City Hall Medan, 30-31 Juli 2010

25. Peserta Roadshow “Medskup Cardio-Metabolic”, Grand Aston City Hall Medan, 2 April 2011

26. Peserta Pelatihan Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan Ultrasonografi Tahap Pertama bagi PPDS Penyakit Dalam. Departemen Penyakit Dalam FK USU dan PUSKI. Medan 23-26 September 2010

27. Peserta Workshop Management of Problematic Asthma Pertemuan Ilmiah Tahunan XII 2011, JW Marriott International Hotel Medan, 28-30 April 2011

28. Peserta Workshop Insulin in Daily Practice Pertemuan Ilmiah Tahunan XII 2011, JW Marriott International Hotel Medan, 28-30 April 2011 29. Peserta Workshop Hypertension Crisis in Daily Practice Pertemuan

Ilmiah Tahunan XII 2011, JW Marriott International Hotel Medan, 28-30 April 2011

30. Peserta Workshop New Hope for COPD Patient Pertemuan Ilmiah Tahunan XII 2011, JW Marriott International Hotel Medan, 28-30 April 2011

31. Peserta dan panitia Pertemuan Ilmiah Tahunan XII 2011, JW Marriott International Hotel Medan, 28-30 April 2011

32. Peserta Simposium The 6th New Trend in Cardiovascular Management, JW. Marriott Hotel Medan, 23-25 Juni 2011

33. Peserta Simposium Achieving Ambitious Glycaemic Target in Diabets : “Stepwise Treatment From Sulfonilurea to Insulin Inisiation & Intensification (Basal and Basal Plus), Emerald Ball Room, Grand Swiss-Belhotel Medan, 3 Juli 2011

(10)

34. Peserta Seminar Sehari Lymphoma Update : Deteksi Dini dan Penatalaksanaan, RSUP. H. Adam Malik Medan, 16 Juli 2011

35. Peserta Pelatihan Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan Ultrasonografi Tahap Kedua bagi PPDS Penyakit Dalam. Departemen Penyakit Dalam FK USU dan PUSKI. Medan 8-11 November 2011

36. Peserta Simposium The New Option of Insulin Resistance Treatment in Type 2 Diabetes, Hermes Palace Hotel Medan, 20 November 2011

37. Peserta Simposium pada Kongres Nasional PERPARI XII Makasar, 25-27 Mei 2012

38. Pembicara Makalah Bebas Oral/Poster pada Kongres Nasional PERPARI XII Makasar, 25-27 Mei 2012

39. Peserta Simposium pada Kongres Nasional PAPDI XV Medan, 12-15 Desember 2012.

(11)

Lampiran 6

UJI STATISTIK

NPar Test

One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test

57 52.39 14.092 .079 .075 -.079 .595 .871 57 110.88 18.056 .235 .235 -.133 1.777 .004 57 70.53 11.087 .250 .250 -.171 1.886 .002 57 95.04 10.316 .151 .122 -.151 1.142 .147 57 28.02 3.975 .165 .123 -.165 1.243 .091 57 37.260 .8202 .168 .168 -.062 1.269 .080 57 9.995 2.6320 .069 .069 -.069 .524 .946 57 14387.06 5081.705 .116 .070 -.116 .873 .432 57 47.879 54.1849 .277 .277 -.241 2.092 .000 57 1897.14 1476.110 .202 .202 -.112 1.524 .019 57 8.7825 17.87021 .312 .296 -.312 2.355 .000 57 1.95 1.540 .240 .240 -.139 1.808 .003 Umur TDS TDD Nadi Laju pernpasan Suhu Hb Leukosit Ureum D-DIMER PCT Skor Curb 65

N Mean St d. Dev iation Normal Parametersa,b

Absolute Positiv e Negativ e Most Extreme Dif f erences

Kolmogorov -Smirnov Z Asy mp. Sig. (2-tailed)

Test distribution is Normal. a.

Calculated f rom data. b. Frequency Table Jenis kelamin 25 43.9 43.9 43.9 32 56.1 56.1 100.0 57 100.0 100.0 Laki-laki Perempuan Total Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumulat iv e Percent D-DIMER 10 17.5 17.5 17.5 12 21.1 21.1 38.6 11 19.3 19.3 57.9 24 42.1 42.1 100.0 57 100.0 100.0 < 500 500-999 1000-1999 >= 2000 Total Valid

Cumulat iv e Percent

(12)

Skor Curb 65 11 19.3 19.3 19.3 18 31.6 31.6 50.9 6 10.5 10.5 61.4 9 15.8 15.8 77.2 11 19.3 19.3 96.5 2 3.5 3.5 100.0 57 100.0 100.0 0 1 2 3 4 5 Total Valid

Cumulat iv e Percent

D-dimer * skor CURB-65

Crosstab 10 0 10 100.0% .0% 100.0% 28.6% .0% 17.5% 17.5% .0% 17.5% 12 0 12 100.0% .0% 100.0% 34.3% .0% 21.1% 21.1% .0% 21.1% 11 0 11 100.0% .0% 100.0% 31.4% .0% 19.3% 19.3% .0% 19.3% 2 22 24 8.3% 91.7% 100.0% 5.7% 100.0% 42.1% 3.5% 38.6% 42.1% 35 22 57 61.4% 38.6% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 61.4% 38.6% 100.0% Count

% wit hin D-DIMER % wit hin Skor Curb 65 % of Total

Count

% wit hin D-DIMER % wit hin Skor Curb 65 % of Total < 500 500-999 1000-1999 >= 2000 D-DIMER Total 0-2 3-5 Skor Curb 65 Total

(13)

Chi-Square Tests 49.264a 3 .000 62.259 3 .000 34.845 1 .000 57 Pearson Chi-Square Likelihood Ratio Linear-by -Linear Association N of Valid Cases Value df Asy mp. Sig. (2-sided)

3 cells (37.5%) hav e expected count less t han 5. The minimum expected count is 3.86.

a. Crosstab 22 25 47 46.8% 53.2% 100.0% 100.0% 71.4% 82.5% 38.6% 43.9% 82.5% 0 10 10 .0% 100.0% 100.0% .0% 28.6% 17.5% .0% 17.5% 17.5% 22 35 57 38.6% 61.4% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 38.6% 61.4% 100.0% Count

Count

% wit hin D-DIMER % wit hin Skor Curb 65 % of Total >= 500 < 500 D-DIMER Total 3-5 0-2 Skor Curb 65 Total Chi-Square Tests 7.623b 1 .006 5.776 1 .016 11.063 1 .001 .005 .004 7.489 1 .006 57 Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by -Linear Association N of Valid Cases Value df Asy mp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Computed only f or a 2x2 table a.

1 cells (25.0%) hav e expect ed count less than 5. The minimum expected count is 3. 86.

(14)

Uji Korelasi Pearson Skor Curb 65 5 4 3 2 1 0 D-D IM ER 5000 4000 3000 2000 1000 0 R Sq Linear = 0.9 Correlations 1 .949** .000 68 68 .949** 1 .000 68 68 Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Skor Curb 65 D-DIMER

Skor Curb 65 D-DIMER

Correlation is signif icant at the 0.01 lev el (2-tailed). **.

(15)

Death day 30 * Skor Curb 65 * D-dimer Crosstab 22 5 27 81.5% 18.5% 100.0% 88.0% 22.7% 57.4% 46.8% 10.6% 57.4% 3 17 20 15.0% 85.0% 100.0% 12.0% 77.3% 42.6% 6.4% 36.2% 42.6% 25 22 47 53.2% 46.8% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 53.2% 46.8% 100.0% 10 10 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 10 10 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Count

% wit hin Death day 30 % wit hin Skor Curb 65 % of Total

Count

% wit hin Death day 30 % wit hin Skor Curb 65 % of Total Hidup Mati Death day 30 Total Hidup Death day 30 Total D-DIMER >= 500 < 500 0-2 3-5 Skor Curb 65 Total Chi-Square Tests 20.395b ₁ _.000 17.813 1 .000 22.181 1 .000 .000 .000 19.961 1 .000 47 .c 10 Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by -Linear Association N of Valid Cases Pearson Chi-Square N of Valid Cases D-DIMER >= 500 < 500 Value df Asy mp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Computed only f or a 2x2 table a.

0 cells (.0%) hav e expect ed count less than 5. The minimum expected count is 9.36. b.

No statistics are computed because Death day 30 and Skor Curb 65 are constants. c.

(16)

T-Test

Group Statistics 37 1156.32 936.074 153.890 20 3267.65 1309.924 292.908 37 3.1184 7.85272 1.29098 20 19.2610 25.42306 5.68477 Death day 30 Hidup Mati Hidup Mati D-DIMER PCT

N Mean Std. Dev iation

Std. Error Mean

Independent Samples Test

3.059 .086 -7.044 55 .000 -2111.326 299.728 -2711.994 -1510.658 -6.381 29.741 .000 -2111.326 330.873 -2787.306 -1435.345 23.406 .000 -3.582 55 .001 -16.14262 4.50638 -25.17361 -7.11163 -2.769 20.981 .012 -16.14262 5.82951 -28.26643 -4.01881 Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed D-DIMER PCT F Sig. Levene's Test f or Equality of Variances t df Sig. (2-tailed) Mean Diff erence Std. Error

Diff erence Lower Upper 95% Confidence

Interv al of the Diff erence t-test for Equality of Means